胸部疾病病人的護理

1、胸部疾病病人的護理,,,學習目標,掌握胸部損傷、肺癌、食管癌病人的護理措施熟悉各類胸部疾病的癥狀、體征了解胸部疾病的病因、發(fā)病機制,胸部損傷概述,胸部損傷： 胸部的骨性胸廓,支撐保護著胸內(nèi)臟器，參與呼吸功能。 創(chuàng)傷時骨性胸 廓的損傷范圍與程 度往往表明暴力的 大小。,病因和分類,胸膜腔是否與外界相通,暴力擠壓,鈍力撞擊,利器,火器,,,閉合性損傷,開放性損傷,肋骨骨折患者的護理,概述: 肋骨

2、骨折指肋骨的完整性破壞或連續(xù)性中斷。 最易發(fā)生骨折的肋骨為4~7肋骨,胸部受傷史,間接暴力,直接暴力,肋骨骨折類型,單根單處肋骨骨折,其上下有完整的肋骨支撐胸廓，對呼吸影響不大。,反常呼吸,多個多處肋骨骨折,失去完整肋骨支撐出現(xiàn)胸壁軟化,影響氣體交換缺氧二氧化碳潴留,【病理生理】,反常呼吸運動： 多根、多處肋骨骨折，特別是前側(cè)局部胸壁可因失去完整肋骨的支撐而軟化，產(chǎn)生反常呼吸運動：吸氣時，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷；呼

3、氣時外凸，此類胸廓稱為連枷胸。,,反常呼吸運動,護理評估,健康史： 了解胸部外傷史、外力性質(zhì)、作用部位 了解患者年齡、傷后急救及治療經(jīng)過。,【臨床表現(xiàn)】,1、胸痛：主要癥狀 2、呼吸困難 3、 咯血 4、休克,shock,,【臨床表現(xiàn)】,體征：局部壓痛、腫脹，有時可觸及骨折斷端及骨摩擦感，反常呼吸運動，皮下

4、氣腫。,,輔助檢查,胸部x線檢查，顯示肋骨骨折斷裂線或斷端錯位。 實驗室檢查-血常規(guī)陽性改變。,【處理原則】,閉合性肋骨骨折固定胸廓止痛處理反常呼吸：牽引固定，加壓包扎建立人工氣道應用抗生素,【處理原則】,開放性肋骨骨折清創(chuàng)與固定胸膜腔閉式引流術(shù)：用于胸膜穿破者預防感染,護理診斷/問題,1、氣體交換受損 與損傷導致的疼痛、反常呼吸有關 2、急性疼痛 與胸部損傷有關3、焦慮 與意外損傷及擔憂預后有關 4

5、、潛在并發(fā)癥：肺部感染、呼衰、休克,護理措施,一般護理--體位、飲食、保持呼吸道通暢、 吸氧（2~4L/min）、疼痛護理病情觀察--生命體征、胸部癥狀和體征預防感染--抗生素的應用，注意療效骨折護理--固定胸壁軟化區(qū)，注意牽引重力心理護理--做好心理護理健康教育--減少意外損傷，正確處理軟化胸壁,氣 胸,胸部損傷后，空氣經(jīng)肺、支氣管破裂口、胸壁傷口進入胸膜腔，使胸膜腔積氣，稱為氣胸。根據(jù)胸膜腔內(nèi)壓力

6、變化分為： 閉合性氣胸 開放性氣胸 張力性氣胸,,病理特點,胸腔內(nèi)積氣,肺呼吸面積減少,呼吸功能受損,肺萎陷,通氣換氣減少,,創(chuàng)傷,閉合性氣胸,張力性氣胸,開放性氣胸,胸膜腔內(nèi)壓力低于大氣壓,裂口與胸膜腔形成單向活瓣,胸膜腔內(nèi)壓力接近大氣壓,閉合性氣胸,表現(xiàn)：取決于氣體進入胸膜腔的量和肺萎陷的程度。 少量氣胸：無癥狀或僅有輕度氣促 大量氣胸：胸悶、氣急、呼吸困難,開放性氣胸,患側(cè)胸膜腔

7、與外界相通,負壓消失，肺萎陷 兩側(cè)胸膜腔壓力不等，使縱膈移位，健側(cè)肺 部分萎陷。,肺通氣效能靜脈血液回流失調(diào),導致呼吸、循環(huán)功能嚴重障礙,開放性氣胸時，由于兩側(cè)胸膜腔存在壓力差，使得縱膈明顯移向健側(cè)，吸氣時，兩側(cè)胸膜腔壓力差加大，縱隔進一步移向健側(cè)，呼氣時兩側(cè)壓力差減小，縱膈擺向患側(cè)，但不能回到正常位置，這種隨呼吸縱膈左右擺動的現(xiàn)象稱為縱膈擺動。,縱膈（擺動）撲動,張力性氣胸（高壓性氣胸）,胸部損傷后，傷口呈活瓣

