藥物外滲護理的循證思考

1、,藥物外滲護理的循證思考,,主要內(nèi)容,藥物外滲/滲出的概念臨床常致滲漏損傷的藥物種類高危藥物的刺激程度與靜脈炎分級藥物外滲預(yù)防措施常見藥物外滲后的處理與護理藥物外滲處理經(jīng)驗總結(jié)個案分享,基本概念,什么叫藥物外滲？什么叫藥物滲出？,滲出是指由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性藥物或溶液進入周圍組織，而不是進入正常的血管通路。,外滲是指由于輸液管理疏忽造成腐蝕性藥物或溶液進入了周圍組織，而不是進入正常的血管通路。,高危藥物,在美國醫(yī)

2、療安全協(xié)會確定的高危藥物目錄中，排在前5位的高危藥物分別是：阿片類麻醉藥、氯化鉀、抗凝藥、高濃度氯化鈉。國內(nèi)專家認為，所有搶救藥物、麻醉劑、肌松藥、抗凝溶栓藥、催眠藥、細胞毒性藥、胰島素等，都應(yīng)當列入高危藥物。目前國內(nèi)許多專家認為與靜脈治療有關(guān)的對血管及局部組織有損傷的高危藥物有：細胞毒性藥物；非細胞毒性藥物包括陽離子藥物、高滲性藥物、血管活性藥物，強酸強堿藥物等。,藥物按外滲后對組織損傷程度分類,強刺激性（發(fā)泡劑）—— 腐蝕性藥物

3、：指能引起皮膚黏膜形成水皰并出現(xiàn)局部組織壞死的藥物。刺激性（刺激劑）：指外滲后可引起局部灼傷和輕度炎癥而不引起壞死的藥物。非刺激性：指無明顯發(fā)皰和刺激作用的藥物。,細胞毒性藥物按刺激程度分類,非細胞毒性藥物種類,陽離子藥物：10%KCI、10%NaCl、10%葡萄糖酸鈣、10%氯化鈣等。高滲性藥物（滲透壓>600mosm/L的藥物）如：力肽、50%葡萄糖，20%甘露醇，脂肪乳，TPN等。血管活性藥物（縮血管藥物）：如多巴胺

4、、間輕胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等。強酸強堿類藥物：pH值9的藥物(如苯妥英鈉) 。,臨床常用高危藥物,強酸性（PH值＜ 4）、強堿性（ PH值得＞9 ）抗菌素：萬古霉素（2.8-4.5）、阿奇霉素（3.5-4.5）、氨芐西林（8.0-10.0） 、環(huán)丙沙星（3.5-4.5）心血管活性藥物：鹽酸去甲腎上腺素（2.5-4.5）、利血平（2.5-3.5）、多巴酚丁胺（2.5-5.0）、阿拉明、可達龍（3.0-4.0）、洛貝林、多巴胺

5、（3.0-4.5）強酸性藥物：胃復(fù)安（2.5-4.5）、氯丙嗪（3.0-5.0）、異丙嗪（4.0-5.5）、谷胱甘肽（4.9-5.0）、 昂丹瓊司瓊（3.8-4.0）強堿性藥物：速尿（8.5-9.5）、氨茶堿（8.6-9.3）、苯巴比妥（9.5-10.5）、奧美拉唑鈉（10.3-11.3）、 杜冷丁（10-12）,藥物的PH值,正常血漿PH值：7.35-7.45過酸或過堿藥液均會影響血管內(nèi)通透性PH ＜5或＞ 9時，將

6、嚴重破壞組織細胞，血栓形成可能。,基本概念-3,什么是靜脈炎？ 靜脈炎是局部靜脈壁的化學炎性反應(yīng)或局部靜脈感染，沿靜脈走向的條索狀紅線。,靜脈炎,靜脈炎分級,根據(jù)美國靜脈輸液護理學會（INS）建議的評估標準：0級—無臨床癥狀。1級—紅斑伴有或不伴疼痛；水腫可有可無，皮膚上未形成紅線；皮膚下未能觸及條索狀物。2級—紅斑伴有或不伴疼痛；水腫可有可無，皮膚上形成紅線；皮膚下未能觸及條索狀物3級—紅斑伴有或不伴有疼痛

