孕期營養(yǎng)與母嬰健康專題講座

1、孕期營養(yǎng)與母嬰健康,首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院馮欣 主任藥師,提綱,孕產(chǎn)期營養(yǎng)孕產(chǎn)期營養(yǎng)不良對子代的影響 營養(yǎng)不良對子代的近期影響 營養(yǎng)過剩對子代的近期影響 營養(yǎng)不良對子代的遠期影響 孕期的營養(yǎng)需求 妊娠期補充 計劃懷孕、哺乳期補充,生命歷程,生命歷程,,母親營養(yǎng)母親體質(zhì),胎兒生長與發(fā)育,嬰兒喂養(yǎng)\生長\體質(zhì),兒童飲食\活動\體質(zhì),成人飲食\活動\危險因素,慢性疾病,,,,,,營養(yǎng)與慢性疾病,基因,嬰兒和胎兒期

2、的營養(yǎng),感染和其他環(huán)境因素,腦發(fā)育,骨骼、肌肉、身高、體重、體質(zhì),短期作用,認知、教育,免疫、工作能力,長期作用,營養(yǎng)飲食,,,,,,,,,代謝規(guī)劃血脂、蛋白、激素、受體、基因,,糖尿病、肥胖CHD、癌癥中風、老化,,,中國出生缺陷明顯高于發(fā)達國家,出生缺陷的原因,遺傳因素母體營養(yǎng)狀況藥物致畸生物理化因素,胎兒的宮內(nèi)發(fā)育分為3個階段,,,,1,2,3,1、胚細胞樣轉(zhuǎn)變: 卵裂、植入(相當于著床) 和原腸胚形成2

3、、胚胎發(fā)生: 基本器官和四肢將形成，并產(chǎn)生功能3、胎兒發(fā)育：所有的器官和系統(tǒng)都已成形，開始產(chǎn)生功能，并且隨著細胞分裂而長大,從受精卵到胎兒發(fā)育成熟的過程需要額外補充微量營養(yǎng)素,維生素和礦物質(zhì)在胎兒健康發(fā)育中發(fā)揮重要作用孕期、哺乳期對維生素和礦物質(zhì)需求量大大增加,妊娠0-6周,,妊娠7周,,妊娠7周,,妊娠8周,,妊娠12周,,妊娠16周,,妊娠20周,,妊娠24周,,妊娠28-40周,,,,母兒健康依賴于,,胎盤的功能,,,,,,,,

4、胎兒結構和功能發(fā)育,,,母親的健康狀況,,,,,胎兒發(fā)育潛能,,,,孕產(chǎn)期營養(yǎng)的重要性,胎兒胎盤生長發(fā)育、子宮乳房增大，孕期需求增加。六大營養(yǎng)要素之一，維持正常代謝和功能所必須是許多酶的輔酶或輔酶的組成分子，不能在人體內(nèi)合成或合成量不足，必須由食物供給。維生素缺乏不僅會造成孕婦營養(yǎng)不良，胎兒生長受限、嚴重者會導致胎兒畸形和胎死宮內(nèi)。,孕產(chǎn)期營養(yǎng)的重要性,,胎兒胎盤生長發(fā)育、子宮乳房增大，孕期需求增加,1,,六大營養(yǎng)要素之一，維持

5、正常代謝和功能所必須,2,,是許多酶的輔酶或輔酶的組成分子，不能在人體內(nèi)合成或合成量不足，必須由食物供給,3,,維生素缺乏不僅會造成孕婦營養(yǎng)不良，胎兒生長受限、嚴重者會導致胎兒畸形和胎死宮內(nèi),4,營養(yǎng)過少,營養(yǎng)過剩,缺鈣缺鐵缺蛋白質(zhì) 胎兒發(fā)育受限流產(chǎn)早產(chǎn)死產(chǎn)胎兒畸形智力低下,孕婦體重明顯增加巨大兒發(fā)生率升高難產(chǎn)GDM的發(fā)生率增加胎兒遠期肥胖、糖尿病、高血壓心臟病等代謝綜合癥的風險明顯增加,營養(yǎng)不均衡,母體營養(yǎng)不良