8、狀，吸氣時活瓣開放，呼氣時活瓣關閉，胸膜腔內(nèi)壓力持續(xù)增高甚至超過大氣壓。 常見：較大肺泡破裂 肺組織裂傷 支氣管破裂,護理評估,健康史 了解受傷經(jīng)過、外力性質(zhì)、大小、作用部位。,護理評估,身心狀況,小量氣胸無明顯癥狀 氣胸肺萎陷超過30%或開放性氣胸，張力 性氣胸患者可出現(xiàn)--胸悶，氣促，呼吸困難， 煩躁不安，口、唇面部發(fā)紺，瀕死感。,護理評估,輔助檢查：X線檢查

9、,處理原則,閉合性氣胸--肺萎陷超過30%行胸膜腔穿 刺、胸腔閉式引流開放性氣胸--迅速封閉傷口，使開放性變 為閉合性氣胸。張力性氣胸--迅速立即穿刺排氣，降低胸 膜腔壓力。,,護理診斷/問題,1、氣體交換障礙 與胸部損傷、胸廓運動受限、疼痛、肺萎陷有關2、疼痛 與組織損傷有關3、急性焦慮 與意外損傷及擔心預后有關4、潛在并發(fā)癥：胸腔感染、呼衰、

10、休克,護理措施,病情觀察--生命體征、胸部癥狀和體征、 復合傷并發(fā)癥的預防及護理做好胸膜腔閉式引流的護理,一般護理--體位(支氣管胸膜瘺者)取側(cè)臥位、 飲食和補液、維持有效呼吸、疼痛 護理、心理護理。急救護理--閉合性氣胸，穿刺抽氣。 開放性氣胸，立即封閉傷口。 張力性氣胸，穿刺抽氣。,胸部損傷引起的胸膜腔

11、積血，稱為損傷性血胸。血胸與氣胸同時存在，稱為血氣胸。,血 胸,出血來源于： 肺小血管破裂--多可自行停止 胸壁血管破裂--短時間內(nèi)引起失血性休克 心臟及胸內(nèi)大血管損傷--來不及救治而死亡,血氣胸,膿胸,感染性血胸,機化性血胸,凝固性血胸,進行性血胸,非進行性血胸,護理評估,健康史 了解胸部受傷情況, 外力性質(zhì)，有無肋骨骨折，傷后出血表現(xiàn)。,護理評估,身心狀況：臨床表現(xiàn)與出血速度

12、和出血量有關 急性出血--失血性休克表現(xiàn) 肺壓迫胸腔內(nèi)壓力增高--胸悶、呼吸困難,少量,中等量,大量,體檢：肋間隙飽滿、氣管向健側(cè)移位、叩診呈濁音、聽診呼吸音減弱或消失。,判斷進行性或非進行性血胸的標準： 癥狀逐漸加重，休克癥狀不見好轉(zhuǎn) 紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容進行性減少 胸腔穿刺抽出血，抽出(大量)血液迅速凝固 X線顯示胸腔積液陰影不斷增大 閉式引流血量持續(xù)3小時超過

13、200ml/h,護理評估,心理狀態(tài) --煩躁不安、恐懼與有效血量不足，胸廓損傷有關。,護理評估,輔助檢查 實驗室檢查：血細胞比容、血紅蛋白含量↓，白細胞中性粒細胞比例升高。 診斷性穿刺：少量血液不凝固，大量血液迅速凝固 胸部X線：少量肋膈角變鈍或消失，大量血胸顯示積液陰影、縱膈向健側(cè)移位，血氣胸顯示氣液平面 B超：大片液性暗區(qū)，可判斷積血位置和積血量,處理原則,非進行性血胸：胸腔穿刺抽血、胸腔

14、閉式引流進行性血胸：在輸血、補液、糾正休克的基礎 上，迅速剖胸探查。術(shù)后常規(guī)閉 式引流。凝固、機化性血胸：剖胸手術(shù)，清除血塊；纖 維板剝脫術(shù)感染性血胸：應用抗生素、加強營養(yǎng)、糾正水 電解質(zhì)、酸堿失調(diào),護理診斷/問題,1、外周組織灌流無效 與失血引起的血容量不足有關2、氣體交換受損 與肺組織受壓有關3、潛

