大血管手術(shù)麻醉及相關(guān)問題描述

1、大血管手術(shù)麻醉及相關(guān)問題,昆明市第一人民醫(yī)院麻醉科 徐友誼,分 類,,真 性 動 脈 瘤 和 假 性 動 脈 瘤,Crawford 分 類 法,DeBakey 分 類 法,,術(shù) 前 評 估,,循 環(huán) 系 統(tǒng),危險因素 高齡、心肌缺血、心功能不全、運(yùn)動耐量高度限制、慢性腎功能不全、糖尿病。主 動 脈 瓣 病變EF小于35％術(shù)后心臟并發(fā)癥增加3.7倍。冠狀動脈病變心電圖。,循 環(huán) 系 統(tǒng),超聲心動圖。核素成象。高速CT檢

2、查 。冠脈和心室造影？運(yùn)動耐量。心包積液和心包填塞高血壓頭臂血管病變,呼 吸 系 統(tǒng),危險因素 慢性支氣管炎和肺氣腫、肺不張和感染是導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥的主要危險因素術(shù)前的呼吸功能不全和低氧血癥氣管, 左主支氣管移位變形塌陷喉返神經(jīng)損傷,神 經(jīng) 系 統(tǒng),危險因素 高齡、中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血性病史、高血壓和糖尿病、長期吸煙、主動脈鈣化和粥樣斑塊 頸動脈狹窄聽診頸部超聲造影？中風(fēng)病史腔隙性腦梗塞（ &g

3、t;65歲，31％）,神 經(jīng) 系 統(tǒng),瘤體導(dǎo)致的缺血頭臂血管。肋間血管。（剝離到脊髓胸8－腰2以下時）,內(nèi) 臟 器 官,腎 功 能 不 全 或 腎 衰腸 麻 痹 和 肝 功 能 不 全,血 液 系 統(tǒng),血 小 板 凝 血 因 子貧 血,麻 醉 方 法,術(shù)前用藥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛動、靜脈通路涉及主動脈弓部以遠(yuǎn)的手術(shù)應(yīng)建立上、下動脈通路，具體原則是：在有兩側(cè)上肢動脈壓差較大時選擇壓力高的一側(cè)。在胸降主動脈瘤手術(shù)時有時需在左鎖骨下

4、動脈近端阻斷主動脈，所以上身動脈壓監(jiān)測應(yīng)用右橈動脈（如用右鎖骨下動脈插管例外）。下半身動脈壓測定應(yīng)選擇股動脈插管對側(cè)的股動脈或足背動脈，,麻 醉 方 法,麻醉誘導(dǎo)芬太尼、異丙酚 、乙托咪酯、咪唑安定。 氣管插管單肺通氣（非體外全弓置換和有左側(cè)開胸的手術(shù)）麻醉維持阿片類藥靜脈麻醉藥（異丙酚 、咪唑安定）吸入麻醉藥（異氟烷、七氟烷）肌松藥椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛急救藥品在誘導(dǎo)前應(yīng)準(zhǔn)備好Esmolol（10mg/ml）或美托洛爾（1

5、mg/ml）、硝 普 鈉（5ug/ml）或硝酸甘油（50ug/ml）、苯腎上腺素（50ug/ml）以備急用。,外科技術(shù)和體外循環(huán)方 法,常溫阻斷技術(shù)非體外循環(huán)下全弓置換術(shù)阻斷部位在左鎖骨下動脈開口以遠(yuǎn)，且心功能良好的胸主動脈、腹主動脈或胸腹主動脈手術(shù)。常規(guī)體外循環(huán)（股動脈－右房插管）用于主動脈根部和升主動脈手術(shù)部分體外循環(huán)（股－股轉(zhuǎn)流）弓降部以遠(yuǎn)的近端可阻斷的且有心臟并發(fā)癥的胸、腹主動脈手術(shù)深低溫停循環(huán)（右腋動脈－右房、股

6、－股轉(zhuǎn)流）弓部手術(shù)和弓降部以遠(yuǎn)的近端不可阻斷的胸、腹主動脈手術(shù),術(shù)中常規(guī)監(jiān)測,血流動力學(xué)動脈壓、中心靜脈壓漂浮導(dǎo)管在有左心功能不全（EF小于30％）、有充血性心衰病史、嚴(yán)重的腎功能不全（肌酐大于2.0mg/dl）時可考慮使用 。食道超聲心肌缺血心電圖TEE敏感（冠脈血流下降50％就有改變，ECG為75％）反映比ECG早幾分鐘定位準(zhǔn)確,TEE監(jiān)測心肌缺血,術(shù)中常規(guī)監(jiān)測,呼吸監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測SPO2、ETCO2和氣道壓。

