脈搏呼吸的觀察和護(hù)理

1、生命體征的評(píng)估及護(hù)理,脈搏的觀察及護(hù)理 呼吸的觀察及護(hù)理,脈搏的觀察與護(hù)理,課時(shí)目標(biāo):掌握脈搏、呼吸的正常范圍熟悉脈搏的異常變化，并解釋速脈、緩脈、間歇脈、絀脈、洪脈、絲脈的概念熟悉呼吸的異常變化，并解釋：呼吸增快/緩慢、潮式/間斷/深度呼吸、呼吸困難、鼾聲/蟬鳴樣呼吸掌握呼吸異常病人的護(hù)理掌握脈搏、呼吸的測量和記錄方法，認(rèn)真負(fù)責(zé)，實(shí)事求是,脈搏（pulse)：動(dòng)脈管壁隨著心臟射血出現(xiàn)節(jié)律性的搏動(dòng)，這種搏動(dòng)沿血管壁傳播形成

2、一、正常脈搏及其生理性變化脈搏的產(chǎn)生正常脈搏及生理變化脈率：每分鐘脈搏的次數(shù)，正常情況下與心率一致；與呼吸比：4：1－5：1；一般安靜狀態(tài)下為60~100次/min影響因素：年齡；性別；體型；情緒；活動(dòng)；藥物,正常脈搏及生理變化,2.脈律：脈搏的節(jié)律，左心室收縮的反映。正常情況下：規(guī)則均勻，間隔時(shí)間、跳動(dòng)的力量相等。3.脈搏的強(qiáng)弱：觸診時(shí)血液流經(jīng)血管的感覺；決定于心輸出量的多少、外周阻力的大小、動(dòng)脈的充盈度、脈壓差等因素。4

3、.動(dòng)脈壁的情況：正常動(dòng)脈壁是直的、光滑、柔軟而有彈性。,正常脈搏及生理變化,異常脈搏的觀察 脈率異常（1）緩脈：指成人在安靜狀態(tài)下脈率低于60次/min，又稱心動(dòng)過緩?？梢娪陲B內(nèi)壓增高、竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退等。（2）速脈：指成人在安靜狀態(tài)下脈率高于100次/min，又稱心動(dòng)過速?？梢娪诟邿?、甲亢、貧血或失血患者。,異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理,節(jié)律異常（1）間歇脈：在規(guī)律或不規(guī)律的脈搏間隔重漏去一次搏動(dòng)，脈律發(fā)生不規(guī)則、不均勻

4、。每次或每兩次正常脈搏之后漏去一次搏動(dòng)，稱為二聯(lián)律、三聯(lián)律。（2）脈搏短絀（pulse deficit):指脈率少于心率，脈律完全不規(guī)則，多見于心房纖顫患者。,異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理,強(qiáng)弱異常洪脈：當(dāng)左心室收縮力強(qiáng)、心輸出量多、血管充盈度好、脈壓差大時(shí)，脈搏強(qiáng)大，稱為洪脈。多見于甲亢、高熱、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。運(yùn)動(dòng)后、情緒激動(dòng)時(shí)也常觸及。細(xì)脈：當(dāng)心收縮力弱、心輸出量少、外周阻力大、脈壓差小時(shí)，脈搏弱而小，稱為細(xì)脈或絲脈。多見于大出血、

5、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄等患者。,異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理,強(qiáng)弱異常交替脈：當(dāng)心室的收縮強(qiáng)弱交替時(shí)出現(xiàn)強(qiáng)弱交替的脈搏。見于高血壓性心臟病、心肌梗塞等患者的心肌損害。水沖脈：當(dāng)心輸出量大、脈壓差大時(shí)，出現(xiàn)脈搏驟起驟降，急促有力，稱為水沖脈。多見于甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等患者。奇脈：在吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱為奇脈。見于心包腔積液、縮窄性心包炎等。動(dòng)脈壁異常：彈性減弱、迂曲而不光滑，附著脂肪塊等使傳導(dǎo)加快。,異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理,異常脈搏的