15、在并發(fā)癥：休克、感染等,護理措施,一般護理--體位、飲食觀察生命體征，呼吸形態(tài)，引流液量、色性質(zhì)維持有效循環(huán)血量，觀察補液效果保持呼吸道通暢預防感染注意并發(fā)癥的預防和護理,,胸腔閉式引流的護理,胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙腔內(nèi)呈負壓,,胸腔閉式引流的護理,排除胸膜腔內(nèi)積液排除胸膜腔內(nèi)積氣恢復和保持胸膜腔負壓，維持縱隔的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動性出血，支氣管殘端瘺等．,胸腔閉式引流的目

16、的,,一個無菌引流瓶，內(nèi)裝無菌蒸餾水或無菌生理鹽水；瓶口用帶兩個圓孔的橡皮塞封柱；長、短兩根玻璃管分別插入圓孔（長管應在水面下3-4cm，且保持直立，另一端與病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路）,引流的裝置,胸腔閉式引流的護理,,引 流 的 裝 置,單 瓶,雙 瓶,胸腔閉式引流的護理,,引 流 的 裝 置,雙 瓶,三 瓶,胸腔閉式引流的護理,,當胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓

17、時，胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可排至引流瓶內(nèi).當胸膜腔內(nèi)恢復負壓時，水封瓶內(nèi)的液體被吸至引流管下端形成負壓水柱，阻止空氣進入胸膜腔.,引流的原理,胸腔閉式引流的護理,,引流氣體一般選在鎖骨中線第2肋間或腋中線第3肋間插管 引流液體選在腋中線和腋后線之間的第6—8肋間插管,引流管的位置安放,胸腔閉式引流的護理,,胸腔閉式引流的護理,,胸 腔 閉 式 引 流 的 護 理,嚴格滅菌妥善固定,管道密封保持引流通暢注意觀察發(fā)生意外，及時處理

18、拔管,胸腔閉式引流的護理,,裝置密閉 無菌操作有效引流妥善固定及時記錄管道通暢,護理原則,胸腔閉式引流的護理,,為避免空氣進入胸膜腔，引流瓶應用緊密的橡皮塞，所有的接頭應連接緊密。長玻璃管置于水面下3-4cm，并保持直立位。引流管周圍用油紗包蓋嚴密。,保持引流系統(tǒng)密閉,胸腔閉式引流的護理,,水封瓶被打破，應立即夾閉引流管，更換水封瓶或引流裝置，然后松開止血鉗，如果引流管脫落，應立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林

19、紗布封閉傷口，并作進一步處理。搬運病人時，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的雙下肢之間。搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。,保持引流系統(tǒng)密閉,胸腔閉式引流的護理,,引流裝置保持無菌，定時更換引流瓶，嚴格無菌操作。保持傷口處敷料清潔干燥，一旦浸濕及時更換。引流瓶位置低于胸腔60cm~100cm，任何情況下不得高于胸腔水平防止引流液逆流。,嚴格無菌操作，防止逆行感染,胸腔閉式引流的護理,

20、,定時擠壓引流導管，防止導管受壓、扭曲、堵塞鼓勵病人咳嗽、深呼吸運動和變換體位，以利液體、氣體排出，促進非擴張.避免引流管受壓、折曲、阻塞.,保持引流通暢,胸腔閉式引流的護理,,觀察引流管的長度約為100cm，以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。過長時易扭曲，還會增大死腔，影響通氣。過短時病人翻身或坐起時易牽拉到引流管固定引流管時，可將引流管兩端的床單拉緊形成一凹槽，再用別針固定．,妥善固定引流管,胸腔閉式引流的護

21、理,,術(shù)后病人通常為半臥位，有利于呼吸和引流如果病人躺向插管側(cè)，注意不要壓迫胸腔引流管．,病人的體位,胸腔閉式引流的護理,,觀察引流液的性質(zhì)、量并準確記錄如果注意觀察長玻璃管內(nèi)水柱波動，正常水柱上下波動約是4-6cm。水柱波動反映胸膜腔內(nèi)負壓的情況：若水柱無波動，則提示引流管道系統(tǒng)不暢或肺已完全復張．,觀察和記錄,胸腔閉式引流的護理,,水封瓶破裂或連接部位脫節(jié)應立即用血管鉗夾閉軟質(zhì)的引流管．用手將其折疊后捏緊，勿使漏氣，立即更換新