7、SPO2可及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中低氧血癥，尤其在單肺通氣期間。ETCO2可及時的指導(dǎo)主動脈單純阻斷和開放期間通氣量的調(diào)整。氣道壓的升高往往提示肺順應(yīng)性的改變或?qū)Ч芪恢米兓?術(shù)中常規(guī)監(jiān)測,溫度中心溫度（鼻溫、食道溫度）外周溫度（肛溫、膀胱溫度）血?dú)庋獨(dú)馊字笜?biāo)α穩(wěn)態(tài)pH穩(wěn)態(tài),脊 髓 監(jiān) 測,腦脊液壓力和溫度監(jiān)測腦脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等標(biāo)志物的改變可反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷狀態(tài)。體 感 誘 發(fā) 電 位（SSEP）運(yùn)

8、動 誘 發(fā) 電 位（MEP）,脊髓局部低溫和腦積液測壓,脊 髓 監(jiān) 測,腦脊液壓力和溫度監(jiān)測腦脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等標(biāo)志物的改變可反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷狀態(tài)。體 感 誘 發(fā) 電 位（SSEP）運(yùn) 動 誘 發(fā) 電 位（MEP）,脊 髓 監(jiān) 測,腦脊液壓力和溫度監(jiān)測腦脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等標(biāo)志物的改變可反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷狀態(tài)。體 感 誘 發(fā) 電 位（SSEP）運(yùn) 動 誘 發(fā) 電 位（MEP）,,體 感 誘

9、 發(fā) 電 位（SSEP）。通過監(jiān)測可早期發(fā)現(xiàn)脊髓缺血，并及時糾正。SSEP監(jiān)測在臨床上存在某些問題，其只對脊髓后柱缺血敏感，對前柱缺血不敏感，術(shù)中SSPE正常，術(shù)后還可出現(xiàn)癱瘓。 吸入麻醉藥和低溫可干擾SSPE信號 外周神經(jīng)缺血可延長信號的傳導(dǎo)時間（為避免干擾可采用硬膜外脊髓刺激代替外周神經(jīng)刺激）,脊 髓 監(jiān) 測,腦脊液壓力和溫度監(jiān)測腦脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等標(biāo)志物的改變可反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷狀態(tài)。體 感 誘 發(fā)

10、電 位（SSEP）運(yùn) 動 誘 發(fā) 電 位（MEP）,,運(yùn) 動 誘 發(fā) 電 位（MEP）采用大腦皮層運(yùn)動區(qū)或頸段脊髓刺激，在摑神經(jīng)處記錄信號是目前常用的監(jiān)測技術(shù)；此方法雖可精確的監(jiān)測脊髓缺血，但在技術(shù)方面要求較高，同時低溫和吸入麻醉藥也可影響監(jiān)測結(jié)果，尤其對非去極化肌松藥敏感。,腦 監(jiān) 測,腦 電 圖 監(jiān) 測。EEG被認(rèn)為是監(jiān)測腦缺血的一個早期預(yù)警不能用EEG來監(jiān)測深部腦組織結(jié)構(gòu)的缺血 EEG不是一個特異性的腦缺血監(jiān)測方法 指

11、導(dǎo)停循環(huán)的時機(jī)和腦代謝抑制藥的應(yīng)用 體 感 誘 發(fā) 電 位。經(jīng)顱多普勒（TCD）。 腦 氧 飽 和 度。 頸 靜 脈 竇 氧 飽 和 度 和 頸 靜 脈 竇 氧 分 壓 。,腦缺血時的EEG改變,主動脈根部和升主動脈手術(shù),升主動脈替換,,David手術(shù),Bentall手術(shù),術(shù)中處理重點(diǎn),心肌保護(hù)有效的灌注心肌停跳液。防止冠脈栓塞。維持心肌氧的供需平衡（慢、小、良好灌注 ）。保持良好的心功能儲備。維持血流動力學(xué)穩(wěn)定（避

12、免血壓過高）,心臟復(fù)蘇困難及處理,充分的左心引流。維持足夠的冠脈灌注壓和灌注時間。藥物處理。,,涉及主動脈弓的手術(shù),部分弓部替換,全弓替換術(shù),,全弓替換+象鼻手術(shù),術(shù)中處理重點(diǎn),,腦保護(hù),仔細(xì)的外科操作。維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)(避免長時間低血壓)。 呼吸和血?dú)夤芾?。PaCO2PaO2（深低時高氧）pH穩(wěn)態(tài)（在深低溫時）深 低 溫,腦保護(hù),經(jīng)右腋動脈選擇性腦灌注壓力30－60mmHg。流量10ml/Kg。溫度18－2