6、與妊娠結局,嚴重營養(yǎng)缺乏 饑餓明顯影響了出生體重圍產(chǎn)期死亡率沒受影響沒有增加畸形發(fā)生率在健康婦女中，臨近饑餓狀態(tài)的確影響妊娠結局嚴重營養(yǎng)缺乏圍受孕期: 生育力下降,NTD增加早孕期:死胎、早產(chǎn)和早期新生兒死亡增加晚期妊娠:低出生體重、早產(chǎn),The newborns in this study were small but healthy.1Cunningham FG et al. 2019. Williams Obst

7、etrics, 20th ed. Appleton & Lange: Stamford, Connecticut2Susser M, Stein Z. Timing in prenatal nutrition: a reprise of the Dutch Famine Study. Nutr Rev. 1994 Mar;52(3):84-94.,母體營養(yǎng)不良與妊娠結局,妊娠婦女的飲食限制實驗方法：給超重或體重增加多者低能量

8、飲食，觀察隨后的體重增加、子癇前期或其他妊娠結局情況。結果：3項實驗266名孕婦。限制能量或蛋白質(zhì)可以顯著降低每周的體重增加和出生體重，但對于子癇前期沒有明顯的作用，對與母兒病率沒有影響。對于超重或體重增加過多的孕婦限制蛋白或能量攝入沒有益處而且可能對胎兒有損害 。,Kramer et al 2000; de Onis, Villar and Gülmezoglu 2019.,母體營養(yǎng)不良與妊娠結局,營養(yǎng)干預防止胎兒宮內(nèi)生

9、長遲緩干預措施：蛋白/能量、維生素、礦物質(zhì)、魚油，治療貧血和高血壓。蛋白和能量的平衡: 輕度增加平均出生體重 (~30 g) and小量減少生長遲緩的發(fā)生率(OR: 0.77; 95%CIl: 0.58-1.01)。營養(yǎng)不良的婦女可以通過平衡的能量/蛋白質(zhì)飲食中受益。,避免孕期增重不足或超重,妊娠期孕婦體重增長快慢是衡量孕婦飲食好壞和多少的評價指標。 不同孕婦孕期增重的適宜值不同，孕期母體的適宜增重需考慮孕前婦女的體質(zhì)指數(shù)、孕前

10、體重、是否哺乳、是否雙胎等因素。,妊娠前體重指數(shù)與孕期體重增加,Source: AAP, ACOG 2019,妊娠期體重增加過少,妊娠期體重增加過多,Source: AAP, ACOG 2019,出生缺陷,出生缺陷在胎兒發(fā)育的三個階段都有可能發(fā)生,母體營養(yǎng)與畸形,,孕期的營養(yǎng)需要,葉酸的作用如葉酸水平低，及/或MTHFR突變，則生化反應不能按正常速度進行：DNA、RNA復制基因抄錄控制改變細胞增生及分化 最終組織的生長、發(fā)

11、展受干擾，而神經(jīng)脊(neural crest)細胞最敏感 NTD 葉酸補充使有足夠的蛋氨酸與SAM能避免以上結構異常,,OG Survey 2019;62:434,葉酸、維生素B2、B6、B12的缺乏誘發(fā)神經(jīng)管畸形的重要原因（機制）,*MTHFR亞甲基四氫葉酸還原酶,當MTHFR基因突變或多態(tài)性影響5-甲基四氫葉酸合成,導致同型半胱氨酸濃度升高.,,基因突變或多態(tài)性,葉酸的作用——為分解同型半胱氨酸

