骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)常見疾病的影像學(xué)診斷

1、1,骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)常見疾病的影像學(xué)診斷,Imaging diagnosis of common disease of osteoarticular system,2,第一節(jié) 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷（Osteoarticular trauma）,概論：包括 骨折（fracture） 關(guān)節(jié)脫位（dislocation of joint） 肌腱韌帶損傷（injury of tendon and ligament）,3,第一節(jié) 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷（Oste

2、oarticular trauma）,概論：影像學(xué)檢查目的 確定有無創(chuàng)傷及其程度類型； 透視下復(fù)位及觀察治療情況； 判斷有無病理性骨折（pathologic fracture）及其它情況；,4,一 骨折,定義：骨骼結(jié)構(gòu)斷裂或不連續(xù)。（一）長骨骨折 1.臨床表現(xiàn)：外傷史。局部疼、腫、功能障礙和畸形。少數(shù)外傷史不明顯者可能是骨骼異常疲勞或骨病基礎(chǔ)上產(chǎn)生。,5,,2.基本影像學(xué)表現(xiàn)：可見骨折線（fracture line）并

3、可發(fā)生骨骼變形、錯位和粉碎等。嵌入性或壓縮性骨折不見骨折線，表現(xiàn)為骨小梁紊亂和橫行的帶狀骨密度增高影。,第一節(jié) 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：骨折,6,左腓骨中遠段骨折，可見典型的骨折線：邊緣銳利，不規(guī)則，斷端一般有一定程度的移位。,7,,3.骨折分類：可按照不同的標準分類。可按照不同的標準分類，包括按照程度、病因、形態(tài)、部位、時間以及骨折碎片等。,第一節(jié) 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：骨折,8,,4.骨折的對位和對線：判斷骨折的移位情況以長骨近端和下位椎骨為準。橫向

4、和縱向移位稱對位不良。斷段成角稱對線不良。對線正常，對位達2/3以上為基本達到復(fù)位要求。,第一節(jié) 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：骨折,9,,5.兒童骨折的特點：骺離骨折：表現(xiàn)為骨骺與干骺端對位異常和骺線增寬。青枝骨折（green-stick fracture）：表現(xiàn)局部骨皮質(zhì)皺褶、凹陷或隆起而不見骨折線。,第一節(jié) 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：骨折,10,,左肱骨內(nèi)側(cè)髁骺離骨折：骨骺內(nèi)下方移位（M14Y）,11,左側(cè)腓骨骺離骨折（M17Y）,,12,,,橈骨遠段青枝

5、骨折,13,,6.骨折的愈合過程：肉芽組織修復(fù)期：骨折2-3天，纖維骨痂和骨樣骨痂形成，X線不顯影。原發(fā)骨痂連接期：骨折1-2周。骨折線模糊并可見高密度無定形骨痂。,第一節(jié) 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：骨折,14,,骨折愈合期：骨折3-12月內(nèi)。骨折線消失，骨痂致密邊緣清楚斷端有骨小梁通過。塑型期：兒童1-2年，成人3-4年。,第一節(jié) 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：骨折,15,肱骨（局部）骨折愈合中，可見骨痂形成，但仍可見骨折線,,,,16,7.骨折合并癥（com

6、plications）,延遲愈合或不愈合；畸形愈合；外傷后骨質(zhì)疏松；感染；骨缺血壞死；,氣性壞疽；骨化性肌炎；關(guān)節(jié)強直；關(guān)節(jié)退行性變；,第一節(jié) 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：骨折,17,右脛骨腓骨骨折不愈合：斷面吸收變尖，斷端間有明顯裂隙。,18,右股骨骨折畸形愈合：斷端間有成角和旋轉(zhuǎn)并有明顯裂隙。,19,右足第三跖骨骨折愈合中：右足可見明顯骨折后骨質(zhì)疏松。,20,右尺骨骨折后骨化肌炎形成：尺骨旁軟組織內(nèi)斑片狀高密度影。,21,脛骨下段骨折

7、合并感染（M55Y）,22,,8.常見骨折（1）Colles‘ fracture：又稱伸展型橈骨遠端骨折。常見受力情況為跌倒時手掌撐地導(dǎo)致，如雪天。,第一節(jié) 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：骨折,23,,ABRAHAM COLLES (1773-1843) Colles was born in Kilkenny, Ireland, Nevertheless of humble origins, he became professor of Surger

8、y at the,第一節(jié) 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：骨折,College of Surgeons in Dublin from the age of 29. He is best known for his description of Colles' fracture in 1814 .,24,,（1）Colles‘ fracture：特點：橈骨遠端2-3厘米處； 橫行或粉碎骨折； 遠側(cè)斷端

9、向背側(cè)或橈側(cè)移 位，斷端向掌側(cè)成角畸形； 可伴尺骨莖突骨折；,第一節(jié) 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：骨折,25,Colles‘ fracture,26,,Colles‘ fracture,27,,Colles‘ fracture受力及骨折形成示意圖,28,,（2）Smith‘s fracture：又稱反Colles‘ fracture。即橈骨遠側(cè)斷端向掌側(cè)傾斜。,第一節(jié) 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：骨折,29,,Smith

10、‘s fracture，橈骨遠端骨折，斷端遠端向掌側(cè)移位，尺骨莖突同時骨折。,30,,（3）肱骨髁上骨折：特點如下兒童多見；骨折線橫行通過喙突窩或鷹嘴窩；骨折遠側(cè)斷端多向背側(cè)移位；,第一節(jié) 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：骨折,31,,肱骨髁上骨折：骨折線橫行通過鷹嘴窩；骨折遠側(cè)斷端向背側(cè)移位,32,,（4）股骨頸骨折：特點如下老人多見，有時外傷并不嚴重；斷端常有錯位或嵌入；常影響股骨頭血供導(dǎo)致缺血壞死或延遲愈合；,第一節(jié) 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：骨折,3

