孕期營(yíng)養(yǎng)與母嬰健康專(zhuān)題講座

1、孕期營(yíng)養(yǎng)與母嬰健康,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院馮欣 主任藥師,提綱,孕產(chǎn)期營(yíng)養(yǎng)孕產(chǎn)期營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)子代的影響 營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)子代的近期影響 營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩對(duì)子代的近期影響 營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)子代的遠(yuǎn)期影響 孕期的營(yíng)養(yǎng)需求 妊娠期補(bǔ)充 計(jì)劃懷孕、哺乳期補(bǔ)充,生命歷程,生命歷程,,母親營(yíng)養(yǎng)母親體質(zhì),胎兒生長(zhǎng)與發(fā)育,嬰兒喂養(yǎng)\生長(zhǎng)\體質(zhì),兒童飲食\活動(dòng)\體質(zhì),成人飲食\活動(dòng)\危險(xiǎn)因素,慢性疾病,,,,,,營(yíng)養(yǎng)與慢性疾病,基因,嬰兒和胎兒期

2、的營(yíng)養(yǎng),感染和其他環(huán)境因素,腦發(fā)育,骨骼、肌肉、身高、體重、體質(zhì),短期作用,認(rèn)知、教育,免疫、工作能力,長(zhǎng)期作用,營(yíng)養(yǎng)飲食,,,,,,,,,代謝規(guī)劃血脂、蛋白、激素、受體、基因,,糖尿病、肥胖CHD、癌癥中風(fēng)、老化,,,中國(guó)出生缺陷明顯高于發(fā)達(dá)國(guó)家,出生缺陷的原因,遺傳因素母體營(yíng)養(yǎng)狀況藥物致畸生物理化因素,胎兒的宮內(nèi)發(fā)育分為3個(gè)階段,,,,1,2,3,1、胚細(xì)胞樣轉(zhuǎn)變: 卵裂、植入(相當(dāng)于著床) 和原腸胚形成2

3、、胚胎發(fā)生: 基本器官和四肢將形成，并產(chǎn)生功能3、胎兒發(fā)育：所有的器官和系統(tǒng)都已成形，開(kāi)始產(chǎn)生功能，并且隨著細(xì)胞分裂而長(zhǎng)大,從受精卵到胎兒發(fā)育成熟的過(guò)程需要額外補(bǔ)充微量營(yíng)養(yǎng)素,維生素和礦物質(zhì)在胎兒健康發(fā)育中發(fā)揮重要作用孕期、哺乳期對(duì)維生素和礦物質(zhì)需求量大大增加,妊娠0-6周,,妊娠7周,,妊娠7周,,妊娠8周,,妊娠12周,,妊娠16周,,妊娠20周,,妊娠24周,,妊娠28-40周,,,,母兒健康依賴(lài)于,,胎盤(pán)的功能,,,,,,,,

4、胎兒結(jié)構(gòu)和功能發(fā)育,,,母親的健康狀況,,,,,胎兒發(fā)育潛能,,,,孕產(chǎn)期營(yíng)養(yǎng)的重要性,胎兒胎盤(pán)生長(zhǎng)發(fā)育、子宮乳房增大，孕期需求增加。六大營(yíng)養(yǎng)要素之一，維持正常代謝和功能所必須是許多酶的輔酶或輔酶的組成分子，不能在人體內(nèi)合成或合成量不足，必須由食物供給。維生素缺乏不僅會(huì)造成孕婦營(yíng)養(yǎng)不良，胎兒生長(zhǎng)受限、嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致胎兒畸形和胎死宮內(nèi)。,孕產(chǎn)期營(yíng)養(yǎng)的重要性,,胎兒胎盤(pán)生長(zhǎng)發(fā)育、子宮乳房增大，孕期需求增加,1,,六大營(yíng)養(yǎng)要素之一，維持

5、正常代謝和功能所必須,2,,是許多酶的輔酶或輔酶的組成分子，不能在人體內(nèi)合成或合成量不足，必須由食物供給,3,,維生素缺乏不僅會(huì)造成孕婦營(yíng)養(yǎng)不良，胎兒生長(zhǎng)受限、嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致胎兒畸形和胎死宮內(nèi),4,營(yíng)養(yǎng)過(guò)少,營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩,缺鈣缺鐵缺蛋白質(zhì) 胎兒發(fā)育受限流產(chǎn)早產(chǎn)死產(chǎn)胎兒畸形智力低下,孕婦體重明顯增加巨大兒發(fā)生率升高難產(chǎn)GDM的發(fā)生率增加胎兒遠(yuǎn)期肥胖、糖尿病、高血壓心臟病等代謝綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,營(yíng)養(yǎng)不均衡,母體營(yíng)養(yǎng)不良

