性病臨床診療—生殖器皰疹

1、性病臨床診療：生殖器皰疹,,一、病原體,病原體,單純皰疹病毒： herpes simplex virus，HSV又稱人皰疹病毒： human herpes virus，HHV雙鏈DNA病毒肥皂水可使HSV失活,病原體－HSV型別,HSV兩種血清型：HSV-1和HSV-2根據(jù)HSV糖蛋白gG特異性抗原決定簇gG-1和gG-2，分為HSV-1和HSV-2兩種血清型其基因組同源序列約為50%HSV-2型：主要侵犯生殖

2、器肛門部位HSV-1型：主要侵犯口唇部位，也可侵犯生殖器肛門部位HSV-2較HSV-1更易發(fā)生突變,HSV性質(zhì),HSV-1和HSV-2為嗜神經(jīng)組織或侵犯神經(jīng)組織(嗜感覺神經(jīng)節(jié))的病毒，潛伏和隱藏在神經(jīng)細(xì)胞中，逃避免疫系統(tǒng)，在體內(nèi)持續(xù)終生HSV感染生殖器皮膚粘膜后常潛伏在骶神經(jīng)根區(qū),二、傳播,傳染源,有癥狀者：排毒最多，傳染性最強亞臨床感染或無癥狀排毒者不典型病人或未識別癥狀的病人,傳播途徑,密切接觸傳播口接觸傳播：HSV-

3、1常在兒童時期通過口接觸傳播性接觸傳播：包括陰道性交、口交和肛交接觸傳染,傳播特點病毒從皮膚粘膜釋放，存在唾液和生殖道分泌液中感染后3個月排毒率最高有皮損癥狀傳染性更強未出現(xiàn)皮損也會發(fā)生傳播大部分HSV傳播發(fā)生在無癥狀排毒期多數(shù)HSV傳播發(fā)生時，其傳染源病例是無癥狀的無癥狀感染者及生殖器皰疹發(fā)作的間歇期，存在無癥狀排毒，有傳染性男傳女＞女傳男,傳播途徑,母嬰傳播HSV-1和HISV-2均可通過母嬰傳播母嬰傳播，包括

4、經(jīng)產(chǎn)道感染和宮內(nèi)感染，后者罕見接近分娩時感染HSV的孕婦：傳染給新生兒的危險性高達30%-50%復(fù)發(fā)性皰疹和在妊娠前半期感染生殖器皰疹孕婦：傳染給新生兒的危險性<1%如果母親沒有癥狀，或分娩時未暴露到水皰，則傳播的危險性減小,易感人群,普遍易感免疫力低下者更易感染存在HSV-1抗體，對HSV-2 感染有部分保護作用感染HSV后，存在部分免疫，但偶可發(fā)生再感染,三、臨床表現(xiàn),潛伏期,潛伏期：2天～20天，平均6天,HSV

5、感染和生殖器皰疹臨床譜,無癥狀感染：占80%-90%原發(fā)無癥狀感染無癥狀復(fù)發(fā)有癥狀感染：占10%-20%初發(fā)生殖器皰疹－－原發(fā)感染的初發(fā)性生殖器皰疹：指以前未感染過－－非原發(fā)感染的初發(fā)性生殖器皰疹復(fù)發(fā)性生殖器皰疹－－典型或可識別的復(fù)發(fā)性生殖器皰疹－－不典型或未識別癥狀的生殖器皰疹,初發(fā)性生殖器皰疹（原發(fā)感染）,臨床表現(xiàn)：生殖器部位簇集性、疼痛性水皰 皮損平均持續(xù)時間：11～12天，上皮再生平均需17～20天皮損變化

6、：丘疹－水皰－膿皰－潰瘍－結(jié)痂－愈合中位排毒時間(從皮損發(fā)生到最后一次培養(yǎng)陽性時間)：12天，與皮損從水皰到結(jié)痂的時間一致系統(tǒng)性癥狀：包括發(fā)熱、頭痛、不適和肌痛。系統(tǒng)癥狀在皮損發(fā)生后的3～4天達高潮，持續(xù)3～4天后逐漸消失。局部表現(xiàn)為疼痛，瘙癢，排尿困難，陰道和尿道不適，腹股溝淋巴結(jié)腫大,復(fù)發(fā)性生殖器皰疹,復(fù)發(fā)性癥狀性感染：持續(xù)5-10天。50%的患者在皮損發(fā)生前12-24小時有前驅(qū)癥狀，局部刺痛，激惹，一般無系統(tǒng)癥狀 癥狀持續(xù)時