7、；水腫可有可無，皮膚上形成紅線；皮膚下能觸及條索狀物。,滲出的分級（根據(jù)美國INS標準分級）,0級 沒有癥狀1級 皮膚發(fā)白,水腫范圍的最大處直徑小于2.5cm, 皮膚發(fā) 涼,伴有或不伴有疼痛。2級 皮膚發(fā)白水腫范圍的最大處直徑在2.5~15cm之間, 皮膚發(fā)涼,伴有或不伴有疼痛。3級 皮膚發(fā)白，半透明狀水腫范圍的最大處直徑大于 15cm ,皮膚發(fā)涼, 輕到中等程度的疼痛。,滲出的分級,4

8、級 皮膚發(fā)白，半透明狀,皮膚緊繃，有滲出；可凹陷性 水腫,皮膚變色、有淤傷、腫脹, 水腫范圍的最大處 直徑大于15cm, 循環(huán)障礙, 中到重度疼痛。任何容 量的血制品、刺激性、腐蝕性液體的滲出。,輸液外滲-皮膚損害分期,Ⅰ期 局部組織炎性反應(yīng)期：局部皮膚紅潤、腫脹 、發(fā)熱、 刺痛 、無水皰和壞死。Ⅱ期 靜脈炎性反應(yīng)期：局部皮下組織出血或水皰形成，水皰破潰組織蒼白形成淺表潰瘍。Ⅲ

9、期 組織壞死期：局部皮膚變性壞死黑痂或深部潰瘍，肌腱 、血管、 神經(jīng)外露或伴感染。,藥物外滲,外周靜脈抗腫瘤藥物滲漏,發(fā)生率：國內(nèi)報道0.1-6% 國外報道5%危 害：局部皮膚/組織非特異性炎癥 輕度紅斑，局部疼痛腫脹、組織 壞死、形成潰瘍。嚴重者經(jīng)久不 愈，潰瘍可深及肌腱及關(guān)節(jié)。,滲透壓＞900mO

10、sm/L的藥物,滲透壓,滲透壓越高，對血管內(nèi)膜刺激性越大 高度危險 ＞ 600mOsm/L 中度危險 400- 600mOsm/L 低度危險 ＜ 400mOsm/L藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透值,輸注工具的選擇,《2016年INS靜脈輸液實踐標準》連續(xù)輸注發(fā)皰劑胃腸外營養(yǎng)滲透壓＞900mOsm/L的藥物 避

11、免使用外周靜脈留置針/中長期導(dǎo)管,《醫(yī)療事故處理條例》 -2002年9月1日起施行,第四條 根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級：一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴重功能障礙的；三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的；,案例—非醫(yī)療事故賠償,郭女士因乳腺癌復(fù)發(fā)入住院化療的過程中，因

12、化療藥物外滲，導(dǎo)致患者注射部位出現(xiàn)紅腫、潰爛等，給患者和家屬造成了難以忍受的痛苦，后患者病情惡化死亡。,案例—非醫(yī)療事故賠償,患者死后其家屬將醫(yī)院告上法庭，經(jīng)醫(yī)學會進行醫(yī)療事故鑒定，鑒定結(jié)果認為：醫(yī)院為患者治療期間化療藥物外滲給患者造成痛苦存在一定過失，但患者的死亡是乳癌晚期廣泛轉(zhuǎn)移所致，與醫(yī)院化療藥物外滲的過失沒有因果關(guān)系。故法院對此案作出了一審判決，郭女士的病例不構(gòu)成醫(yī)療事故。被告醫(yī)院被判“非醫(yī)療事故賠償”死者家屬精神撫慰金5000