22、的無菌引流裝置． 引流管脫落應及時用手指捏壓傷口，消毒后以無菌敷料 封閉，報告醫(yī)生及時處理。絕不可擅自將脫出的引流管再插入胸膜腔內(nèi)，以免造成污染或損傷。,發(fā)生意外，及時處理,,,胸腔閉式引流的護理,,24小時引流液小于50ml，膿液小于10ml，無氣體出．病人無呼吸困難，聽診呼吸音恢復，X線檢查肺膨脹良好,引流管拔除及注意事項,胸腔閉式引流的護理,,拔管時病人應取半臥位或坐在床邊，鼓勵病人咳嗽，擠壓引流管后夾閉，囑病人深吸一口氣

23、后屏氣。病人屏氣時迅速拔管，并立即用凡士林紗布覆蓋傷口．拔管后，要觀察病人有無呼吸困難、氣胸和皮下氣腫。檢查引流口覆蓋情況，是否繼續(xù)滲液，拔管后第二天應更換敷料．,拔 管 方 法,胸腔閉式引流的護理,膿胸病人的護理,,,膿 胸,是胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。分為急性和慢性膿胸。,,致病菌,繼發(fā)感染,炎癥擴散,血源性播散,感染侵犯胸膜后，胸膜充血、水腫、滲出，隨后纖維蛋白沉積于胸膜表面，形成纖維素膜，最后機化形成致密的纖維板，固定肺組

24、織并限制胸廓活動。,呼吸功能障礙,護理評估,健康史 了解患者有無肺部炎癥肺以外臟器感染病灶；有無胸部手術(shù)及胸部開放性損傷。,護理評估,身體評估 急性--胸痛、呼吸急促、高熱、脈快、食欲缺乏、全身乏力 積液較多時--胸悶、咳嗽、咳痰，重者出現(xiàn)發(fā)紺和休克。,護理評估,慢性： --低熱、咳嗽、胸悶、乏力、消瘦、低蛋白血癥；患側(cè)胸廓內(nèi)陷、肋間隙變窄、呼吸運動減弱、氣管偏向患側(cè)、可有杵狀指、脊柱側(cè)凸。,護理評估

25、,心理狀態(tài)：極度緊張和焦慮輔助檢查： X線表現(xiàn) 胸膜腔穿刺 B超、CT、MRI,處理原則,急性膿胸： 控制原發(fā)和繼發(fā)感染、排凈膿液并消滅膿腔 促進肺復張，恢復肺功能、全身支持療法。慢性膿胸： 加強營養(yǎng)、改善全身情況、增強抗病能力、 消除感染源、手術(shù)閉合膿腔。,護理診斷/問題,氣體交換障礙 與膿液壓迫肺組織、胸廓運動受限有關體溫過高 與感染有關營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）

26、 與營養(yǎng)攝入不足、消耗增加有關,護理措施,（一）一般護理（二）治療配合（三）健康指導,護理措施,（一）一般護理 病人一般取半臥位，鼓勵并協(xié)助別人有效咳嗽、排痰。有支氣管胸膜瘺者取患側(cè)臥位，以免膿液流向健側(cè)或發(fā)生窒息。鼓勵病人多進食高蛋白、高熱量和高富含維生素的食物。必要時可給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持或少量多次輸血、血漿。高熱者給予物理降溫，必要時遵醫(yī)囑應用藥物降溫，并鼓勵病人多飲水。,護理措施,（二）治療配合 急性膿胸可

27、每日或隔日一次行胸腔穿刺抽膿，抽膿后，胸膜腔注入抗生素。穿刺過程中及穿刺后應注意觀察病人有無不良反應。慢性膿胸：做好手術(shù)后護理。 胸廓成形術(shù)后，取術(shù)側(cè)向下臥位，用厚棉墊、胸帶加壓包扎以控制反常呼吸。包扎要松緊適宜，應經(jīng)常檢查，隨時調(diào)整。胸膜纖維板剝脫術(shù)后，易發(fā)生大量滲血，應嚴密觀察生命體征及引流液的性質(zhì)和量。若有出血，應遵醫(yī)囑快速輸血、給予止血藥，必要時做好再次開胸止血的準備。,護理措施,（三）健康指導 指導病人合理安排休息、

