激素在cap社區(qū)獲得性肺炎中的應用

1、激素在CAP治療中的應用,溫州市中心醫(yī)院 呼吸科戴新建,CAP的炎癥,激素的作用,目錄,目錄,激素在肺炎中的應用,非感染性肺炎,化學性肺炎放射性肺炎過敏性肺炎吸入性肺炎,感染性肺炎,SARS等病毒性肺炎卡氏肺孢子菌肺炎粟粒性肺結核其他CAP？,CAP的患病率,,CAP的死亡率,死因順位的第4 位，構成比為6.6%約20%的CAP患者須住院住院的肺炎死亡率達10%～25%其中住ICU的肺炎死亡率更高（>60%）,

2、CAP的死亡原因,對于感染的過度免疫炎癥反應膿毒癥休克急性呼吸窘迫綜合征多器官衰竭機體反應性低下老年酗酒糖尿病心力衰竭肝硬化,住院早期死亡,遷延不愈,死亡,,CAP的治療,選擇恰當的抗菌素盡管新的機械通氣支持方式、抗生素的出現，死亡率卻沒有明顯降低適當的免疫治療增強免疫------胸腺肽、免疫球蛋白等抑制炎癥,都是降低死亡率的關鍵,目錄,CAP的本質,病原體炎癥,CAP時宿主的炎癥反應機制,促炎細胞因子應答：

3、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），白介素（IL）-1βIL-6抗炎細胞因子應答：IL-10可溶性TNF-α受體IL-1受體拮抗蛋白，,防止出現炎癥反應失控。,CAP時宿主的炎癥 文獻（1）,,重癥肺炎時血清和BALF的促炎因子,,Table 3 . Cytokine levels (mean +/- SEM) from patients with and without pneumonia in serum and BAL

4、 fluid on day 1,重癥肺炎時血清和BALF的促炎因子,,CAP時宿主的炎癥 文獻（2）,重癥肺炎炎癥因子變化,,有菌血癥者更高,,IL-6,IL-10,,,,,,,,,,,,,菌血癥,死亡者更高,,IL-6,IL-10,,,,,,,,,,,,,死亡者,目錄,激素的作用機制,進入胞質內與糖皮質激素受體-熱休克蛋白（GR-Hsp）結合并與Hsp分離，激素與其受體的復合物進入細胞核產生抗炎作用關閉編碼促炎細胞因子的基因，

5、開啟編碼抗炎細胞因子的基因，,激素的效應,,下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸,,DIC,細胞因子,危重癥患者,CIRCI,危重疾病相關性腎上腺皮質功能不全(CIRCI),診斷標準：基礎血清考的松≤10ug/ml或在注射促腎上腺皮質激素(ACTH)250 ug后血清考的松增高≤9ug/ml,血清細胞因子與CIRCI,,CIRCI者細胞因子更高,The overall incidence of CIRCI was 43.9% (36

6、out of 82 patients)符合CIRCI組IL-6 IL-10 TNF-α等炎癥因子較其他組升高（基礎皮質醇正常或基礎皮質醇升高但變化降低者）,目錄,,,,激素的療效（1）,激素的療效（1）,46例重癥CAP氫化可的松200-mg ivgtt st，繼之 10 mg/hour for 7 days低劑量7天療程可顯著減少重癥CAP患者機械通氣時間住院時間死亡率,激素的療效（1）,CRP,,氧合指數,,激素組安

7、慰劑組,激素的療效（1）,,激素的療效（2）,激素的療效（2）,56例，X線進展性或呼吸衰竭。甲強龍 200-mg ivgtt st，繼之 20mg q6h 3d20mg q12h 3d20mg qd 3d,,,,炎癥因子,激素的療效（2）,,激素的療效（2）,氧合指數,CRP,,,治療組,對照組,激素的療效（2）,,激素的療效（3）,304例CAP Dexamethasone5 mg for

8、 4 days,激素的療效（3）,C-reactive protein interleukin-6,激素的療效（3）,,治療組,,激素的療效（3）,激素療效不突出的原因（1）,樣本量小病例選擇激素量較小,激素療效不突出的原因（2）,沒有選擇出危重疾病相關性腎上腺皮質功能不全(CIRCI)患者COPD等近期接受GC治療的患者，存在相對性腎上腺皮質功能全的可能性相應增大機械通