糖尿病診療的指南

1、糖尿病診治指南,中山醫(yī)院 內(nèi)分泌科 余丹箐,糖尿病的發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢世界各國DM的發(fā)病率均在上升，其中90%為2型糖尿病據(jù)國際糖尿病研究所（IDI）2003年報(bào)告，全世界現(xiàn)有糖尿?。ㄒ呀?jīng)診斷）約1.94億，到2025年將突破3.33億發(fā)展中國家增長的速度超過了發(fā)達(dá)國家。（200%比45%），21世紀(jì)DM 將在中國、印度等發(fā)展中國家流行,中國糖尿病流行的現(xiàn)狀近20年我國T2DM患病率急劇上升全國部分省市的調(diào)查1980

2、年 0.67% 人均年收入 376元1996年 3.21% 人均年收入 1271元2002年 4~5% 人均年收入 7078元我國DM患病率還會(huì)繼續(xù)增加,糖尿病合并癥患病率高問題嚴(yán)重2001年糖尿病學(xué)會(huì)對30省市住院病人調(diào)查：合并高血壓，心、腦血管病患者 60%合并腎病、眼病患者各占 34%成為糖尿病人主要致殘、致死原因,對糖尿病的認(rèn)識(shí)公眾對糖尿病認(rèn)識(shí)差，防病意識(shí)差已診病人對治療認(rèn)

3、識(shí)差專業(yè)人員的認(rèn)識(shí)不足人員問題專業(yè)人員不足現(xiàn)有專業(yè)人員，因地區(qū)、單位、本身專業(yè)水平不平衡經(jīng)費(fèi)不足,糖尿病防治工作中存在的主要問題,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)（Chinese Diabetes Society, CDS)推薦在中國人中采用世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO)1999年提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病的診斷,糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn),1、糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平 ≥11.

4、1mmol/l(200mg/dl) 或2、 空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l (126mg/dl) 或3. 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl),診斷新標(biāo)準(zhǔn)的解釋,糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或OGTT中2小時(shí)血糖值空腹指至少8小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入任意時(shí)間指一日內(nèi)任何時(shí)間，無論上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量OGTT是指以75克無水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于

5、水內(nèi)口服 (如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克),糖尿病診斷注意點(diǎn),在無高血糖危象時(shí)，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一 復(fù)測核實(shí)。如復(fù)測未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng) 激過后復(fù)查,糖調(diào)節(jié)受損（Impaired Glucose Regulation，IGR),任何類型糖尿?。―M）的糖尿病前期狀態(tài),糖調(diào)節(jié)

6、受損（IGR）有兩種狀態(tài)：空腹血糖受損（Impaired Fasting Glucose,IFG)及糖耐量受損(Impaired Glucose Tolerance,IGT，原稱糖耐量減退或糖耐量低減)。IFG及IGT可單獨(dú)或合并存在,糖調(diào)節(jié)受損（IGR）,糖尿病分型,臨床階段正常血糖—正常糖耐量階段高血糖階段糖調(diào)節(jié)受損糖尿病病因分型1型糖尿?。簝蓚€(gè)亞型2型糖尿病其他特殊類型糖尿病：八個(gè)亞型妊娠期糖尿病,糖尿病分型：與

7、以往的不同,不再應(yīng)用胰島素依賴型糖尿病（IDDM）及非胰島素依賴型糖尿?。∟IDDM）保留1型糖尿病及2型糖尿病名稱，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示取消原NIDDM（2型糖尿?。┲械姆逝旨胺欠逝謥喰腿焉锾悄虿〉亩x與以往不同，涵蓋了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受損兩種情況,2型糖尿病,最多見：占糖尿病者中的90%左右中、老年起病：近來青年人亦開始多見肥胖者多見：常伴血脂紊亂及高血壓多數(shù)起病緩慢，半數(shù)無任何癥狀，在篩查中發(fā)現(xiàn)發(fā)病初大多數(shù)不

