結(jié)核課件

1、第十六章 傳 染 病,結(jié)核病傷寒細(xì)菌性痢疾 腸道傳染病阿米巴病流行性腦脊髓膜炎 神經(jīng)系統(tǒng)流行性乙型腦炎 疾病,,,,桂林醫(yī)學(xué)院　病理學(xué)教研室　陸競(jìng)艷,傳染病----是由病原微生物通過一定的途徑進(jìn)入易感人群的個(gè)體所引起的一組疾病，并在人群中流行。傳染病的三個(gè)基本環(huán)節(jié)： 傳染病的發(fā)病率和死亡率：,傳染源、傳播途徑、易感人群,第一節(jié) 結(jié)核病,結(jié)核桿菌引起的傳染病, 基本特點(diǎn):

2、 1.發(fā)病率高 2.地區(qū)分布廣 3.病變范圍廣　　　　　　但肺最常見　　　　　　　　(85%),結(jié)核病 tuberculosis,,結(jié)核病的臨床表現(xiàn),一、病因及發(fā)病機(jī)制,1.病原菌：結(jié)核分支桿菌　　　?。ㄈ诵?牛型）2.傳染途徑：呼吸道為最　　　　　　經(jīng)口　　　　　　經(jīng)皮膚。3.傳染源：開放型結(jié)核病病人 　　　小于5 ?m的微滴致病性最強(qiáng) 　　　機(jī)體

3、是否發(fā)病取決于機(jī)體的免疫力 4.發(fā)病機(jī)制：取決于細(xì)菌感染的數(shù)量、毒力和機(jī)體的反應(yīng)性（免疫反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)）,,,,“Koch phenomenon”,10-14天后,,死亡,存活,第一次注射,第二次注射,,1-2天后,Robert Koch 1882-03-24,,,,“世界防治結(jié)核病日”,細(xì)胞免疫,Ⅳ型變態(tài)反應(yīng),,,趨化因子聚集因子游走抑制因子吞噬加強(qiáng)因子,,,二．結(jié)核病的基本病變,,1、滲出為主的病變

4、 ⑴出現(xiàn)時(shí)機(jī)： ①病變?cè)缙? ②機(jī)體免疫力↓變態(tài)反應(yīng)↑ 菌量多、毒力大. ⑵形態(tài)：漿液 / 漿液纖維素性炎. ⑶結(jié)局：吸收消散；轉(zhuǎn)向增生或壞死.,2、增生為主的病變——細(xì)胞免疫結(jié)果?、懦霈F(xiàn)時(shí)機(jī)： 　機(jī)體免疫力↑ 變態(tài)反應(yīng)↓ 　 菌量少、毒力小?、菩螒B(tài)：結(jié)核結(jié)節(jié) tubercle nodule 干酪樣壞死 上皮樣細(xì)胞/郎罕氏巨細(xì)胞 淋巴細(xì)胞

5、、纖維母細(xì)胞 ⑶結(jié)局：病變較穩(wěn)定,纖維化。,,肺結(jié)核結(jié)節(jié),,,結(jié)核結(jié)節(jié)的組織學(xué)結(jié)構(gòu) ①干酪樣壞死 ②類上皮細(xì)胞（上皮樣細(xì)胞） ③朗格罕氏巨細(xì)胞 ④周圍環(huán)繞淋巴細(xì)胞 和纖維母細(xì)胞。 上皮樣細(xì)胞來源于 巨噬細(xì)胞，是結(jié)核結(jié)節(jié) 的主要成分。,3、壞死為主的病變——變態(tài)反應(yīng)的結(jié)果 ⑴出現(xiàn)時(shí)機(jī)：　 ①變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)/菌量多、毒力強(qiáng)。 ②多由滲出或增生病變轉(zhuǎn)變而來。 ⑵

6、表現(xiàn)：干酪樣壞死(caseous necrosis) ⑶結(jié)局：不易吸收——包裹、鈣化。 液化——病變擴(kuò)散。,,結(jié)核病的形態(tài)學(xué)診斷思路,1. 金標(biāo)準(zhǔn)：找到結(jié)核桿菌（抗酸桿菌）,2.干酪樣壞死物——高度提示結(jié)核病,3、結(jié)核樣結(jié)節(jié)形成——提示結(jié)核病,,結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性肉芽腫性炎肉芽腫的概念？已經(jīng)學(xué)過的肉芽腫性炎：傳染病中的肉芽腫性炎包括：,風(fēng)濕病、硅肺,結(jié)核、傷寒、麻風(fēng)、梅毒,風(fēng)濕性肉芽腫,