12、的物質(zhì)5-甲基-四氫葉酸提供基礎原料,維生素B2的作用——為分解同型半胱氨酸的物質(zhì)5-甲基-四氫葉酸的合成提供輔酶,維生素B12的作用—為分解同型半胱氨酸提供輔酶,維生素B6的作用——為分解同型半胱氨酸提供輔酶,,遺傳因素,,,營養(yǎng)因素,（可干預）,(不可控),,,,,,,,,,各種維生素協(xié)同作用,共同促進同型半胱氨酸的代謝達到預防神經(jīng)管畸形的目的,,孕期的營養(yǎng)需要,葉酸的作用主要是方便轉(zhuǎn)移甲基，設計4H葉酸由

13、 甲基4H葉酸還原酶（MTHFR） 甲基＋半胱氨酸 蛋氨酸（甲硫丁氨酸） 參與、促進蛋白合成或轉(zhuǎn)化為 S－腺苷－蛋氨酸（SAM）促進蛋白合成SAM是細胞內(nèi)甲基主要供應源，參與60＋種生化反應， 最重要如下：復制DNA與RNA控制基因抄錄正常組織的基礎，如氨基酸、蛋白質(zhì)、胸腺嘧啶、膽堿、乙烯膽堿、肌酐、脂類如髓磷脂,,,,,孕期

14、的營養(yǎng)需要,葉酸強烈循證醫(yī)學證據(jù)認為孕前口服葉酸可以阻止復發(fā)和初發(fā)的神經(jīng)管缺陷，也與成人心、腦血管疾病、腫瘤患病風險有關近來不斷有證據(jù)支持葉酸可以降低其他出生缺陷的發(fā)生率如同時服用葉酸和鐵可以改善血液學指標,400 ?g/天: 所有生育年齡婦女1 mg/天: 孕婦4 mg/天: 有神經(jīng)管缺陷生育史孕前至少提前一月口服葉酸,USPHS/CDC（美國）推薦,中國孕婦貧血患病率(2019),蔭士安. 中國婦女營養(yǎng)與健康狀況——201

15、9年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查. 人民衛(wèi)生出版社, 2019,（%）,缺鐵性貧血,缺鐵性貧血發(fā)病率WHO20%~80% 我國20%~50%02年全國22.5%（城市18.4%、農(nóng)村24.5%）分類小細胞性貧血（缺鐵）大細胞性貧血（缺乏葉酸和維生素B12）危害性心肌缺氧：貧血性心臟病抵抗力低下：泌尿道感染、產(chǎn)褥感染,美國CDC妊娠期貧血診斷標準,貧血和產(chǎn)科出血,貧血不是產(chǎn)科出血的原因(即使重度貧血)產(chǎn)科出

16、血的原因早期出血:流產(chǎn)并發(fā)癥中晚期妊娠至分娩：前置胎盤、胎盤早剝、宮縮乏力、胎盤滯留、產(chǎn)道撕裂影響結局的主要因素：防治出血的快速干預熟練的技術、藥物、血液和液體沒有證據(jù)表明高水平的血紅蛋白更能夠承受出血,Enkin et al 2000; Mahomed 2000a.,營養(yǎng)補充和貧血,WHO 貧血分度輕 Hb 10.0-11.9 g/dl ，妊娠及3歲以下兒童10.0-10.9 g/dl 中 Hb 7.0-9.9 g

17、/dl重 Hb< 7.0 g/dL對妊娠影響 輕中度(Hgb 7–11 g/dL): 不增加風險嚴重貧血低出生體重兒早產(chǎn)兒圍產(chǎn)期死亡母親死亡率和病率增加,DeMaeyer EM, Dallman PR, Gurney JM, et al. Preventing and controlling iron deficiency anaemia through primary health care: a gui

18、de for health administrators and programme managers. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1989.,補鐵,鐵需求平均非妊娠期成人: 800 ?g 鐵丟失/d經(jīng)期額外丟失鐵500?g/d妊娠婦女需求增加血容量增加胎兒和胎盤需要分娩失血,Mahomed 2000b; WHO 1994.,預防和降低胎膜早破,當維生素