8、需用胰島素治療,妊娠糖尿?。℅DM）,妊娠中初次發(fā)現(xiàn)的糖尿?。ㄈ焉锴耙阎刑悄虿≌叻Q之為糖尿病合并妊娠）75g OGTT中所見任何程度的糖耐量異常（DM/IGR）產(chǎn)后6周需復(fù)查OGTT,重新確定診斷正常IFG或IGT糖尿病→重新分型,糖尿病是一種復(fù)雜的慢性終身疾病，糖尿病的治療是一項(xiàng)長期并隨病程的進(jìn)展不斷調(diào)整的管理過程 ，它包括根據(jù)糖尿病的自然病程和病情及時(shí)調(diào)整糖尿病的治療方案 糖尿病教育,以幫助患者掌握糖尿病自我管理的技

9、巧糖尿病并發(fā)癥的監(jiān)測和治療 糖尿病患者相關(guān)數(shù)據(jù)的系統(tǒng)管理,糖尿病管理和教育,,戒 煙,吸煙對糖尿病的不良作用吸煙可能促進(jìn)糖尿病的發(fā)生發(fā)展 吸煙與糖尿病大血管并發(fā)癥相關(guān) 吸煙與糖尿病微血管并發(fā)癥相關(guān)戒煙干預(yù)行為改變: 包括自我教育（閱、視、聽有關(guān)宣傳材料）及個(gè)別和集體心理咨詢藥物戒煙 : 主要采用煙堿替代治療,,糖尿病治療的原則和代謝控制的目標(biāo),糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減小慢性并發(fā)癥

10、的風(fēng)險(xiǎn)提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和保持患者良好的感覺是糖尿病治療目標(biāo)中不可缺少的成分 考慮到患者個(gè)體化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素 綜合性的治療 飲食控制、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測、糖尿病自我管理教育和藥物治療 降糖、降壓、調(diào)脂、改變不良生活習(xí)慣,,飲食治療的目標(biāo)和原則,控制體重在正常范圍內(nèi), 保證青少年的生長發(fā)育單獨(dú)或配合藥物治療來獲得理想的代謝控制（血糖、血脂、血壓)飲食治療應(yīng)盡可能做到個(gè)體化熱量分配：25~30％脂肪、

11、55~65％碳水化合物、<15%蛋白質(zhì)限制飲酒，特別是肥胖、高血壓和/或高甘油三酯血癥的病人,,運(yùn)動(dòng)治療,運(yùn)動(dòng)的益處 加強(qiáng)心血管系統(tǒng)的功能和整體感覺改善胰島素的敏感性改善血壓和血脂 運(yùn)動(dòng)治療的原則 適量、經(jīng)常性和個(gè)體化保持健康為目的的體力活動(dòng)每天至少30分鐘中等強(qiáng)度的活動(dòng)，如慢跑、快走、騎自行車、游泳等,,血糖監(jiān)測,是糖尿病管理中的重要組成部分可被用來反映飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療和藥物治療的效果并指導(dǎo)對治療方案的調(diào)整

12、血糖水平的監(jiān)測可通過檢查血和尿來進(jìn)行，但血糖的檢查是最理想的監(jiān)測頻率取決于治療方法、治療的目標(biāo)、病情和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)條件監(jiān)測的基本形式是患者的自我血糖監(jiān)測,血糖自我監(jiān)測的注意事項(xiàng),注射胰島素或使用促胰島素分泌劑的患者應(yīng)每日監(jiān)測血糖1-4次 1型糖尿病患者應(yīng)每日至少監(jiān)測血糖3-4次 伴發(fā)其他疾病期間或血糖>16.7mmol/L（300mg/dl）時(shí), 應(yīng)測定血、尿酮體,,,血糖監(jiān)測時(shí)間每餐前餐后2小時(shí)睡前出現(xiàn)低血糖癥狀

13、時(shí)如有空腹高血糖，應(yīng)檢測夜間的血糖 血糖控制良好或穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測一天或兩天。具有良好并穩(wěn)定血糖控制者監(jiān)測的次數(shù)可更少血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測直到血糖得到良好控制,血糖自我監(jiān)測的注意事項(xiàng),,糖化血紅蛋白,糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是評價(jià)血糖控制方案的金標(biāo)準(zhǔn)血糖控制未達(dá)到目標(biāo)或治療方案調(diào)整后，糖尿病患者應(yīng)每3個(gè)月檢查一次HbA1c 血糖控制達(dá)到目標(biāo)的糖尿病患者應(yīng)每年至少檢查2次HbA1c,,平