28、活動、營養(yǎng)、飲食等。急性膿胸應積極、徹底治療，以免轉(zhuǎn)成慢性。指導胸廓成形術(shù)后病人功能鍛煉，采取軀干正直姿勢，堅持練習頭部前后左右回轉(zhuǎn)運動，練習上半身的前屈運動及左右彎曲運動。,食管癌,食管癌,肺癌病人的護理,,,是目前最常見、發(fā)展最快的惡性腫瘤全球肺癌發(fā)病率（男性）居癌癥發(fā)生的榜首男女之比為3~5：1近年女性發(fā)病明顯增加占癌癥死亡原因的第一位總的5年生存率為30％～40％。,概 述,肺解剖生理概要,左肺上葉下葉右肺上葉

29、中葉下葉,氣管左側(cè)氣管 45°右側(cè)氣管 25° 右側(cè)氣管陡而粗 導致氣管異物易 進入右側(cè),肺解剖生理概要,,支氣管一級：左、右支氣管二級：肺葉支氣管三級：肺段支氣管,肺解剖生理概要,肺的生理,通氣作用換氣作用,肺 癌 定 義,原發(fā)性支氣管肺癌（肺癌）：指起源于支氣管粘膜上皮或腺體的癌癥。,1.吸煙 是公認的肺癌危險因素。煙霧 中含20多種致癌物（苯并芘）。 吸煙者肺癌

30、發(fā)生率比非吸煙者 高10-20倍，死亡率高10-30倍（被動吸煙者危險性增加50%）,肺 癌 病 因,國內(nèi)資料：男性肺癌85-90%，女性19.3-40%與吸煙有關吸煙量越大、年限越長、吸煙年齡開始越早，肺癌死亡 率越高,肺 癌 病 因,2.職業(yè)： 已知石棉、煤焦油、瀝 青、石油、無機砷、煙 草加熱產(chǎn)物、鉻、鎳、 芥子氣等與肺癌有關,肺 癌 病 因,3.大氣污染 煤、石油燃燒廢氣、公路瀝青

31、、廚房油煙氣（含苯并芘） 城市居民較農(nóng)村發(fā)病率高 2倍,肺 癌 病 因,4.電離輻射 自然界、醫(yī)療、工礦產(chǎn)生的輻射線5.其它 氣道慢性刺激（炎癥、疤痕） 遺傳因素,肺癌解剖學分類,分布:右肺多于左肺,上葉多于下葉 中心型：起源于主支氣管、肺葉支氣管， 位置靠近肺門周圍型：起源于肺段支氣管以下，在肺的 周圍部

32、分,肺癌解剖學分類,中心型 60-70%,生長在主支氣管或葉支氣管近肺門者,肺癌解剖學分類,周圍型 30-40%,生長在段支氣管及其分支以下者位于肺周邊,肺 癌 病 理,1.鱗狀上皮細胞癌最常見，占40-50%大多起源于較大支氣管，多為中央型常見于老年人、男性，與吸煙有關生長緩慢、轉(zhuǎn)移較晚—手術(shù)機會較多，5年生存率較高,肺 癌 病 理,2.未分化小細胞癌（燕麥細胞癌）占10-15%，大多起源于較大支氣管，多為中央型年齡

33、較輕（40歲左右），與吸煙有關惡性程度高、生長快、侵襲力強、轉(zhuǎn)移早，預后較差,肺 癌 病 理,3.大細胞癌 大多起源于較大支氣管，多為中央型發(fā)現(xiàn)晚，預后很差,肺 癌 病 理,4.腺癌 占25%，多周圍型、女性多見,與吸煙無關局部浸潤及血行轉(zhuǎn)移早（血管豐富），易出現(xiàn)胸水,肺 癌 病 理,,,,,鱗癌,腺癌,小細胞癌,大細胞癌,45%2/3中央型 男性多淋巴轉(zhuǎn)移較慢放、化療不敏感預后稍好,20%3/4周圍

34、型女性多血行播散及胸水化療較敏感預后差,20－35%4/5中央型青狀年血行轉(zhuǎn)移較早放、化療敏感預后差,1%多為中央型青狀年血行、淋巴轉(zhuǎn)移較快放、化療較敏感預后差,肺癌轉(zhuǎn)移途徑,直接擴散淋巴轉(zhuǎn)移：最常見血行轉(zhuǎn)移：多見于晚期常見部位肝、骨骼、腦、腎上腺,肺癌臨床表現(xiàn),早期：1.咳嗽（最常見癥狀）常出現(xiàn)刺激性咳嗽，大多有陣發(fā)性干咳，僅有少量白色泡沫樣痰,抗炎無效。 腫瘤增大—阻塞支氣管—肺部感染—可有

