心內(nèi)科--心律失常

1、心 律 失 常,Cardiac Arrhythmia,主講人: 張夢(mèng)璽 教授,心 律 失 常,教學(xué)目的： 1：掌握常見(jiàn)心律失常的原因，臨床表現(xiàn)，診療原則。 2：熟悉常見(jiàn)心律失常的心電圖特征及診斷要點(diǎn)。,本講重點(diǎn)： 常見(jiàn)心律失常的臨床特征，診斷要點(diǎn)及治療。,難點(diǎn)： 常見(jiàn)心律失常的心電圖特征及原理。,心 律 失 常,心律失常的病因和分類(lèi)

2、 心律失常的診斷 常見(jiàn)心律失常 心律失常的藥物治療 心臟電復(fù)律及起搏治療 快速性心律失常的外科治療,概 述,☆心律失常（cardiac arrhythmia）： 指心律起源部位、心搏頻率與節(jié)律以及沖動(dòng)傳導(dǎo)等任一項(xiàng)異常。☆沖動(dòng)的起源☆心臟

3、傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖,心律失常的病因,☆心臟本身因素： 冠心病，風(fēng)心病，心肌梗塞☆非心臟因素： 電解質(zhì)紊亂，手術(shù)，醉麻藥物,心律失常的分類(lèi),沖動(dòng)起源異常,沖動(dòng)傳導(dǎo)異常,☆生理性：干擾及房室分離、 　竇房傳導(dǎo)阻滯☆病理性：房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、 　 房室傳導(dǎo)阻滯(I°IIº III º) 、

4、　室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(左、右束支阻滯，分支阻滯),快速性心律失常,☆過(guò)早搏動(dòng)：房性、房室交界性、室性☆心動(dòng)過(guò)速：竇性心動(dòng)過(guò)速☆室上性　☆室性　　☆撲動(dòng)和顫動(dòng)：心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、　　　　　　　心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)☆可引起快速性心律失常的預(yù)激綜合征,緩慢性心律失常,☆竇性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房阻滯、　病態(tài)竇房結(jié)綜合征☆房室交界性心律☆心室自主心律☆傳導(dǎo)阻滯　　房室傳導(dǎo)阻滯　　　　　　　　心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,心律失常的發(fā)生機(jī)

5、制,1.沖動(dòng)形成的異常,2.沖動(dòng)的傳導(dǎo)異常,心律失常的診斷,1.病史 2.體征：s1、s4 3.ECG 4.Holter,心律失常的診斷,5.X－ray6.超聲 竇房結(jié)功能測(cè)定7.心臟電生理檢查 希氏束圖 心臟起博刺激術(shù)8.心室晚電位（late ventricular potential）,常見(jiàn)心律失常

6、,竇性心律失常,☆什么是竇性心律： 1.心率60－100次/分 2. PI， PII , avF直立 ；PavR倒置 3. P－R 間期≥0.12”,竇性心律失常,,正常心電圖,竇 緩,竇 速,竇性心率不齊,竇性停博（sinus arrest）,☆病因：1、竇房結(jié)功能低下 2、藥物（洋地黃，奎尼丁等） 3、迷走張力☆表現(xiàn)：1、長(zhǎng)

7、p－p與竇p－p之間無(wú)倍數(shù)關(guān)系 2、可出現(xiàn)逸搏或逸搏心律 3、頭暈，昏厥 Adams－stokes征,竇性停搏,竇房阻滯（sinus atrial block）,☆竇房結(jié)產(chǎn)生沖動(dòng)：部分或全部不能到達(dá)心房，引起心 房和心室停博。,☆病 因： 心梗，心肌炎，冠心病，心肌病，藥物（洋地

8、 黃，奎尼?。?，電解質(zhì)紊亂（高鉀）,☆表 現(xiàn)： 只有II度才能在ECG表現(xiàn) 1.長(zhǎng)p－p是竇性p－p的倍數(shù)，或出現(xiàn)文氏現(xiàn)象 2.P－P進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)長(zhǎng)pp間期（該pp 間期短于基本pp間期2倍） 3.約2/3的病人伴有快速心律失常 4.頭昏，暈厥,竇房傳導(dǎo)阻滯,病態(tài)綜

9、合征：,☆概念：　　 由竇房結(jié)或周?chē)M織的器質(zhì)性病變導(dǎo)致功能障 礙，從而產(chǎn)生多種心律失常和多種癥狀的綜合 病征?！钐卣鳎骸　?心動(dòng)過(guò)緩，合并快速心律失常反復(fù)發(fā)作，稱心　　 動(dòng)過(guò)緩－心動(dòng)過(guò)速綜合征（bradycardia－ tachycardia syndrome）,概念和特征,病態(tài)綜合征：,☆特發(fā)性☆器質(zhì)性心臟病☆藥物☆電解