14、均血糖水平mg/dl,,糖化血紅蛋白水平 %,平均血糖估計(jì)值＝30.9×(糖化血紅蛋白值)－60.6,糖化血紅蛋白每變化1% 所對應(yīng)的平均血糖的變化為30mg/dl.,,,控制目標(biāo),需要調(diào)整治療,糖化血清蛋白,反映1-2周內(nèi)的血糖平均水平 在一些特殊情況下，如透析性的貧血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖藥物調(diào)整期等，糖化血漿蛋白可能更能準(zhǔn)確反映短期內(nèi)的平均血糖變化 不能做為血糖控制的目標(biāo),,尿糖和尿酮體的監(jiān)

15、測,尿糖的監(jiān)測尿糖的監(jiān)測不能代替血糖的監(jiān)測 尿糖陰性時(shí)應(yīng)依靠血糖監(jiān)測來了解血糖的變化情況尿糖的控制目標(biāo)應(yīng)為陰性 尿酮體的監(jiān)測是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要組成部分,糖尿病的治療--口服降糖藥,促胰島素分泌劑:包括磺脲類藥物和格列奈類藥物。刺激胰島?細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素的水平雙胍類藥物: 主要抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)生，還可能有延緩腸道吸收葡萄糖和增強(qiáng)胰島素敏感性的作用,,糖尿病的治療-

16、-口服降糖藥,?-糖苷酶抑制劑:延緩腸道對淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖格列酮類藥物:屬胰島素增敏劑，可通過減少胰島素抵抗而增強(qiáng)胰島素的作用,選擇降糖藥物應(yīng)注意的事項(xiàng),肥胖、副作用、過敏反應(yīng)、年齡及其他的健康狀況如腎病、肝病可影響藥物選擇聯(lián)合用藥宜采用不同作用機(jī)制的降糖藥物口服降糖藥物聯(lián)合治療后仍不能有效地控制高血糖，應(yīng)采用胰島素與降糖藥的聯(lián)合治療或單獨(dú)胰島素治療,選擇降糖藥物應(yīng)注意的事項(xiàng),三種降糖藥物之間的聯(lián)合應(yīng)用的安全性和花費(fèi)

17、-效益比尚有待評估嚴(yán)重高血糖的患者應(yīng)首先采用胰島素降低血糖，減少發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。待血糖得到控制后，可根據(jù)病情重新制定治療方案,,糖尿病的治療—胰島素,正常人胰島素素的生理性分泌可分為基礎(chǔ)胰島素分泌和餐時(shí)胰島素分泌。基礎(chǔ)胰島素分泌占全部胰島素分泌的40-50%，其主要的生理作用是調(diào)節(jié)肝臟的葡萄糖輸出速度與大腦及其他器官對葡萄糖需要間的平衡。餐時(shí)胰島素的主要生理作用為抑制肝臟葡萄糖的輸出和促進(jìn)進(jìn)餐時(shí)吸收的葡萄糖的利用和儲(chǔ)存,

18、2型糖尿病的胰島素補(bǔ)充治療,在2型糖尿病病程的早期：當(dāng)血糖較高時(shí)采用胰島素治療可糾正葡萄糖毒性。隨后，多數(shù)2型糖尿病患者仍可改用飲食控制和口服藥物治療在2型糖尿病病程的晚期：大多數(shù)的2型糖尿病患者需要補(bǔ)充胰島素來使血糖得到良好的控制。在口服降糖藥逐漸失去控制血糖能力的時(shí)候，可采用口服降糖藥和中效或長效胰島素的聯(lián)合治療 。當(dāng)聯(lián)合治療效果仍差時(shí)，可完全停用口服藥，而采用每日多次胰島素注射治療或連續(xù)皮下胰島素輸注治療（胰島素泵治療）。此時(shí)胰

19、島素的治療方案同1型糖尿病,,2型糖尿病的治療程序,新診斷的2型糖尿病患者,,飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療,,,,超重/肥胖,非肥胖,,,二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑,磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑,,,以上兩種藥物之間的聯(lián)合,磺脲類或格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,非藥物治療,口服單藥治療,口服藥間聯(lián)合治療,2型糖尿病的治療程序（續(xù)

