2015美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南更新兒科部分

1、解讀2015美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南更新-兒科部分,河北省人民醫(yī)院 畢長柏,本指南更新涉及以下15個方面,執(zhí)行摘要證據(jù)評價與利益沖突的管理倫理學問題、急救系統(tǒng)的持續(xù)質(zhì)量改進成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復蘇質(zhì)量心肺復蘇的替代技術(shù)和輔助裝置成人高級心血管生命支持心臟驟停后救治急性冠脈綜合征特殊復蘇環(huán)境兒童基礎(chǔ)生命支持和心肺復蘇質(zhì)量兒童高級生命支持新生兒復蘇培訓急救,2015指南更新是基于國際證據(jù)評

2、估流程，由來自39個國家的250位證據(jù)審查專家共同參與完成。2015版國際復蘇聯(lián)絡委員會（ILCOR）采用的系統(tǒng)性審查流程與2010版采用的流程不同。在2015版的系統(tǒng)審查流程中ILCOR的人員優(yōu)先選擇那些具備充分科學研究的或富有爭議的主題進行審查。自1966年AHA首次發(fā)表CPR指南到2015年經(jīng)過了49年，共修訂了8次，2015年指南更新并非2010指南的全面修訂，僅討論2015年ILCOR證據(jù)審查中涉及的或培訓網(wǎng)絡所要求的主題。

3、（166份）,建議級別和證據(jù)水平,2015指南更新采用建議分級平估、開發(fā)、評價的分級系統(tǒng)，使用的建議級別和證據(jù)水平均依據(jù)AHA的最新定義。2015指南更新的建議級別及證據(jù)水平與會與2010年有所不同，3級分為無益和有害，證據(jù)水平Ｂ級分為B-R, B-NR, C級分為C-LD,CEO,2015指南更新建議級別和證據(jù)水平,,2010GRADE,建議級別和證據(jù)水平分布圖,建議級別和證據(jù)水平的存在的不足,總體來說目前復蘇學的證據(jù)水平和建議級別

4、都比較低， 2015指南更新所有建議中僅１％（3/315）基于最高證據(jù)水平（LOE　A），僅25%(78/315)的建議為１級（強建議）。大部分建議（69%)都只有最低證據(jù)水平的支持，45%（144/315)的建議為弱建議水平 路漫漫其修遠兮--,倫理學問題,心臟驟停時體外心肺復蘇（ECRP）的使用心臟驟停中的預后因素對早產(chǎn)兒預后評分的證據(jù)審查兒童及成人心臟驟停后的預后心臟驟停后的移植器官的功能恢復,急救系統(tǒng)和持續(xù)

5、質(zhì)量改進,為2015新增內(nèi)容，確定了救治體系的通用無素，即提供醫(yī)療服務的架構(gòu)，形成一套有效的救治體系將成為生存鏈分為院內(nèi)救治體系和院外救治體系,圖３,2010-兒童院外心臟驟停生存鏈,基礎(chǔ)生命支持及心肺復蘇質(zhì)量,兒童基礎(chǔ)生命支持和心肺復蘇質(zhì)量,關(guān)鍵問題和重大變更重申了C-A-B為兒童的CPR的優(yōu)先程序制定了手機時代單一施救者和多施救者的醫(yī)護人員實施兒童CRP的 新流程確定了青少年胸部按壓深度6cm的上限胸外按壓的速率為100-

6、120次/分，與成人相同重點重申兒童BLS需要按壓和通氣,C-A-B：盡管支持性證據(jù)的數(shù)量和質(zhì)量勻有限，但仍保持2010年指南中的C-A-B程序是合理的。目前仍存在知識差距，需要具體研究檢驗兒童心肺復蘇的最佳程序單一施救者多人施救者的醫(yī)護人員CPR新流程：流程的制定以便人們使用手機更好地引導施救者完成復蘇的初始價段。手機等設(shè)備使單一施救者可以在開始心肺復蘇的同時啟動應急反應；施救者可在心肺復蘇過程中與調(diào)度員繼續(xù)通話。這些流程繼續(xù)強調(diào)