10、質(zhì)紊亂☆ 手術(shù)損傷,病因,病態(tài)綜合征：,☆ 病程緩慢(5－10年),臟器供血不足為主要表現(xiàn)，頭昏, 乏力失眠，記憶力下降，嚴(yán)重者致Adams－Stokes 綜合征 ☆ ECG：嚴(yán)重竇緩，竇性停博，竇房阻滯，慢－快綜 合征，慢房顫在電復(fù)律后不能恢復(fù)竇性心律,持久， 慢性房室交界區(qū)逸博心律.,表現(xiàn),病態(tài)綜合征：,☆A(yù)tropine試驗(yàn) 1－2mg iv,檢查,注前：注后：1，2，3，4，5，10，

11、15，20觀察ECG： HR>90次/分—為陰性 HR<90次/分—為陽(yáng)性, 出現(xiàn)交界區(qū)逸博心律為陽(yáng)性。,☆竇房結(jié)功能測(cè)定,☆心房調(diào)博試驗(yàn),☆心臟固有心率：Atropine 2mg+ 心得安 5mg iv☆注射后：3，5，10，30分鐘分別測(cè)心率 最

12、高值 稱為固有心率☆正常平均:101±11次/分,病竇多為 ≤ 81次/分,☆竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間≥2秒（或校正后竇房結(jié)　 恢復(fù)時(shí)間>450ms）☆竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間>120ms 均為正常,☆ HOTER,病態(tài)綜合征：,☆禁用減慢心率藥物☆心率緩慢者用阿托品，異丙腎上腺素☆癥狀嚴(yán)重者人工心臟起博器,治療,病竇綜合征：,早 搏：,分類(lèi),早 搏：,病因和發(fā)病機(jī)理,☆病因： 器質(zhì)性心

13、臟病、電解質(zhì)紊亂、藥物 正常人：緊張，疲勞，吸煙，酒，茶等?！畎l(fā)病機(jī)理： 主動(dòng)性異位心律失常 1.折返現(xiàn)象 2.異位起搏點(diǎn)自律性增高,早 搏：,臨床表現(xiàn),一般無(wú)癥狀

14、，部分有漏搏，可引起心悸，乏力，心絞痛，呼吸困難，可有s1增強(qiáng)。,房 早,交界性早搏,,室 早,早 搏：,關(guān)于早搏的分類(lèi),o 級(jí) 無(wú)室早 Ⅰ 級(jí) 偶爾單個(gè)出現(xiàn)（1次/分 或 >30次/h） Ⅲ 級(jí) 多源性室早 Ⅳ 級(jí)

15、 A . 反復(fù)、多發(fā)、成對(duì) B . 室性陣發(fā) Ⅴ 級(jí) RonT（T波峰前30mS為心室易顫期）,陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 ：,病因,室上性：1.常見(jiàn)于無(wú)明顯心臟病者，預(yù)激綜合征。 2.亦可見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病。室 性：多為器質(zhì)性心臟病，藥物中毒，電解質(zhì)紊亂。,陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 ：,臨床表現(xiàn),室上性

16、 室性 發(fā)作 突 發(fā) 突 發(fā) 心率 150-250次/分 140-200次/分 QRS 0.12″ ST-T 繼發(fā)性改變 繼發(fā)性改變 心律 絕對(duì)規(guī)則 可整齊或相對(duì)不齊

17、癥狀 乏力，頭暈 嚴(yán)重，呼吸困難，休克,陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 ：,鑒別點(diǎn),室上性陣速伴差傳與室速 1.心動(dòng)過(guò)速開(kāi)始有無(wú)P波. 2.房室分離（室速常見(jiàn)）. 3.心室?jiàn)Z獲是診斷室速的有力證據(jù). 4.室性融合波提示室性心動(dòng)過(guò)速. 5.QRS形態(tài)：①>0.14″②電軸左偏③V1單向或雙向. 6.對(duì)興奮迷走神經(jīng)的反應(yīng)，室上速敏感，室速不

18、敏感.,室上速,室 速,尖端扭轉(zhuǎn)型室速,撲動(dòng) .顫動(dòng)：,,☆房 撲: 250-350 次/ 分☆房 顫: 350-600 次/ 分☆陣 發(fā): 時(shí)發(fā)時(shí)止☆慢 性: 持續(xù)不止達(dá)數(shù)月☆室 撲: ventricular flutter☆室 顫: ventricular fibrillation 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響等于心室停搏,房 撲：,,房 顫,室 撲,