11、3,,,,,,,,股骨頸骨折，可見股骨干內(nèi)收，干頸角縮小。,,34,,股骨頸骨折，可見股骨干外展，干頸角增大，骨折線不明顯，但骨皮質(zhì)不連續(xù)。,,35,,股骨粗隆間骨折，大小粗隆將可見骨折線，股骨干移位不明顯。,,,,36,,（5）三踝骨折：特點如下腓骨遠端（外踝）斜行或螺旋骨折；內(nèi)踝基底或尖端撕脫骨折；脛骨遠端后緣（后踝）骨折；常伴距骨脫位；,第一節(jié) 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：骨折,37,,三踝骨折,,,,外踝,內(nèi)踝,后踝,38,,（6）骨盆

12、骨折：特點如下多為撞擊或積壓傷；常為多發(fā)骨折；恥骨上下支最多見；可合并骶髂關(guān)節(jié)脫位或分離；,第一節(jié) 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：骨折,39,,左圖為骨盆骨折，左髂骨翼骨折并恥骨聯(lián)合分離。右圖為左髖臼粉碎性骨折。,40,,（7）疲勞骨折（fatigue fracture）：又稱行軍骨折（march fracture）特點如下：外力長期積累，常見于芭蕾舞演員、長跑運動員或戰(zhàn)士；好發(fā)于第二跖骨、脛骨中上1/3交界處和尺骨橈骨遠端；,第一節(jié) 骨關(guān)節(jié)

13、創(chuàng)傷：骨折,41,,臨床表現(xiàn)為局部疼痛和硬結(jié)節(jié)；X線表現(xiàn)為邊緣模糊的橫行帶狀密度增高影，局部有小丘狀骨膜反應(yīng)；,第一節(jié) 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：骨折,42,,左脛骨上段疲勞骨折：可見邊緣模糊的橫行帶狀密度增高影及其中的低密度骨折線，局部有丘狀骨膜反應(yīng)；,43,,9.CT和MRI在骨折影像診斷中的作用 （一）CT:復(fù)雜部位如骨盆、頜面等或細微骨折優(yōu)于平片；CT重建可立體反映骨折整體情況。,第一節(jié) 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：骨

14、折,44,,骨盆骨折CT橫斷位掃描顯示骶骨、恥骨及坐骨骨折。,,,,45,,骨盆骨折CT重建顯示骨折更直觀。,,,,,46,,（二）MRI:顯示骨折線不如CT敏感；顯示骨折斷端間的水腫、血腫等明顯優(yōu)于CT，因此可診斷骨小梁骨折以及骨挫傷等；顯示骨折導(dǎo)致的軟組織、肌腱、韌帶損傷明顯優(yōu)于CT；,第一節(jié) 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：骨折,47,,舟骨骨折MRI:左為T2WI，可見骨折線周圍明顯的水腫高信號。右圖骨折線明顯可見,48,,左圖平片未見異常。

15、右為T1WI，可見脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨髓腔內(nèi)異常低信號影，此為骨挫傷。同時顯示內(nèi)側(cè)半月板撕裂。,49,,10.骨折的鑒別診斷（1）骨折線與骨滋養(yǎng)動脈影的鑒別（2）骨折線與骺線的鑒別,第一節(jié) 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：骨折,50,,（二）脊柱骨折 1.臨床和病理（1）多為高處墜落足或臀先著地時；（2）易發(fā)生在活動度大的胸腰段和頸椎；單個椎體多見；（3）嚴重者合并脊柱后突和脊髓損傷,第一節(jié) 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：骨折,51,,2.影像學(xué)表現(xiàn)（1）X線：脊柱

16、骨折的直接征象：椎體變扁為楔形及椎體前緣骨皮質(zhì)斷裂、凹陷；椎體內(nèi)密度增高或橫行致密影（嵌入）爆裂骨折椎旁骨折碎片；,第一節(jié) 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：骨折,52,,脊柱骨折的伴隨X線征象：脊柱畸形（后凸、錯位等）；椎體附件骨折；椎間隙不窄（重要的陰性表現(xiàn)）或增寬；,第一節(jié) 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：骨折,53,,高處跌落傷，腰1壓縮骨折，可見椎體楔形變，脊柱后凸畸形，椎間隙不窄。,54,,腰1壓縮骨折，正位可見椎體左側(cè)壓縮變扁及脫離的骨折碎片，側(cè)位椎體

17、楔形變，椎體內(nèi)隱約可見帶狀高密度影，脊柱后凸畸形，椎間隙不窄。,55,,（2）CT：基本表現(xiàn)類似X線征象對于平片不易顯示的椎體及其附件骨折可清晰顯示骨折情況，即敏感性優(yōu)于平片；顯示骨折片及血腫對椎管及椎管內(nèi)的影響；,第一節(jié) 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：骨折,56,,椎體爆裂骨折CT軸位平掃及矢狀位重建，骨皮質(zhì)斷裂和椎管內(nèi)情況顯示較平片準確。,57,,椎體單純壓縮骨折CT二維矢狀位重建三維重建，骨皮質(zhì)斷裂和椎體壓縮明確可見，脊柱后凸畸形明顯，椎管不狹

18、窄。,58,,（3）MRI：最主要的作用是顯示脊髓是否損傷及其程度；其次，MRI能診斷CT很難診斷的椎體挫傷和骨小梁斷裂，表現(xiàn)為椎體內(nèi)異常信號出現(xiàn)，尤其是在脂肪抑制序列；,第一節(jié) 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：骨折,59,,左為單純壓縮骨折，右為爆裂骨折MRI矢狀位，脊髓是否受壓清晰可見,60,,（4）關(guān)于椎體單純壓縮和爆裂骨折：從影像學(xué)角度，后者可見椎體碎裂，多個骨折碎片分布于椎體四周，椎旁組織和椎管、脊髓受累。是比較嚴重的情況。而前者是比較簡單的

