脈搏

1、脈搏與心血管疾病武威市人民醫(yī)院王平基,脈 搏（pulse）“心應(yīng)脈，脈與心合”,,正常脈搏及其生理變化,,脈搏的產(chǎn)生,由于心臟的舒縮和動(dòng)脈管壁的彈性，當(dāng)心室收縮時(shí)，左心室將血液射入主動(dòng)脈，動(dòng)脈內(nèi)的壓力驟然升高，隨之動(dòng)脈管壁擴(kuò)張；當(dāng)心室舒張時(shí)，血壓下降動(dòng)脈管壁彈性回縮。 大動(dòng)脈管壁的這種有節(jié)律的舒縮向外周血管傳布，產(chǎn)生了脈搏。,正常脈搏及其生理變化,對(duì)脈搏的評(píng)估主要從脈率脈律脈搏的強(qiáng)弱,三個(gè)方面進(jìn)行觀察,脈搏的

2、測(cè)量,臨床上常用的測(cè)量部位多選擇表淺、靠 近骨骼的大動(dòng)脈如橈動(dòng)脈、顳動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、 腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈和股動(dòng)脈等最常選擇的診脈部位是橈動(dòng)脈。,,脈搏的緊張度,正常的動(dòng)脈壁光滑柔軟，有彈性動(dòng)脈脈搏的傳導(dǎo)速度與動(dòng)脈壁的情況密切相關(guān)，彈性越大傳導(dǎo)越慢,異常脈搏的評(píng)估,把心律失常與中醫(yī)相似脈象作以對(duì)照,動(dòng)脈壁異常強(qiáng)弱異常脈率異常 節(jié)律異常,動(dòng)脈壁異常,當(dāng)動(dòng)脈壁的彈力纖維減少，膠原纖維增多時(shí)，使動(dòng)脈管壁變硬，使脈搏

3、的傳導(dǎo)加快。由于動(dòng)脈壁變硬失去彈性，呈紆曲狀，診脈時(shí)有緊張條索感。弦脈 端直以長(zhǎng)，如按琴弦；緊脈 繃急，如絞轉(zhuǎn)繩索。見(jiàn)于動(dòng)脈硬化、高血壓、冠心病、甲亢患者。,強(qiáng)弱異常,與心搏出量、脈壓差、外周血管阻力相關(guān)。 1.洪脈(fullpulse) 脈搏搏動(dòng)強(qiáng)大有力，多見(jiàn)于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)的患者，心血管病若見(jiàn)洪脈、常提示主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，脈壓差增大（≥6.0kpa），臨床常見(jiàn)于高血壓動(dòng)脈硬化型心臟病、風(fēng)濕性心瓣膜病。當(dāng)心輸出量增加

4、，周圍動(dòng)脈阻力較小，動(dòng)脈充盈度和脈壓較大時(shí)，則導(dǎo)致脈搏強(qiáng)而大。西醫(yī)稱之為“水沖脈”。2.絲脈(threadypulse) 脈搏搏動(dòng)細(xì)弱無(wú)力，捫之如細(xì)絲，亦稱細(xì)脈，多見(jiàn)于心功能不全、大出血失代償期、休克的患者。當(dāng)心輸出量減少，周圍動(dòng)脈阻力較大，或動(dòng)脈充盈度降低時(shí)，則導(dǎo)致脈搏弱而小。3.交替脈(ahemanspulses) 脈搏搏動(dòng)節(jié)律正常，但強(qiáng)弱不一交替出現(xiàn)，多見(jiàn)于高血壓心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的患者。當(dāng)心室收縮強(qiáng)弱交替出

5、現(xiàn)時(shí)，則引起脈搏搏動(dòng)強(qiáng)弱不等，為心肌損害的一種表現(xiàn),4．奇脈: 吸氣時(shí)脈搏顯著減弱、甚至呈消失現(xiàn)象，稱奇脈。奇脈是心包填塞的重要體征之一，主要是由于左心室搏出量減少之故。心包填塞時(shí)，吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓增大使肺循環(huán)血容量增加，但因心臟舒張受限，體循環(huán)向右心室的回流量不能相應(yīng)增加，使肺循環(huán)流入左心的血量減少，左心室搏出量則減少。見(jiàn)于心包積液和縮窄性心包炎。5. 水沖脈：脈搏驟起驟落，急促有力。見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、動(dòng)