35、膿痰、痰量多。,2.咯血 通常為痰中帶血 絲痰或少量咳血， 大量咳血很少見,肺癌臨床表現(xiàn),3.胸痛多為輕度鈍痛。癌腫侵犯胸膜時尖銳胸痛。侵及肋骨—固定壓痛,肺癌臨床表現(xiàn),4.胸悶、氣急 支氣管狹窄、阻塞、呼吸面積減少所致,肺癌臨床表現(xiàn),5.發(fā)熱癌腫壞死—癌性發(fā)熱，不受抗菌素治療的影響。癌腫阻塞支氣管—阻塞性肺炎—發(fā)熱,肺癌臨床表現(xiàn),肺癌臨床表現(xiàn),晚期：全身表現(xiàn)惡病質(zhì)1.侵犯、壓迫癥狀聲嘶 ——壓迫喉返神

36、經(jīng)膈肌麻痹——同側(cè)膈神經(jīng)受壓，呼吸受損靜脈壓增高 ——上腔靜脈受壓綜合征 吞咽困難——腫瘤壓迫或侵犯食道,晚期：全身表現(xiàn)惡病質(zhì)1.侵犯、壓迫癥狀交感神經(jīng)綜合征 壓迫頸交感神經(jīng)，同側(cè) 瞳孔縮小，上瞼下垂， 眼球內(nèi)陷，額部少汗惡性胸腔積液、胸痛,,肺癌臨床表現(xiàn),肺癌臨床表現(xiàn),2.內(nèi)分泌癥狀 關節(jié)病綜合征 : 多見于鱗癌男性乳腺增大: 多見于小細胞癌,,1066例肺癌病人的常見癥狀,肺癌臨

37、床表現(xiàn),肺癌癥狀取決于發(fā)生部位、大小、是否壓迫臨近器官及有無轉(zhuǎn)移。早期可無癥狀，而在X線體檢時發(fā)現(xiàn)。中央型出現(xiàn)癥狀早。周圍型較晚。,肺癌輔助檢查,X線：包括胸片、CT、磁共振痰脫落細胞學檢查纖支鏡檢查:中央型陽性率達80%-90%胸水經(jīng)胸壁肺穿刺檢查剖胸探查——無法確診高度可疑,中央型肺癌,周圍型肺癌,纖支鏡檢查,纖支鏡檢查,肺 癌 治 療,,手術(shù)方法－經(jīng)典,手術(shù)方法－胸腔鏡,手術(shù)方法－小切口開胸,護理診斷/問題,氣體交換障礙

38、 與肺組織病變、肺不張、手術(shù)切除肺組織等有關焦慮、恐懼 與擔心手術(shù)、疾病預后等有關潛在并發(fā)癥：胸腔內(nèi)出血、肺炎、肺不張、支氣管胸膜瘺、心律失常等,肺 癌 護 理,肺癌護理評估,術(shù)前評估 健康史：一般情況，家庭病史，既往史 身體狀況：營養(yǎng)狀況（耐受手術(shù)？）主要癥狀 心理和社會支持狀況：病人、親屬術(shù)后評估 術(shù)中情況：麻醉、手術(shù)經(jīng)過是否順利、失血情況、補液情況、輸血情況 生命體征

39、 傷口與管道情況 心理狀態(tài)與認知程度,肺癌護理預期目標,恢復至正常的氣體交換營養(yǎng)狀況改善減輕病人的焦慮減少并發(fā)癥，促進康復,肺癌術(shù)前護理措施,1.減輕焦慮耐心聽病人的問題，減輕病人不安情緒向病人介紹手術(shù)方案及可能的問題，交代相關的注意事項，讓病人有充分的思想準備關心、同情病人，動員親屬給予心理與經(jīng)濟方面的支持,肺癌術(shù)前護理措施,2.糾正營養(yǎng)建議患者積極進均衡飲食營養(yǎng)不良者行胃腸內(nèi)或胃腸外營養(yǎng),肺癌術(shù)前護理措施,

40、3.改善肺泡通氣與換氣功能戒煙，至少兩周保持呼吸道通暢：有大量分泌物時行體位引流，痰液粘稠時行霧化吸入，必要時纖支鏡灌洗。保持口腔衛(wèi)生遵醫(yī)囑給抗生素,肺癌術(shù)前護理措施,4.手術(shù)前指導指導病人練習深呼吸（腹式呼吸），有效咳嗽與翻身指導病人正確床上活動,大、小便指導手術(shù)側(cè)手與關節(jié)活動介紹胸腔引流設備及各種管道多次、深部咳出、新鮮痰液、立即送檢,肺癌術(shù)后護理措施,1.合適體位意識未恢復，頭偏于一側(cè)血壓穩(wěn)定，半坐臥位肺葉

