麻醉與手術相關穿刺

1、麻醉與手術相關穿刺操作,麻醉與手術相關穿刺操作 長海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,一、脊椎穿刺及腦脊液的采取,麻醉與手術相關穿刺操作 長海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（一）適應證

2、1.     腦和腦和脊髓炎癥性病變的診斷2.     脊髓血管性病變的診斷3.     區(qū)別阻塞性和非阻塞性脊髓病變4.     氣腦造影和脊髓腔碘油造影5.     早期顱內高壓的診斷性穿刺6.  

3、0;  鞘內給藥7.     蛛網膜下腔出血放出少量血性腦脊液以緩解癥狀,麻醉與手術相關穿刺操作 長海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（二）禁忌證1.     顱內占位性病變，尤其是后顱凹占位性病變2. &#

4、160;   腦疝或疑有腦疝者3.     腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變,麻醉與手術相關穿刺操作 長海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（三）操作程序1.準備工作2.穿刺體位：①側位 ②坐位3.穿刺部位和消毒范圍4.穿刺方法：①直入法 ②旁入

5、法5.腦脊液采集6.傷口處理7.術后處理 去枕平臥6小時,麻醉與手術相關穿刺操作 長海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,二、蛛網膜下腔阻滯,麻醉與手術相關穿刺操作 長海麻醉科 侯炯 Department of Anesth

6、esiology,（一）適應證1.下腹部手術。2.肛門及會陰部手術。3.盆腔手術4.下肢手術。,麻醉與手術相關穿刺操作 長海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（二）禁忌證1.不能合作的病人。2.嚴重低血容量的病人3.凝血功能異常的病人。4.穿刺部位有感染的病人。5.中樞神經系統(tǒng)疾病病人。6.脊椎

7、外傷或有嚴重腰背痛病史者，脊椎解剖異常者。,麻醉與手術相關穿刺操作 長海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（二）操作程序 同前。,麻醉與手術相關穿刺操作 長海麻醉科 侯炯 Department of An

8、esthesiology,（三）并發(fā)癥及注意事項1.輕度的意外及并發(fā)癥 ①低血壓 ②脊麻后頭痛治療措施：1.鎮(zhèn)靜、臥床休息及補液。2.靜脈或口服咖啡因 3.硬膜外生理鹽水輸注。4.硬膜外充填血 ③惡心嘔吐 ④平面過廣 ⑤背痛,麻醉與手術相關穿刺操作 長海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiolog

9、y,2.嚴重的意外及并發(fā)癥①穿刺損傷②化學或細菌性污染③馬尾綜合征④蛛網膜下腔出血⑤脊髓缺血,麻醉與手術相關穿刺操作 長海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,三、硬膜外阻滯,麻醉與手術相關穿刺操作 長海麻醉科 侯炯 Depar

10、tment of Anesthesiology,（一）適應證和禁忌證 適應癥 1.外科手術 2.鎮(zhèn)痛 禁忌證 1.低血容量 2.穿刺部位感染 3.菌血癥 4.低凝狀態(tài),麻醉與手術相關穿刺操作 長海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiolo

11、gy,（二）操作程序1.穿刺前準備2.穿刺體位及穿刺部位：側臥位、坐位3.穿刺方法：直入法和旁入法,麻醉與手術相關穿刺操作 長海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（三）骶管阻滯 適用于直腸、肛門會陰部手術，也可用于嬰幼兒及學齡前兒童的腹部手術。,麻醉與手術相關穿刺操作

12、 長海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（四）硬膜外阻滯的并發(fā)癥1.局麻藥全身中毒反應2.誤入蛛網膜下腔3.誤入硬膜下間隙4.導管折斷5.異常廣泛阻滯6.硬膜穿破和頭痛7.神經損傷,麻醉與手術相關穿刺操作 長海麻醉科 侯炯 Department of

13、 Anesthesiology,四、周圍動脈插管,麻醉與手術相關穿刺操作 長海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（一）適應證1.危重病人、循環(huán)功能不全、心內直視手術、大血管外科、顱內手術及可能有大出血的手術等病人。2.嚴重低血壓、休克和其他血流動力學不穩(wěn)定病人，以及用間接法測壓有困難或脈壓狹窄難以測出時。3.

14、嚴重高血壓、嚴重創(chuàng)傷、心梗、心力衰竭、多臟器功能衰竭。4.術中血流動力學波動大，需用血管活性藥病人。5.術中需進行血液稀釋、控制性降壓。6.染料稀釋法測心排血量連續(xù)采取動脈血樣分析染料的濃度。7.需反復采取動脈血樣作血氣分析和pH 測量。,麻醉與手術相關穿刺操作 長海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（二）

15、禁忌證1.Allen試驗陽性者禁行同側橈動脈穿刺。2.局部皮膚感染者應更換測壓部位。,麻醉與手術相關穿刺操作 長海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（三）操作程序1.插管途徑橈動脈常為首選，此外，肱、股、足背和腋動脈均可采用。原則上應選擇即使由于插管引起局部動脈阻塞，其遠端也不會發(fā)生缺血性損害的動脈。

16、①橈動脈。最常用左側橈動脈。②肱動脈；③腋動脈； ④尺動脈；⑤股動脈；⑥足背動脈； ⑦其他 新生兒搶救可經臍動脈插管。,麻醉與手術相關穿刺操作 長海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,改良Allen試驗法測試：a.病人若手部寒冷，應先將于浸于溫水中，使動脈搏動更清楚，且便于察看手掌部的顏色；b.囑病人做