6、脈導(dǎo)管末閉和嚴(yán)重貧血等使脈壓增大的疾病。檢查水沖脈時(shí)，應(yīng)將病人的手臂抬高過(guò)頭，觸診其橈動(dòng)脈，可感到脈搏的急促有力的沖擊。,重搏脈 指在一次動(dòng)脈搏動(dòng)中，觸到雙重的搏動(dòng)，其中后一搏動(dòng)較前一個(gè)弱。見(jiàn)于肥厚型梗阻性心肌病及長(zhǎng)期發(fā)熱使外周血管緊張度降低患者頸靜脈搏動(dòng)與頸動(dòng)脈搏動(dòng)如何區(qū)別 ?(1)頸靜脈搏動(dòng)隨呼吸而起伏 ,吸氣下降 ,呼氣上升。(2)在頸靜脈根部用手輕壓 ,即消失。(3)壓腹(肝區(qū)) ,使頸靜脈搏動(dòng)加強(qiáng) (肝頸返流征) (

7、4)頸靜脈波有好幾個(gè)波。兩側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)不等 老年人提示一側(cè)頸動(dòng)脈?；?怎么檢查主動(dòng)脈縮窄 ? 最重要的是:一個(gè)手測(cè)肱動(dòng)脈搏動(dòng) ,一個(gè)手測(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)。正常時(shí)兩處脈動(dòng)強(qiáng)度相若 ,時(shí)間一致 ,如股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,又延后 ,又是年青人 ,嚴(yán)重提示主動(dòng)脈縮窄。無(wú)脈 見(jiàn)于嚴(yán)重休克及多發(fā)性大動(dòng)脈炎。,肝頸靜脈返流征 為右心功能不全的重要體征，亦見(jiàn)于滲出性或縮窄性心包炎。周圍血管征 主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血等脈壓增大的

8、疾病。槍擊音 在外周大動(dòng)脈如股動(dòng)脈表面，輕放聽(tīng)診器鼓型胸件可聞及與心跳一致的短促射槍樣聲音。毛細(xì)血管搏動(dòng)征 用手指輕輕壓病人指甲末端或以玻片輕壓病人口唇粘膜，可使局部發(fā)白，當(dāng)心臟收縮時(shí)，局部顏色隨心動(dòng)周期發(fā)生有規(guī)律的紅白交替改變。,脈 率（pulse rate）,即每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)。正常情況下與心率一致，與呼吸的比例為4：1 成人為60-100次/分。脈率可隨年齡、性別、活動(dòng)和情緒等因素變動(dòng)。 嬰幼兒比成人快，老年

9、人稍慢，同齡女性比男性稍快，進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)可出現(xiàn)占時(shí)性增快，休息睡眠時(shí)較慢,,,正常的竇房結(jié)節(jié)律,,心房率：60-100 bpm PR 間期：120-200 毫秒（0.12-0.20 秒） QRS 間期：60-100 毫秒（0.06-0.10 秒） QT 間期：360-440 毫秒（0.36-0.44 秒）,正常的竇房結(jié)節(jié)律,,,,,,竇性心律不齊,包括：P波間隔不勻齊，P－P間隔相互差異在0.12s以上。PR 間期在0

10、.12~0.20s之內(nèi)。,,,,,,Iº 房室傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)延遲，而且 PR 間期延長(zhǎng)（> 200 毫秒 或 0.2 秒）心房率正常，心室率正常，節(jié)律規(guī)則QRS正常P波存在PR 間期異常,脈搏的強(qiáng)弱,指診脈時(shí)血液流經(jīng)血管的一種感覺(jué)，取決于動(dòng)脈的充盈度和脈壓的大小正常的脈搏搏動(dòng)強(qiáng)弱相等,脈率異常,速脈(tachycardia) 成人脈率超過(guò)100次/分，又稱為竇性心動(dòng)過(guò)速。多見(jiàn)發(fā)熱、甲狀腺功能