6、與妊娠結(jié)局,嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)缺乏 饑餓明顯影響了出生體重圍產(chǎn)期死亡率沒(méi)受影響沒(méi)有增加畸形發(fā)生率在健康婦女中，臨近饑餓狀態(tài)的確影響妊娠結(jié)局嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)缺乏圍受孕期: 生育力下降,NTD增加早孕期:死胎、早產(chǎn)和早期新生兒死亡增加晚期妊娠:低出生體重、早產(chǎn),The newborns in this study were small but healthy.1Cunningham FG et al. 2019. Williams Obst

7、etrics, 20th ed. Appleton & Lange: Stamford, Connecticut2Susser M, Stein Z. Timing in prenatal nutrition: a reprise of the Dutch Famine Study. Nutr Rev. 1994 Mar;52(3):84-94.,母體營(yíng)養(yǎng)不良與妊娠結(jié)局,妊娠婦女的飲食限制實(shí)驗(yàn)方法：給超重或體重增加多者低能量

8、飲食，觀(guān)察隨后的體重增加、子癇前期或其他妊娠結(jié)局情況。結(jié)果：3項(xiàng)實(shí)驗(yàn)266名孕婦。限制能量或蛋白質(zhì)可以顯著降低每周的體重增加和出生體重，但對(duì)于子癇前期沒(méi)有明顯的作用，對(duì)與母兒病率沒(méi)有影響。對(duì)于超重或體重增加過(guò)多的孕婦限制蛋白或能量攝入沒(méi)有益處而且可能對(duì)胎兒有損害 。,Kramer et al 2000; de Onis, Villar and Gülmezoglu 2019.,母體營(yíng)養(yǎng)不良與妊娠結(jié)局,營(yíng)養(yǎng)干預(yù)防止胎兒宮內(nèi)生

9、長(zhǎng)遲緩干預(yù)措施：蛋白/能量、維生素、礦物質(zhì)、魚(yú)油，治療貧血和高血壓。蛋白和能量的平衡: 輕度增加平均出生體重 (~30 g) and小量減少生長(zhǎng)遲緩的發(fā)生率(OR: 0.77; 95%CIl: 0.58-1.01)。營(yíng)養(yǎng)不良的婦女可以通過(guò)平衡的能量/蛋白質(zhì)飲食中受益。,避免孕期增重不足或超重,妊娠期孕婦體重增長(zhǎng)快慢是衡量孕婦飲食好壞和多少的評(píng)價(jià)指標(biāo)。 不同孕婦孕期增重的適宜值不同，孕期母體的適宜增重需考慮孕前婦女的體質(zhì)指數(shù)、孕前

10、體重、是否哺乳、是否雙胎等因素。,妊娠前體重指數(shù)與孕期體重增加,Source: AAP, ACOG 2019,妊娠期體重增加過(guò)少,妊娠期體重增加過(guò)多,Source: AAP, ACOG 2019,出生缺陷,出生缺陷在胎兒發(fā)育的三個(gè)階段都有可能發(fā)生,母體營(yíng)養(yǎng)與畸形,,孕期的營(yíng)養(yǎng)需要,葉酸的作用如葉酸水平低，及/或MTHFR突變，則生化反應(yīng)不能按正常速度進(jìn)行：DNA、RNA復(fù)制基因抄錄控制改變細(xì)胞增生及分化 最終組織的生長(zhǎng)、發(fā)

11、展受干擾，而神經(jīng)脊(neural crest)細(xì)胞最敏感 NTD 葉酸補(bǔ)充使有足夠的蛋氨酸與SAM能避免以上結(jié)構(gòu)異常,,OG Survey 2019;62:434,葉酸、維生素B2、B6、B12的缺乏誘發(fā)神經(jīng)管畸形的重要原因（機(jī)制）,*MTHFR亞甲基四氫葉酸還原酶,當(dāng)MTHFR基因突變或多態(tài)性影響5-甲基四氫葉酸合成,導(dǎo)致同型半胱氨酸濃度升高.,,基因突變或多態(tài)性,葉酸的作用——為分解同型半胱氨酸