41、切除或者楔形切除著，半臥、左或右側(cè)臥位，建議健側(cè)臥位，促進患側(cè)肺復張全肺切除，平臥，1/4側(cè)臥有血痰或支氣管瘺管者，患側(cè)臥位并通知醫(yī)生,肺癌術(shù)后護理措施,2.維持生命體征穩(wěn)定體溫脈搏、心率呼吸：注意有無呼吸窘迫血壓血氧飽和度,肺癌術(shù)后護理措施,3.保持呼吸道通暢氧氣吸入（2～3L/min）聽呼吸音，觀察有無缺氧表現(xiàn)鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽，咳痰，必要時行叩背排痰稀釋痰液，可行霧化吸入等，必要時行纖支鏡灌洗,肺癌術(shù)后

42、護理措施,4.減輕疼痛半臥位胸帶固定止痛藥:觀察有無呼吸抑制,肺癌術(shù)后護理措施,5.維持體液平衡，補充營養(yǎng)嚴格控制補液的量與速度，防止負荷過重導致肺水腫記錄24h出入量。麻醉蘇醒后適量飲水與進食：流食－半流食－普食。要求高蛋白，高熱量，豐富維生素飲食，保證營養(yǎng)。,肺癌術(shù)后護理措施,6.活動與休息鼓勵早期下床活動，預防肺不張，改善肺功能促進手與關節(jié)的活動，防止廢用性萎縮。,肺癌術(shù)后護理措施,7.胸腔閉式引流按胸腔閉式引流

43、常規(guī)護理一側(cè)全肺切除胸管護理:持續(xù)夾閉，間斷開放,肺癌術(shù)后護理措施,8.手術(shù)后并發(fā)癥的護理肺炎、肺不張：表現(xiàn)為煩躁不安、發(fā)熱、呼吸困難等措施：應用抗生素，鼓勵病人自行咳嗽、排痰，必要時吸痰,肺癌術(shù)后護理措施,8.手術(shù)后并發(fā)癥的護理支氣管胸膜瘺：是肺切除后嚴重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)后一周。表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸急促刺激性咳嗽伴血痰等。將亞甲藍溶液注入胸膜腔，若病人咳出藍色痰即可確診措施：胸腔閉式引流、應用抗生素,肺癌護理評價,呼吸功

44、能改善情況營養(yǎng)是否改善能否面對手術(shù)后改變疼痛是否適當處理最大限度減少并發(fā)癥,肺癌健康教育,早期診斷鼓勵戒煙出院指導： 1.有效咳嗽與深呼吸 2.休息與活動 3.注意口腔衛(wèi)生 4.補充營養(yǎng) 5.跟蹤化療 6.定期復查,食管癌病人的護理,,,,起止點：從咽喉至胃部之間的肌性管道，長25—30厘米。三個生理狹窄及意義：第一個狹窄是食管的起始部；第二狹窄在與氣管交叉處；第三狹窄位于食管與膈肌交界處——即膈肌

45、食管裂口處。這三處狹窄是異物最容易滯留和卡住的地方，第二三狹窄處也是腫瘤好發(fā)部位。食管的分段：頸、胸、腹食管組織構(gòu)成：粘膜、粘膜下層、肌層、外膜。 但無漿膜層,食管解剖生理,,食管解剖示意圖,頸段,胸,上段,中段,下段,（含腹段）,,食 管 解 剖,食管三個生理性狹窄食管入口處主動脈弓平面膈肌裂口處 胸導管功能：運輸淋巴液位置：椎骨和食管之間,,化學因素：亞硝胺類化合物生物因素：真菌、霉菌等微量元素

46、缺乏：鉬、鐵、鋅等維生素缺乏：維生素A、B2、C不良飲食習慣遺傳易感因素慢性炎癥地域性,病 因,,流行病學：中段食管癌多見病理形態(tài)分型蕈傘型縮窄型 梗阻癥狀髓質(zhì)型 最常見潰瘍型病理組織分型：90%－95%為鱗癌，5－7% 為腺癌,流行病學及病理分型,,食管正常粘膜,,病理類型蕈傘型,,病理類型縮窄型,,病理類型髓質(zhì)型,,病理類型潰瘍型,,淋巴轉(zhuǎn)移：主要轉(zhuǎn)移途徑直接浸潤