17、三次握拳和松拳動作，壓迫阻斷橈、尺動脈血流，直至于部變蒼白；c.放平前臂，只解除尺動脈壓迫，觀察手掌部顏色由蒼白轉紅的時間。 轉紅的時間正常為小于6秒，表示尺動脈暢通和掌淺弓完好。7～15秒為可疑，說明尺動脈充盈延遲、不暢。大于15秒仍未變紅說明掌弓側支循環(huán)不良，尺動脈血供有障礙，禁忌選用橈動脈穿刺插管。,麻醉與手術相關穿刺操作 長海麻醉科 侯炯

18、 Department of Anesthesiology,,2.插管技術①經皮穿刺插管②直視穿刺插管,麻醉與手術相關穿刺操作 長海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（四）并發(fā)癥1.血栓2.栓塞3.出血4.感染①局部感染；②全身感染有下列情況時拔管：a.局部變色、疼痛或有膿液形成，b.病人

19、有敗血癥表現(xiàn)（需進行導管培養(yǎng)）, c.留管時間超過3日。,麻醉與手術相關穿刺操作 長海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,五、中心靜脈插管,麻醉與手術相關穿刺操作 長海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiol

20、ogy,,（一）適應證①嚴重創(chuàng)傷、重癥休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。②需接受大量快速輸血、補液的病人。③心血管手術及心血管代償功能不全的病人，危險性較大的手術或手術本身會引起血流動力學顯著的變化。④大量輸血和換血療法，靜脈輸液、給藥。⑤需長期輸液或靜脈抗生素治療、全胃腸外營養(yǎng)治療。⑥抽取靜脈血、放血或換血。⑦插入肺動脈導管及經靜脈放置起搏導管及心臟臨時起搏器。⑧經靜脈抽吸空氣及急診血液透析。,麻醉與手術相關穿刺操作

21、 長海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（二）禁忌證①血小板減少或其他凝血機制嚴重障礙者避免進行鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動脈引起局部巨大血腫。②局部皮膚感染者應另選穿刺部位。③血氣胸患者避免行頸內及鎖骨下靜脈穿刺。,麻醉與手術相關穿刺操作 長海麻醉科 侯炯

22、 Department of Anesthesiology,（二）操作程序1.頸內靜脈①解剖特點②進路:(1)前路;(2)中路；(3)后路。③優(yōu)缺點(1)優(yōu)點：①技術熟練穿刺易成功；②并發(fā)癥少；③一側失敗可經對側再穿刺；④可經導管鞘插入漂浮導管。 (2)缺點:頸內靜脈插管后頸部活動受限,固定不方便。,麻醉與手術相關穿刺操作 長海麻醉科 侯炯

23、 Department of Anesthesiology,2.鎖骨下靜脈①解剖②進路：(1)鎖骨下進路；(2)鎖骨上進路③優(yōu)缺點(1)優(yōu)點：長時間留置導管，導管容易固定及護理，頸部活動不受限制，是頸內靜脈穿刺插管困難者的另一途徑。(2)缺點：并發(fā)癥較多，易穿破胸膜及肺引起氣胸，出血和血腫不易壓迫止血。3.頸外靜脈4.股靜脈,麻醉與手術相關穿刺操作

24、 長海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（三）并發(fā)癥1.心臟壓塞（心包填塞）2.氣胸3.血胸、水胸4.空氣栓塞5.血腫6.感染7.心律失常8.神經和淋巴管損傷9.血栓形成和栓塞,麻醉與手術相關穿刺操作 長海麻醉科 侯炯 Department of An

25、esthesiology,六、肺動脈漂浮導管,麻醉與手術相關穿刺操作 長海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（一）適應證1. 左心功能不全，EF<40%或CI<2.0L/(min·m2)。2. 心源性、低血容量感染性休克或多臟器功能衰竭。3. 近期心肌梗死或心絞痛不穩(wěn)定。4. 右側心力

26、衰竭、肺動脈高壓、嚴重腹水和慢阻肺。5. 心臟大血管手術估計伴大出血或大量液體喪失。6. 血流動力學不穩(wěn)定需用強心藥或IABP維持。7. 主動脈手術需鉗閉主動脈者。8. 圍麻醉期需要容量治療，嗜鉻細胞瘤及其他內外科 危重病。,麻醉與手術相關穿刺操作 長海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（

27、二）禁忌證1. 三尖瓣或肺動脈瓣狹窄 漂浮導管不能通過狹窄的瓣膜。2. 右心房或右心室內腫塊（腫瘤或血栓形成）3. 法洛氏四聯(lián)癥。,麻醉與手術相關穿刺操作 長海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（三）準備工作物品準備：漂浮導管，監(jiān)護儀，漂浮導管轉接線和監(jiān)測模塊患者準備同頸內靜脈體位,麻醉與手術相關穿刺操作

28、 長海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（四）操作方法與步驟1. 頸內靜脈穿刺步驟與方法同頸內靜脈穿刺部分2. 漂浮導管鞘的置入3. 氣囊漂浮導管的置入和觀察壓力波形的變化4. 壓力波形的判斷和位置的判斷,麻醉與手術相關穿刺操作 長海麻醉科 侯炯

29、 Department of Anesthesiology,（五）注意事項1. 同頸內靜脈穿刺部分2. 漂浮導管最終位置確認通過胸片3. 呼吸引起的肺內壓改變會影響漂浮導管壓力值和波形判斷4. 預防感染和導管內栓塞,麻醉與手術相關穿刺操作 長海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（六）