19、情況。,第一節(jié) 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：骨折,61,,（5）鑒別診斷：主要與其它引起椎體楔形變的情況鑒別（詳見下文）。,第一節(jié) 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：骨折,62,,（三）顱骨骨折：詳見中樞神經(jīng)系統(tǒng)。,第一節(jié) 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：骨折,63,二、關(guān)節(jié)外傷,（一）關(guān)節(jié)脫位（Dislocation of joint）1.肩關(guān)節(jié)脫位:根據(jù)肱骨頭位置（1）前脫位：常見，包括喙突下脫位、鎖骨下脫位和盂下脫位；（2）后脫位：,64,右肩關(guān)節(jié)前脫位,65,,2.肘關(guān)節(jié)脫位：兒

20、童和青壯年多見。（1）后脫位：兒童常合并肱骨內(nèi)上髁骨骺分離。有時合并尺骨鷹嘴骨折。（2）后外方脫位（3）側(cè)方脫位（4）前方脫位,第一節(jié) 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：關(guān)節(jié)外傷,66,,肘關(guān)節(jié)后脫位：尺橈骨向肱骨下端的后上方移位。,67,,3.橈骨小頭半脫位：4歲以下兒童，用力牽拉小孩伸直的前臂時易發(fā)生。X線表現(xiàn)為橈骨小頭向前外方移位，橈骨軸線不能通過肱骨小頭骨骺。,第一節(jié) 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：關(guān)節(jié)外傷,68,,4.髖關(guān)節(jié)脫位和腕月骨脫位：請閱讀教材。,第

21、一節(jié) 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：關(guān)節(jié)外傷,69,,（二）其它：包括關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨〔半月板（meniscus）〕、關(guān)節(jié)軟骨（articular cartilage）和肌腱(tendon)、韌帶(ligment)損傷。通常應(yīng)用MRI診斷。下面以膝關(guān)節(jié)為例說明。,第一節(jié) 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：關(guān)節(jié)外傷,70,,1.膝關(guān)節(jié)半月板損傷：（1） MRI敏感性和特異性最好；（2）半月板在MRI各序列上均為低信號，一旦出現(xiàn)高信號表示異常。（3）半月板損傷分為三度；（4）半

22、月板非外傷性退變的分度及MRI表現(xiàn)同上；,第一節(jié) 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：關(guān)節(jié)外傷,71,,除了直接暴力外傷，膝關(guān)節(jié)半月板在劇烈的體育運動中也容易損傷。,72,,半月板后角撕裂MRI,73,,半月板后角撕裂脂肪抑制序列顯示更佳,74,,2.膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷：（1） MRI敏感性和特異性好于其它影像方法；（2）韌帶和肌腱均為低信號，一旦出現(xiàn)高信號表示異常。（3）分為完全和部分撕裂；,第一節(jié) 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：關(guān)節(jié)外傷,75,,膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶撕裂M

23、RI表現(xiàn),76,,膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶撕裂MRI表現(xiàn),77,第二節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染性疾病（Infection of Osteoarticular system）,概論：包括 化膿性骨髓炎（pyogenic osteo- myelitis）； 化膿性關(guān)節(jié)炎（pyogenic arthritis）； 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核（tuberculosis of bone and joint）；,78,一、化膿性骨髓炎,1.概述：（1）致

24、病菌為金葡多見；（2）感染途徑有三；（3）青少年多見，男性多見；（4）好發(fā)于脛骨、股骨和橈骨等的干骺端；,79,,2.急性化膿性骨髓炎（1）臨床表現(xiàn)：全身和局部表現(xiàn)。（2）病理：請詳細閱讀教材并注意以下三點：病變好發(fā)于干骺端的原因；病變的擴散途徑有三；骺板與病變擴散的關(guān)系；,第二節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染性疾病,80,,（3）X線表現(xiàn)：早期（二周內(nèi)）骨質(zhì)無改變，軟組織腫脹。軟組織腫脹為非特異性表現(xiàn)，同時由于平片軟組織密度分辨率低，

25、除非很明顯的病變，否則難以判斷，即軟組織腫脹作為診斷骨髓炎的敏感性也不高。,第二節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染性疾病,81,,（3）X線表現(xiàn)：進展期出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)和死骨（sequestration）。骨質(zhì)破壞是最主要的征象，其范圍隨病情進展由小到大，由不明顯到明顯甚至病理骨折（請回顧骨髓炎的擴散途徑）。骨膜反應(yīng)特點是單層且密度不高。死骨特點是密度非常高。,第二節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染性疾病,82,,右脛骨急性骨髓炎早期，可見軟組織密度較正常者升高且腫脹

26、，軟組織內(nèi)肌肉間隙層次模糊。骨質(zhì)改變不明顯。,83,,左脛骨急性骨髓炎早期，發(fā)病22天，可見軟組織腫脹，骨質(zhì)改變不明顯，但仔細觀察可見脛骨上端干骺端密度略不均勻，是骨質(zhì)開始破壞的征象。,84,,左脛骨急性骨髓炎進展期，為發(fā)病40天照片，軟組織腫脹已經(jīng)不明顯，骨質(zhì)破壞明顯擴大，累及脛骨全骨干，尤其是脛骨上端干骺端前、外側(cè)骨皮質(zhì)不規(guī)則缺損。,,,,85,,左脛骨化膿性骨髓炎，此為發(fā)病80天照片。脛骨干髓質(zhì)和皮質(zhì)骨骨質(zhì)破壞更加明顯，脛骨上端出

