2015年ada糖尿病神經(jīng)病變指南解讀

1、0,陳璐璐，醫(yī)學(xué)博士，教授、主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科主任。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)常務(wù)委員及秘書(shū)長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)肥胖學(xué)組組長(zhǎng)，脂肪肝學(xué)組副組長(zhǎng)，中國(guó)胰島素分泌研究組組長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)常務(wù)委員，湖北省糖尿病學(xué)會(huì)主任委員，武漢市內(nèi)分泌糖尿病學(xué)會(huì)副主任委員《J of Diabetes》、 Nature Review Endocrinology》、JCEM、; 柳葉刀

2、內(nèi)分泌糖尿病分冊(cè)中文版、《中華內(nèi)分泌代謝雜志》、《中國(guó)糖尿病雜志》、《中華糖尿病雜志》、《華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)外文版》、《臨床內(nèi)科雜志》等編委。完成及承擔(dān)國(guó)家自然科學(xué)基金、國(guó)家十一五支撐計(jì)劃、衛(wèi)生部課題、省科技廳及衛(wèi)生廳重點(diǎn)及面上項(xiàng)目多項(xiàng)。在國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)刊物上發(fā)表論著及專業(yè)文章300余篇，其中SCI收錄55余篇。獲省部市級(jí)科技成果獎(jiǎng)多項(xiàng)。,2015年ADA指南解讀,2010-2015年ADA指南糖尿病神經(jīng)病變解讀,2,ADA 《糖尿病

3、醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》2015年1月在Diabetes Care雜志上發(fā)表,,,American Diabetes Association . Diabetes Care. 2014 Jan; 37 ,SupplAmerican Diabetes Association . Diabetes Care. 2015 Jan;38 ,Suppl:S4.,3,目錄,糖尿病神經(jīng)病變分類,典型糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）：對(duì)稱性感

4、覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病變 遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）：在周圍神經(jīng)病變中最常見(jiàn)痛性糖尿病性周圍神經(jīng)病變：約3-25%糖尿病患者可能經(jīng)歷，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量自主神經(jīng)病變心血管自主神經(jīng)?。–AN）胃腸道自主神經(jīng)病勃起功能障礙泌尿系統(tǒng)功能紊亂排汗功能障礙非典型DPN,4,Solomon Tesfaye , et al . Diabetes Care.2010;33,2285-2293,5,糖尿病神經(jīng)病變分型,5,糖尿

5、病神經(jīng)病變的篩查,6,2010,2014,2015,2014和2015年ADA指南仍建議：所有患者應(yīng)在診斷T2DM之初和診斷T1DM 5年后進(jìn)行DPN的篩查，此后至少每年復(fù)查一次。篩查時(shí)使用簡(jiǎn)單的臨床檢查，如10 g尼龍單絲。,Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;33,2285-2293American Diabetes Association . Diabetes Care. 2014

6、 Jan; 37,SupplAmerican Diabetes Association . Diabetes Care. 2015 Jan;38,Suppl:S4.,7,,,,,（一）最常見(jiàn)的癥狀：疼痛、感覺(jué)異常和麻木,（三）評(píng)價(jià)應(yīng)遵循典型DPN模式，從雙側(cè)遠(yuǎn)端開(kāi)始向近端移動(dòng)，直至檢測(cè)到閾值,（二）臨床檢查包括對(duì)針刺感覺(jué)、振動(dòng)閾值、輕觸感和踝反射的評(píng)價(jià),（四）檢查DPN時(shí)聯(lián)合使用一種以上的臨床工具測(cè)試的敏感

7、度達(dá)＞87%,,除臨床特征不典型或診斷不明確的情況外，很少需要進(jìn)行神經(jīng)電生理測(cè)試或神經(jīng)病專家會(huì)診（2015年ADA新增）,糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\斷（一）,,American Diabetes Association . Diabetes Care. 2014 Jan; 37,SupplAmerican Diabetes Association . Diabetes Care. 2015 Jan;38,Suppl:S4

8、,8,神經(jīng)病變嚴(yán)重或不典型的患者除了糖尿病外還應(yīng)考慮：,糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\斷（二）,,,,,,,,,神經(jīng)毒性藥物,重金屬中毒,濫用酒精,維生素B12缺乏,腎臟疾病,慢性炎癥性脫髓鞘性神經(jīng)病,遺傳性神經(jīng)病,血管炎,American Diabetes Association . Diabetes Care. 2014 Jan; 37,SupplAmerican Diabetes Association . Diabetes&

