腦性癱瘓教學(xué)查房常素霞

1、腦性癱瘓,濮陽市油田總醫(yī)院兒科 常素霞,今日安排是一例腦性癱瘓患兒的教學(xué)查房，目的是讓大家對腦性癱瘓的診斷、鑒別診斷、治療方案有一個系統(tǒng)的認(rèn)識，重點(diǎn)培養(yǎng)大家對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷思維能力。,教學(xué)查房目的,第一階段,規(guī)培生匯報(bào)病例（示教室）,第二階段,核對病史及體格檢查（床旁）,第三階段,修改規(guī)培生病歷（示教室）,總結(jié)臨床特點(diǎn)（示教室）,病例分析討論（示教室）,如何匯報(bào)病例？,病史采集、體格檢查、必要實(shí)驗(yàn)室和其他檢查以及診療操作、治

2、療經(jīng)過、臨床轉(zhuǎn)歸等,第一階段：示教室,規(guī)培生匯報(bào)病歷,第二階段：病房,老師核對病史，補(bǔ)充問診規(guī)培生體格檢查，老師規(guī)范手法,第二階段：病房,,核對病史，補(bǔ)充問診,規(guī)培生體格檢查，老師規(guī)范,問診核心：主訴、現(xiàn)病史,原則：規(guī)范順序 規(guī)范內(nèi)容 規(guī)范手法作好全身體格檢查,第三階段：示教室,,,修改規(guī)培生病歷,總結(jié)臨床特點(diǎn),病例分析討論,符合2014版《病歷書寫基本規(guī)范詳解》,1 患者基本情況 2 主訴及簡明扼要現(xiàn)病史

3、3陽性體格檢查 4 實(shí)驗(yàn)室檢查,原則：指南與教材為基礎(chǔ) 增加實(shí)用性新進(jìn)展,1.此住院醫(yī)師書寫病歷存在什么問題？ 現(xiàn)病史記錄，神經(jīng)系統(tǒng)查體?？朴涗?.有意義的陰性鑒別診斷？ 3.家族史描述： 家屬中有無類似病人,病例匯報(bào),重要病史的特征1.臨床表現(xiàn)？2.有意義的鑒別診斷都有哪些？3.院外有無特殊治療？,問診思路培養(yǎng),,問診核心--主訴,,,,,,,,,,療效,誘因,程度,伴隨,診療

4、經(jīng)過,,,目前狀態(tài),,癥狀,患兒，男，1歲3月29天 主訴：發(fā)現(xiàn)運(yùn)動發(fā)育落后10月。 現(xiàn)病史：患兒第1胎 第1產(chǎn)，早產(chǎn)（胎齡約34周），剖宮產(chǎn)，出生體重1850g ，生時羊水清，量中等，臍帶無異常，生后患兒Apgar評分不詳，生后即在徐鎮(zhèn)醫(yī)院保溫箱治療10天，應(yīng)用“神經(jīng)節(jié)”7天。家人訴頭顱CT輕微腦出血，先后在徐鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)用“神經(jīng)節(jié)”治療6月。10月前發(fā)現(xiàn)患兒發(fā)音、交流差，不能獨(dú)坐，雙下肢肌張力增高，不自主動作多，在當(dāng)

5、地康復(fù)2月。查體方面書寫存在什么問題？,病例匯報(bào),2017-10-21來我院就診，查心臟彩超：卵圓孔未閉。視頻腦電圖：正常。做Gesell發(fā)育評估：大運(yùn)動、語言、個人社交、適應(yīng)性、精細(xì)運(yùn)動：中度發(fā)育遲緩。該小兒發(fā)音、交流差，表情變化單調(diào)，偶有出聲笑，雙手主動抓握差，?？词?，不會翻身，不會坐，俯臥不能雙手支撐，雙下肢內(nèi)收肌、腓腸肌肌張力增高。,病例匯報(bào),2017年11月查血常規(guī)：中度小細(xì)胞性貧血，微量元素：鐵低，給予補(bǔ)鐵糾正貧血治療。肝

6、腎功能、25-羥維生素D、同型半胱氨酸、血糖、血氨：大致正常。優(yōu)生優(yōu)育陰性?；純航?jīng)康復(fù)治療發(fā)育落后較前好轉(zhuǎn)。今為繼續(xù)康復(fù)治療入院。入院前患兒精神好，無發(fā)熱，無咳嗽，吃奶、睡眠好，二便正常。,病例匯報(bào),既往史：患兒生后在徐鎮(zhèn)醫(yī)院保溫箱治療10天。無“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病史及接觸史，無過敏史，無外傷、手術(shù)史。無輸血史，無藥物及毒物接觸史，隨社會行預(yù)防接種。個人史：第1胎 第1產(chǎn)，早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)，生時無窒息及產(chǎn)傷史，母乳喂養(yǎng)，出

7、生時體重為1850g，目前發(fā)育落后于同齡兒童。家族史：父母體健，非近親結(jié)婚。否認(rèn)家族中有遺傳病史及傳染病史。,病例匯報(bào),體格檢查 T：36.9℃ P：110次/分 R：24次/分 Wt：7.3Kg 頭圍：42cm 神志清，精神好，與人交流態(tài)度不良，表情變化單調(diào)，能逗笑；語言落后，會無意識發(fā)“媽媽，奶奶”音。營養(yǎng)狀態(tài)一般，無特殊氣味。皮膚黏膜無黃染、皮疹。未觸及淺表淋巴結(jié)。頭顱無畸形，前囟閉

