腦疝影像表現(xiàn)

1、腦 疝鄭州市三院放射科 郭靜潔,2019-03-12,顱腔被小腦幕分成幕上腔及幕下腔 幕下腔容納腦橋、延髓及小腦。幕上腔又被大腦鐮分隔成左右兩分腔，容納左右大腦半球。中腦在小腦幕切跡裂孔中通過(guò)，其外側(cè)面與額葉的鉤回、海馬回相鄰。,解剖學(xué)基礎(chǔ),發(fā)自大腦腳內(nèi)側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)越過(guò)小腦幕切跡走行在海綿竇的外側(cè)壁直至眶上裂 顱腔與脊髓腔相連處的出口稱為枕骨大孔。延髓下端通過(guò)此孔與脊髓相連。小腦蚓錐體下部?jī)蓚?cè)的小腦扁桃體位于延髓下端的背面

2、，其下緣與枕骨大孔后緣相對(duì),解剖學(xué)基礎(chǔ),解剖學(xué)基礎(chǔ) 圖示,,,枕骨大孔,,,解剖學(xué)基礎(chǔ) 圖示,當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝（brain hernia）,定 義,顱內(nèi)任何部位占位性病變發(fā)展到嚴(yán)重程度均可導(dǎo)致顱內(nèi)各分腔壓力不均而引起腦疝。常見(jiàn)病因有：,病因,外

3、傷所致各種顱內(nèi)血腫， 如硬膜外血腫、硬膜下血腫及腦內(nèi)血腫；,②顱內(nèi)膿腫,病因,③顱內(nèi)腫瘤尤其是顱后窩、中線部位及大腦半球的腫瘤；④顱內(nèi)寄生蟲(chóng)病及各種肉芽腫性病變；,病因,⑤醫(yī)源性因素，對(duì)于顱內(nèi)壓增高病人，進(jìn)行 不適當(dāng)?shù)牟僮魅缪荡┐?，放出腦脊液過(guò)多過(guò)快，使各分腔間的壓力差增大，則可促使腦疝形成。,病因,,,腦疝的類(lèi)型：,a.大腦鐮疝：一側(cè)大腦半球占位病變可使同側(cè)扣帶回經(jīng)大腦鐮下緣疝入對(duì)側(cè)，胼胝體受壓下移。 b.小腦幕切跡疝

4、①前疝：也稱顳葉溝回疝，是顳葉溝回疝于腳間池及環(huán)池的前部；②后疝：顳葉內(nèi)側(cè)部疝于四疊體池及環(huán)池的后部；③小腦幕切跡上疝：后顱凹占位病變時(shí)，小腦上蚓部可向上疝入小腦幕切跡的四疊體池。c.中心疝：幕上壓力增高，致使大腦深部結(jié)構(gòu)及腦干縱軸牽張移位。 d.顱外疝：腦組織通過(guò)顱外缺損疝出。e.枕骨大孔疝：后顱凹占位病變時(shí)，可致小腦扁桃體疝入枕骨大孔。g.蝶骨嵴疝：顱前凹和顱中凹的占位病變，由于病變部壓力相對(duì)高一些，則額眶回可越過(guò)蝶骨嵴進(jìn)入

5、顱中凹，可顳葉前部擠向顱前凹。,類(lèi)型,示意圖,a)大腦鐮下疝（扣帶回疝）b)小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝）c) 下行性小腦幕疝d) 顱外疝e)枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）,不同腦疝 示意圖,腦疝示意圖臨床最常見(jiàn)的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。,大腦鐮疝,右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血,硬膜外血腫 蛛網(wǎng)膜下腔出血,小腦幕切跡疝,,,腦干變化小腦幕切跡或枕骨大孔處擠壓腦干，腦干受壓移位其實(shí)質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，嚴(yán)重時(shí)基底動(dòng)脈進(jìn)人腦干的中央支可被拉斷而致

6、腦干內(nèi)部出血。,小腦幕切跡疝病理,由于同側(cè)的大腦腳受到擠壓而造成病變對(duì)側(cè)偏癱，同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受到擠壓可產(chǎn)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀。,小腦幕切跡疝病理,移位的鉤回、海馬 回可將大腦后動(dòng)脈擠壓于小腦幕切跡緣上致枕葉皮層缺血壞死。,小腦幕切跡裂孔及枕骨大孔被移位的腦組織堵塞，從而使腦脊液循環(huán)通路受阻，則進(jìn)一步加重了顱內(nèi)壓增高，形成惡性循環(huán)，使病情迅速惡化。,小腦幕切跡疝病理,,,,,,,,①顱內(nèi)壓增高的癥狀：表現(xiàn)為劇烈頭痛，與進(jìn)食無(wú)關(guān)的頻繁的噴

7、射性嘔吐。頭痛程度進(jìn)行性加重伴煩躁不安。急性腦疝患者視神經(jīng)乳頭水腫可有可無(wú)。,小腦幕切跡疝臨床表現(xiàn),②瞳孔改變病初由于患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受刺激導(dǎo)致患側(cè)瞳孔變小，對(duì)光反射遲鈍，隨病情進(jìn)展患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，患側(cè)瞳孔逐漸散大．直接和間接對(duì)光反射均消失，并有患側(cè)上瞼下垂，眼球外斜。如果腦疝進(jìn)行性惡化，影響腦干血供時(shí)，由于腦干內(nèi)動(dòng)眼神經(jīng)核功能喪失可致雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光發(fā)射消失，此時(shí)病人多已處于瀕死狀態(tài)。,小腦幕切跡疝臨床表現(xiàn),,,,③運(yùn)動(dòng)障礙