20、）,口服藥聯(lián)合治療,以上兩種藥物之間的聯(lián)合,磺脲類或格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*,,,血糖控制不滿意,磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑,血糖控制不滿意,,血糖控制不滿意,口服藥**和胰島素（中效或長效制劑每日1-2次）間的聯(lián)合,,血糖控制不滿意,多次胰島素***,胰島素補(bǔ)充治療,胰島素替代治療,注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；**肥胖、超重者可優(yōu)

21、先考慮使用二甲雙胍或格列酮類；***如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑,臨床常見的錯(cuò)誤做法,1、一次血糖偏高即診斷為糖尿病，并立即給予降糖藥治療。2、不注意用藥的安全性，一開始即服用較大劑量，或聯(lián)合使用多種降糖藥。同類降糖藥使用兩種以上。3、部分中藥中加用了磺脲類降糖藥，被誤做純中藥給病人大劑量服用。 上述不規(guī)范行為均易導(dǎo)致低血糖或其它不良反應(yīng)的發(fā)生,糖尿病慢性合并癥與伴發(fā)病,,目 錄,（一）糖尿病與血脂異常

22、（二）糖尿病與高血壓（三）糖尿病合并冠心?。ㄋ模┨悄虿『喜⒛X血管?。ㄎ澹┨悄虿⊙鄄。┨悄虿∧I病（七）糖尿病神經(jīng)病變（八）糖尿病胃腸?。ň牛┨悄虿∨c口腔疾?。ㄊ┨悄虿∽銤兣c壞疽（十一）糖尿病骨關(guān)節(jié)病（十二）糖尿病勃起障礙（十三）糖尿病合并肺結(jié)核,血脂異常的治療,調(diào)脂治療的選擇,有冠心病或大血管疾病,LDL-C≥2.60mmol/L,LDL-C 2.6～3.35 mmol/L,生活方式調(diào)整,高LDL-C的治療

23、,無冠心病或大血管疾病,,,,生活方式調(diào)整 + 藥物治療首選他汀類，次選膽酸結(jié)合樹脂或非諾貝特,,LDL-C≥3.35mmol/L,,,,,,美國糖尿病協(xié)會(huì)推薦,血脂異常的治療,調(diào)脂治療的選擇高TG的治療：首先改變生活方式、減輕體重、限制飲酒和嚴(yán)格控制血糖可選擇TG在2.3～4.5mmol/L時(shí)開始藥物治療首選貝特類藥物，他汀類在治療高TG伴高LDL-C時(shí)有一定療效甘油三酯≥5.6mmol/L時(shí)，應(yīng)首先降低甘油三酯以防

24、止急性胰腺炎低HDL-C血癥的治療：減輕體重、運(yùn)動(dòng)、禁煙和控制血糖煙酸類藥物能有效升高HDL-C，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，還可選用貝特類,美國糖尿病協(xié)會(huì)推薦,高LDL-C合并TG的治療,控制血糖他汀類藥物,LDL-C已達(dá)標(biāo)TG≥2.3mmol/L,貝特類或 與他汀類合用,TG＞5.6 mmol/L,貝特類降低TG防止急性胰腺炎,TG＜5.6 mmol/L降低LDL-C,,,,,,,血脂異常的治療,調(diào)脂治療的選擇,美國糖尿病協(xié)會(huì)推薦

25、,Stamler J et al. Diabetes Care 1993; 16: 434-444,> 200,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,25,50,75,100,125,150,175,200,225,250,,,,,,,,<120,120-139,收縮壓 (mmHg),140-159,160-179,180-199,非糖尿病 (n=342,815),糖尿病 (n=5,163),,,,,,,,糖尿病合并高血

26、壓的危害在糖尿病和非糖尿病中收縮壓和心血管死亡關(guān)系,,,,心血管死亡率（每萬人年）,糖尿病合并高血壓的治療,治療目的減少糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生保護(hù)易受高血壓損傷的靶器官減少致死、致殘率，提高病人的生活質(zhì)量，延長壽命,治療,控制目標(biāo)一般控制目標(biāo)為血壓1g，血壓應(yīng)130/80mmHg開始干預(yù)開始治療后應(yīng)密切監(jiān)測血壓控制情況，以確?？刂七_(dá)標(biāo),治療,非藥物治療戒煙減重節(jié)制飲酒限制鈉鹽優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)加強(qiáng)體力活動(dòng)緩