27、現(xiàn)死骨。,,死骨,86,,（4）CT和MRI：CT的診斷要點同X線，但可發(fā)現(xiàn)更小的病變。MRI的主要優(yōu)勢是判斷病變在骨髓腔內(nèi)和軟組織內(nèi)的范圍。,第二節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染性疾病,87,,3.慢性化膿性骨髓炎（1）X線表現(xiàn)：骨質(zhì)破壞仍存在但范圍減小，死骨仍存在；骨質(zhì)破壞周圍形成骨質(zhì)增生硬化；,第二節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染性疾病,88,,3.慢性化膿性骨髓炎（1）X線表現(xiàn)：骨膜反應(yīng)更明顯，在骨外膜處厚且多層使骨干增粗，在骨內(nèi)膜可使骨髓腔狹窄或閉

28、塞，骨密度明顯升高。,第二節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染性疾病,89,,左脛骨慢性化膿性骨髓炎，此為發(fā)病3個半月照片。脛骨仍見骨質(zhì)破壞，開始出現(xiàn)骨質(zhì)增生硬化，骨干密度開始增高骨膜反應(yīng)明顯。,,90,,左脛骨慢性化膿性骨髓炎，脛骨仍見骨質(zhì)破壞區(qū)，骨干骨質(zhì)增生硬化明顯，骨干密度明顯增高，骨干增粗變形，表明呈波浪狀。,91,,（2）CT和MRICT表現(xiàn)類似平片；MRI不如CT和平片；,第二節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染性疾病,92,二、化膿性關(guān)節(jié)炎,1.概述：（1）致

29、病菌為金葡多見；（2）感染途徑有三，類似骨髓炎；（3）好發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié)，常單發(fā)；,93,,2.臨床和病理（1）臨床表現(xiàn)以局部癥狀為主；（2）病理請注意以下兩點：病變始自滑膜；軟骨和骨質(zhì)破壞始自關(guān)節(jié)持重部位；,第二節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染性疾病,94,,3.X線表現(xiàn)（1）早期關(guān)節(jié)周圍軟組織和關(guān)節(jié)囊腫脹；關(guān)節(jié)間隙增寬——關(guān)節(jié)積液導(dǎo)致；骨質(zhì)疏松明顯——急性炎癥充血和廢用導(dǎo)致；,第二節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染性疾病,95,,（2）進展或晚期關(guān)節(jié)

30、持重面骨質(zhì)破壞和死骨；關(guān)節(jié)間隙變窄或關(guān)節(jié)強直；兒童可出現(xiàn)脫位、半脫位或骨骺分離；關(guān)節(jié)周圍軟組織鈣化；,第二節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染性疾病,96,,右髖化膿性關(guān)節(jié)炎，可見股骨頭和髖臼骨質(zhì)廣泛破壞，合并股骨頭半脫位。,97,,4.CT和MRI（1）CT類似平片征象，但更細致；（2）MRI對滑膜、關(guān)節(jié)軟骨和周圍軟組織的顯示佳；,第二節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染性疾病,98,99,三、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核（Tuberculosis of bone and joint

31、),1.概述：（1）一般為繼發(fā)結(jié)核，血行播散；（2）首先累及血管豐富的松質(zhì)骨如椎體，以及骨骺、干骺端和滑膜；（3）好發(fā)于髖、膝、脊柱；（4）臨床為慢性過程（對比骨髓炎的急性過程）；,100,,2.骨結(jié)核（不包括脊柱結(jié)核）（1）臨床表現(xiàn)常見于兒童；局部腫痛等局部癥狀為主；,第二節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染性疾病,101,,（2）影像學(xué)表現(xiàn)（平片）長骨結(jié)核：好發(fā)于干骺端并進一步越過骺板累及骨骺，很少單獨累及骨骺，也很少向骨干方向發(fā)展；

32、單發(fā)多見；早期為局限性骨質(zhì)疏松；,第二節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染性疾病,102,,病變進展出現(xiàn)局限性骨質(zhì)破壞，圓形或橢圓形，邊緣模糊無硬化緣；1/3病例可見泥沙樣死骨；1/3病例可見輕度骨膜反應(yīng)；病變穿破皮膚形成瘺管后繼發(fā)骨髓炎可形成相應(yīng)表現(xiàn)；,第二節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染性疾病,103,,脛骨干骺端結(jié)核：類圓形骨質(zhì)破壞區(qū)超過骺線達骨骺。邊緣不甚清楚無硬化緣，內(nèi)部隱約可見密度稍高的小片狀死骨。,104,,短骨結(jié)核：好發(fā)于骨干；多發(fā)多見；早期為骨

33、質(zhì)疏松；病變進展形成骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)變薄，骨干膨脹呈囊狀（骨氣鼓）；,第二節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染性疾病,105,,可見平行層狀骨膜反應(yīng)；很少累及關(guān)節(jié)；,第二節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染性疾病,106,,短骨結(jié)核：左環(huán)指近節(jié)指骨膨脹性骨質(zhì)破壞，周圍軟組織腫脹明顯。,107,,（3）CT和MRI作用：對于大多數(shù)骨結(jié)核，平片即可診斷。 CT和MRI僅作為補充或鑒別診斷。,第二節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染性疾病,108,,3.關(guān)節(jié)結(jié)核（1）臨床表現(xiàn)常見于兒童和青年；局部

34、腫痛等局部癥狀為主；,第二節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染性疾病,109,,（2）分型臨床分型：骨型和滑膜型，前者為繼發(fā)，后者相當于原發(fā)于滑膜。完期無法區(qū)分。鏡下病理分型：滲出型和增殖型。,第二節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染性疾病,110,,（3）影像學(xué)表現(xiàn)（平片）骨型：骨結(jié)核的影像學(xué)基礎(chǔ)上有關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹；關(guān)節(jié)間隙不等度狹窄；關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞；,第二節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染性疾病,111,,滑膜型：好發(fā)部位：髖、膝、肘、腕、踝；早期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、密度增高

