上消出血

1、上消化道大出血,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院江家贊,目的和要求,了解上消化道大出血的診斷方法熟悉上消化道大出血的概念、常見病因和臨床表現(xiàn)掌握上消化道大出血的的診斷要點(diǎn)和治療方法,概念,上消化道出血是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸、胰膽疾病引起的出血，也包括胃腸吻合術(shù)后近端空腸出血。大出血是指在短時(shí)期內(nèi)的失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%。,,,病 因,上消化道疾病門脈高壓引起的食管胃

2、底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病上消化道鄰近器官或組織疾病全身性疾病 最常見病因依次是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌。,消化性潰瘍出血,胃竇潰瘍并活動性出血,,胃潰瘍并血痂附著,,胃潰瘍并血痂附著,,臨床表現(xiàn),嘔血與黑便：特征性表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭：頭暈、心悸、乏力等貧血和血象變化：RBC↓、Hb ↓、WBC↑發(fā)熱：低熱氮質(zhì)血癥：BUN ↑,診斷要點(diǎn),1.上消化道大出血診斷的確立2.出血

3、嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷3.出血是否停止的判斷4.出血的病因診斷5.預(yù)后估計(jì),上消化道大出血診斷的確立,臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便、失血性周圍循環(huán)衰竭嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)陽性Hb、RBC、血紅細(xì)胞比容下降鑒別診斷：排除來自呼吸道的出血排除口、鼻、咽喉部出血排除進(jìn)食引起的黑便,出血量的估計(jì),每日出血5～10ml OB(+)50～100ml 黑便胃內(nèi)積血250～300ml可引起嘔血一次出血量400ml可出現(xiàn)全

4、身癥狀短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)提示嚴(yán)重大出血的征象：BP 120次/分，Hb <70g/L。,出血是否停止的判斷,提示繼續(xù)出血的情況：反復(fù)嘔血，黑便次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或暫時(shí)穩(wěn)定后再次出現(xiàn)Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高,出血的病因診斷,臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索胃鏡檢查：首

5、選，病變部位、病因、出血情況，出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行。X線鋇餐檢查其他檢查：選擇性動脈造影、ECT、膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡檢查,預(yù)后不良因素,高齡患者（>60歲）嚴(yán)重伴隨病（心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等）本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破裂出血）消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動性出血或近期內(nèi)出血征象,治療提要,一般急救措施積極補(bǔ)充血容量止血措施,一般急救措施,臥床休息保持呼吸道通暢吸氧

6、禁食監(jiān)護(hù),積極補(bǔ)充血容量,緊急輸血指征：改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快失血性休克血紅蛋白<70g/L 或血細(xì)胞比容<25%,止血措施,食管胃底靜脈曲張破裂出血藥物止血：血管加壓素，生長抑素，硝酸甘油。氣囊壓迫止血內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎。手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù),,非靜脈曲張破裂出血抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑內(nèi)鏡治療：激光、電凝、微波、注射療法、上止血夾手術(shù)治