7、了高質(zhì)量CRP的高優(yōu)先級，強調(diào)人有目擊的猝死情況中，快速獲取AED的高優(yōu)先級。因為這類事件很可能是心臟病因?qū)е碌?胸部按壓深度：施救者提供胸部按壓的修定應至少為胸部前后徑的三分之一。約相當于嬰兒4cm，兒童5cm，青春期兒童采用成人建議的按壓深度，即至少5cm，但不超過6cm胸外按壓的速率：嬰兒和兒童也采用成人建議的胸部按壓速率，即將100-120次/分,單純胸下按壓式心肺復蘇：對發(fā)生心臟驟停的嬰兒和兒童， 應進行傳統(tǒng)的心肺復蘇（人工

8、呼吸和胸部按壓）。大多數(shù)兒童心臟驟停源于窒息，因此有效的心肺復蘇需要進行通氣。但是由于單純胸外按壓式心肺復蘇對原發(fā)性心臟驟?；颊哂行?，如果施救者不愿意或沒有能力進行人工呼吸，我們建議施救者為心臟驟停的嬰兒和兒童實施單純胸外按壓式心肺復蘇。,兒童基礎(chǔ)生命支持有關(guān)事項,調(diào)度員指導施救者實施心肺復蘇時重點要指導施救者認識喘息和正常呼吸的不同，即使患者偶有喘息但意識不清，調(diào)度員要指導施救者進行心肺復蘇。(Class IIa, LOE C)對受

9、傷或未受傷的患者均使用舉頜抬頭位的開放氣道方式。(Class I, LOE B)對疑有脊柱損傷的患者采用下頜挺伸法 (Class IIb LOE C)對嬰幼兒人工呼吸時，如果同時封閉口鼻有困難，可采用口對口或口對鼻人工通氣。（Class IIb, LOE C),兒童基礎(chǔ)生命支持有關(guān)事項,要確保每次人工呼吸時胸壁抬起，如果是單一施救者，在按壓30次后，要給予2次有效的人工呼吸，并盡量減少按壓停止的時間。（Class IIa ， LOE

10、 C）醫(yī)護施救者可根據(jù)實際情況合理的推測心臟驟停的原因，從而采取相應的措施。（有目擊的猝死，即往有心律失常病史，要考慮心源性因素） (Class IIa, LOE Ｃ),兒童基礎(chǔ)生命支持有關(guān)事項,如果施救者在10秒內(nèi)觸不到脈搏或不能確定是否有脈搏，應立即開始胸部按壓。 (Class IIa, LOE Ｃ)心肺復蘇過程中，每2分鐘檢查脈搏，每次檢查時間小于10秒。 (Class IIa, LOE B)對嬰幼兒患者，醫(yī)護人員（經(jīng)過培訓

11、）確定為可電擊心律時，可選擇手動除顫儀。 (Class IIb, LOE C)自動除顫儀也可用于兒童。。 (Class IIb, LOE C),兒童高級生命支持,關(guān)鍵問題和重大變更,在特定條件下，治療有發(fā)熱病癥的兒童患者時，使用限制量的等滲晶體液可以增加存活率。這與常規(guī)的大量液體復蘇有益的傳統(tǒng)想法相反。對非新生兒急診氣管插管時常規(guī)給予阿托品作為術(shù)前用藥，專門預防心律失常的做法存在爭議。而且有證據(jù)顯示，為此目的給予阿托品不存在最小用量

12、的要求。如果有創(chuàng)血壓監(jiān)控已經(jīng)就位，則可以用其調(diào)整心肺復蘇，以使心臟驟停的兒童達到特定的血壓目標,關(guān)鍵問題和重大變更,對于兒童患者，電擊難以糾正的室顫和無脈性室性心動過速，可用胺碘酮或利多卡因作為抗心律失常藥物腎上腺素仍被建議為兒童心臟驟停的血管加壓藥對于在實行現(xiàn)有的體外膜肺氧合操作規(guī)范的機構(gòu)中發(fā)生院內(nèi)心臟驟停，診斷有心臟病癥的兒童患者，可以考慮ECPR救治院外（或院內(nèi)）后恢復自主循環(huán)的昏迷兒童時，應避免發(fā)熱。建議使用亞低溫或維持