12、的物質(zhì)5-甲基-四氫葉酸提供基礎(chǔ)原料,維生素B2的作用——為分解同型半胱氨酸的物質(zhì)5-甲基-四氫葉酸的合成提供輔酶,維生素B12的作用—為分解同型半胱氨酸提供輔酶,維生素B6的作用——為分解同型半胱氨酸提供輔酶,,遺傳因素,,,營(yíng)養(yǎng)因素,（可干預(yù)）,(不可控),,,,,,,,,,各種維生素協(xié)同作用,共同促進(jìn)同型半胱氨酸的代謝達(dá)到預(yù)防神經(jīng)管畸形的目的,,孕期的營(yíng)養(yǎng)需要,葉酸的作用主要是方便轉(zhuǎn)移甲基，設(shè)計(jì)4H葉酸由

13、 甲基4H葉酸還原酶（MTHFR） 甲基＋半胱氨酸 蛋氨酸（甲硫丁氨酸） 參與、促進(jìn)蛋白合成或轉(zhuǎn)化為 S－腺苷－蛋氨酸（SAM）促進(jìn)蛋白合成SAM是細(xì)胞內(nèi)甲基主要供應(yīng)源，參與60＋種生化反應(yīng)， 最重要如下：復(fù)制DNA與RNA控制基因抄錄正常組織的基礎(chǔ)，如氨基酸、蛋白質(zhì)、胸腺嘧啶、膽堿、乙烯膽堿、肌酐、脂類(lèi)如髓磷脂,,,,,孕期

14、的營(yíng)養(yǎng)需要,葉酸強(qiáng)烈循證醫(yī)學(xué)證據(jù)認(rèn)為孕前口服葉酸可以阻止復(fù)發(fā)和初發(fā)的神經(jīng)管缺陷，也與成人心、腦血管疾病、腫瘤患病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)近來(lái)不斷有證據(jù)支持葉酸可以降低其他出生缺陷的發(fā)生率如同時(shí)服用葉酸和鐵可以改善血液學(xué)指標(biāo),400 ?g/天: 所有生育年齡婦女1 mg/天: 孕婦4 mg/天: 有神經(jīng)管缺陷生育史孕前至少提前一月口服葉酸,USPHS/CDC（美國(guó)）推薦,中國(guó)孕婦貧血患病率(2019),蔭士安. 中國(guó)婦女營(yíng)養(yǎng)與健康狀況——201

15、9年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查. 人民衛(wèi)生出版社, 2019,（%）,缺鐵性貧血,缺鐵性貧血發(fā)病率WHO20%~80% 我國(guó)20%~50%02年全國(guó)22.5%（城市18.4%、農(nóng)村24.5%）分類(lèi)小細(xì)胞性貧血（缺鐵）大細(xì)胞性貧血（缺乏葉酸和維生素B12）危害性心肌缺氧：貧血性心臟病抵抗力低下：泌尿道感染、產(chǎn)褥感染,美國(guó)CDC妊娠期貧血診斷標(biāo)準(zhǔn),貧血和產(chǎn)科出血,貧血不是產(chǎn)科出血的原因(即使重度貧血)產(chǎn)科出

16、血的原因早期出血:流產(chǎn)并發(fā)癥中晚期妊娠至分娩：前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、宮縮乏力、胎盤(pán)滯留、產(chǎn)道撕裂影響結(jié)局的主要因素：防治出血的快速干預(yù)熟練的技術(shù)、藥物、血液和液體沒(méi)有證據(jù)表明高水平的血紅蛋白更能夠承受出血,Enkin et al 2000; Mahomed 2000a.,營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充和貧血,WHO 貧血分度輕 Hb 10.0-11.9 g/dl ，妊娠及3歲以下兒童10.0-10.9 g/dl 中 Hb 7.0-9.9 g

17、/dl重 Hb< 7.0 g/dL對(duì)妊娠影響 輕中度(Hgb 7–11 g/dL): 不增加風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重貧血低出生體重兒早產(chǎn)兒圍產(chǎn)期死亡母親死亡率和病率增加,DeMaeyer EM, Dallman PR, Gurney JM, et al. Preventing and controlling iron deficiency anaemia through primary health care: a gui

18、de for health administrators and programme managers. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1989.,補(bǔ)鐵,鐵需求平均非妊娠期成人: 800 ?g 鐵丟失/d經(jīng)期額外丟失鐵500?g/d妊娠婦女需求增加血容量增加胎兒和胎盤(pán)需要分娩失血,Mahomed 2000b; WHO 1994.,預(yù)防和降低胎膜早破,當(dāng)維生素