27、解心理壓力,治療,藥物治療原則主張小劑量單藥治療，如無效采取聯(lián)合用藥，一般不主張超常規(guī)加量在控制達(dá)標(biāo)的同時(shí)，兼顧靶器官保護(hù)和對并發(fā)癥的益處避免藥物副作用，如對靶器官、代謝的不良影響,治療,目前被推薦的聯(lián)合用藥方案包括：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑與利尿劑鈣通道阻滯劑與β阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與鈣通道阻滯劑利尿藥與?阻滯劑,糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化疾病,（三）糖尿病合并冠心病,（四）糖尿病合并腦血管病,糖

28、尿病合并冠心病的特點(diǎn),糖尿病是冠心病等危癥糖尿病合并冠心病具有更高的死亡率糖尿病并發(fā)冠心病者高達(dá)70%以上約80%的糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥，其中75%死于冠心病，為非糖尿病的2-4倍糖尿病并發(fā)冠心病時(shí)病理改變較嚴(yán)重，其臨床表現(xiàn)、治療與預(yù)后與非糖尿病患者不盡相同,慢性穩(wěn)定型心絞痛治療要點(diǎn),無禁忌癥時(shí)服阿司匹林75—300mg/日無禁忌癥時(shí)不論有無心肌梗死可應(yīng)用ß-阻滯劑伴有左室收縮功能不全者宜應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

29、抑制低密度脂蛋白膽固醇＞2.6mmol/L,可用他汀類調(diào)脂藥物,慢性穩(wěn)定型心絞痛治療要點(diǎn),舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油噴霧劑緩解心絞痛若ß-受體阻滯劑有禁忌癥時(shí)可聯(lián)用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸鹽制劑必要時(shí)選用冠脈搭橋術(shù)、經(jīng)皮冠脈血管成形術(shù)或支架植入必須強(qiáng)化血糖及糖化血紅蛋白到目標(biāo)值,糖尿病合并腦血管病,腦血管病,腦血管病定義：是指由各種腦血管疾病所引起的腦部病變出血性腦血管病：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等缺血

30、性腦血管?。憾虝盒阅X缺血發(fā)作腦梗死栓塞性腦梗死 血栓形成性腦梗死腔隙性腦梗死腦卒中：是指一組以突發(fā)的、局灶性或彌漫性腦功能障礙為特征的腦血管疾病,糖尿病合并腦血管病的特點(diǎn),腦出血的患病率與非糖尿病人群相近，而腦梗死的患病率為非糖尿病人群的4倍糖尿病是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素糖尿病患者腦卒中的死亡率、病殘率、復(fù)發(fā)率較高

31、，病情恢復(fù)慢,糖尿病腦卒中防治原則,循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果表明積極控制高血壓和高血糖能明顯減少腦卒中的發(fā)生控制血糖—基礎(chǔ)：減輕胰島素抵抗—大血管疾病危險(xiǎn)因素的防治嚴(yán)格控制血壓-益處可能更大頸動(dòng)脈狹窄明顯者收縮壓不宜降得過低糾正血脂異常,他汀類藥物可減少腦卒中的發(fā)生抗血小板功能藥物的應(yīng)用調(diào)整生活方式合理體重戒煙,糖尿病腎病診斷,早期糖尿病腎病糖尿病病史數(shù)年（常在6～10年以上）出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿（UAE達(dá)20～200μg

32、/min或30～300mg/d或尿白蛋白/肌酐30～300mg/g）臨床糖尿病腎病如果病史更長，尿蛋白陽性甚至出現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征注意：必須除外其它腎臟疾病，必要時(shí)需做腎穿刺病理檢查,糖尿病腎病的預(yù)防措施,積極控制高血糖、高血壓和血脂紊亂，使其達(dá)控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，從出現(xiàn)微量白蛋白尿起，無論有無高血壓均應(yīng)服用盡量選用長效、雙通道排泄藥物從小量開始,無副作用時(shí)逐漸加量，服藥時(shí)間要

33、久要密切觀察副作用雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠及血清肌酐＞265μmol/L（3mg/dl）患者不宜用此類藥物,糖尿病腎病的治療,對腎功能不全的治療延緩腎損害進(jìn)展： 限制蛋白質(zhì)入量。每日進(jìn)食蛋白質(zhì)0.6g/kg，同時(shí)服用α酮酸-氨基酸制劑排出體內(nèi)代謝毒物：采用胃腸透析治療，服用含中藥大黃的藥物維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡：應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)及酸鹼平衡紊亂應(yīng)使用促紅細(xì)胞生成素及鐵劑治療腎性貧血使用活性維生素D3治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)及相關(guān)腎性