13、元，并免除患者住院期間的醫(yī)療費6000元。,案例—醫(yī)療事故賠償,一例紫杉醇外滲造成的醫(yī)療賠償-40萬,,注意：不典型外滲,液體滴速明顯減慢，有回血，無腫脹輸注過程中，患者主訴輸液部位疼痛， 但無腫脹、無回血輸液完畢后患者主訴輸液部位疼痛沿靜脈方向出現(xiàn)條索狀紅線,如經(jīng)外周靜脈輸注外滲高危藥物，則注意,使用留置針；選用彈性好，粗直、不易滑動的血管穿刺；除有上腔靜脈壓迫綜合征外一般不宜下肢靜脈給藥；經(jīng)常更換穿刺部位，切勿在同一

14、部位多次穿刺；如輸注發(fā)皰劑或強刺激性藥物，應(yīng)盡量建立新的靜脈通道進行給藥，且使用后不宜保留；經(jīng)外周靜脈輸注化療藥物時禁止使用注射泵或輸注泵；靜脈輸注過程中，重視患者主訴，對于化療藥物的外滲，不能只局限于腫脹這一外滲顯著特征，患者只要主訴輸液部位有燒灼感或疼痛，不論局部是否腫脹，都應(yīng)即停止用藥，按外滲程度予以處理。,,,藥物外滲如何處理？,發(fā)生藥液外滲的緊急處理流程 （三甲復(fù)查必查）,一旦發(fā)生藥物外滲，立

15、即停止輸注；保留針頭接注射器，盡量回抽漏于皮下的藥液；另外開放靜脈通道繼續(xù)用藥；根據(jù)外滲藥液不同給予拮抗劑進行局部封閉； 藥液外滲24小時內(nèi)用50%硫酸鎂冷濕敷或冰敷，但植物堿類抗癌藥物外滲應(yīng)予熱敷。,發(fā)生藥液外滲的緊急處理流程,6. 藥液外滲48小時內(nèi)，應(yīng)限動肢體，抬高受累部位，以促進局部外滲藥液的吸收。7.加強交班，密切觀察局部變化，避免局部受壓，做好護理記錄。8. 發(fā)生藥物外滲時報告護士長、主管醫(yī)師，必要時請護理專家會

16、診9. 填寫藥物外滲報告表，一式兩份，一份交護理部，一份科室保存。10. 討論分析原因，提出改進措施。,輸液外滲傷口的處理(一),緊急處理 一旦發(fā)現(xiàn)或者懷疑刺激性藥物滲漏到血管外,須立即停止注射。利用原針頭接無菌注射器進行多方向強力抽吸，盡可能將針頭及皮下藥液吸出,拔針后用干棉球按壓3 min左右。,輸液外滲傷口的處理(二),局部封閉用NS5ml+地塞米松5mg+0.2%利多卡因或普魯卡因3ml，用OT針頭對滲漏的區(qū)域在超出外

17、滲部位0.5-1cm處進行局部封閉，1次/天，連續(xù)3天。 特效解毒劑、拮抗劑 。,,封閉的方法,,,,,,,,輸液外滲傷口的處理(三),冷敷 適用于蒽環(huán)類藥物（如柔紅霉素、阿霉素、表阿霉素），氮芥、紫杉醇、多西紫杉醇等藥物外滲。局部冷敷可使血管收縮、組織細胞代謝率下降,可以使藥物外滲的量及正常細胞對藥物攝取減少,以達到減輕滲漏范圍的目的。可以局部用冰袋冷敷1次/6 h,每次20～30 min。,輸液外滲傷口的處理(三),熱

18、敷 熱敷適用于植物堿類抗癌藥物如長春新堿、長春花堿、異長春花堿，長春瑞濱等藥物外滲后。此類藥物外滲局部冷敷會加重藥物毒性，局部溫熱敷可以引起血管擴張,加快外滲藥物的吸收、分散和攝取,減輕藥物外滲所致組織傷害。,輸液外滲傷口的處理(四),理療遠紅外線 275W 15-30分鐘/次 ， 2次/天。超短波 30 分鐘/次 1次/天， Ⅱ、 Ⅲ期傷口換藥后進行。,輸液外滲傷口的處理（五）,藥物外敷50%硫酸鎂濕