7、間較原發(fā)性感染短，生殖器部位皮損持續(xù)大約4-6天；平均排毒時間4天，皮損一般發(fā)生在單側(cè)，癥狀較輕 平均復(fù)發(fā)時間：2-6年，復(fù)發(fā)次數(shù)差異較大HSV-2感染比HSV-1感染更易復(fù)發(fā)，若原發(fā)時間持續(xù)較長(例如超過30天)，則復(fù)發(fā)頻率較高首次有癥狀的臨床發(fā)作后，對于HSV-2感染，每月復(fù)發(fā)頻率的中位數(shù)為0.34次，為HSV-1復(fù)發(fā)頻率的4倍,生殖器皰疹,生殖器皰疹,生殖器皰疹,皰疹性宮頸炎,四、實驗室檢測,實驗室檢測,病毒培養(yǎng)：是診斷HS

8、V的金標(biāo)準(zhǔn)HSV抗原檢測HSV核酸檢測HSV型特異性血清抗體檢測,五、治療,初發(fā)生殖器皰疹,推薦方案阿昔洛韋：200mg，口服，每天5次，共7～10 d；或阿昔洛韋：400mg，口服，每日3次，共7～10 d；或伐昔洛韋：500mg，口服，每天2次，共7～10 d；或 泛昔洛韋：250mg，口服，每天3次，共7～10 d,復(fù)發(fā)性生殖器皰疹,推薦方案阿昔洛韋：200mg，口服，每天5次，共5 d；或阿昔洛韋：400mg

9、，口服，每日3次，共5 d；或伐昔洛韋：500mg，口服，每天2次，共5 d；或泛昔洛韋：125～250mg，口服，每天3次，共5 d,頻繁復(fù)發(fā)（每年≥6次）的抑制療法,推薦方案阿昔洛韋：400mg，口服，每天2次；或 伐昔洛韋：500mg，口服，每天1次；或 泛昔洛韋125mg～250mg，口服，每天2次長期持續(xù)給藥：療程一般為 4～12個月,合并HIV感染的生殖器皰疹,HIV感染者每日抑制療法推薦方案阿昔洛韋：40

10、0-800mg，口服，每日2-3次；或泛昔洛韋：500mg，口服，每日2次；或 伐昔洛韋：500mg，口服，每日2次 HIV感染者HSV感染發(fā)作時治療推薦方案阿昔洛韋：400mg，口服，每日3次，療程5-10天；或泛昔洛韋：500mg，口服，每日2次，療程5-10天；或伐昔洛韋：1g，口服，每日2次，療程5-10天,六、生殖器皰疹與妊娠,孕期生殖器皰疹處理,在妊娠后期感染HSV孕婦，建議可以用阿昔洛韋作預(yù)防性治療方案：阿

11、昔洛韋30-60mg/(kg·d)，靜脈滴注，療程為10-21 天,新生兒HSV感染,出生后28天內(nèi)感染HSV，產(chǎn)生災(zāi)難性后果新生兒HSV感染不治療，其存活率僅有40%，即使早期阿昔洛韋治療，也會造成嚴(yán)重殘疾新生兒HSV感染發(fā)生率：北美2.5-60/10萬活產(chǎn)數(shù),Corey L, Wald A. Maternal and Neonatal HSV Infections. N Engl J Med. 2009；361(14)

12、: 1376–1385,新生兒HSV感染臨床表現(xiàn),SEM(皮膚、眼部和口唇)：占45%，出生10-12天發(fā)病，病情較輕，80%有皮膚口唇水皰、角膜和結(jié)膜炎。若不治療，可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)或播散性感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：占30%，出生16-19天發(fā)病，臨床表現(xiàn)有癲癇、嗜睡、易怒、食欲不佳、體溫不穩(wěn)、前囟隆起等，60%-70%病例出現(xiàn)皮損。腦脊液異常播散性感染：占25%，出生10-12天發(fā)病。預(yù)后最差，可累及多種組織器官，引起病毒性敗血癥、

13、呼吸衰竭、肝衰竭和彌散性血管內(nèi)凝血等，少數(shù)病例僅表現(xiàn)發(fā)熱。腦炎為最常見合并癥，如不治療，病死率高達80%,新生兒HSV感染處理,密切隨訪，請專家會診在妊娠后期，特別是分娩前6周內(nèi)感染HSV孕婦所生的新生兒：剖宮產(chǎn)，阿昔洛韋預(yù)防性治療對明確感染或懷疑感染的新生兒皰疹推薦方案：出現(xiàn)播散性或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喊⑽袈屙f，20mg/kg體重，8小時1次，連21天僅限于皮膚和粘膜的皰疹：療程14天專家建議：臨近分娩時感染HSV的孕產(chǎn)婦所生