中藥提取物生產(chǎn)備案表

1、中藥提取物生產(chǎn)備案表編號(hào)：XX0000001聲明聲明我們保證：我們保證：①本次備案遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施條例》和《藥品注冊(cè)管理辦法》等法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定；②備案內(nèi)容及所有備案資料均真實(shí)、來(lái)源合法、未侵犯他人的權(quán)益；③一并提交的電子文件與打印文件內(nèi)容完全一致。如有不實(shí)之處，我們承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切法律后果。備案事項(xiàng)備案事項(xiàng)備案類(lèi)型□初次□變更提取物使用情形□自產(chǎn)自用□外銷(xiāo)□自產(chǎn)自用和外銷(xiāo)備案事由

2、備案資料□證明性文件彩色影印件□國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)復(fù)印件□生產(chǎn)該提取物用中藥材、中藥飲片信息□關(guān)鍵工藝資料□內(nèi)控質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)□中藥提取物購(gòu)銷(xiāo)合同書(shū)彩色影印件□其他資料：具體資料名稱(chēng)：提取物基本信息提取物基本信息提取物名稱(chēng)提取物種類(lèi)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)來(lái)源□《中國(guó)藥典》標(biāo)準(zhǔn)□其他國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)名稱(chēng)產(chǎn)地基原執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)包括中藥材標(biāo)準(zhǔn)或中藥飲片炮制規(guī)范中藥材、中藥飲片等原料信息生產(chǎn)企業(yè)原料為中藥飲片時(shí)填寫(xiě)主要成分或部位□是批準(zhǔn)文號(hào)是否具有藥品批準(zhǔn)文號(hào)□否備案