6、護(hù)理1.休息與活動(dòng)2.給氧3.準(zhǔn)備好急救物品4.密切觀察病情5.健康教育,異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理,脈搏的測量部位：身體淺表且靠近骨骼處的動(dòng)脈,脈搏的測量,測脈搏的方法目的：通過觀察脈搏的變化，間接了解心臟的情況，觀察疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，為診療、護(hù)理提供依據(jù)。評(píng)估1.患者的一般情況2.30min內(nèi)有無劇烈活動(dòng)、情緒波動(dòng)等影響脈搏的生理因素存在。3.有無偏癱、功能障礙。 計(jì)劃,脈搏的測量,實(shí)施1.護(hù)理人員自身準(zhǔn)備，核對

7、解釋2.合適體位，手臂放于舒適位置3.以示指、中指、無名指的指端按在橈動(dòng)脈表面，壓力大小以能清楚觸及脈搏為宜。勿用拇指診脈，易與拇指小動(dòng)脈的搏動(dòng)相混淆。4.記數(shù)：數(shù)脈搏30s，結(jié)果*2得脈率。異常應(yīng)測量1分鐘，脈搏細(xì)弱時(shí)測心尖搏動(dòng)1分鐘。5.整理床單位，安置舒適體位6.記錄，洗手，繪制脈搏于體溫單上,,脈搏的測量,呼吸的觀察與護(hù)理,課時(shí)目標(biāo)：1.熟悉呼吸的異常變化，并解釋：呼吸增快/緩慢、潮式/間斷/深度呼吸、呼吸困難、鼾聲

8、/蟬鳴樣呼吸2.掌握呼吸異常病人的護(hù)理3.掌握呼吸的測量和記錄方法，認(rèn)真負(fù)責(zé)，實(shí)事求是,呼吸：機(jī)體與外界環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的總過程呼吸系統(tǒng)包括呼吸道和肺兩部分。,正常呼吸及生理性變化,呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)1.呼吸中樞2.呼吸的反射性調(diào)節(jié)（1）肺牽張反射（2）呼吸肌本體感受性反射（3）防御性呼吸反射3.呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié),正常呼吸及生理性變化,正常呼吸及生理變化正常呼吸：自發(fā)，節(jié)律規(guī)則，均勻無聲且不費(fèi)力，16－20次/min

9、。女性胸式呼吸，男性和兒童為腹式呼吸。生理變化年齡性別活動(dòng)情緒血壓其他,正常呼吸及生理性變化,異常呼吸的觀察－－頻率異常,異常呼吸的觀察與護(hù)理,異常呼吸的觀察－－深度異常,異常呼吸的觀察與護(hù)理,異常呼吸的觀察－節(jié)律異常潮式呼吸：又稱Cheyne-Stokes呼吸。周而復(fù)始象潮水漲退樣的呼吸節(jié)律。呼吸周期長約30s至2min，暫停5－30s,異常呼吸的觀察與護(hù)理,異常呼吸的觀察－節(jié)律異常間停呼吸：又稱Biots呼吸，有規(guī)

10、律地呼吸幾次后突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)期后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。,異常呼吸的觀察與護(hù)理,異常呼吸的觀察與護(hù)理,異常呼吸的觀察－性質(zhì)異常：由于各種原因?qū)е峦庑枰吭黾佣鸬暮粑M(fèi)力，稱為呼吸困難。主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、紫紺、輔助呼吸肌參與呼吸、端坐體位。,異常呼吸的觀察與護(hù)理,呼吸困難的種類及表現(xiàn),異常呼吸的護(hù)理1.提供舒適環(huán)境2.加強(qiáng)觀察3.提供營養(yǎng)與水分4.吸氧；保持呼吸道通暢

11、5.心理社會(huì)支持6.健康教育,異常呼吸的觀察與護(hù)理,目的：測量患者每分鐘的呼吸次數(shù)，觀察、評(píng)估患者的呼吸狀況，判斷有無異常，協(xié)助診斷。評(píng)估：1. 一般情況2. 30min內(nèi)無劇烈活動(dòng)、情緒波動(dòng)計(jì)劃：1. 目標(biāo)/評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2. 用物準(zhǔn)備,呼吸的測量,實(shí)施1.個(gè)人準(zhǔn)備，核對解釋2.協(xié)助取舒適體位3.取診脈姿勢，觀察患者胸、腹起伏狀況4.記數(shù)30s*2即得呼吸頻率。同時(shí)觀察呼吸的節(jié)律、性質(zhì)、聲音、形式、深淺、有無特殊氣味