13、正常體溫,關(guān)鍵問題和重大變更,預后的意義需檢測幾項驟停中和驟停后的臨床變量。沒有發(fā)現(xiàn)有哪一項單一的變量足以可靠地預測結(jié)果。因此，救治者在心臟驟停中和恢復自主循環(huán)后的預測結(jié)果時應該考慮多種因素。自主循環(huán)恢復后，應該使用液體和血管活性藥物輸注，使收縮壓維持在患者年齡段的第5百分位以上。自主循環(huán)恢復后，應以正常血氧水平為目標。如果有必須的裝置，應逐步減低氧的供應，使氧合血紅蛋白飽和度達到94%-99%。。應嚴格避免低氧血癥。同理，兒童的P

14、aCO2 也應根據(jù)每個患者的情況，確定一個合適的目標水平。應避免出現(xiàn)嚴重的高碳酸血癥或低碳酸血癥。,液體復蘇的建議：早期快速等滲液靜脈給藥被廣泛認為是膿毒癥休克治療的基礎(chǔ)。最近，一項針對資源有限條件下為有嚴重發(fā)病癥的兒童進行液體復蘇的大型隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)。靜脈液體推注會造成不良結(jié)果。對于休克兒童，20ml/kg的首劑液體推注是合理的。但是，在重要醫(yī)療物資（如機械通氣和正性肌力支持等）有限的條件下。對有發(fā)熱病癥的兒童施用靜脈推注需要非常謹

15、慎，因為這可能有害。強調(diào)了個體化治療和頻繁的臨床再評估。,氣管插管時給予阿托品：沒有證據(jù)支持在對兒童緊急氣管插管時，阿托品作為術(shù)前用藥來預防心動過緩的常規(guī)用法。當心動過緩風險增加時，可以考慮用阿托品。沒有證據(jù)支持阿托品作為緊急插管的術(shù)前用藥時存在最小劑量。心肺復蘇中的有創(chuàng)性血流力監(jiān)控：如果兒童發(fā)生心臟驟停時，已經(jīng)設(shè)置了有創(chuàng)性血流動力監(jiān)控，那么使用監(jiān)控指導心肺復蘇質(zhì)量是合理的,治療電擊難以糾正的室顫或無脈性室性心動過速的抗心律失常藥物：

16、治療電擊難以糾正的室顫或無脈性室性心動過速的治療。胺碘酮或利多卡因同等可用。用于復蘇的血管加壓藥：心臟驟停過程中可以給予腎上腺素。ECPR與標準復蘇的比較：如果有合適的操作規(guī)范、專業(yè)人員及相關(guān)設(shè)備，有基礎(chǔ)心臟疾病的兒童出現(xiàn)IHCA時可考慮ECPR,目標溫度管理：對于心臟驟停后最初幾天內(nèi)昏迷的兒童（院內(nèi)或院外），應持續(xù)監(jiān)控溫度，并積極治療發(fā)熱。對于院外心臟驟停后復蘇的昏迷兒童，護理者可維持5天的正常體溫（36-37.5℃），或者先維持

17、兩天的持續(xù)低溫（32-34℃）再維持三天正常體溫。驟停中及驟停后預后因素：預測心臟驟停的結(jié)果時應考慮多種因素。有多種因素會影響心臟驟焦時繼續(xù)或終止復蘇努力的決策，以及對心臟驟停后恢復的可能性估計,有助于臨床判斷與此相關(guān)不良神經(jīng)系統(tǒng)預后,心臟驟停后72小時或以上無瞳孔對光反射心臟驟停后最初72小時內(nèi)出現(xiàn)肌陣攣狀態(tài)（不同于單獨的肌肉抽動）心臟驟?；蚧謴腕w溫24-72小中，無N2O體感覺誘發(fā)電位皮質(zhì)波心臟驟停2小時后腦部CT顯示灰質(zhì)-