11、亢進(jìn)和大出血的患者。數(shù)脈 一息六至稱之, 數(shù)脈每分鐘 96～120 次 。心電圖大多數(shù)為竇性心動(dòng)過(guò)速，亦可見(jiàn)于非陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性房速、心房撲動(dòng)伴規(guī)則的2∶1房室傳導(dǎo)等。疾脈 脈來(lái)疾急，一息七至以上，約在130～180次／分。脈圖周期t≤0.48秒。心電圖以陣發(fā)性室上性或室性心動(dòng)過(guò)速為多見(jiàn)，亦有表現(xiàn)為≤150次／分的竇性心動(dòng)過(guò)速。,1、心率:測(cè)量6秒內(nèi)P波或QRS波群出現(xiàn)的數(shù)目。在長(zhǎng)條心電圖上，以P波或QRS波群起

12、始部作為起點(diǎn)，測(cè)量至6秒處作為終點(diǎn)，清點(diǎn)6秒內(nèi)P波或QRS波群的數(shù)目，乘以10，即為每分種的心率.2、心律：注意圖中的異常波型，間歇及規(guī)則否?！?a.在每個(gè)QRS波前尋找這P波 b.在每個(gè)P 波后尋找QRS波；　 c.測(cè)量這P－R間期　 d.測(cè)量QRS波群。,竇性心動(dòng)過(guò)速,竇房結(jié)頻率持續(xù)超過(guò)100bpm，參數(shù)包括：P波形態(tài)正常PR 間期 在0.12-0.20s以內(nèi),,,陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速,心房?jī)?nèi)異位自律性心

13、動(dòng)過(guò)速和心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速心率：150～250bpm節(jié)律：正常QRS：正常（60～120ms）P波：存在，通常與竇性P波不同PR：可能縮短,,,,,,陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速,房室交界區(qū)有短暫的、反復(fù)的自主性增強(qiáng)的快速心律心率：150～250bpm節(jié)律：正常QRS：正常P波：逆行型P波，QRS之前或之后PR：<120ms,,,,,室速,連續(xù)3個(gè)以上室性早搏形成的異位心律心率：心室150～250bpm節(jié)律：規(guī)則

14、或輕微不規(guī)則QRS：增寬>120msP波：無(wú)PR：無(wú),,,,,,室撲,快速心室異位心律心率：心室250～350bpm， 呈ju齒波節(jié)律：規(guī)則QRS：增寬>120msP波：無(wú)PR：無(wú),,,,,,室顫,心室多異位快速心律心率：心室350～500bpm節(jié)律：無(wú)規(guī)則QRS：不定P波：無(wú)PR：無(wú),緩脈(bradycardia) 成人脈率低于60次/分，又稱為竇性心動(dòng)過(guò)緩。遲脈 一息三至 ,去來(lái)極

15、遲,每分鐘約在 55 次上下 ,多見(jiàn)于心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯的患者。脈象多為遲緩、細(xì)緩脈。損脈 為一息二至，約為30～40次／分；敗脈 為一息一至，即＜20次／分，脈律可齊亦可不齊。心電圖常為Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯，呈恒定的2∶1或4∶1傳導(dǎo)，Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯所出現(xiàn)的自發(fā)性室性心律，或室性自身心律和房室交接區(qū)心律交替進(jìn)行等。,,,,竇性心動(dòng)過(guò)緩,竇房結(jié)頻率持續(xù)緩慢，此波形上的參數(shù)包括：P波頻率在60 bpm以下PR