35、、關(guān)節(jié)間隙正?；蛟鰧?，以及骨質(zhì)疏松；此期可持續(xù)數(shù)月至一年以上。,第二節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染性疾病,112,,進展期：關(guān)節(jié)面邊緣或非持重面蟲蝕狀骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄的出現(xiàn)明顯較骨質(zhì)破壞出現(xiàn)得晚。肌肉萎縮和骨質(zhì)疏松非常明顯；晚期：關(guān)節(jié)間隙狹窄，纖維性關(guān)節(jié)強直；,第二節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染性疾病,113,,骨型關(guān)節(jié)結(jié)核：尺骨鷹嘴局限性類圓形骨質(zhì)破壞，累及關(guān)節(jié)面。,114,,滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核：脛骨上端內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面邊緣蟲蝕狀骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙外側(cè)份略窄。,,,1

36、15,,（4）CT和MRI作用：以MRI作用更加明顯，可以直接觀察滑膜增厚、結(jié)核肉芽組織、關(guān)節(jié)軟骨情況及關(guān)節(jié)周圍軟組織膿腫等，對定性診斷幫助較大。,第二節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染性疾病,116,,4.脊柱結(jié)核（1）臨床表現(xiàn)是最常見的骨關(guān)節(jié)結(jié)核；以脊柱活動受限、局部腫痛以及脊髓壓迫癥狀為主；多見于青少年；,第二節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染性疾病,117,,（2）影像學(xué)表現(xiàn)（平片）骨質(zhì)破壞：以椎體型最多見，表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞，椎體變扁呈楔形，內(nèi)有小死骨。

37、骨質(zhì)破壞累及椎體附件者少見；,第二節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染性疾病,118,,（2）影像學(xué)表現(xiàn)椎間隙變窄甚至上下椎體融合；椎旁寒性膿腫形成：頸椎表現(xiàn)為椎前咽后壁軟組織增厚，胸椎表現(xiàn)為椎體兩側(cè)梭形軟組織影，腰椎表現(xiàn)為腰大肌影模糊或弧形膨大。,第二節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染性疾病,119,,頸椎結(jié)核，頸6椎體骨折破壞變扁，椎間隙變窄。,120,,胸椎結(jié)核，胸9椎體骨質(zhì)破壞呈楔形變，椎旁見梭形膿腫。仔細觀察側(cè)位胸8、10椎體前緣骨質(zhì)破壞，邊緣不規(guī)則。,121,,

38、（3）CT和MRI作用：要點同平片可更精確的表現(xiàn)骨質(zhì)破壞情況和死骨（CT更佳）；可直接觀察椎間盤情況（MRI更佳）；可更精確的觀察椎旁膿腫和直接觀察椎管內(nèi)情況；,第二節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染性疾病,122,,L5及S1結(jié)核MRI矢狀位。,123,,L5及S1結(jié)核MRI冠狀位，與上圖為同一患者。,124,第三節(jié) 骨腫瘤及腫瘤樣病變（Tumor and Tumor-like lesion of bone）,125,一、概論,1.骨腫瘤影像診斷的

39、目的：（1）確定有無腫瘤；（2）明確腫瘤的大小、部位、毗鄰關(guān)系；（3）定性診斷：良惡性，原發(fā)或轉(zhuǎn)移。注意臨床、影像、病理三結(jié)合,126,,2.骨腫瘤影像診斷要點（1）發(fā)病部位：根據(jù)腫瘤的好發(fā)部位進行診斷和鑒別診斷；（2）病變數(shù)量：原發(fā)和轉(zhuǎn)移；（3）骨質(zhì)改變：良惡性不同；瘤骨；（4）骨膜增生：良惡性不同；Codman三角；,第三節(jié) 骨腫瘤及腫瘤樣病變,127,,（5）周圍軟組織改變：良惡性不同；（6）結(jié)合臨床：年齡：腫瘤

40、的好發(fā)年齡；發(fā)病率：癥狀和體征：良惡性不同；實驗室檢查：有些腫瘤有相關(guān)實驗室檢查特點；,第三節(jié) 骨腫瘤及腫瘤樣病變,128,二、各論,1.骨軟骨瘤（osteochondroma）：是最常見的良性骨腫瘤，影像診斷要點如下：（1）好發(fā)年齡性別：青少年男性；（2）好發(fā)部位：膝關(guān)節(jié)；（3）骨質(zhì)改變：長骨干骺端骨性突起，皮質(zhì)和松質(zhì)骨與母體骨相連，寬基底或窄蒂，表面軟骨可鈣化。,129,,（4）可單發(fā)或多發(fā)，后者屬遺傳性骨軟骨發(fā)育異常；

41、（5）腫瘤可惡變：1％生長加快；鈣化增多；邊緣不規(guī)則和軟組織腫塊；,第三節(jié) 骨腫瘤及腫瘤樣病變,130,,腓骨骨軟骨瘤：可見腓骨近端外側(cè)帶蒂骨性突起，背向關(guān)節(jié)方向。,131,,骨軟骨瘤：肩胛骨外緣菜花狀骨性突起，表面致密為鈣化影,132,,2.骨巨細胞瘤（Giant cell tumor of bone）：病理上有良性、低度惡性和惡性之不同類型。典型者影像診斷要點如下：（1）好發(fā)年齡：20-40歲。（2）好發(fā)部位：股骨遠端、