19、C和維生素E缺乏時(shí)，有可能增加過(guò)氧化物對(duì)胎膜的損害。微量元素的缺乏也與胎膜早破有關(guān)。維生素C對(duì)羊水基質(zhì)金屬蛋白酶2的表達(dá)和活力有下調(diào)作用，可以減少胎膜中膠原的降解。銅為多種酶的輔酶，參與膠原纖維和彈性蛋白的合成。鋅參與核酸、蛋白質(zhì)代謝及纖維細(xì)胞增殖和膠原纖維合成。,有研究統(tǒng)計(jì)： 孕婦和哺乳期婦女對(duì)所有維生素、礦物質(zhì)和微量元素的需要量是平時(shí)的1.8倍，但對(duì)熱量的需要僅上升15％。 因此，單純靠攝入超過(guò)平時(shí)

20、80％的膳食來(lái)補(bǔ)足所需的維生素、礦物質(zhì)和微量元素，蛋白質(zhì)和脂肪的攝入會(huì)大大超標(biāo)！ 不但會(huì)使自身超重，增加糖尿病、妊娠高血壓病等妊娠合并癥的幾率，而且還會(huì)使胎兒過(guò)大，增加難產(chǎn)的機(jī)會(huì)。,,孕期營(yíng)養(yǎng)誤區(qū): 孕期營(yíng)養(yǎng), 越多越好,導(dǎo)致出生缺陷的原因,From Nelson and Holmes, NEJM January 5, 1989,原因不明,染色體,家族性和單基因突變,母體因素,致畸因子,出生缺陷,出生缺陷在胎兒發(fā)育的三個(gè)

21、階段都有可能發(fā)生,鈣,SOGC推薦：應(yīng)在鈣攝入低的婦女中補(bǔ)鈣(I-A)在一般人群中鈣攝入與血壓成反比<600 mg/d為低鈣攝入者,相當(dāng)于每天少于2包牛奶至少1g/d口服可能通過(guò)血管收縮而發(fā)生損害通過(guò)增加鎂離子水平通過(guò)刺激甲狀旁腺激素或腎素的釋放，增加平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度,Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, etal.Diagnosis, Evaluation,and Managemen

22、t of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2019 ;30(3 Suppl 1):S1-48,,減少了子癇前期的發(fā)病率口服鈣(至少1g/d ) 7項(xiàng)試驗(yàn)， 14 619名婦女，包括美國(guó)CPEP試驗(yàn)(RR 0.68; 95% CI 0.49–0.94) 母體死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥也減少 1項(xiàng)實(shí)驗(yàn), 8312名婦女(RR 0.80; 95% C

23、I 0.65–0.97)也有報(bào)道在低危、初產(chǎn)婦和飲食鈣充足的人群中補(bǔ)鈣無(wú)效，但沒(méi)有證據(jù)表明補(bǔ)鈣有副作用補(bǔ)鈣的替代方法是增加飲食中鈣的攝入，通過(guò)3-4 包牛奶/天，相當(dāng)于250–300 mg鈣,鈣,Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, etal.Diagnosis, Evaluation,and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. J

24、 Obstet Gynaecol Can 2019 ;30(3 Suppl 1):S1-48,補(bǔ)鈣降低血壓的可能機(jī)制,鈣的膜穩(wěn)定作用。鈣結(jié)合在細(xì)胞膜上可降低細(xì)胞膜通透性，提高興奮閾，使血管平滑肌松弛。鈣自身可阻斷鈣通道，使細(xì)胞外的鈣離子不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。高鈣可對(duì)抗高鈉所致的尿鉀排泄增加，而鉀離子對(duì)穩(wěn)定細(xì)胞膜起重要作用。維持足夠的高鈣攝入，可抵抗高鈉的有害作用。甲狀旁腺可產(chǎn)生一種耐高熱的多肽物質(zhì)可引起高血壓，該物質(zhì)的產(chǎn)生受低鈣飲食刺激

25、，而高鈣飲食可抑制其產(chǎn)生。,除鈣以外的微量營(yíng)養(yǎng)素,除鈣以外的微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏在妊娠期常見(jiàn)，但臨床難以確定高危婦女。鎂、鋅和維生素B6缺乏與妊娠高血壓疾病及其并發(fā)癥的增加有關(guān)。,Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, etal.Diagnosis, Evaluation,and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. J Obstet Gyna

26、ecol Can 2019 ;30(3 Suppl 1):S1-48,鎂,是一種基本的礦物質(zhì)，涉及蛋白質(zhì)合成與肌細(xì)胞和神經(jīng)電位。在低危婦女中補(bǔ)充鎂離子(不同劑型)，7項(xiàng)實(shí)驗(yàn), 2689名婦女。并不影響妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率減少早產(chǎn) (RR0.73; 95% CI 0.57–0.94)減少低出生體重 (RR 0.67; 95% CI 0.46–0.96)減少小于孕齡兒 (RR 0.70; 95% CI 0.53–0.93) 由