9、#160;Care. 2015 Jan;38,Suppl:S4,糖尿病自主神經(jīng)病變的診斷,9,,,,,,主要臨床表現(xiàn)：靜息時(shí)心動(dòng)過(guò)速、運(yùn)動(dòng)不耐受、直立性低血壓、胃輕癱、便秘、勃起功能障礙、汗腺功能障礙、神經(jīng)血管功能受損、低血糖導(dǎo)致的自主神經(jīng)功能衰竭,American Diabetes Association . Diabetes Care. 2014 Jan; 37,SupplAmerican Diabetes Associ

10、ation . Diabetes Care. 2015 Jan;38,Suppl:S4,指南關(guān)于流行病學(xué)和診斷的更新要點(diǎn),2014年ADA指南,流行病學(xué),2015年ADA指南,10,,,遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變,糖尿病性周圍神經(jīng)病變,診斷,DPN,American Diabetes Association . Diabetes Care. 2014 Jan; 37,SupplAmerican Diabetes As

11、sociation . Diabetes Care. 2015 Jan;38,Suppl:S4,diffuse. The most prevalent neuropathies are chronic sensorimotor DPN and autonomic neuropathy.,糖尿病神經(jīng)病變治療——血糖控制,11,該證據(jù)在2型糖尿病中強(qiáng)度不夠，一些研究已經(jīng)證明可小幅減緩病情進(jìn)展但不能逆轉(zhuǎn)神經(jīng)元損傷。一些觀察

12、性研究進(jìn)一步表明，神經(jīng)病變的癥狀改善不僅需要優(yōu)化血糖控制但需避免血糖的極端波動(dòng)。（2014年ADA指南）唯一有明確證據(jù)支持的策略是嚴(yán)格的血糖控制，可預(yù)防或延緩1型糖尿病患者DPN和CAN的發(fā)展，以及減慢某些2型糖尿病患者神經(jīng)病變的進(jìn)展。（2015年ADA新推薦）,2014,2015,,American Diabetes Association . Diabetes Care. 2014 Jan; 37,SupplAmerican D

13、iabetes Association . Diabetes Care. 2015 Jan;38,Suppl:S4,嚴(yán)格降糖對(duì)糖尿病神經(jīng)病變進(jìn)展的效果比較,+：有效，-：無(wú)效，+(#)：從ACEI、抗氧化、他汀治療中獲益，但未從血糖控制獲益NCV：神經(jīng)傳導(dǎo)速度，VPT：振動(dòng)知覺(jué)閾值，HRV=心率變異,13,糖尿病周圍神經(jīng)病變的對(duì)癥治療,通常有以下方法可以治療DPN患者的疼痛癥狀 ：,糖尿病周圍神經(jīng)病變的對(duì)癥治療,

14、通常有以下方法可以治療DPN患者的疼痛癥狀 ：,SSRIs: 二十世紀(jì)80年代開(kāi)發(fā)并試用于臨床的一類新型抗抑郁藥物三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs),糖尿病神經(jīng)病變治療——DPN,14,由于可用藥物的范圍較廣，因此對(duì)于個(gè)體患者最有效治療方案的臨床證據(jù)有限。在美國(guó)，幾種藥物被批準(zhǔn)專門用于減輕DPN疼痛（普瑞巴林、度洛西汀和他噴他多 tapantadol），但不能實(shí)現(xiàn)完全緩解，即使聯(lián)合用藥也無(wú)法達(dá)到。文拉法辛、阿米替林、加巴噴丁、丙戊酸鈉和其他

15、阿片類藥物（硫酸嗎啡、曲馬多、羥考酮緩釋劑）可能有效并可考慮用于治療DPN疼痛考慮到部分有效治療藥物選擇的范圍較廣，建議使用逐步的用藥方案并密切注意相關(guān)癥狀改善、服藥依從性和藥物副作用以達(dá)到減少疼痛和改善生活質(zhì)量的目的,,American Diabetes Association . Diabetes Care. 2014 Jan; 37,SupplAmerican Diabetes Association . Diabetes&

16、#160;Care. 2015 Jan;38,Suppl:S4,15,糖尿病神經(jīng)病變治療——自主神經(jīng)病變,已有研究證明一種針對(duì)血糖、血壓、血脂、吸煙和其他生活方式因素的加強(qiáng)多因素心血管風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施可減緩2型糖尿病患者CAN的進(jìn)程和發(fā)展。（仍沿用2014年ADA指南內(nèi)容）對(duì)于有明顯CAN的患者，可與心臟病專家會(huì)診。（2015年ADA新增）,American Diabetes Association . Diabetes Ca

17、re. 2014 Jan; 37,SupplAmerican Diabetes Association . Diabetes Care. 2015 Jan;38,Suppl:S4,早發(fā)現(xiàn)并適當(dāng)治療糖尿病神經(jīng)病變的原因,16,,多達(dá)50%的DPN可能無(wú)癥狀，且患者有無(wú)感覺(jué)的足部損傷風(fēng)險(xiǎn),,,自主神經(jīng)病變（尤其是CAN）是心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,,,,,,American Diabetes Association .