42、脛骨近端和橈骨遠端的骨端。一般為單發(fā)。,第三節(jié) 骨腫瘤及腫瘤樣病變,133,,（3）骨質(zhì)改變：偏心性溶骨性骨質(zhì)破壞，膨脹明顯，骨皮質(zhì)變薄呈包殼狀，內(nèi)可見纖細的骨嵴呈分房或皂泡狀。（4）三無：無瘤內(nèi)鈣化、無骨膜反應(yīng)、無骨性硬化緣。,第三節(jié) 骨腫瘤及腫瘤樣病變,134,,（5）關(guān)于惡變：骨包殼不完整，出現(xiàn)篩孔狀或蟲蝕狀骨質(zhì)破壞。骨嵴殘缺紊亂。出現(xiàn)軟組織腫塊。（6）CT和MRI：基本同上述平片表現(xiàn)。但CT上骨包殼可不完整，內(nèi)部也沒有真正的

43、骨嵴。MRI無更多特征。,第三節(jié) 骨腫瘤及腫瘤樣病變,135,,骨巨細胞瘤：橈骨遠端偏心性透亮區(qū)，骨皮質(zhì)膨脹呈皂泡狀。內(nèi)可見骨嵴。無骨膜反應(yīng)。,136,,3.骨肉瘤（Osteogentic sarcoma）是最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤。影像診斷要點如下：（1）好發(fā)年齡性別：10-25歲男性。（2）好發(fā)部位：股骨下端、脛骨上端和肱骨上端的干骺端。絕大多數(shù)為單發(fā)。,第三節(jié) 骨腫瘤及腫瘤樣病變,137,,（3）骨質(zhì)改變：腫瘤新生骨：是診斷

44、骨肉瘤的最重要的依據(jù)。有三種形式①棉絮狀②象牙質(zhì)樣：密度極高③針狀：軟組織腫塊內(nèi)出現(xiàn)。骨質(zhì)破壞：不規(guī)則（蟲蝕狀、篩孔狀、斑片狀），進展快，無硬化。,第三節(jié) 骨腫瘤及腫瘤樣病變,138,,（3）骨質(zhì)改變：骨膜反應(yīng)：有兩種形式①多層蔥皮狀：可形成Codman三角②垂直針狀：均勻一致較細垂直骨皮質(zhì)。軟組織腫塊：骨皮質(zhì)被破壞后即形成，其內(nèi)可有瘤骨。,第三節(jié) 骨腫瘤及腫瘤樣病變,139,,（3）骨質(zhì)改變：骨肉瘤均有上述四種基本表現(xiàn)。但根據(jù)

45、主要的改變分為①成骨型（硬化型）：以象牙質(zhì)瘤骨形成為主；②溶骨型：以骨質(zhì)大范圍破壞為主，蔥皮樣骨膜反應(yīng)明顯；③混合型：同時有成骨和溶骨。,第三節(jié) 骨腫瘤及腫瘤樣病變,140,,（4）CT和MRI：CT診斷要點同上述平片表現(xiàn)。MRI的主要優(yōu)勢是發(fā)現(xiàn)早期病變和明確病變范圍和周圍軟組織情況。（5）血管造影與介入治療,第三節(jié) 骨腫瘤及腫瘤樣病變,141,,股骨下段溶骨型骨肉瘤：可見大面積片狀骨質(zhì)破壞，Codman三角及軟組織腫塊。,,,,

46、,142,,右肱骨近段成骨型骨肉瘤：可見象牙樣高密度瘤骨形成，分布于髓腔內(nèi)并向周圍軟組織內(nèi)放射狀伸出。,143,,股骨下段混合型骨肉瘤：同時可見骨質(zhì)破壞、棉絮狀瘤骨形成，輕度骨膜反應(yīng)。,144,,右股骨下段骨肉瘤：本圖主要示意放射狀瘤骨形成。,145,,右脛骨上端骨肉瘤CT，可見巨大軟組織腫塊和明顯骨質(zhì)破壞,146,左股骨遠端骨肉瘤MRI冠狀位。左圖為T1WI平掃，右圖為T1WI增強。,147,骨肉瘤MRI同上病例。左圖為T2WI,右圖

47、為脂肪抑脂圖像。,148,骨肉瘤MRI同上病例。脂肪抑脂并增強掃描，可見軟組織腫塊明顯強化。,149,,股骨下端骨肉瘤血管造影表現(xiàn)，可見明顯增多迂曲擴張的腫瘤血管，腫瘤染色等征象。,150,,4.骨轉(zhuǎn)移瘤（Metastatic tumor）：是最常見的惡性骨腫瘤。常見的原發(fā)腫瘤包括：乳癌、肺癌、甲狀腺癌、前列腺癌等。診斷要點如下：（1）好發(fā)年齡：中老年；（2）好發(fā)部位：椎體、骨盆、肋骨、胸骨、顱骨、肱骨和股骨近端，常多發(fā)。,第三節(jié)

48、骨腫瘤及腫瘤樣病變,151,,（3）骨質(zhì)改變：溶骨型骨質(zhì)破壞：多來自乳癌、肺癌、甲狀腺癌、腎癌、神經(jīng)母細胞瘤等；常見于長骨骨干和脊柱；,第三節(jié) 骨腫瘤及腫瘤樣病變,152,,骨質(zhì)破壞形式包括蟲蝕狀、大片狀和囊狀或膨脹性，邊緣不清，無硬化緣，可累及骨皮質(zhì)；軟組織腫塊；一般無骨膜反應(yīng)；長骨可伴病理骨折，椎體可伴壓縮骨折。,第三節(jié) 骨腫瘤及腫瘤樣病變,153,,（3）骨質(zhì)改變：成骨型轉(zhuǎn)移瘤：表示腫瘤生長緩慢多來自前列腺癌、乳癌