8、合，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，眼球無震顫。雙目追視靈活，頭控制好。外耳無畸形，外耳道無分泌物，鼻無畸形，鼻道通暢。口唇紅潤，咽無充血，口腔粘膜光滑，硬腭外觀：無高拱外形。雙側(cè)耳廓無畸形，頸軟，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音和胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起及凹陷，心率110次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音。腹軟，無壓痛，肝腎肋下未觸及，腸鳴音正常，未觸及包塊。肛門、外生殖器無畸形。 查體方面書寫存在什么

9、問題？,病例匯報(bào),神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 臥位：拉坐姿勢：頸屈伸肌主動收縮（頭豎立）好，雙目追視：靈活，手會主動抓握。上肢肌張力可，下肢肌張力高，不會站，會扶走，姿勢對稱，下肢內(nèi)旋，無尖足、交叉，下肢支撐體重欠佳。俯臥位：下頜能抬離桌面，胸部能離開桌面，雙手支撐可。會翻身，獨(dú)坐可。不會爬，會四點(diǎn)支撐。雙側(cè)膝腱反射活躍，巴氏征、布氏征、克氏征陰性。原始反射：迷路反射消失。頸肢反射：陽性，降落傘反應(yīng)：已經(jīng)出現(xiàn)。 查體方面書寫存在什么問題

10、？,病例匯報(bào),（2017-10-21）心臟彩超：卵圓孔未閉，房水平從左向右分流，左右肺動脈起始段血流速度增快，主動脈弓降部血流速度增快，建議復(fù)查。（2017-10-23）視頻腦電圖：正常范圍EEG。 （2017年11月）血常規(guī)：中度小細(xì)胞性貧血。 （2017年11月）微量元素：鐵低。（2017年11月）肝腎功能、25-羥維生素D、同型半胱氨酸、 血糖、血氨：大致正常。（201

11、7年11月）優(yōu)生優(yōu)育：陰性。,病例匯報(bào),輔助檢查：,還需完善什么檢查？,輔助檢查分析,診斷,1.腦性癱瘓,病例討論目錄,,,,,,,,腦性癱瘓概述,,腦性癱瘓?jiān)\斷,,,,腦性癱瘓臨床分析,,,腦性癱瘓治療,,腦性癱瘓的定義、病因腦性癱瘓是指由于各種原因造成的發(fā)育期胎兒或嬰兒非進(jìn)行性腦損傷，臨床主要表現(xiàn)為運(yùn)動發(fā)育和姿勢異常，運(yùn)動發(fā)育功能受限。常伴有智力、感覺、行為異常。病因：1.圍生期腦損傷，2.與早產(chǎn)有關(guān)的腦損傷，3.腦發(fā)育異常，4

12、.產(chǎn)后腦損傷，5.產(chǎn)前危險(xiǎn)因素。,概述,1.基本表現(xiàn)：腦性癱瘓以出生后非進(jìn)行性運(yùn)動發(fā)育異常特征，一般有以下4種表現(xiàn)：運(yùn)動發(fā)育落后和癱瘓肢體主動運(yùn)動減少肌張力異常姿勢異常反射異常,臨床表現(xiàn),2.臨床類型按運(yùn)動障礙性質(zhì)分類：痙攣型手足徐動型強(qiáng)直型共濟(jì)失調(diào)型震顫型混合型按癱瘓累及部位分類：可分為四肢癱、雙癱、截癱、偏癱、三肢癱和單癱。,臨床表現(xiàn),伴隨癥狀及疾病52%合并智力低下45%伴有癲癇38%語言功能障礙

13、28%視力障礙12%聽力障礙其他如流涎、關(guān)節(jié)脫位則與腦性癱瘓自身的運(yùn)動功能障礙有關(guān)。,臨床表現(xiàn),腦電圖、肌電圖神經(jīng)影像學(xué)檢查遺傳代謝病篩查,輔助檢查,腦性癱瘓的診斷主要依靠病史和體格檢查。 診斷步驟：1.確定病史不提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行性或退行性疾病。2.確定體格檢查沒有發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行性或退行性疾病的體征。3.對腦性癱瘓進(jìn)行分類。4.對伴隨癥狀和疾病做出判斷。,診斷,遺傳代謝性疾病：患兒可出現(xiàn)發(fā)育落后，生長遲緩，智

14、力落后，面容異常、四肢或臟器畸形，皮膚、毛發(fā)或者五官改變。多數(shù)有家族病史，病情呈進(jìn)行性加重。,鑒別診斷,怎么治療？,治療原則：1.早期發(fā)現(xiàn)和早期治療；2.促進(jìn)正常運(yùn)動發(fā)育，抑制異常運(yùn)動和姿勢；3.采取綜合治療手段；4.醫(yī)師指導(dǎo)和家庭訓(xùn)練相結(jié)合，以保證患兒得到持之以恒的正確治療。,治療,治療措施1.功能訓(xùn)練：體能運(yùn)動訓(xùn)練，技能訓(xùn)練，語言訓(xùn)練，矯形器應(yīng)用，手術(shù)治療，其他。,治療,健康計(jì)劃,飲食：注意休息，適當(dāng)運(yùn)動家庭教育,小結(jié)