18、 Diabetes Care. 2014 Jan; 37,SupplAmerican Diabetes Association . Diabetes Care. 2015 Jan;38,Suppl:S4,17,目錄,典型DPN嚴(yán)重程度分級(jí),18,Solomon Tesfaye , et al . Diabetes Care.2010;33,2285-2293,典型DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn),19,Solomon Tesfay

19、e , et al . Diabetes Care.2010;33,2285-2293,癥狀：感覺(jué)減退、腳趾、足部或腿部的神經(jīng)性感覺(jué)癥狀陽(yáng)性體征：遠(yuǎn)端感覺(jué)對(duì)稱性減退或明顯減退或踝反射消失,同時(shí)存在神經(jīng)病的癥狀和體征（包括兩個(gè)及以上下列情況）神經(jīng)癥狀、遠(yuǎn)端感覺(jué)減退或顯著下降或踝反射消失,神經(jīng)傳導(dǎo)功能或小纖維神經(jīng)病驗(yàn)證性檢測(cè)（I級(jí)證據(jù)）異常，但無(wú)神經(jīng)癥狀或體征。,神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常和某個(gè)或某些神經(jīng)病的癥狀或體征；若神經(jīng)傳導(dǎo)功能正常，需要行

20、驗(yàn)證性小纖維神經(jīng)病檢測(cè)（I級(jí)證據(jù)）,,,,,低度懷疑,高度懷疑,亞臨床,確診,20,——2010年ADA DPN診療規(guī)范,2010ADA提出DSPN明確診斷標(biāo)準(zhǔn),神經(jīng)病變癥狀（遠(yuǎn)端、對(duì)稱，排除其他需鑒別診斷的病史）體征（踝反射、壓力覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、刺痛覺(jué)、溫度覺(jué)）神經(jīng)傳導(dǎo)功能,,診斷標(biāo)準(zhǔn),21,5項(xiàng)篩查方法與神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查的對(duì)應(yīng)關(guān)系,有髓纖維,有髓纖維,肌肉控制,壓力覺(jué)、振動(dòng)覺(jué),運(yùn)動(dòng)神經(jīng),薄髓纖維,無(wú)髓纖維,感 覺(jué) 纖 維

21、,冷感覺(jué)、疼痛覺(jué),溫暖覺(jué)、疼痛覺(jué),,,,,A?,A?/?,A?,C,,,針對(duì)髓鞘，用神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查,針對(duì)軸突，用神經(jīng)誘發(fā)電位波幅檢查,小纖維神經(jīng)病檢測(cè)方式 ——新標(biāo)志物,22,若神經(jīng)傳導(dǎo)能檢測(cè)正常，則需檢測(cè)是否為小纖維神經(jīng)病,Solomon Tesfaye , et al . Diabetes Care.2010;33,2285-2293,神經(jīng)活檢,神經(jīng)

22、 血管 血管,糖尿病無(wú)DPN,DPN,Tesfaye S. Adv Stud Med. 2004,4(10G):S1014-S1021,24,,25,痛性DPN簡(jiǎn)介,定義,流行病學(xué),診斷,嚴(yán)重性分級(jí),Solomon Tesfaye , et al . Diabetes Care.2010;33,2285-2293,痛性DPN的治療（一）,26,Solomon Tesfaye ,

23、 et al . Diabetes Care.2010;33,2285-2293,痛性DPN的治療（二）,27,American Diabetes Association . Diabetes Care. 2014 Jan; 37,SupplAmerican Diabetes Association . Diabetes Care. 2015 Jan;38,Suppl:S4,28,目錄,自主神經(jīng)病變流行病學(xué)和篩查,

24、29,Solomon Tesfaye , et al . Diabetes Care.2010;33,2285-2293,自主神經(jīng)病變的診斷,30,Solomon Tesfaye , et al . Diabetes Care.2010;33,2285-2293,31,,心血管自主神經(jīng)病變,,胃輕癱癥狀,,直立性低血壓,,勃起功能障礙,已有研究證明一種針對(duì)血糖、血壓、血脂、吸煙和其他生活方式因素的加強(qiáng)多因素心血管風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施可減緩2型