19、C和維生素E缺乏時，有可能增加過氧化物對胎膜的損害。微量元素的缺乏也與胎膜早破有關。維生素C對羊水基質(zhì)金屬蛋白酶2的表達和活力有下調(diào)作用，可以減少胎膜中膠原的降解。銅為多種酶的輔酶，參與膠原纖維和彈性蛋白的合成。鋅參與核酸、蛋白質(zhì)代謝及纖維細胞增殖和膠原纖維合成。,有研究統(tǒng)計： 孕婦和哺乳期婦女對所有維生素、礦物質(zhì)和微量元素的需要量是平時的1.8倍，但對熱量的需要僅上升15％。 因此，單純靠攝入超過平時

20、80％的膳食來補足所需的維生素、礦物質(zhì)和微量元素，蛋白質(zhì)和脂肪的攝入會大大超標！ 不但會使自身超重，增加糖尿病、妊娠高血壓病等妊娠合并癥的幾率，而且還會使胎兒過大，增加難產(chǎn)的機會。,,孕期營養(yǎng)誤區(qū): 孕期營養(yǎng), 越多越好,導致出生缺陷的原因,From Nelson and Holmes, NEJM January 5, 1989,原因不明,染色體,家族性和單基因突變,母體因素,致畸因子,出生缺陷,出生缺陷在胎兒發(fā)育的三個

21、階段都有可能發(fā)生,鈣,SOGC推薦：應在鈣攝入低的婦女中補鈣(I-A)在一般人群中鈣攝入與血壓成反比<600 mg/d為低鈣攝入者,相當于每天少于2包牛奶至少1g/d口服可能通過血管收縮而發(fā)生損害通過增加鎂離子水平通過刺激甲狀旁腺激素或腎素的釋放，增加平滑肌細胞內(nèi)鈣離子濃度,Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, etal.Diagnosis, Evaluation,and Managemen

22、t of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2019 ;30(3 Suppl 1):S1-48,,減少了子癇前期的發(fā)病率口服鈣(至少1g/d ) 7項試驗， 14 619名婦女，包括美國CPEP試驗(RR 0.68; 95% CI 0.49–0.94) 母體死亡或嚴重并發(fā)癥也減少 1項實驗, 8312名婦女(RR 0.80; 95% C

23、I 0.65–0.97)也有報道在低危、初產(chǎn)婦和飲食鈣充足的人群中補鈣無效，但沒有證據(jù)表明補鈣有副作用補鈣的替代方法是增加飲食中鈣的攝入，通過3-4 包牛奶/天，相當于250–300 mg鈣,鈣,Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, etal.Diagnosis, Evaluation,and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. J

24、 Obstet Gynaecol Can 2019 ;30(3 Suppl 1):S1-48,補鈣降低血壓的可能機制,鈣的膜穩(wěn)定作用。鈣結合在細胞膜上可降低細胞膜通透性，提高興奮閾，使血管平滑肌松弛。鈣自身可阻斷鈣通道，使細胞外的鈣離子不能進入細胞內(nèi)。高鈣可對抗高鈉所致的尿鉀排泄增加，而鉀離子對穩(wěn)定細胞膜起重要作用。維持足夠的高鈣攝入，可抵抗高鈉的有害作用。甲狀旁腺可產(chǎn)生一種耐高熱的多肽物質(zhì)可引起高血壓，該物質(zhì)的產(chǎn)生受低鈣飲食刺激

25、，而高鈣飲食可抑制其產(chǎn)生。,除鈣以外的微量營養(yǎng)素,除鈣以外的微量營養(yǎng)素缺乏在妊娠期常見，但臨床難以確定高危婦女。鎂、鋅和維生素B6缺乏與妊娠高血壓疾病及其并發(fā)癥的增加有關。,Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, etal.Diagnosis, Evaluation,and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. J Obstet Gyna

