手術相關aki

1、AKI綜合征：腎功能突然減退或少尿、無尿增加患者短期或長期的病死率進展為慢性腎臟?。–KD）,,2013腎臟病日——防治急性腎損傷,全球發(fā)病率,加強認識,,,近年來，隨著外科手術數量的提升和危重患者的增加，術后各種并發(fā)癥的發(fā)生概率也在隨之增加。急性腎損傷（AKI）是心肺旁路（CPB）術后最為嚴重并發(fā)癥之一發(fā)生率約為醫(yī)院獲得性AKI患者的18%-47%其中主要是腎前性，占90%圍手術期仍是AKI最常見的發(fā)病期心臟外科手

2、術后AKI透析患者死亡率可高達 60%,,發(fā)生AKI取決于,外科手術的類型患者本身手術的實施情況,中國AKI的發(fā)生率和死亡率,2008-2012年中國內地在SCI收錄期刊發(fā)表有關AKI的臨床研究文章共 51 篇,手術類型與AKI發(fā)病率和死亡率,實用臨床醫(yī)藥雜志,2003,7:131-134.,,各種原因所致AKI比例,Uchino S, Kellum J, Bellomo R, et al.: Acute renal failu

3、re in critically ill patients: A multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294:813-818.,,,Taber SS, Mueller BA. Drug-associated renal dysfunction. Crit Care Clin 2006;22:357–374.,,高居第二位,各種手術合并AKI的發(fā)病率和死亡率,ANZ J Surg,20

4、03;73:144-153.,,在這種情況下：外科手術—入球小動脈—降低GFR其他損傷：感染、重復手術、敗血癥、 易發(fā)生AKI腎毒性藥物、循環(huán)容量缺乏、心力衰竭,,符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：① 48小時內Scr升高超過26.5μmol/L(0.3 mg/dl)；② Scr 升高超過基線1.5倍—確認或推測7天內發(fā)生；③ 尿量＜0.5 ml/（kg

5、·h），且持續(xù)6小時以上。 單用尿量改變作為判斷標準時，需要除外尿路梗阻及其它導致尿量減少的原因,采用KDIGO推薦的定義和分期標準,Guideline：AKI的定義與分期,,2012年KDIGO AKI 指南,AKI的RIFLE診斷標準,2004年由ADQI（Acute Dialysis Quality Initiative）工作組制定按急性腎損傷的程度分層進行分類 危險（Risk） 損傷（In

6、jury） 衰竭（Failure） 腎功能喪失（Loss of kidney function） 終末期腎臟病（End-stage kidney disease）,Bellomo R, et al. Crit Care, 2004；8：R204,AKI的RIFLE分類標準,Bellomo R, et al. Crit Care, 2004；8：R204,修訂的RIFLE標準AKIN（2007）,有資料報告，既便很

7、?。?.3mg/dl）幅度的血清肌酐值增高也會影響預后為了增加診斷敏感性，Acute Kidney Injury Network 對RIFLE作了修訂，制定了AKIN標準,Mehta RL, et al. Crit Care 2007； 11：R31,Modified RIFLE as Proposed by AKIN,RIFLE & AKIN,圍手術期 AKI,相關概念：圍手術期：是指從確定手術治療時起，直到與這次手術有

8、關的治療基本結束為止，術前5－7天至術后7－12天。手術后急性腎損傷（PO-AKI）： 指術后72小時Scr↑＞50%，Ccr↓＞50%。 若伴有CRF者Ccr↓＞15%也可確診。 PO-AKI結局 ：住院周期延長；死亡率增高50%； 許多患者需維持性腎臟替代治療,,麻醉、手術操作的影響，血流動力學不穩(wěn)定。手術期間是腎臟遭受缺血打擊的高峰時期。腎臟極為特殊的血管結構，使其受缺

9、血性打擊較其他重要器官發(fā)生早。,圍手術期AKI啟動的病理生理,,Prowle, J. R. et al. Nat. Rev. Nephrol. 6, 107–115 (2010),腎血流分布： 皮質94%，外髓層5%，內髓層不到1%組織氧分壓呈瀑布式下降： 皮質層--內髓層組織氧分壓： 皮質層100mmHg，外髓層50mmHg，內髓層僅10 mmHg（細胞線粒體生產ATP的工作氧分壓為5~8mmHg）,

10、內髓層的腎小管上皮細胞—— 處于易受缺氧打擊的邊緣！,圍手術AKI的影響因素,,術前因素,術后因素,術中因素,,,,術前危險因素,Pre-operative RF高齡糖尿病慢性阻塞性肺疾病心功能衰竭心臟手術病史慢性腎臟病外周血管病變,水電解質紊亂有效循環(huán)血量不足低蛋白血癥低血壓惡性腫瘤腎毒性藥物,術中危險因素,Intra-operative RF