16、 間期在0.12s以上,,,,,IIIº 房室傳導(dǎo)阻滯,從心房到心室沒(méi)有脈沖傳導(dǎo)心室率20－60bpmQRS形態(tài)正?；?qū)挻蠡蜳波(或F/f波)存在，心房率可能正常, PP間隔規(guī)則PR 間期 不確定,,,,,,心房撲動(dòng),心房?jī)?nèi)存在一個(gè)微折返環(huán)，使整個(gè)心房大范圍折返沒(méi)有P波，代之以形態(tài)、大小規(guī)則的，間距、振幅相等的F波，其頻率為250～350bpm。F波寬大，呈鋸齒形，其升支短，降支長(zhǎng)，無(wú)等電位線，一般在Ⅱ、Ⅲ、aVF

17、導(dǎo)聯(lián)最清楚心室率決定于房室傳導(dǎo)比例(可能為2：1~7：1，或慢而不規(guī)則),脈 律（pulse rhythm）,指脈搏的節(jié)律性，反應(yīng)了左心室的收縮情況正常的脈搏搏動(dòng)均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等,節(jié)律異常,表現(xiàn)的脈搏的波動(dòng)不規(guī)則，間隔時(shí)間不等。脈搏異常時(shí)可出現(xiàn)不整脈 間歇脈(intermittentpulse) 在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇，亦稱過(guò)早波動(dòng)或期前收縮。發(fā)生機(jī)制：主

18、要是由于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)于下一次竇性搏動(dòng)前發(fā)出沖動(dòng)，使心臟搏動(dòng)早出現(xiàn)。,1.結(jié)脈 脈象往來(lái)緩,時(shí)一止,復(fù)來(lái)。室性、房性和交界區(qū)性早搏; Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯以及以前所說(shuō)的高度房室傳導(dǎo)阻滯; 心室率較慢的房顫并發(fā)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯; 并行心律等。 2.代脈 脈象來(lái)動(dòng)而中止 ,不能自還 ,止有定數(shù); 代脈可見(jiàn)于呈聯(lián)律的房性、竇性及交界性早搏。 二聯(lián)律(bigeminy) 、三聯(lián)律( trigeminy) 即每隔一個(gè)或兩個(gè)正常搏動(dòng)后

19、出現(xiàn)一次過(guò)早搏動(dòng)，前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律。,,,,,,房性早搏,異位心房起搏早于自竇房結(jié)期望起搏的時(shí)間，傳導(dǎo)正常心率：心室、心房正常節(jié)律：除早搏外均正常QRS：正常P波：早搏可有不同形狀PR： 正常、早搏可有不同,,,,,,室性早搏,室性早搏異位節(jié)奏點(diǎn)位于心室期前出現(xiàn)QRST波群，前面無(wú)P波期前的QRST形狀多樣，QRS多在0.12s以上室性早搏后往往有一個(gè)完全性代償間歇,上圖房性早搏下圖室性早搏,,,,,,竇性停

20、搏,竇房結(jié)放電故障導(dǎo)致心房去極化缺乏和周期性心室心搏停止頻率 = 75 bpmPR 間期 = 180 毫秒（0.18 秒）2.8 秒停搏,,,,,,II ºI型房室傳導(dǎo)阻滯 （莫氏I型/文氏現(xiàn)象）,PR 間期逐漸延長(zhǎng)直到心室跳動(dòng)下降 心室率不規(guī)律，心房率正常心房節(jié)律規(guī)則，心室節(jié)律不規(guī)則QRS正常P存在PR 間期 = 逐漸延長(zhǎng)直到 P 波不能傳導(dǎo),II ºII型房室傳導(dǎo)阻滯 (second-degre

21、e AV block)Mobitz Type II Block,心電圖上會(huì)看到兩個(gè)或更多個(gè)PR區(qū)間正常的正常心跳,然後出現(xiàn)一個(gè)後面沒(méi)有跟著QRS波組的P波; P波和QRS波的比例也不斷更改 ,例如由2 :1變到 3:2,在單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，脈搏細(xì)速、極不規(guī)則，聽(tīng)診時(shí)心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等，亦稱脈搏短絀。 多見(jiàn)于心房纖顫、房撲、多源性早搏等。心室率慢的房顫 ,可見(jiàn)澀脈，其特征是強(qiáng)弱不均、節(jié)律不齊。