34、骨病,糖尿病腎病的治療,對終末腎衰竭的治療血液透析、腹膜透析及腎移植注意：對糖尿病腎病終末腎衰竭病人開始透析要早 糖尿病腎病開始透析的指征是：血清肌酐＞530μmol/L(6mg/dl)肌酐清除率＜15～20ml/min,腎功能不全時(shí)糖尿病的治療,胰島素治療：腎功能不全病人需調(diào)整胰島素用量口服降糖藥：必須調(diào)節(jié)劑量或停用磺脲類藥：應(yīng)禁用。格列喹酮例外，但終末腎衰竭病人需適當(dāng)減量格列奈類藥：在輕、中度腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用

35、雙胍類藥：應(yīng)禁用格列酮類藥：在輕、中度腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用α-糖苷酶抑制劑： 腎功能不全時(shí)仍可服用,發(fā)病概況,糖尿病診斷后的十年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程和檢查手段相關(guān)近60%～90%的病人通過神經(jīng)功能詳細(xì)檢查，均有不同程度的神經(jīng)病變30%～40%的人無癥狀吸煙、年齡≥40歲及血糖控制差的糖尿病人中神經(jīng)病變的發(fā)病率更高高血糖導(dǎo)致神經(jīng)病變的機(jī)制復(fù)雜良好的血糖控制可以延緩本病的發(fā)生與進(jìn)展,糖尿病神經(jīng)病

36、變的自然發(fā)展病程,緩慢進(jìn)展型神經(jīng)病變與病程正相關(guān)，但與癥狀嚴(yán)重程度不相關(guān)，隨著高血糖控制，代謝紊亂的糾正，神經(jīng)病變可自行部分或完全緩解與恢復(fù)，多見于2型糖尿病急劇進(jìn)展型多見于1型糖尿病，常在診斷后2~3年內(nèi)神經(jīng)功能迅速惡化，常與高血糖、嚴(yán)重的代謝紊亂有關(guān),神經(jīng)病變分類,按臨床表現(xiàn)可分二類亞臨床型神經(jīng)病變：僅由神經(jīng)電生理檢查或感覺神經(jīng)功能定量測定診斷，而臨床上病人常無感覺臨床型神經(jīng)病變：病人已有各種感覺與功能異常按所累及的神經(jīng)

37、纖維種類不同又可分為臨床彌散性神經(jīng)病變（常同時(shí)有對稱性的感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)以及自主神經(jīng)病變）局灶性神經(jīng)病變,局部神經(jīng)病變好發(fā)于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，主要與營養(yǎng)神經(jīng)的血管梗塞有關(guān)常受累的神經(jīng)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、股神經(jīng)、大腿外側(cè)皮神經(jīng)、腓神經(jīng)、足跖正中與外側(cè)神經(jīng)，使這些受累的神經(jīng)所支配的皮膚疼痛、感覺麻木、減退甚至感覺消失,尺、橈神經(jīng)受累還可發(fā)生腕管綜合征單神經(jīng)病變還常累及單支顱神經(jīng)，如動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)

38、等：出現(xiàn)眼瞼下垂，復(fù)視、斜視也可累及單支迷走神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，導(dǎo)致腰疼、腿疼，胃痙攣、胃疼痛與胃蠕動(dòng)等功能障礙,彌漫性多神經(jīng)病變近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變緩慢或突然起病主要發(fā)生在老年糖尿病人，以大腿或髖骨、骨盆疼痛為主訴近端肌無力，不能從坐姿站起，必須用手支撐才能站立，嚴(yán)重的肌萎縮者可呈惡液質(zhì)隨著病變的發(fā)展，由單側(cè)逐漸發(fā)展到雙側(cè)查體可見明顯的髂腰肌、閉孔肌、大腿內(nèi)收肌群無力，但臀大肌、臀小肌及國繩肌腱相對完好，可見自發(fā)性肌束收縮，也可