11、麻醉藥物血流動力學不穩(wěn)定血成分破壞微血栓形成有效循環(huán)血量不足 橫紋肌溶解綜合征缺氧、腎組織水腫血管造影劑使用,麻醉藥物：吸入麻醉藥：對腎功能有不同程度影響（甲氧氟烷損傷腎小管細胞）靜脈麻醉藥：硫噴妥鈉（心輸出量↓腎血流量↓ ） 氯胺酮（交感神經↑腎血管收縮） 氯丙嗪（利尿作用）肌松藥：去極化肌松藥(琥珀膽堿)，血鉀↑ 非去極化類藥物（經腎臟排泄）,術

12、后危險因素,Post-operative RF心血管疾病并發(fā)癥心臟術后低心排膿毒血癥腎血管痙攣藥物稀釋性利尿作用腎毒性藥物器官移植后,常見手術相關AKI—肝移植術后AKI,定義：術前腎功能正常者，術后Scr≥132umol/L 和（或 ）BUN≥18mmol/L； 術前腎功能異常者，術后Scr和（或）BUN升高50% 以上。原因：術前腎功能已經有損害

13、 術中腎臟低灌注 術后急性疾病狀態(tài)（移植物衰竭、膿毒血 癥、腎毒性藥物）,肝移植術后AKI,,預防措施避免低血壓維持圍手術期尿量減少CsA/FK506濃度升高對腎臟影響避免腎毒性抗生素,常見手術相關AKI—體外循環(huán)術后發(fā)生的AKI,心肺手術所常用的體外循環(huán)術后AKI 較多，發(fā)生率約1-5%，死亡率可達40-80%。腎缺血和ATN 仍然是主要機制。,體外循環(huán)術后發(fā)生的AKI,體外循環(huán)術后發(fā)

14、生的AKI,診斷標準尿量減少:50mg/L或持續(xù)>25mg/L ,Scr升高>0.5mg/L或持續(xù)>2mg/L ; 電解質和酸堿平衡紊亂:高鉀、低鈉、低鈣血癥,代謝性酸中毒; 尿糖、β- 微球蛋白的出現提示腎功能損害。,體外循環(huán)術后AKI影響因素多，進展迅速；超早期診斷與處理對患者預后十分重要；須適當放寬診斷標準。,圍手術AKI的綜合防治,由于目前沒有特異性治療措施可以逆轉AKI，所以，早期的識別和管理至

15、關重要實際上，識別處于AKI風險的或有前期臨床表現的AKI患者，比已經確診為AKI患者有更好的臨床結局,AKI早期診斷的生物標志物研究,NGAL：中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白； KIM-1：腎損傷分子-1； CystatinC：光抑素 C；,目前關于AKI生物標志物的研究,Coca SG. Kidney International 2008,73: 1008–1016,AKI和AKI高風險患者總的管理原則,K

16、DIGO的AKI指南，推薦了針對AKI各期及高風險患者總的管理原則,KDIGO.Kidney Int 2012,2(1):1-138,圍手術AKI治療,監(jiān)測肌酐、尿量合理補液、利尿 非失血性休克：等張晶體，非膠體 血管收縮性休克：補液加升壓 圍手術期和膿毒血癥休克：血流動力學和氧合參數管理 方案營養(yǎng)管理：保證熱量和蛋白攝入限制腎毒性藥物：如抗生素必要時

17、行腎臟替代治療（RRT）,AKI其它治療原則-擴容與利尿,存在AKI風險或已經發(fā)生AKI的病人，在沒有失血性休克的證據時，建議使用等張晶體液而不是膠體液（白蛋白或淀粉類液體）作為擴張血容量的起始治療 推薦不要使用利尿劑預防AKI除治療高容量負荷外，建議不要使用利尿劑來治療AKI,KDIGO.Kidney Int 2012,2(1):1-138,AKI其它治療原則-藥物治療,推薦不使用低劑量多巴胺預防或治療AKI建議不使用非諾多

18、泮來預防或治療AKI建議不使用心房鈉尿肽預防或治療AKI 推薦不使用重組人胰島素樣生長因子（rhIGF-1）預防或治療AKI 建議對低血壓的重癥病人不要使用乙酰半胱氨酸（NAC）來預防AKI,KDIGO.Kidney Int 2012,2(1):1-138,圍手術AKI的營養(yǎng),,,,,循證醫(yī)學證據：負氮平衡不利于AKI預后； 腸內營養(yǎng)能改善預后； 建立中央靜脈營養(yǎng)補給。,腎

19、臟替代治療,,RRT開始指征 (1B),生化指標適應癥,臨床適應癥,KDIGO.Kidney Int 2012,2(1):1-138,當AKI作為多臟器功能衰竭的一部分，需要提前進入腎臟替代治療(1C)AKI患者臨床癥狀改善并出現腎功能恢復的早期征象應適當推遲RRT(1D)過早行RRT帶來的問題靜脈血栓的形成導管相關性感染抗凝治療導致的出血其他并發(fā)癥,KDIGO.Kidney Int 2012,2(1):1-138,手術