22、心室率快的心房顫動(dòng) ,通常以脈弦細(xì)數(shù)、脈散數(shù)有似魚(yú)翔、蝦游為特征;急性發(fā)作時(shí) ,脈如釜沸、雀啄、解索 ,可出現(xiàn)“三五不調(diào)”的促脈。 發(fā)生機(jī)制 是由于心肌收縮力強(qiáng)弱不等，有些心輸出量少的搏動(dòng)可產(chǎn)生心音，但不能引起周圍血管的搏動(dòng)，造成脈率低于心率。,絀脈 (pulsedeficit),心房顫動(dòng),心房?jī)?nèi)存在數(shù)量不等的微折返環(huán)，造成心房肌纖維作不規(guī)則、不協(xié)調(diào)、快速而微弱的蠕動(dòng)，心室的激動(dòng)是由部分心房激動(dòng)下傳引起的。,,,,,,心房顫動(dòng),沒(méi)有

23、P波，代之以大小不等、形態(tài)不一、間距不均的f波F波的頻率為350～600bpm心室率不齊QRS波間距不等，電壓和形態(tài)有變異,,,,,,房室傳導(dǎo)阻滯,I度房室阻滯II度房室阻滯Mobitz 類型 I 和 IIIII度房室阻滯雙束支和三束支阻滯,,束支阻滯的心電圖波形,心電圖口訣,靜息電位K+平衡 內(nèi)負(fù)外正膜轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)作電位四時(shí)相 0相除極Na+流入1 相復(fù)極K+ 緩出 2相平

24、臺(tái)Ca2+入內(nèi)3 相快速K+ 流出 離子復(fù)原Na+/K+ 泵 動(dòng)作電位不應(yīng)期 生理保護(hù)免興奮心電生理是基礎(chǔ) 三大特性要記住,心電生理基礎(chǔ),心電圖波形,六軸系統(tǒng)測(cè)電軸 電軸緊靠高電位 兩高相等取中間 一高一低偏向高 兩段六波四間期 正常數(shù)據(jù)得記憶

25、 P 波高寬看心房 R 波增高室肥厚 T 平段移多缺血 T 如帳篷疑高K+ T 低U 高血低K+ 弓背抬高心梗死 Q 波定位要熟記 動(dòng)態(tài)觀察有變異,激動(dòng)起源異常,竇緩竇速竇不齊 竇停竇阻病竇疑 房早提前

26、 P 變異 結(jié)早P 逆 R 相似 室早寬大反向 T 代償完全無(wú)關(guān) P早波逸波形相似 主動(dòng)被動(dòng)是機(jī)理 心動(dòng)過(guò)速異搏點(diǎn) 室上室性兩大類,是否陣發(fā)很關(guān)鍵 準(zhǔn)確判斷為治療波窄律齊室上速 差傳預(yù)激束支阻 心電形似室速圖 鑒別兩者易錯(cuò)誤 房撲規(guī)整象鋸齒 室波下傳有規(guī)律房顫雜亂

27、 “f” 波 室波似常律不齊 室撲室顫致命圖 除顫起搏快復(fù)蘇,激動(dòng)傳導(dǎo)異常,傳導(dǎo)阻滯六層次 房室 ? 度 P R 長(zhǎng) Ⅱ 度 I 型呈文氏 竇房 P P 漸漸短 　 房室 P R 節(jié)節(jié)長(zhǎng) 　 Ⅱ度Ⅱ型皆規(guī)律長(zhǎng)短間期成倍數(shù)　 房室Ⅲ度全分離　 干擾脫節(jié)屬生理 竇房難辨? Ⅲ度 食道調(diào)搏可鑒別

28、 左支阻滯有特點(diǎn),右前向下寬又深 左后向上寬而鈍 右支阻滯后半寬 “M” V1 ， Sv5 寬 左前阻滯軸左偏 左后阻滯軸右偏始波矮小終波大 兩組波形似鏡影 是否完全間期定 預(yù)激旁路歸三類 肯特預(yù)激典型圖 ABC三型要記住杰姆速傳 PR 短 PR 正