19、敷　四黃散（雙柏散、如意金黃散） +蜂蜜外敷仙人掌肉搗碎外敷酚妥拉明局部濕敷馬鈴薯外敷法喜療妥或濕潤燙傷膏局部涂擦康惠爾透明貼（水膠體敷料貼敷）,輸液外滲傷口的處理(五),50%硫酸鎂濕敷（陽離子溶液外滲的藥物如10%氯化鉀、5%碳酸氫鈉、10%葡萄糖酸鈣）方法：將50%硫酸鎂溶液浸濕大棉墊或4層紗布后覆蓋患處,上蓋一層塑料薄膜,每次30-60分鐘，每4~6小時更換1次,持續(xù)濕敷。,輸液外滲傷口的處理(五),四黃散（雙柏

20、散、如意金黃散外敷） 具體做法是:取四黃散（雙柏散、如意金黃散外敷）適量用蜂蜜 (亦可用植物油或NS)調(diào)和后均勻涂抹敷于患處（或在紗布上），用一層塑料薄膜封閉，以便持續(xù)發(fā)揮作用。每天1-2次，4-6h/次，直至全愈為止。,輸液外滲傷口的處理(五),仙人掌外敷治療（適用于高滲性藥物） 方法：取新鮮仙人掌每次約100克,去刺,洗凈搗爛,用干凈紗布外包覆蓋于患處,每天1~2次。,輸液外滲傷口的處理(五),酚妥拉明局部濕敷（適用于

21、血管收縮性藥物） 方法：取酚妥拉明40mg(10mg/ml)加生理鹽 50ml，用4層紗布浸透藥液后覆蓋于患處, 每次局部濕敷30min,每天早、中、晚各1次,持續(xù)濕敷。濕敷時間均為3~7d。,輸液外滲傷口的處理(五),馬鈴薯外敷法：適用于各種藥液滲出的外敷 方法：將馬鈴薯洗凈，切成2-4mm的薄片，貼于腫脹處，用膠布固定，每1-2h更換1次。,輸液外滲傷口的處理(六),局部保護－防止磨擦及受壓水泡的處理（小水泡）

22、對多發(fā)性小水泡注意保持水泡的完整性避免摩擦和熱敷，保持局部清潔，粘貼薄膜敷料或水膠體薄膜敷料，讓水泡自然吸收（無條件者仍局部濕敷），抬高局部肢體,輸液外滲傷口的處理(七),水泡的處理（大水泡直徑1cm以上）傷口消毒5號針頭在水泡的邊緣刺破水泡無菌紗布覆蓋，吸干滲液黏貼水凝膠片狀敷料,輸液外滲傷口的處理(八),潰瘍形成的處理生理鹽水清潔傷口根據(jù)傷口情況選擇合適敷料抬高患肢禁止在患側(cè)肢體靜脈注射，患處勿受壓必要時手術(shù)治

23、療,輸液外滲傷口的處理(九),外科處理 如果藥物滲漏范圍較大、患者有嚴重疼痛或者滲出發(fā)生1～3周后病變部位無愈合傾向,則有必要行清創(chuàng)、植皮等治療。具體的手術(shù)時間、方法應(yīng)根據(jù)具體情況而定。,脂肪乳外滲,脂肪乳外漏，形成脂肪小滴，局部用75%酒精濕敷，擴張血管，抑制血中脂肪栓子水解為游離脂肪酸。用透明質(zhì)酸酶稀釋成每ml含0.7U、1.5U或2.0U的注射液，以細針頭在滲出處分多處注射。因透明質(zhì)酸酶為能水解透明質(zhì)

24、酸的酶，可促使皮下輸液或局部積貯的滲出液或血液加快擴散而利于吸收?？祷轄柾该髻N局部外貼。50%的硫酸鎂加地塞米松和利多卡因濕敷。,,,,,,,,甘露醇外滲-1,輸液時間已超過24 h的靜脈通路，在輸入甘露醇時要慎重，盡量避免同一靜脈通路連續(xù)多次輸入甘露醇。研究表明，甘露醇在靜脈注射3次后即可引起明顯的靜脈損傷，出現(xiàn)血管壁損害、血管周圍出血、血管內(nèi)瘀血、炎性細胞浸潤和纖維組織增生等病理改變。,甘露醇外滲-2,采用靜脈套管針反復(fù)靜滴2