19、室 顫,撲動(dòng) .顫動(dòng)：,病因,☆房 性: 最常見(jiàn): 風(fēng)心，Ms 其次: 冠心病 多見(jiàn): 高心病，甲心，縮窄性心包炎，洋地黃中毒。 ☆室 性: 臨終前，急性心梗，嚴(yán)重低鉀。,撲動(dòng) .顫動(dòng)：,臨床表現(xiàn),1. 心室率快時(shí)有心悸， 胸悶， 恐慌。2. 聽(tīng)診有三個(gè)不一致。3. 易引起血栓脫落——栓塞。

20、 房 撲 房 顫 P 波 消失，F(xiàn)波取代 消失，f波取代 房 率 250-350 350-600 R-R傳導(dǎo) 2:1-4:1 QRS間距不規(guī)則，

21、 電壓高低不一室 撲：規(guī)則寬大心室波，150-250次/分室 顫：完全不規(guī)則的波，150-500次/分,房室傳導(dǎo)阻滯：,☆阻滯部位：心房，房室結(jié)，希氏束，左右束支☆病 因：迷走↑，冠心病，高血壓，心肌疾病，瓣膜 病，先心病，藥 物?！畋?現(xiàn)： 第 一 度：S1↓，P-R延長(zhǎng)。

22、 第 二 度：心搏脫漏，S1強(qiáng)弱不一。 第 三 度：節(jié)律點(diǎn)高—室率快，40-60次/分， 節(jié)律點(diǎn)低—室率慢，40以下易導(dǎo)致Adams—stoke綜合征,房室傳導(dǎo)阻滯：,房室傳導(dǎo)阻滯：,房室傳導(dǎo)阻滯：,房室傳導(dǎo)阻滯：,室 內(nèi) 阻 滯：,☆病 因：心臟損害，極少數(shù)可見(jiàn)于非心臟損害，如 CRBBB?！畋?現(xiàn)：CRBBB—S1，S2寬

23、分裂 CLBBB—S1，S2逆分裂 W.P.W (pre—exatation syndrone) Kent 束 James纖維 Mahaim 纖維 ECG:P-R 縮短，QRS>0.11″,△波， 繼發(fā)性 ST-T改變。

24、 A 型： V1-V6 主波向上 B 型： V1主波向下，V6主波向上,,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,心律失常的治療:,抗心律失常藥物分類(lèi),心律失常的治療:,抗心律失常藥物分類(lèi),心律失常的治療:,各類(lèi)心律失常的治療,心律失常的治療:,各類(lèi)心律失常的治療,心律失常的治療:,各類(lèi)心律失常的治療,心律失常的治療:,聯(lián) 合 用 藥,☆頑固房顫：洋地黃+

25、維拉帕米 or 胺碘酮＋β阻滯劑☆頑固室早：慢心律+β阻滯劑 乙胺碘呋酮+慢心律☆頑固室速：利多卡因+溴芐胺 乙胺碘呋酮+洋地黃☆禁 用：β阻滯劑＋維拉帕米,房顫的治療:,.急性心房顫動(dòng),☆治療目的：最初的目的為減慢快速心室率 洋地黃、β阻劑或鈣通道阻滯劑　 ＊心衰

26、、底血壓禁用β阻劑及維拉帕米 預(yù)激伴房顫禁用洋地黃及β阻劑☆藥物復(fù)律：ⅠA（奎尼丁）、ⅠC（普羅帕酮）、 Ⅲ類(lèi)（乙胺碘呋酮）☆電復(fù)律,房顫的治療:,.慢性心房顫動(dòng),☆陣發(fā)性：急性發(fā)作處理如上述☆持續(xù)性：減慢心房率+注意血栓栓塞的預(yù)防　　　　 復(fù)律治療：復(fù)律前3周華法令，復(fù)律后繼續(xù)治療

27、 3-4周，注意凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比 值（INR）維持2.0-3.0 復(fù)律藥物：普魯帕酮　　　　 　索他洛爾　　　　　 乙胺碘呋酮☆永久性房顫： 控制過(guò)快的心室率 ：地高辛、β阻劑、

28、 鈣拮抗劑,,電復(fù)律,抗心律失常藥物的合理應(yīng)用,1.首先注意基礎(chǔ)心臟病的治療以及病因和誘因的糾正；2.注意掌握抗心律失常藥物的適應(yīng)征，并非所有的心律失常 均需應(yīng)用抗心律失常藥物，眾多無(wú)明顯預(yù)后意義的心律失 常一般不需要抗心律失常藥物治療；3.注意抗心律失常藥物的不良反應(yīng)，包括對(duì)心功能的影響， 致心律失常作用和對(duì)全身其他臟器與系統(tǒng)的不良作用。,心律失常的介入治療和手術(shù)治療,☆心臟電復(fù)律☆心臟起搏治療 ☆導(dǎo)