49、、肺癌、膀胱癌等；常見于骨盆和脊柱，單發(fā)少見；,第三節(jié) 骨腫瘤及腫瘤樣病變,154,,骨質(zhì)改變表現(xiàn)為松質(zhì)骨內(nèi)斑片狀、結(jié)節(jié)狀或棉絮狀高密度影，邊緣模糊無硬化緣，骨皮質(zhì)受累少見；無骨膜反應(yīng)；椎體一般不伴壓縮骨折；,第三節(jié) 骨腫瘤及腫瘤樣病變,155,,（3）骨質(zhì)改變：混合型轉(zhuǎn)移瘤：多來自乳癌，兼有上述兩種表現(xiàn),第三節(jié) 骨腫瘤及腫瘤樣病變,156,,（4）CT：敏感性明顯好于平片。能顯示病灶詳細的范圍。診斷基本要點同上述平片表現(xiàn)。（

50、5）MRI：能發(fā)現(xiàn)未引起明顯骨質(zhì)破壞的骨轉(zhuǎn)移瘤。,第三節(jié) 骨腫瘤及腫瘤樣病變,157,,骨盆多發(fā)成骨性轉(zhuǎn)移瘤,158,,溶骨性轉(zhuǎn)移瘤：腰2椎體左半椎弓及左側(cè)橫突溶骨性破壞。左股骨粗隆下骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊,159,,腰4椎體溶骨性轉(zhuǎn)移瘤：可見骨質(zhì)破壞致使椎體楔形變，椎間隙正常。,160,胸腰椎多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤,161,第四節(jié) 全身性骨關(guān)節(jié)疾病（Systemic Osteoarthropathy）,概論：包括 慢性骨關(guān)節(jié)病（Chronic

51、osteoarthritis or osteoarthropathy）； 代謝性骨病（Metabolic bone disease） 內(nèi)分泌性骨?。‥ndocrine osteopathy）骨質(zhì)改變本身平片即可顯示良好，無需CT和MRI。,162,一 退行性骨關(guān)節(jié)病（Degenerative osteoarthropathy）,1.臨床和病理：分為原發(fā)和繼發(fā)。前者的真正原因不明，由關(guān)節(jié)軟骨退行性變引起。后者可見于

52、外傷和炎癥后改變。主要臨床表現(xiàn)包括局部疼痛，關(guān)節(jié)變形，運動障礙等。常見于中老年人，退行性改變比較明顯的部位包括頸椎、腰椎、膝關(guān)節(jié)等。,163,,2.影像學(xué)表現(xiàn)（平片）：（1）骨性關(guān)節(jié)面硬化，邊角銳利或骨贅形成。（2）關(guān)節(jié)間隙可變窄。（3）骨性關(guān)節(jié)面下骨內(nèi)可見圓形或不規(guī)則透亮區(qū)（退行性假囊腫）。,164,,（4）晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。（5）一般軟組織腫脹或萎縮、關(guān)節(jié)強直等。,165,,左膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病,166,

53、,3.頸椎腰椎退行性骨關(guān)節(jié)?。?）概述：頸椎腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病非常常見。由于頸椎腰椎活動度比較大，腰椎負重較大，因此比胸椎更容易退變。由于退變影響神經(jīng)根和脊髓，因此對患者影響較大。,167,,（2）臨床表現(xiàn)：局部疼痛，活動受限；神經(jīng)根壓迫癥狀；脊髓壓迫癥狀；頸椎尚有椎動脈壓迫癥狀；可同時具有其中一項或幾項；,168,,（3）病理：椎間盤退變：包括①椎間盤脫水變性②纖維環(huán)裂隙或斷裂③椎間盤膨出、疝出（脫垂、突出、游離）和髓核

54、壓跡等；椎體和椎小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生；小關(guān)節(jié)退變；,169,,（4）影像學(xué)檢查方法：平片：常用，包括頸椎腰椎正側(cè)位，頸椎還可攝斜位。主要通過骨質(zhì)增生情況和椎間隙狹窄情況推斷各種壓迫情況；脊髓造影：少用，已基本被MRI代替；,170,,CT：診斷腰椎退行性病變時常用。由于能夠直接顯示椎間盤、硬膜囊、神經(jīng)根及椎管，因此診斷效能明顯優(yōu)于平片。頸椎由于椎間盤薄于腰椎，行CT檢查時必須進行薄層掃描（2mm），而薄層CT的噪音較大，觀察椎間盤及硬

55、膜囊等軟組織結(jié)構(gòu)欠佳。,171,,CTM：即CT脊髓造影，將造影劑注入蛛網(wǎng)膜下腔后行CT掃描。CTM結(jié)合脊髓造影和CT的優(yōu)點，在MRI應(yīng)用于臨床之前是診斷最準確的方法（接近MRI）。隨著MRI的日益普及，這種有創(chuàng)的方法已經(jīng)很少應(yīng)用。,172,,MRI：比較常用。除了能夠直接顯示椎間盤、硬膜囊、神經(jīng)根外，還能顯示脊髓等硬膜囊內(nèi)結(jié)構(gòu)，同時MRI多角度成像的優(yōu)勢使診斷更加準確。除了價格，在頸椎腰椎退行性病變的診斷中，MRI比CT有優(yōu)勢。,17

56、3,,（5）影像學(xué)表現(xiàn)：平片：骨質(zhì)增生硬化：椎體后緣的骨質(zhì)增生有意義。此外頸椎小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生因可能壓迫椎動脈而有意義。椎間隙狹窄，椎體相對緣硬化，間接反映椎間盤退行性變。,174,,椎間孔狹窄：頸椎小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生可致椎間孔狹窄，壓迫其中走行的神經(jīng)根。腰椎椎間孔較寬大，一般狹窄不致壓迫神經(jīng)根，故臨床意義小其它：脊柱曲度變直或側(cè)彎；椎間盤或韌帶鈣化等。,175,,頸椎正側(cè)位：頸椎退行性骨關(guān)節(jié)病,176,,頸椎雙斜位：頸椎退行性骨關(guān)節(jié)