18、白質(zhì)比顯著減少心臟驟停后2至6天腦部MRI出現(xiàn)廣泛的彌散加權(quán)受限心臟驟停后72小時EEG對外部刺激持續(xù)無反應恢復體溫后EEG持續(xù)暴發(fā)抑制或難治性癲癇持續(xù)狀態(tài),無機體活動、伸展姿勢或肌陣攣不能單獨用來預后休克、溫度、代謝紊亂、之前用過鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)肌肉阻滯劑及其他的臨床因素也需要認真考慮，因為這些因素可能會影響某些測試的結(jié)果或相應的解讀,心臟驟停后的輸液和正性肌力藥物：自主循環(huán)恢復后，應使用輸液和正性肌力藥物/血管加壓藥，使收縮壓維

19、持在患者年齡段的第5個百分位以上。應使用動脈血壓監(jiān)控血壓，識別并治療低血壓。低血壓的參考標準 <60 mm Hg 足月新生兒 (0 to 28 d) <70 mm Hg 小嬰兒 (1 m to 12 m) <70 mm Hg + (2 × 年齡) （ 1 to 10 y） <90 mm Hg 大于10 y,心臟驟停后的Pao2和Pco2 ：兒童自主循環(huán)恢復后，施救者應逐

20、步調(diào)整給氧量以達到正常氧合（血氧飽和度在94%以上）。如果有所需裝置，應該逐步減少供氧以使氧合血紅蛋白飽和度達到94-99%的范圍。目標應是在維持正常 氧合的同時嚴格避免低氧血癥。同樣，兒童恢復自主循環(huán)后的通氣策略應以適合每個患者的Pco2為目標，同時避免高碳酸血癥和低碳酸血癥兩個極端。,兒童高級生命支持的有關(guān)事項,對于休克的嬰幼兒和兒童，首次液體復蘇給予20ml/kg的生理鹽水推注是合理的，包括嚴重的膿毒癥（Class IIa, LO

21、E C-LD),重癥瘧疾，登革熱患者.（Class IIb, LOE B-R)每次液體推注后，要重新評估病人。 （Class I, LOE C-EO)初始復蘇給予等張晶體液或膠體液同樣有效。 （Class IIa, LOE B-R)早期給予輔助機械通氣可以作為膿毒性休克患者的搶救流程。 （Class IIb, LOE C),兒童高級生命支持的有關(guān)事項,丙泊芬可作為嬰幼兒和兒童氣管內(nèi)插管的輔助用藥，對血液動力學影響很小，但不要作為兒

22、科膿毒性休克患者插管的常規(guī)用藥（Class III, LOE B) 。休克患者的初始液體復蘇，應使用等滲晶體液（例如乳酸林格液，生理鹽水）。 （Class I, LOE A) 。在休克表現(xiàn)的患者，既使血壓正常 ，也應給20ml/kg的等滲晶體液推注（Class III, LOE B) 。 。,兒科心臟驟停流程圖,確定和治療潛在的原因 保持氣道開放；根據(jù)需要輔助呼吸 吸氧 心電監(jiān)護，確定心律，監(jiān)測血壓和血氧飽和度 開放骨髓或靜

23、脈通路 12導ECG（如可能）不要延誤治療,查QRS間期,窄(≤0.09秒),寬(＞0.09秒),兒科心動過速伴有脈搏灌注不良流程圖,12導ECG或監(jiān)護儀檢查心律,可能是竇性心動過速﹡一直有不明原因的發(fā)作病史﹡P波存在/正常﹡R-R間期改變，P-R間期較恒定﹡嬰兒：心率通?！?20次/分﹡兒童：心率通?！?80次/分,可能是室上性心動過過速﹡即往有發(fā)作病史（由迷走神 經(jīng) 引起或無特殊原因）； 有突然 心率變