47、血行轉(zhuǎn)移,食 管 癌 轉(zhuǎn) 移,,臨 床 表 現(xiàn),癥狀不明顯、吞咽粗硬食物有不適感,進行性吞咽困難,惡病質(zhì)、轉(zhuǎn)移、壓迫癥狀,,X線吞鋇：常用、陽性率高食管鏡檢查：直視腫瘤、取組織、病檢食管拉網(wǎng)脫落細胞：早期普查90—95%CT、MRI：了解侵犯與淋巴轉(zhuǎn)移,輔助檢查,,食道吞鋇片,輔助檢查,,食道吞鋇片,輔助檢查,,食道鏡檢,輔助檢查,,食道鏡檢,輔助檢查,,手術(shù)治療：手術(shù)切除姑息性減狀手術(shù)（解決通暢和營養(yǎng)問題）食管腔內(nèi)置管術(shù)

48、食管胃轉(zhuǎn)流吻合術(shù)食管結(jié)腸轉(zhuǎn)流吻合術(shù)胃造瘺術(shù)放療、化療,處 理 原 則,,食 管 癌 手 術(shù) 治 療,,食 管 癌 手 術(shù) 治 療,,食 管 癌 手 術(shù) 治 療,,營養(yǎng)失調(diào)（ 低于機體需要量）：與營養(yǎng)攝入不足、腫瘤消耗有關體液不足：與吞咽困難、攝入不足有關焦慮、恐懼：與對疾病不了解、擔心手術(shù)預后有關潛在并發(fā)癥 ：吻合口瘺、乳糜胸,護 理 診 斷/問 題,,1.心理支持2.營養(yǎng)支持：口服；腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)3.保持口腔衛(wèi)生：

49、 —— 進食后漱口；積極治療口腔疾病4.呼吸道準備：戒煙指導并訓練病人有效咳嗽和腹式深呼吸,護 理 措 施,術(shù)前護理,,5.胃腸道準備：術(shù)前1周遵醫(yī)囑口服抗生素溶液術(shù)前3日改流質(zhì)飲食，術(shù)前1日禁食對進食后滯留或返流者，術(shù)前一日晚予以生理鹽水100ml加抗生素經(jīng)鼻胃管沖洗食管及胃結(jié)腸代食管手術(shù)病人，術(shù)前3—5日口服抗生素，術(shù)前2日進無渣流質(zhì)，術(shù)前晚行清潔灌腸術(shù)日晨常規(guī)置胃管,護 理 措 施,術(shù)前

50、護理,,1.密切監(jiān)測生命體征的變化2.呼吸道護理3.胸腔閉式引流管的護理,護 理 措 施,術(shù)后護理,,4.飲食護理：食管吻合口愈合較慢，術(shù)后禁食3～4天以上禁食期間不可下咽唾液從流質(zhì)開始、少食多餐，逐漸加量避免生、冷、硬食物進食后不要立即平臥，以免返流術(shù)后3～4周再次出現(xiàn)吞咽困難，應考慮吻合口狹窄，可行食管擴張術(shù),護 理 措 施,術(shù)后護理,,5.胃腸減壓管護理：術(shù)后3～4日持續(xù)胃腸減壓，

51、保持通暢、妥善固定注意引流量、顏色、性狀：術(shù)后6～12小時可有少量暗紅色血液經(jīng)常擠壓胃管，不通暢時可用少量生理鹽水沖洗并及時回抽腸功能恢復（肛門排氣）后拔管,護 理 措 施,術(shù)后護理,,胃腸 減壓,,6.術(shù)后并發(fā)癥的護理：多發(fā)生在術(shù)后5～10天以胸腔漏最為嚴重，表現(xiàn)為膿胸、氣胸胸部劇痛、呼吸困難，呼吸音低、叩診濁音，高熱、脈快、WBC↑、休克立即禁食禁飲行胸腔閉式引流遵醫(yī)囑應用抗生素及腸外營養(yǎng)支持嚴密觀察

52、病情，必要時做好術(shù)前準備,護理措施,,6.術(shù)后并發(fā)癥的護理：術(shù)中傷及胸導管所致，多發(fā)生在術(shù)后2～10天膿胸，壓迫肺及縱隔并移位胸悶、氣促、心悸、甚至BP ↓未及時治療，可在短期內(nèi)造成全身消耗、衰竭而死亡嚴密觀察病情行胸腔閉式引流腸外營養(yǎng)支持胸導管結(jié)扎術(shù),護理措施,,護理措施,,囑病人術(shù)后少食多餐、由稀到干，逐漸增加食量；避免進食過快、過量及生、冷、硬、刺激性食物；質(zhì)硬的藥片可碾碎后服用，以免引起后期吻合口瘺 解釋食管胃