29、管射頻消融治療快速性心律失常 ☆快速性心律失常的外科治療,心臟電復(fù)律:,電除顫與電復(fù)律的機(jī)制,將一定強(qiáng)度的電流通過(guò)心臟，使全部或大部分心肌在瞬間除極，然后心臟自律性最高的起搏點(diǎn)重新主導(dǎo)心臟節(jié)律，通常是竇房結(jié)。電復(fù)律不同于電除顫，放電時(shí)需要和心電圖R波同步，以避開(kāi)心室的易損期。,心臟電復(fù)律:,電復(fù)律與電除顫的種類(lèi),一、交流和直流電除顫 適于進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)和電除顫。二、體外與體內(nèi)電復(fù)律和電除顫 常用于心臟手

30、術(shù)或急癥開(kāi) 胸?fù)尵鹊幕颊?，可反?fù)應(yīng)用，電能常為20-30J，一般不超過(guò)70J。非手術(shù)情況下，大多采用經(jīng)胸壁除顫、復(fù)律。,心臟電復(fù)律:,電復(fù)律與電除顫的種類(lèi),三、同步電復(fù)律與非同步電除顫 ①直流電同步電復(fù)律：主要用于除心室顫動(dòng)以外的快 速型心律失常。 ②直流電非同步電除顫：臨床上用于心室顫動(dòng)。于任 何時(shí)間放電。四、經(jīng)食管內(nèi)低能量電復(fù)律

31、 這種技術(shù)由于避開(kāi)了阻抗較大的胸壁和心外阻抗，故 所需電能較小(20-60J)，患者不需要麻醉即可耐受，同 時(shí)皮膚燒傷亦可避免。有望成為一種有前途的處理快速 性心律失常的新方法。,心臟電復(fù)律:,電復(fù)律與電除顫的種類(lèi),五、經(jīng)靜脈電極導(dǎo)管心臟內(nèi)電復(fù)律 主要適用于心內(nèi)電心理檢查中發(fā)生的房顫。六、植入式心臟復(fù)律除顫器 已取代了是期開(kāi)胸置放心外膜除顫電極

32、。同時(shí)具備抗心動(dòng)過(guò)緩起搏(pacing)、抗心動(dòng)過(guò)速起搏和低能電轉(zhuǎn)復(fù)(cardiovertion)以高能電除顫(defibrillation)三種功能。,心臟電復(fù)律,適應(yīng)征： 1、惡性室性心律失常 ①藥物治療后不能很快糾正，伴血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重受累， 應(yīng)立即采用同步電復(fù)律。 ②心室顫動(dòng)發(fā)生1-3分鐘內(nèi)有效電除顫，間隔時(shí)間越短， 除顫成功率越高。,心臟電復(fù)律,2、心房顫動(dòng)

33、 符合下列條件者可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)： ①心房顫動(dòng)病史﹤1年者，既入竇性心率不低于60次/分； ②心房顫動(dòng)后心力衰竭或心絞痛惡化和不易控制者； ③心房顫動(dòng)伴心室率較快，且藥物控制不佳者； ④原發(fā)病已得到控制，心房顫動(dòng)仍持續(xù)存在者。,心臟電復(fù)律,3、心房撲動(dòng)4、室上性心動(dòng)過(guò)速 并發(fā)癥包括： 誘發(fā)各種心律失常，出現(xiàn)急性肺水腫、低血壓、體循環(huán) 栓

34、塞和肺動(dòng)脈栓塞，血清心肌酶增高以及皮膚燒傷等。,心臟起搏治療,適應(yīng)證：①伴有臨床癥狀的完全或高度房室傳導(dǎo)阻滯；②束支-分支水平阻滯，間歇發(fā)生二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯；③竇房結(jié)功能障礙，有明確的臨床癥狀；④病竇綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯；⑤由于頸動(dòng)脈過(guò)敏引起的心率減慢；⑥有竇房結(jié)功能障礙及/或房室傳導(dǎo)阻滯的患者，必須采用具有減慢心率的藥物治療時(shí)，為了保證適當(dāng)?shù)男氖衣?，?yīng)植入起搏器。,導(dǎo)管射頻消融治療快速性心律失常,①預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性

35、心房顫動(dòng)和快速心室率；②房室折返性心動(dòng)過(guò)速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房速和無(wú) 器質(zhì)性心臟病證據(jù)的室性心動(dòng)過(guò)速(特發(fā)性室速)呈反復(fù)發(fā) 作性。③發(fā)作頻繁、心室率不易控制的房撲；④不適當(dāng)竇速合并心動(dòng)過(guò)速心肌??；⑤發(fā)作頻繁和/或癥狀重、藥物預(yù)防發(fā)作效果差的心肌梗死后室速。,適應(yīng)證：,快速性心律失常的外科治療,治療方法包括室壁瘤切除術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和矯正瓣膜關(guān)閉不全或狹窄的手術(shù)，左頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)等。,心律失常的