7、結(jié)核性肉芽腫 傷寒肉芽腫,三、結(jié)核病基本病變的轉(zhuǎn)化規(guī)律,結(jié)核病基本病變的發(fā)展轉(zhuǎn)化, 取決于機(jī)體的抵抗力和結(jié)核桿菌的致病力之間的矛盾。 炎癥的轉(zhuǎn)歸。,結(jié)核病變的轉(zhuǎn)化規(guī)律,“三個(gè)方向”： 愈合 纖維化、鈣化 病灶浸潤(rùn)擴(kuò)大 　“擴(kuò)散途徑”： 自然管道　　　　　　　 淋巴道 血道,1、轉(zhuǎn)向痊愈

8、　　◎病灶小→溶解吸收→完全痊愈　 ◎病灶較大→纖維化／纖維包裹鈣化,2、病灶浸潤(rùn)擴(kuò)大．（1）病灶周圍滲出→壞死，不斷擴(kuò)大．　 肺→胸膜→氣胸，結(jié)核性膿氣胸．　　 →破壞血管→咯血．,（2）病灶溶解散播： 液化的干酪樣壞死物（含大量結(jié)核桿菌）可沿血道、淋巴道、自然管道播散排出，引起相應(yīng)器官的結(jié)核。,如：腎結(jié)核→輸尿管結(jié)核 →膀胱結(jié)核 →尿道及生殖系統(tǒng)結(jié)核,肺結(jié)核病

9、 (pulmonary tuberculosis),結(jié)核桿菌主要通過呼吸道傳染,肺部結(jié)核病最常見,分為： 原發(fā)性肺結(jié)核?。▋和头谓Y(jié)核） 繼發(fā)性肺結(jié)核?。ǔ扇诵头谓Y(jié)核）,,Ⅰ、原發(fā)性肺結(jié)核Primary pulmonary 　　　TB,原發(fā)性肺結(jié)核：　　　指第一次感染的肺結(jié)核，兒童多見，又稱兒童型肺結(jié)核。,病變特點(diǎn): 形成肺原發(fā)綜合征。由三種病變構(gòu)成: 肺原發(fā)病灶 結(jié)核性淋巴管炎

10、 肺門淋巴結(jié)結(jié)核,組成：　　原發(fā)病灶：肺中部近肺膜　　　　　　　直徑１－１.５ｃｍ　　淋巴管炎：Ｘ線可見　　肺門淋巴結(jié)結(jié)核鏡下：以壞死和滲出為主．,一、病變：表現(xiàn)為肺原發(fā)綜合征　　　　　　　Primary complex,肺原發(fā)病灶,,,肺門淋巴結(jié)結(jié)核,,,肺門淋巴結(jié)結(jié)核,,,原發(fā)病灶,肺原發(fā)綜合征,二、發(fā)展和結(jié)局,①大多數(shù)(9５%以上)自然痊愈。②少數(shù)因營(yíng)養(yǎng)不良或抵抗力下降惡化進(jìn)展 淋巴道擴(kuò)

11、散——多組淋巴結(jié)結(jié)核 惡化進(jìn)展 血道播散 全身粟粒性結(jié)核病 肺內(nèi)粟粒性結(jié)核病 肺外器官結(jié)核病 支氣管播散---較少見,,,三、臨床聯(lián)系： 多數(shù)癥狀輕，患兒在不知不覺 中度過，獲地一定免疫力?！?少數(shù)病變較重，出現(xiàn)中毒癥狀。,,

12、,Ⅱ、繼發(fā)性肺結(jié)核　Secondary pulmonary TB,繼發(fā)性肺結(jié)核病,機(jī)體再次(第二次)感染結(jié)核桿菌而發(fā)生的肺結(jié)核病。因多見于成人, 故又稱成人型肺結(jié)核病,起始病灶多在肺尖,稱再感染灶。,成人型肺結(jié)核病的特點(diǎn),病變部位: 多從肺尖開始病變性質(zhì): 以增生為主，易發(fā)生干酪樣壞死形成空洞擴(kuò)散途徑：沿支氣管擴(kuò)散為主，病變主要局限于肺, 肺門淋巴結(jié)受累較少。病程經(jīng)過: 病程較長(zhǎng)、病變復(fù)雜，上重下輕、上老下新、新老交替。,,

13、原發(fā)性肺結(jié)核和繼發(fā)性肺結(jié)核的區(qū)別① 時(shí)機(jī)：初次 再次 ② 年齡：兒童 成年人 ③ 免疫力：缺乏 有 ④ 病變：形態(tài)單一 形態(tài)復(fù)雜　　　　 滲出和壞死 增生為主　 肺原發(fā)綜合征 易伴壞死空洞 容易擴(kuò)散 容易局限 ⑤ 部位：始于肺中部 始于肺尖 ⑥ 播散：