25、0%的甘露醇，2天內(nèi)靜脈炎發(fā)生率為45.69%，2天后靜脈炎發(fā)生率為100%。應(yīng)同時用75%的酒精紗布濕敷上段血管，因酒精具有催眠和消毒防腐的作用兼有局部麻醉及止痛功效，因此可以預(yù)防和減少靜脈炎的發(fā)生。,甘露醇外滲的處理 -3,一般處理：一旦出現(xiàn)靜脈炎或外滲，外滲時應(yīng)選擇熱濕敷。研究提示，在寒冷環(huán)境下，熱濕敷（47℃）對甘露醇所致的局部組織損傷效果良好。用50 %硫酸鎂液浸過的紗布局部濕敷,紗布稍大于組織腫脹面積,2 h 更換1 次。

26、將洗凈的馬鈴薯切成2 mm～4 mm 薄片外敷于液體外滲處,外敷面積稍大于組織腫脹面積,1-2h 更換1 次。禁止冰敷，會結(jié)晶！,造影劑外滲,用50%的硫酸鎂局部冷敷，絕對不能熱敷。因熱敷會增加血管的通透性，使血管向內(nèi)滲出更多，腫脹更明顯。馬鈴薯外敷或康惠爾透明貼局部外貼。如有腫脹明顯，抬高患肢，促進局部靜脈回流。,多巴胺外滲的預(yù)防與處理,外滲早期可采用酚妥拉明稀釋液（生理鹽水50ml加酚妥拉明40mg）濕敷或50%硫酸鎂濕敷，

27、以減輕局部組織化學反應(yīng)，減輕患者疼痛，防止發(fā)生局部組織壞死。,血管活性藥（縮血管藥）,如多巴胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等，外滲 后也可立即用654—2藥物熱敷或一般熱敷； 0.9％生理鹽水5ml+酚妥拉明5mg局部封閉。,鈣劑外滲處理-1,1. 抬高患肢，促使血液回流，減輕局部腫脹程度。2. 用利多卡因封閉療法以緩解腫脹部位損傷癥狀，并糾正其血管舒縮功能障礙。3. 局部濕敷香丹（復(fù)方丹參）注射液，香丹注射液由丹參和降香組成，

28、為中醫(yī)活血化瘀要藥，能減輕局部淤血，改善血液循環(huán)的作用，還有強心、耐缺氧、鎮(zhèn)靜、抗炎、抑菌等作用。,鈣劑外滲處理-2,4. 鎂離子可直接舒張周圍血管平滑肌，引起交感神經(jīng)節(jié)沖動傳遞障礙，從而使血管擴張。用50%硫酸鎂溶液熱敷患處，有消炎去腫的功效。5. TDP燈局部照射，具有消腫、止痛，減少滲液、活血化瘀等作用，達到消炎去腫的目的。,部分拮抗/解毒藥物,1. 阿霉素/表柔比星/柔紅霉素： 5%碳酸氫鈉5ml+地米5mg局部靜注及外滲部位

29、多處皮下注射，減低與DNA結(jié)合。2. 絲裂霉素：1） 10%硫代硫酸鈉4ml局部注射；2）維生素C或維生素B6 1ml局部注射，直接滅活。3. 氮芥： 10%硫代硫酸鈉4ml+生理鹽水6ml局部注射，起化學性中和作用或直接抗活化作用。4. 足葉乙甙： 10%硫代硫酸鈉4ml局部注射或150u/ml透明質(zhì)酸酶3-5ml局部注射。透明質(zhì)酸酶能增加阻止對液體通透性以利細胞對外滲殘留物質(zhì)的吸收。,部分拮抗/解毒藥物,5. 長春新堿、長春瑞