39、用叩診誘發(fā)肌束收縮,遠(yuǎn)端對稱性多神經(jīng)病變此型是糖尿病神經(jīng)病變中最常見的，即可累及神經(jīng)小纖維也可累及大纖維，但以小纖維功能異常出現(xiàn)較早，除電生理檢查可發(fā)現(xiàn)異常外，無陽性體征，但患者主觀疼痛劇烈,小纖維神經(jīng)病變急性痛性神經(jīng)病變病程多小于6月常發(fā)生在下肢及足部以劇烈的表淺皮膚疼痛為主要表現(xiàn)（呈刀割、火燒樣劇疼）伴痛覺過敏，任何輕微的觸摸或接觸（如衣被，床單）都可誘發(fā)劇疼，夜晚加重對溫度、針刺的感覺減退或麻木感，但肌腱反射與肌肉運(yùn)動(dòng)

40、正常常同時(shí)合并自主神經(jīng)病變：如出汗減少、皮膚干燥、血管舒縮障礙,慢性痛性神經(jīng)病變常發(fā)生于糖尿病病程數(shù)年后疼痛可持續(xù)半年以上對所有的治療及麻醉鎮(zhèn)痛劑均抵抗甚至耐藥成癮，臨床處理最為困難神經(jīng)小纖維病變引起疼痛的機(jī)理不清，高血糖是降低痛閾的可能原因之一,大纖維神經(jīng)病變本體感覺、位置感覺、振動(dòng)感覺、溫度覺異常腱反射減弱或消失疼痛為深部鈍痛、骨疼、痙攣樣疼感覺共濟(jì)失調(diào)、走路不穩(wěn)，如“北京鴨”步，或有踩棉花樣感覺四肢遠(yuǎn)端有蟻行感

41、、或手套、襪套樣感覺遠(yuǎn)端手、足間小肌群萎縮無力跟腱縮短呈馬蹄樣足由于血管舒縮功能不受影響，故患足皮膚溫暖（暖足）,糖尿病性自主神經(jīng)病變心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)血管舒縮功能瞳孔、汗腺等臨床表現(xiàn)多種多樣,糖尿病神經(jīng)病變的診斷,感覺神經(jīng)功能檢查體格檢查用128 HZ的音叉敲打后置放于患者踝關(guān)節(jié)處，檢查患者對音叉振動(dòng)的感覺用棉花捻成細(xì)長形狀輕輕劃過患者皮膚（特別是足底）檢查患者的輕觸覺，或用單尼龍絲進(jìn)行觸覺半定量檢

42、查讓患者平臥閉目回答自己哪一個(gè)足趾被拔動(dòng)或是否感到足趾被拔動(dòng)，以檢查患者的本體感覺,用冷或溫?zé)岬奈矬w比如金屬塊或溫?zé)岬拿?，放在皮膚上檢查患者對冷、熱的感覺用大頭針鈍端接觸皮膚檢查患者對針刺感覺肌電圖電生理檢查,糖尿病神經(jīng)病變的治療,糖尿病神經(jīng)病變治療的目標(biāo)緩解癥狀預(yù)防神經(jīng)病變的進(jìn)展與惡化病因治療糾正高血糖及其他代謝紊亂已有嚴(yán)重神經(jīng)病變的糖尿病人，應(yīng)采用胰島素治療，這是因?yàn)橐葝u素除了能降低血糖糾正代謝紊亂外，其本身還是免

43、疫調(diào)節(jié)劑及神經(jīng)營養(yǎng)因子，對糖尿病神經(jīng)病變有良好治療作用改善神經(jīng)血液供應(yīng),對癥治療止痛：慢心律、三環(huán)類抗抑郁劑（丙咪嗪等）、曲馬多、左旋苯丙胺、卡馬西平、苯妥英鈉等辣椒素膏神經(jīng)營養(yǎng)素的用法,改善神經(jīng)微循環(huán),體位性低血壓預(yù)防為主下肢用彈力繃帶加壓包扎或穿彈力襪嚴(yán)重的體位性低血壓者可口服氟氫考的松禁止使用擴(kuò)張小動(dòng)脈的降壓藥降壓藥劑量以站位血壓為準(zhǔn)，而不能以臥位血壓為達(dá)標(biāo)血壓胃輕癱少食多餐，減少食物中脂肪含量口服胃復(fù)安、