57、病,177,,腰椎正側(cè)位：腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病,178,,CT表現(xiàn)：骨質(zhì)增生；椎間盤膨出：椎間盤彌漫性膨大超過椎體邊緣。椎間盤突出：椎間盤局限性舌狀突出于椎體邊緣。神經(jīng)根和硬膜囊受壓表現(xiàn)。,179,,腰5/骶1椎間盤突出CT表現(xiàn)：可見椎間盤組織向后方及左側(cè)后方突出，硬膜囊受壓，椎間孔狹窄，后者將導(dǎo)致神經(jīng)根受壓。,180,,MRI表現(xiàn)：骨質(zhì)增生：輕度骨質(zhì)增生和小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生的細節(jié)表現(xiàn)不如CT；椎間盤變性：T2加權(quán)像上椎間盤信號降

58、低，原因是椎間盤水分減少。,181,,MRI表現(xiàn)：椎間盤膨出：椎間盤突出：突出的椎間盤T2加權(quán)像信號可以升高，可能和炎性水腫有關(guān)。,182,,MRI表現(xiàn)：神經(jīng)根和硬膜囊受壓表現(xiàn)：較CT顯示得更清楚。脊髓受壓及變性：脊髓受壓可變細，長期受壓結(jié)果形成變性，表現(xiàn)為T2加權(quán)像脊髓內(nèi)出現(xiàn)高信號影， T1加權(quán)像為低信號。,183,,腰5/骶1椎間盤突出MRI矢狀位,184,,腰5/骶1椎間盤突出MRI軸位,L5/S1椎間盤突出,185,,（

59、6）頸椎腰椎退行性病變的影像和臨床表現(xiàn)診斷的關(guān)系影像表現(xiàn)不一定和臨床表現(xiàn)平行；影像診斷對臨床較有意義的是神經(jīng)根、脊髓是否受壓及受壓的部位、程度，椎管是否狹窄等。無需拘泥于膨出、突出等概念的區(qū)別。,186,二 類風濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis）,1.臨床表現(xiàn)：（1）好發(fā)年齡和性別：中年女性；（2）好發(fā)部位：對稱性累及近側(cè)指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)，環(huán)樞關(guān)節(jié)，也可累及髖膝等大關(guān)節(jié)等。（3）主要局部癥狀：

60、關(guān)節(jié)梭形腫脹和疼痛,187,,2.病理：原因不明的泛發(fā)性結(jié)締組織病，在關(guān)節(jié)累及關(guān)節(jié)滑膜，致滑膜增厚形成滑膜血管翳。,188,,3.影像學(xué)表現(xiàn)（平片）：（1）骨質(zhì)改變：關(guān)節(jié)面邊緣骨侵蝕：滑膜血管翳直接侵犯結(jié)果；骨性關(guān)節(jié)面模糊中斷或囊變：滑膜血管翳侵入骨內(nèi)的結(jié)果；鄰近骨骨質(zhì)疏松，層狀骨膜反應(yīng)；,189,,（2）關(guān)節(jié)間隙：早期增寬：因關(guān)節(jié)積液；隨后變窄：關(guān)節(jié)軟骨破壞所致；最晚期：關(guān)節(jié)骨性融合或強直；,190,,（3）關(guān)節(jié)周圍軟組

61、織梭形腫脹：因軟組織充血腫脹和關(guān)節(jié)積液；（4）其它晚期改變：關(guān)節(jié)脫位或半脫位、手指尺偏畸形、肌肉萎縮等。,191,雙手RA可見骨質(zhì)疏松，病變累及全部腕、掌、指關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)面模糊，關(guān)節(jié)間隙狹窄。,192,三 佝僂病（Rickets）,1.概述：維生素D缺乏→血鈣降低和血磷降低→骨內(nèi)鈣鹽沉積不足。2.臨床表現(xiàn)：好發(fā)于六個月到一歲的幼兒，好發(fā)于冬春季節(jié)；主要癥狀；3.實驗室檢查：,193,,4.影像學(xué)表現(xiàn)（平片）：（1）主要累及部位：尺

62、橈骨遠端、肱骨近端、脛骨和肋骨前端；（2）早期：臨時鈣化帶模糊、變薄，周圍骨密度減低；,194,,（3）進展期：臨時鈣化帶消失；干骺端呈杯口狀，邊緣模糊呈毛刷狀骨骺和干骺端間距增大；骨骺出現(xiàn)延遲且密度低；,195,,（4）晚期：干骺端骨小梁稀疏增粗；下肢長骨彎曲畸形，X形腿，O形腿骨干青枝骨折或假性骨折；,196,,（5）恢復(fù)期：臨時鈣化帶出現(xiàn)；干骺端杯口消失，邊緣清晰；骨干皮質(zhì)呈層狀改變；干骺端出現(xiàn)數(shù)條橫行的致

63、密帶即生長障礙線；,197,,佝僂病活動期：普遍性骨密度減低，雙側(cè)尺橈骨干骺端杯口狀及毛刷狀改變。,198,附：常見鑒別診斷,1.化膿性關(guān)節(jié)炎和滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核比較,199,1.化膿性關(guān)節(jié)炎和滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核比較,200,2.類風濕關(guān)節(jié)炎和退行性骨關(guān)節(jié)病比較,201,2.類風濕關(guān)節(jié)炎和退行性骨關(guān)節(jié)病比較,202,3.椎體楔狀變性的鑒別診斷,203,3.椎體楔狀變性的鑒別診斷,204,總結(jié),一、骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷是臨床常見情況，尤其是一些常見類型的骨