8、：表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽(yáng)性腦疝進(jìn)展時(shí)可致雙側(cè)肢體自主活動(dòng)消失，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作，這是腦干嚴(yán)重受損的信號(hào)。,小腦幕切跡疝臨床表現(xiàn),④意識(shí)改變：由于腦干內(nèi)網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)受累，病人隨腦疝進(jìn)展可出現(xiàn)嗜睡、淺昏迷至深昏迷。⑤生命體征紊亂：由于腦干受壓，腦干內(nèi)生命中樞功能紊亂或衰竭，可出現(xiàn)生命體征異常。表現(xiàn)為心率減慢或不規(guī)則，血壓忽高忽低，呼吸不規(guī)則、大汗淋漓或汗閉，面色潮紅或蒼白。體溫可高達(dá)41℃以上或體溫不

9、升。最終因呼吸循環(huán)衰竭而致呼吸停止，血壓下降，心臟停搏。,小腦幕切跡疝臨床表現(xiàn),枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn),多由于后顱窩占位病變，使小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔，疝入頸椎椎管內(nèi)，壓迫延髓呼吸心跳中樞。 由于顱后窩容積小，對(duì)顱內(nèi)高壓的代償能力較差，病情進(jìn)展快，病人常表現(xiàn)劇烈頭痛，反復(fù)嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位，瞳孔早期無(wú)改變，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚，個(gè)別病人甚至到臨終前仍呼之能應(yīng)。,枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn),① 顱內(nèi)壓增高的癥狀；② 頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位

10、；③ 生命體征紊亂較早，意識(shí)改變較晚；④ 早期出現(xiàn)呼吸驟停。,枕骨大孔疝的尸解圖片,枕大孔疝,小腦占位 小腦扁桃體下疝,,,兩種腦疝的鑒別診斷,兩種腦疝臨床鑒別診斷,頭痛、嘔吐，視乳頭水腫，突然昏迷。 昏迷后一側(cè)瞳孔散大，偏癱，為小腦幕切跡疝。 突然呼吸不規(guī)則或停止，為枕骨大孔疝。,中心疝,顱外疝,有學(xué)者研究腦中線結(jié)構(gòu)移位危險(xiǎn)系數(shù)與腦疝之間相關(guān)關(guān)系顯示：當(dāng)中腦移位大于3.15mm，大腦鐮移位大于6.21

11、mm，三腦室移位大于9.32mm，透明隔移位大于12.25mm時(shí)與腦疝高度相關(guān)。 在實(shí)際工作中為便于記憶，危險(xiǎn)系數(shù)可取整數(shù)，分別為：中腦3mm，大腦鐮6mm，三腦室9mm，透明隔12mm。,小結(jié),占位效應(yīng)引起的腦組織移位影像上識(shí)別腦疝的關(guān)鍵是看腦池的變化,處理,腦疝的搶救要求能早期發(fā)現(xiàn)，爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行有效的搶救，解除顱內(nèi)高壓，緩解腦疝。 腦疝急救原則： 1.快速靜脈或動(dòng)脈推注20%甘露醇和速尿； 2.已

12、確定病變和部位，應(yīng)立即手術(shù)； 3.后顱窩占位病變，可緊急行腦室穿刺引流； 4.腦疝晚期時(shí)，不放棄搶救機(jī)會(huì)，應(yīng)積極搶救。,腦疝是由于急劇的顱內(nèi)壓增高造成的，在作出腦疝診斷的同時(shí)應(yīng)按顱內(nèi)壓增高的處理原則快速靜脈輸注高滲降顱內(nèi)壓藥物，以緩解病情，爭(zhēng)取時(shí)間。當(dāng)確診后，根據(jù)病情迅速完成開(kāi)顱術(shù)前準(zhǔn)備，盡快手術(shù)去除病因，如清除顱內(nèi)血腫或切除腦腫瘤等。,腦疝治療,1．側(cè)腦室體外引流術(shù) 經(jīng)額、眶、枕部快速鉆顱或錐顱，穿刺側(cè)腦室并安

13、置硅膠引流管行腦脊液體外引流，以迅速降低顱內(nèi)壓，緩解病情。,腦疝治療,特別適于嚴(yán)重腦積水患者，這是臨床上常用的顱腦手術(shù)前的輔助性搶救措施之一。,2．腦脊液分流術(shù) 腦積水的病例可施行側(cè)腦室一腹腔分流術(shù)（ventriculo-peritoneal shunt）。側(cè)腦室一心房分流術(shù)現(xiàn)已較少應(yīng)用。導(dǎo)水管梗阻或狹窄者，可選用側(cè)腦室一枕大池分流術(shù)或?qū)苁柰ㄐg(shù)。,腦疝治療,3．減壓術(shù) 小腦幕切跡疝時(shí)可采用顳肌下減壓術(shù)；枕骨大孔疝時(shí)可采