30、濱等：5%碳酸氫鈉5ml局部靜注或把透明質(zhì)酸酶稀釋成每ml含0.7u、1.5u、2u,以細針頭在滲出處分多處注射。為避免局部組織壞死，可將透明質(zhì)酸150～300u加入0.25%的普魯卡因注射液10～15ml中，做局部封閉并采用熱敷，以促進彌散、吸收。使用皮質(zhì)類固醇和局部冷敷會加重此類藥物毒性。,傷口外滲處理總結(jié),任何一種外滲均適合50%硫酸鎂外敷；（使用大棉墊）有腫脹首先消腫；炎癥發(fā)紅，呋喃西林或加地米濕敷；腫脹、發(fā)紅減輕后使用

31、水膠體敷料；脂肪乳外滲用75%酒精。處理效果不明顯（3天后），可加理療?；蚣铀狞S散等。,護理個案分享-化療藥物外滲,病歷介紹：,診斷乳腺癌，化療多次，血管穿刺困難，（使用外周留置針）行第6次化療，21:00使用環(huán)磷酰胺+5-FU+吡柔比星化療，靜脈注射時有疼痛，無回血，無腫脹，靜脈滴注5-FU過程局部腫脹，有幾個細小水泡，更換部位，予硫酸鎂濕敷。 右前臂26cm， 左前臂25cm； 右前背21.1cm， 左手背19

32、cm,處理經(jīng)過：,第二天早上請輸液小組會診,考慮超過12小時，效果不顯著，不使用局封技術(shù)及冰敷了。處理：NS100ml+地米10mg濕敷30分鐘 Bid，間歇期及睡前喜療妥。抬高患肢。2天后：再次會診發(fā)現(xiàn)效果不明顯，分析原因：原來病人有紅斑狼瘡病史，長期服用激素治療，考慮對激素不甚敏感，改用呋喃西林濕敷30分鐘Bid，理療科會診。第4天愈合。,吸取經(jīng)驗教訓：,靜脈注射發(fā)泡性藥物和高濃度藥物，如病人拒絕行深靜脈注射時要簽署《拒絕深靜

33、脈告知書》。注射時如病人訴疼痛，減輕速度仍無改變要，要拔針重新注射，不能以外觀無外滲表現(xiàn)繼續(xù)推針。,造影劑外滲個案,病情介紹,32床 鄺某，女，67歲。因2型糖尿病入住分泌科。2012.11.23患者上午行心臟CT檢查，因造影劑滲漏致右手背及腕關(guān)節(jié)上10cm明顯腫脹，局部見淤血斑，關(guān)節(jié)活動、感覺良好。報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。當天即請輸液小組會診。,2012.11.23 15:11,癥狀：手背水泡變大，增多，局部無皮損,處理方法：

34、95%酒精濕敷；持續(xù)硫酸鎂濕敷，抬高患肢、冰敷。,2012.11.23 21:30,癥狀：手背水泡進行性增大，無破損,處理方法：外涂喜療妥軟膏處理,2012.11.24 8:30,癥狀：右手背浮腫明顯，手背多個大水泡，指關(guān)節(jié)握拳受限,處理方法：予徹底抽取水泡液，予凡士林紗塊保護，外敷棉墊，繼續(xù)抬高患者，指導(dǎo)患者活動指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié),,,抽出液體50ml,2012.11.25 10:00,癥狀：右手背浮腫無改善，局部可間瘀斑，手背

35、仍有少量水泡生成指關(guān)節(jié)握拳受限,處理方法：同11.24相同。,2012.11.26-11.30,癥狀：手背浮腫，水泡基本消退，瘀斑較前減輕,處理方法：予皮維碘外敷,,2012.12.1-12.4,處理方法：外涂喜療妥,2012.12.5,癥狀：右手背浮腫、瘀斑，少許脫皮，腫脹外周指關(guān)節(jié)處可觸及硬結(jié)、中央處可觸及波動感（考慮有積血）,處理方法：予針頭刺破皮膚，予局部引流積血，予加味雙柏散調(diào)蜜糖避開穿刺點外敷，每次2小時，一天2次。,,2