24、化的病史﹡無P波/P波不正常﹡心率較恒定﹡嬰兒：心率通?！?20次/分﹡兒童：心率通?！?80次/分,可能是室上性心動過過速,有心肺功能受損？﹡低血壓﹡急性意識改變﹡有休克表現(xiàn),查找和治療病因,如果心律規(guī)整并且QRS波為單一形狀可考慮使用腺苷,同步電轉(zhuǎn)律,考慮刺激迷走神經(jīng)的方法,如果有血管通路使用腺苷如果無血管通路或腺苷無效，實施同步電擊轉(zhuǎn)律,根據(jù)專家會診意見酌情使用胺碘酮或普魯卡因酰胺,劑量/注解同步電擊轉(zhuǎn)律：

25、首次 0.5-1J/kg;如無效，增加到2J/kg，如需要可用鎮(zhèn)靜劑，但不要因用藥延誤電擊藥物治療腺苷 IO/IV劑量：首劑：0.1mg/kg快速靜推(最大量6mg)第2劑：0.2mg/kg快速靜推(最大量12mg)胺碘酮 IO/IV劑量 ：5mg/kg,緩慢靜注，時間大于20-60分鐘普魯卡因酰胺IO/IV劑量15mg/kg緩慢靜注，時間大于30-60分鐘 注意：不要常規(guī)地聯(lián)合使用胺碘酮和普魯卡因酰胺,兒科心肺

26、復蘇常用藥物,心肺復蘇后治療的目標,,維護持神經(jīng)系統(tǒng)的功能,1,,防止繼發(fā)性各臟器損傷,2,,診斷和治療原發(fā)疾病,3,,使病人得到更好的治療和更好地康復,4,,,防止高氧造成的氧化損傷，維持PO2 ≥94%. 保證組織器官灌注良好，糾正代謝性酸中毒，降低血乳酸濃度， 維護持靜脈血氧飽和度在正常范圍 監(jiān)測PETCO2) 插胃管緩解和防止胃擴張,,,,呼吸系統(tǒng),輔助通氣：用于呼吸功能不全（呼吸急促、呼吸窘迫、

27、意識改變、氣體交換障礙、紫紺、低氧血癥 上機后10-15分鐘查血氣分析，調(diào)解呼吸機參數(shù) 酌情使用鎮(zhèn)（痛）靜劑和肌松劑.,,,1,,,,,,,,,心血管系統(tǒng),放置靜脈導管,監(jiān)測心率和血壓,拍胸片（肺、心臟）,監(jiān)測尿量（下尿管）,監(jiān)測血氣、電解質(zhì) 血糖、血鈣,檢測血乳酸和中心靜脈血飽合度,心血管系統(tǒng),維持心輸出量的藥物,腎臟系統(tǒng),尿量減少（嬰兒和兒童小于1mL/kg/h，或青春期兒童小于30ml/h）的原因可

28、能是腎前性的（如；脫水，系統(tǒng)灌注不足），腎缺血損傷，或多因素聯(lián)合所致。避免使用腎毒性藥物，調(diào)整經(jīng)腎臟排泄的藥物的劑量，直到腎功能達到標準。,醫(yī)院間轉(zhuǎn)運 心肺復蘇時家屬在現(xiàn)場,,,維持心輸出量和復蘇后穩(wěn)定心功能的藥物,左西孟旦：負荷量6～12μg/kg，時間應大于10分鐘，維持量0.05-0.2μg/kg/min 心肌鈣離子增敏劑，作用強大，副作用較小,持續(xù)靜脈輸注速度計算公式,X mcg/min/kg =( X ml/h)= （k

29、g×3mg+50ml D5W （ml/h)= kg× X mcg/min/kg ×60 / mcg/ml（濃度） X=計劃輸注的藥物劑量或輸注速率例1：患兒體重10kg, 計劃輸注多巴胺劑量為 10mcg/min/kg = 10 ml/h=（10×3）mg+50ml 例2：患兒體重10kg, 計劃輸注腎上腺素劑量為 0.1 mcg/min/kg 3