25、糖尿病患者CAN的進(jìn)程和發(fā)展。對(duì)于有明顯CAN的患者，可與心臟病專家會(huì)診（2015年ADA新增）,治療目標(biāo)是最小化體位性癥狀而非使血壓恢復(fù)正常。大多數(shù)患者需要使用藥物和非藥物治療措施。米多君是唯一經(jīng)美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)用于治療直立性低血壓的藥物（2015年ADA新增）,飲食改變和促胃腸動(dòng)力藥物可改善胃輕癱癥狀。在歐洲，甲氧氯普胺現(xiàn)已被限制為最多使用5天且不再適用于長(zhǎng)期治療胃輕癱。FDA建議甲氧氯普胺只留作其他療法無(wú)反應(yīng)的最嚴(yán)重病例使

26、用,勃起功能障礙的治療可能包括5型磷酸二酯酶抑制劑、體內(nèi)或尿道內(nèi)前列腺素、真空設(shè)備或陰莖假體,自主神經(jīng)病變的治療,American Diabetes Association . Diabetes Care. 2014 Jan; 37,SupplAmerican Diabetes Association . Diabetes Care. 2015 Jan;38,Suppl:S4,問(wèn)答題,32,選擇題（一）,與2014

27、年ADA相比，2015年ADA對(duì)周圍神經(jīng)病變?cè)\治主要更新以下哪個(gè)內(nèi)容？,33,A：標(biāo)題更新為遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變B：標(biāo)題更新為糖尿病周圍神經(jīng)病變C：標(biāo)題更新為近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變,選擇題（二）,2015ADA指南中，針對(duì)周圍神經(jīng)病變血糖控制主要更新哪個(gè)內(nèi)容？,34,A：血糖控制有效預(yù)防T1DM患者DPN和CAN的發(fā)展B：血糖控制有效預(yù)防T1DM患者DPN和自主神經(jīng)病變的發(fā)展C：血糖控制有效預(yù)防T2DM患者DPN和CAN的發(fā)展,選

28、擇題（三）,確診DPN的依據(jù)是下列哪項(xiàng)？,35,A：同時(shí)存在神經(jīng)病的癥狀和體征，且神經(jīng)癥狀、遠(yuǎn)端感覺(jué)減退或顯著下降或踝反射消失B：神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常，但無(wú)神經(jīng)癥狀或體征C：神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常和存在某個(gè)或某些神經(jīng)病的癥狀或體征,湖北省糖尿病/內(nèi)分泌學(xué)會(huì)2015年年會(huì)將于5月29-31號(hào)在武漢市歐亞國(guó)際會(huì)議中心召開(kāi)會(huì)議將有省內(nèi)外知名專家圍繞內(nèi)分泌糖尿病領(lǐng)域臨床及基礎(chǔ)研究的最新發(fā)展做精彩講演熱烈歡迎全省各位同仁踴躍參加，會(huì)議通知已發(fā)至全省

29、各醫(yī)院，敬請(qǐng)關(guān)注?。?！,36,會(huì)議信息,37,謝 謝,38,NCS可以排除其他周圍神經(jīng)病變，如CIDP/運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變/炎性肌病常用指標(biāo)為神經(jīng)傳導(dǎo)速度(Nerve conduction velocity,NCV)優(yōu)點(diǎn)：最客觀/準(zhǔn)確/重復(fù)性好 Daube JR 1999與臨床終點(diǎn)相關(guān) Perkins et al 2001代表DSP的病理標(biāo)志

30、 Malik et al. 1989納入體位因素/F波檢測(cè)等提高診斷的靈敏度不足：僅能檢測(cè)大纖維功能不能用于常規(guī)檢測(cè)些許不適受外部因素影響（如肢體溫度等）,神經(jīng)傳導(dǎo)功能測(cè)定（NCS),39,神經(jīng)修復(fù)過(guò)程漫長(zhǎng)，早期積極進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)，有效減少靶器官損害,1. 劉磊. 南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào). 2004;24(1):115-117.2. Sima AAF. Cell Mol Life Sci. 2003;60:1-20

31、.3. Vinik AI et al. Diabetologia. 2000;43:957-973.4. Quan D et al. Orthopaedic Journal. 1999;12:45-51.5. Griffin JW， Hoke A，Nguyen T. Axon degeneration and rescue. Neural Repair and Plasticity. Cambridge Press; 2006:2