26、ecol Can 2019 ;30(3 Suppl 1):S1-48,鎂,是一種基本的礦物質(zhì)，涉及蛋白質(zhì)合成與肌細胞和神經(jīng)電位。在低危婦女中補充鎂離子(不同劑型)，7項實驗, 2689名婦女。并不影響妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率減少早產(chǎn) (RR0.73; 95% CI 0.57–0.94)減少低出生體重 (RR 0.67; 95% CI 0.46–0.96)減少小于孕齡兒 (RR 0.70; 95% CI 0.53–0.93) 由

27、于實驗中只有一項是高質(zhì)量的，因此結論是沒有力度的,Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, etal.Diagnosis, Evaluation,and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2019 ;30(3 Suppl 1):S1-48,鋅,在蛋白質(zhì)合成和核酸代謝中有重要作用，7項實驗, 19

28、62名婦女補20–90mg元素鋅在低危婦女中不影響妊娠高血壓疾病的發(fā)生率減少了早產(chǎn)(RR 0.73; 95% CI 0.54–0.98)減少剖宮產(chǎn)率 (RR 0.69; 95% CI 0.49–0.96),Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, etal.Diagnosis, Evaluation,and Management of the Hypertensive Disorders of Pregna

29、ncy. J Obstet Gynaecol Can 2019 ;30(3 Suppl 1):S1-48,Vit C and E,子癇前期的發(fā)生與氧化應激有關。1項實驗, 1877名婦女，從14–22周低危初產(chǎn)婦補充VitC(1g/d)和E(400IU/d)的RCT研究中沒有減少子癇前期的發(fā)生率在這些數(shù)據(jù)的二級分析中，VitC和E實際上增加了子癇前期的發(fā)生率。NIH低危初產(chǎn)婦的9-16周VitC和E聯(lián)合抗氧化劑和子癇前期預測研究

30、(CAPPS)尚在進行當中,Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, etal.Diagnosis, Evaluation,and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2019 ;30(3 Suppl 1):S1-48,鈣,5項實驗,587名婦女，口服補鈣減少子癇前期(RR 0.22; 95%

31、CI 0.12–0.42)減少早產(chǎn)(RR 0.45; 95% CI 0.24–0.83)沒有證據(jù)表明補鈣的副作用補鈣的替代方法是增加飲食中鈣的攝入，通過3-4 包牛奶/天，相當于250–300 毫克鈣/包,除鈣以外的微量營養(yǎng)素,在低危和高危的混合人群中， 7項實驗, 2689名婦女。鎂:不減少子癇前期的風險減少早產(chǎn) (RR0.73; 95% CI 0.57–0.94)降低出生體重 (RR 0.67; 95% CI 0.46–

32、0.96)降低小于孕齡兒 (RR 0.70; 95% CI 0.53–0.93) ().由于實驗中只有一項是高質(zhì)量的，因此結論是沒有力度的在一項100名婦女(52/48)的實驗中，妊娠晚期補硒可以減少妊娠高血壓在高危婦女中不能確定鋅、B6、鐵、維生素A、多種維生素(含或不含微量元素)、碘或銅能預防子癇前期,Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, etal.Diagnosis, Evaluation,an

33、d Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2019 ;30(3 Suppl 1):S1-48,VitC and E,在兩項小規(guī)模實驗性RCT研究中(2項實驗，483名婦女)表明補充VitC(1g/d)和E(400IU/d)可減少子癇前期風險另一項RCT研究發(fā)現(xiàn)在過氧化物歧化酶水平低的婦女中多種抗氧化劑(包括VitC和E)

34、可降低子癇前期風險在一項有足夠說服力的高危婦女的RCT研究中，VitC和E不能減少子癇前期的發(fā)生率，與之相反，VitC和E更與低出生體重相關,補鈣的結論,鈣減少了高血壓、子癇前期、低出生體重和兒童期慢性高血壓推薦低鈣攝入的高危婦女補鈣補鈣除對妊娠有益，還有下列益處維持骨骼強度適當?shù)募∪馐湛s凝血細胞膜功能健康的牙齒,圍受孕期補充含葉酸的多維元素可以減少50-70%的NTD在美國有一半的妊娠是無計劃的，而這些出生缺陷發(fā)生在