14、血道和淋巴道 支氣管⑦ 預(yù)后：大多數(shù)自然痊愈 病程反復(fù)，慢性經(jīng)過　　　 預(yù)后較差,,① 病變：見于肺尖 一個(gè)或多個(gè)病灶， 多以增生為主。② 一般無癥狀，③ 屬非活動(dòng)性。 少數(shù)可發(fā)展為 浸潤(rùn)型肺結(jié)核。,一、局灶型肺結(jié)核Focal pulmonary TB,,,,1. 臨床最常見的　　 活動(dòng)性肺結(jié)核　2. 部位：鎖骨下　3. 來源：由肺尖

15、結(jié) 核發(fā)展而來或首 發(fā)于鎖骨下 4. 病變：滲出+壞死,二、浸潤(rùn)型肺結(jié)核Infiltrative pulmonary TB,,5.發(fā)展結(jié)局： 多數(shù)痊愈： 吸收、纖維化、鈣化 少數(shù)惡化進(jìn)展：病灶擴(kuò)大,干酪樣壞死 液化,形成急性空洞。 沿支氣管播散─→干酪樣肺炎 空洞擴(kuò)大─→自發(fā)性氣胸、 急性空洞

16、 結(jié)核性膿胸 經(jīng)治-→疤痕痊愈 經(jīng)久不愈→慢性纖維空洞型肺結(jié)核,,,急性空洞特點(diǎn)： ①洞壁：為干酪樣壞死物+無／少量結(jié)核性肉芽組織　②邊緣參差不齊?、塾写罅拷Y(jié)核桿菌,1、成人肺結(jié)核的晚期類型。2、多由浸潤(rùn)型肺結(jié)核發(fā)展形成，急性空洞經(jīng)久不愈發(fā)展為慢性空洞。3、病變特征：由一個(gè)到數(shù)個(gè)厚壁空洞形成，病變上重下輕、上老下新，新老交替。,三、慢性纖維空洞型肺結(jié)核Chro

17、nic fibro-cavitative pulmonary TB,,1、病變特點(diǎn) ①肺上部形成 厚壁空洞 ②周圍結(jié)核病變復(fù)雜，病灶大小不一，上舊下新，上重下輕，新舊交替。,,慢性空洞特點(diǎn)： ①壁厚形態(tài)不規(guī)則 ②常見殘存梁柱狀 組織 ③附近肺組織有顯 著纖維組織增生 ④鏡下分三層： 干酪樣壞死； 結(jié)核性肉芽組織 纖維結(jié)締組織,2、

18、空洞型肺結(jié)核發(fā)展的結(jié)局,支氣管播散→干酪樣肺炎①空洞與 支氣管溝通 細(xì)菌隨痰排出→傳染他人 (開放性肺結(jié)核) 喉結(jié)核,腸結(jié)核 大咯血②空洞擴(kuò)大 自發(fā)性氣胸 結(jié)核性膿氣胸,,,,③空洞經(jīng)久不愈→廣泛纖維化→肺硬化 　　 胸廓塌陷　→ 縱隔向患側(cè)移位 慢性肺源性心臟?、?/p>

19、經(jīng)治療 開放性愈合　 疤痕愈合,,,見于抵抗力差，對(duì)結(jié)核菌敏感性高者。來源：浸潤(rùn)型肺結(jié)核惡化進(jìn)展； 急慢性空洞細(xì)菌擴(kuò)散。眼觀：小葉或大葉肺組織 實(shí)變，淡黃色干酪樣。鏡觀：大量干酪樣壞死， 周圍滲出性病變， 細(xì)菌量多。,四、干酪性肺炎,干酪性肺炎,結(jié)局：患者全身中毒癥狀重，預(yù)后差?？裳杆偎劳觯史Q“奔馬癆”,孤立的有纖維包裹 境界清楚的干酪樣壞 死灶，直徑2-3

20、 cm， 多位于肺上葉，　病變相對(duì)靜止，也 可惡化進(jìn)展?！碓矗航?rùn)型局限化；　　　　空洞引流阻塞；　　　　多病灶融合,五、結(jié)核球（結(jié)核瘤tuberculoma ）,,,,,1）滲出性： 漿液/漿液纖維素 性炎，胸腔積液 2）增殖性： 多位于肺尖， 局 限性胸膜增厚機(jī) 化粘連。,六、結(jié)核性胸膜炎Tuberculous pleuritis,,局灶型肺結(jié)核,浸潤(rùn)型肺結(jié)核,慢