27、于實(shí)驗(yàn)中只有一項(xiàng)是高質(zhì)量的，因此結(jié)論是沒(méi)有力度的,Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, etal.Diagnosis, Evaluation,and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2019 ;30(3 Suppl 1):S1-48,鋅,在蛋白質(zhì)合成和核酸代謝中有重要作用，7項(xiàng)實(shí)驗(yàn), 19

28、62名婦女補(bǔ)20–90mg元素鋅在低危婦女中不影響妊娠高血壓疾病的發(fā)生率減少了早產(chǎn)(RR 0.73; 95% CI 0.54–0.98)減少剖宮產(chǎn)率 (RR 0.69; 95% CI 0.49–0.96),Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, etal.Diagnosis, Evaluation,and Management of the Hypertensive Disorders of Pregna

29、ncy. J Obstet Gynaecol Can 2019 ;30(3 Suppl 1):S1-48,Vit C and E,子癇前期的發(fā)生與氧化應(yīng)激有關(guān)。1項(xiàng)實(shí)驗(yàn), 1877名婦女，從14–22周低危初產(chǎn)婦補(bǔ)充VitC(1g/d)和E(400IU/d)的RCT研究中沒(méi)有減少子癇前期的發(fā)生率在這些數(shù)據(jù)的二級(jí)分析中，VitC和E實(shí)際上增加了子癇前期的發(fā)生率。NIH低危初產(chǎn)婦的9-16周VitC和E聯(lián)合抗氧化劑和子癇前期預(yù)測(cè)研究

30、(CAPPS)尚在進(jìn)行當(dāng)中,Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, etal.Diagnosis, Evaluation,and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2019 ;30(3 Suppl 1):S1-48,鈣,5項(xiàng)實(shí)驗(yàn),587名婦女，口服補(bǔ)鈣減少子癇前期(RR 0.22; 95%

31、CI 0.12–0.42)減少早產(chǎn)(RR 0.45; 95% CI 0.24–0.83)沒(méi)有證據(jù)表明補(bǔ)鈣的副作用補(bǔ)鈣的替代方法是增加飲食中鈣的攝入，通過(guò)3-4 包牛奶/天，相當(dāng)于250–300 毫克鈣/包,除鈣以外的微量營(yíng)養(yǎng)素,在低危和高危的混合人群中， 7項(xiàng)實(shí)驗(yàn), 2689名婦女。鎂:不減少子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)減少早產(chǎn) (RR0.73; 95% CI 0.57–0.94)降低出生體重 (RR 0.67; 95% CI 0.46–

32、0.96)降低小于孕齡兒 (RR 0.70; 95% CI 0.53–0.93) ().由于實(shí)驗(yàn)中只有一項(xiàng)是高質(zhì)量的，因此結(jié)論是沒(méi)有力度的在一項(xiàng)100名婦女(52/48)的實(shí)驗(yàn)中，妊娠晚期補(bǔ)硒可以減少妊娠高血壓在高危婦女中不能確定鋅、B6、鐵、維生素A、多種維生素(含或不含微量元素)、碘或銅能預(yù)防子癇前期,Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, etal.Diagnosis, Evaluation,an

33、d Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2019 ;30(3 Suppl 1):S1-48,VitC and E,在兩項(xiàng)小規(guī)模實(shí)驗(yàn)性RCT研究中(2項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，483名婦女)表明補(bǔ)充VitC(1g/d)和E(400IU/d)可減少子癇前期風(fēng)險(xiǎn)另一項(xiàng)RCT研究發(fā)現(xiàn)在過(guò)氧化物歧化酶水平低的婦女中多種抗氧化劑(包括VitC和E)

34、可降低子癇前期風(fēng)險(xiǎn)在一項(xiàng)有足夠說(shuō)服力的高危婦女的RCT研究中，VitC和E不能減少子癇前期的發(fā)生率，與之相反，VitC和E更與低出生體重相關(guān),補(bǔ)鈣的結(jié)論,鈣減少了高血壓、子癇前期、低出生體重和兒童期慢性高血壓推薦低鈣攝入的高危婦女補(bǔ)鈣補(bǔ)鈣除對(duì)妊娠有益，還有下列益處維持骨骼強(qiáng)度適當(dāng)?shù)募∪馐湛s凝血細(xì)胞膜功能健康的牙齒,圍受孕期補(bǔ)充含葉酸的多維元素可以減少50-70%的NTD在美國(guó)有一半的妊娠是無(wú)計(jì)劃的，而這些出生缺陷發(fā)生在