心律失常房顫

1、心律失常 房顫,,,心房顫動(dòng)：是一種常見的心律失常，是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波，是嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂。,病因,房顫的發(fā)作可呈陣發(fā)性或持久性。房顫可見于正常人，可在情緒激動(dòng)、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)或大量飲酒時(shí)發(fā)生。心臟與肺部疾病患者發(fā)生急性缺氧、高碳酸血癥、代謝或血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)亦可出現(xiàn)房顫。房顫常發(fā)生于原有心血管疾病者，常見于風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、縮窄性心包炎、心肌病、感染性心內(nèi)

2、膜炎以及慢性肺源性心臟病。,,房顫發(fā)生在無(wú)心臟病的中青年，稱為孤立性房顫。老年房顫患者中部分是心動(dòng)過(guò)緩—心動(dòng)過(guò)速綜合征的心動(dòng)過(guò)速期表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),房顫癥狀的輕重受心室率快慢的影響。 心室率超過(guò)150次/分，患者可發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭。 心室率不快時(shí)，患者可無(wú)癥狀。,,房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)性甚大。栓子來(lái)自左心房，多在左心耳部，因血流瘀滯、心房失去收縮力所致。,,心臟聽診第一心音強(qiáng)度變化不定，心律極

3、不規(guī)則。當(dāng)心室率快時(shí)可發(fā)生脈搏短絀。,發(fā)生短絀脈的原因是什么呢？,心室搏動(dòng)過(guò)弱以致未能開啟主動(dòng)脈瓣；或因動(dòng)脈血壓波太小，未能傳導(dǎo)至外周動(dòng)脈。,,一旦房顫患者的心室律變得規(guī)則，應(yīng)考慮以下的可能：恢復(fù)竇性心律轉(zhuǎn)變?yōu)榉啃孕膭?dòng)過(guò)速轉(zhuǎn)變?yōu)榉繐洌ü潭ǖ姆渴覀鲗?dǎo)比率）發(fā)生房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速或室性心動(dòng)過(guò)速。 如心室律變?yōu)槁?guī)則（30~60次/分），提示可能出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯。心電圖檢查有助于確立診斷。,,

4、房顫患者并發(fā)房室交界區(qū)性與室性心動(dòng)過(guò)速 或 完全性房室傳導(dǎo)阻滯，最常見的原因是什么呢？,洋地黃中毒,心電圖檢查,P波消失,代之以大小不等、形狀各異的顫動(dòng)波（f波），通常以V1導(dǎo)聯(lián)最明顯；房顫波的頻率約350～600次/分RR絕對(duì)不齊，QRS波一般不增寬。,,心室率極不規(guī)則，房顫未接受藥物治療、房室傳導(dǎo)正常者，心室率通常在100~160次/分。使心室率加速：藥物（兒茶酚胺）、運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)等均可縮短房室結(jié)不應(yīng)期。減慢心

5、室率：洋地黃類延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期，β受體阻滯劑、心律平、胺碘酮、地爾硫卓等均可減慢心室率。,治療,應(yīng)積極尋找房顫的原發(fā)疾病和誘發(fā)因素，作出相應(yīng)處理。,,QRS波形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過(guò)快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或室性早搏 時(shí)QRS波可增寬變形。,抗心律失常藥物,Ⅰ類：阻滯Na+通道 Ⅰa：奎尼丁 Ⅰb：利多卡因 Ⅰc：普羅帕酮 Ⅱ類：?受體阻滯劑 ××洛爾 Ⅲ類：K+通道阻滯劑 胺碘

6、酮 Ⅳ類：Ca+通道阻滯劑 維拉帕米/地爾硫卓,經(jīng)以上處理后，房顫常在24~48小時(shí)內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)，仍未能恢復(fù)竇性心律者，可行藥物或電擊復(fù)律。,1、急性房顫：是初次發(fā)作的房顫且在24~48小時(shí)以內(nèi)。 通常，發(fā)作可在短時(shí)間內(nèi)自行終止。對(duì)于癥狀顯著者，應(yīng)迅速給予治療。 最初治療的目標(biāo)是——減慢快速的心室率。 （用β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑）使心室率<110次/分。 必要時(shí)，洋地黃與β受體阻

7、滯劑或鈣通道阻滯劑合用。,心衰與低血壓者忌用β受體阻滯劑與維拉帕米。預(yù)激綜合征合并房顫禁用洋地黃、β受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑,,,藥物復(fù)律 用“二酮” 普羅帕酮 （有器質(zhì)性心臟病禁用，可致室性心律失常） 胺碘酮 藥物復(fù)律無(wú)效時(shí)，可改用電復(fù)律。 如患者發(fā)作開始時(shí)已呈現(xiàn)急性心力衰竭或血壓下降明顯，宜緊急施行電復(fù)律。,,2、慢性房顫根據(jù)慢性房顫發(fā)生的持續(xù)狀況，分為： 陣發(fā)性房顫 長(zhǎng)期性房

8、顫永久性房顫,持續(xù)性房顫 長(zhǎng)期持續(xù)性房顫,陣發(fā)性房顫,持續(xù)≤7天，常能自行終止，急性發(fā)作的處理同急性房顫。當(dāng)發(fā)作頻繁或伴隨明顯癥狀，可口服胺碘酮，減少發(fā)作的次數(shù)與持續(xù)時(shí)間,長(zhǎng)期性房顫,≥1年，不能自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律?；颊哂修D(zhuǎn)復(fù)愿望。復(fù)律治療成功與否與房顫持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短、左房大小和年齡有關(guān)?？鼓委?轉(zhuǎn)復(fù)竇律,抗凝治療,房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率需

9、要積極抗凝的人群：過(guò)去有栓塞病史、瓣膜病、高血壓、糖尿病、老年患者、左心房擴(kuò)大、冠心病等。應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。,,一般主張口服華法林，使凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在 2.0～3.0之間。房顫不超過(guò)24小時(shí)，復(fù)律前無(wú)需作抗凝治療。否則應(yīng)在復(fù)律前接受3周華法林治療，待心律轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)治療3~4周。,,不宜用華法林者或無(wú)以上危險(xiǎn)因素者 可用阿司匹林（每日100-300mg）警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥緊急復(fù)律治療可選用皮下注射低分

10、子肝素抗凝。,,房顫病人1天過(guò)前3后4先抗凝抗凝只用華法林華法林1 2 3這樣記憶很簡(jiǎn)單,永久性房顫,>1年，不能終止或終止后又復(fù)發(fā)，無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)愿望。治療目的應(yīng)為控制房顫過(guò)快的心室率?？蛇x用 β受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 地高辛但是應(yīng)注意這些藥物的禁忌癥。對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病患者來(lái)說(shuō)，目標(biāo)是控制心室率<110次/分。對(duì)于合并器質(zhì)性心臟病的房顫患者，則需根據(jù)患者的