21、性纖維空洞型肺結(jié)核,干酪性肺炎,結(jié)核球,結(jié)核性胸膜炎,,,,,,,,,,繼發(fā)性肺結(jié)核病各型的轉(zhuǎn)歸,,,局灶型肺結(jié)核：屬非活動(dòng)性結(jié)核。浸潤(rùn)型肺結(jié)核：臨床最常見的活動(dòng)性肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核：有一個(gè)到數(shù)個(gè)厚壁空洞形成及新老并存的支氣管播散病灶。病變上老下新，上重下輕。干酪性肺炎：肺組織大量干酪樣壞死結(jié)核球：孤立的有纖維組織包裹、境界清楚的干酪樣壞死灶，直徑2-3cm 。,繼發(fā)性肺結(jié)核病各型特點(diǎn),肺結(jié)核病播散,三種途徑：

22、 血道 淋巴管 支氣管,途徑1、沿血道播散 (1).急性全身粟粒性結(jié)核病結(jié)核菌短期大量進(jìn)入肺靜脈 　體循環(huán) 全身播散粟粒樣病灶,,全身粟粒性結(jié)核之腹腔臟器結(jié)核,(２).慢性全身粟粒性結(jié)核病 長(zhǎng)期少量多次進(jìn)入肺靜脈→全身多個(gè)器官形成病變大小和性質(zhì)均不一致的多發(fā)性病灶． (3).肺外器官結(jié)核病 偶然的少量細(xì)

23、菌入肺靜脈　　→肺外器官形成潛伏病灶,,免疫力↓,肺外器官結(jié)核病,（４）肺粟粒性結(jié)核病 ①細(xì)菌短期大量進(jìn)入體靜脈 急性粟粒性肺結(jié)核 ②細(xì)菌長(zhǎng)期間歇性進(jìn)入體靜脈 慢性粟粒性肺結(jié)核,,,急性粟粒性肺結(jié)核,途徑２：沿淋巴道播散 ——導(dǎo)致廣泛淋巴結(jié)結(jié)核,,途徑3：沿支氣管播散： 干酪樣壞死物溶解液化,干酪樣肺炎,空洞形成,沿支氣管播散,沿支氣管排出,,

24、,,傳染他人或播散其他器官,肺外器官結(jié)核病,指發(fā)生在肺外其他器官的結(jié)核病,大多由原發(fā)性肺結(jié)核病通過血液播散所形成的潛伏病灶進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果。肺內(nèi)結(jié)核病灶可能早已痊愈 ,而肺外病變?nèi)栽诨顒?dòng)。,肺 外 器 官 結(jié) 核 病,,肺外器官結(jié)核病的主要特點(diǎn)： 1.來源： 血道為主(多為肺原發(fā)綜合征播散) 經(jīng)口(消化道結(jié)核) 經(jīng)皮膚(皮膚結(jié)核)　　 局部蔓延(腹膜、男性泌尿系、關(guān)節(jié)) 2.年齡：

25、兒童、青少年　3.病變:多以滲出和壞死為主.,,腸結(jié)核病1.來源：經(jīng)口或痰液吞咽2.部位：回盲部多見3.類型: ①增生型(結(jié)核性肉 芽組織增生, 腸腔 狹窄) ②潰瘍型(腰帶狀潰 瘍, 邊緣不齊),腹膜結(jié)核　　干性：纖維素滲出——機(jī)化性腸粘連。　　濕性：漿液滲出——腹水。,結(jié)核性腦膜炎 ①小兒多見 ②來源：血源性或腦　　　　結(jié)核球破裂。 ③腦底病變最重。 ④后遺癥：

26、 腦積水/腦軟化,泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核　　腎結(jié)核病變大多起于皮髓質(zhì)交界或腎乳頭。常形成空洞，并蔓延累及下方泌尿系統(tǒng)臟器和生殖臟器?！　∨陨诚到y(tǒng)結(jié)核最多見于輸卵管?！　∩诚到y(tǒng)結(jié)核可導(dǎo)致不孕。,腎結(jié)核空洞,骨關(guān)節(jié)結(jié)核 1.主要見于兒童青少年 2.部位:椎骨(T10 __L2)　　　　四肢長(zhǎng)骨 3.關(guān)節(jié)結(jié)核常為骨結(jié)核　　蔓延所致。　4.常致骨關(guān)節(jié)畸形；　　形成“冷膿腫”(干酪 樣壞死物局部聚集