13、2 0C。問題？,腦保護(hù),腦保護(hù)藥麻醉藥巴比妥鹽、異丙酚、依托咪酯、強(qiáng)效吸入麻醉藥、 。糖 皮 質(zhì) 激 素鎂 離 子（ N－ 甲 基 門 冬 氨 酸 受 體 阻 斷 劑 ）。自由基清除劑（甘露醇）,常溫非體外循環(huán)下胸降主動脈替換,部分胸降主動脈替換術(shù),部分胸降主動脈替換術(shù)+遠(yuǎn)端支架植入術(shù),,外科技術(shù),胸降主動脈＋腹主動脈替換術(shù),術(shù)中處理重點(diǎn),循環(huán)調(diào)控阻斷時 開放時血泵法血液回輸脊髓保護(hù)維持近端血壓或分流腦脊液引

14、流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物,主 動 脈 阻 斷 時,血 流 動 力 學(xué) 改 變： 動 脈 壓? 室 壁 運(yùn) 動 異 常?。 左 室 壁 張 力?。 心 輸 出 量? 。 腎 血 流?。 射 血 分 數(shù)? 。 肺 動 脈 嵌 壓? 。 中 心 靜 脈 壓?。 冠 脈 血 流?。,主 動 脈 阻 斷 時,代 謝 改 變：全 身 氧 耗?。全 身CO2 產(chǎn) 量?。SvO2?。全 身 氧 攝 取

15、 率?。血兒 茶 酚 胺?。呼 吸 性 堿 中 毒 。代 謝 性 酸 中 毒。,影響因素,阻 斷 水 平。 心 功 能 狀 態(tài)。 阻 斷 近 端 和 遠(yuǎn) 端 的 側(cè) 枝 循 環(huán)。 血 容 量。 交 感 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 的 活 動。麻 醉 藥 物 和 技 術(shù)。,處 理 措 施,減 輕 后 負(fù) 荷SNP吸 入 麻 醉 藥氨 力 農(nóng)、 米 力 農(nóng) 減 少 前 負(fù) 荷NTG分 流 或 部 分 體 外 循 環(huán)靜脈

16、放血,其 它減 小 通 氣 量,術(shù)中處理重點(diǎn),循環(huán)調(diào)控阻斷時開放時血泵法血液回輸脊髓保護(hù)維持近端血壓或分流腦脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物,主 動 脈 開 放 時,血 流 動 力 學(xué) 改 變： 心 肌 收 縮 力?。 動 脈 壓?。 中 心 靜 脈 壓?。 靜 脈 回 流? 心 輸 出 量?。,,主 動 脈 開 放 時,代 謝 改 變： 全 身 氧 耗?。 血 乳 酸?。代 謝 性

17、酸 中 毒。SvO2?。CO2生成?。炎性反應(yīng)： 腎素－血管緊張素、氧自由基、前列腺素、中性粒細(xì)胞、激活的補(bǔ)體、細(xì)胞因子和心肌抑制因子等?。,處 理 對 策,減 少 吸 入 麻 醉 藥。 減 少 擴(kuò) 血 管 藥。 補(bǔ) 充 容 量。 糾正呼吸和代謝性酸中毒。 給 與 血 管 收 縮 藥和正性肌力藥。 再 次 阻 斷 主 動 脈。,術(shù)中處理重點(diǎn),循環(huán)調(diào)控阻斷時 開放時血泵法血液回輸脊髓保護(hù)維持近端血壓或分流腦

18、脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物,血泵法血液回輸,術(shù)中處理重點(diǎn),循環(huán)調(diào)控阻斷時開放時血泵法血液回輸脊髓保護(hù)維持近端血壓或分流腦脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物,脊 髓 動 脈 的 解 剖,脊 髓 動 脈 的 解 剖,術(shù)中處理重點(diǎn),循環(huán)調(diào)控阻斷時開放時血泵法血液回輸脊髓保護(hù)維持近端血壓或分流腦脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物,,術(shù)中處理重點(diǎn),循

19、環(huán)調(diào)控阻斷時開放時血泵法血液回輸脊髓保護(hù)維持近端血壓或分流腦脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物,主動脈阻斷時間與脊髓損傷,術(shù)中處理重點(diǎn),循環(huán)調(diào)控阻斷時 開放時血泵法血液回輸脊髓保護(hù)維持近端血壓分流腦脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物,脊髓保護(hù),全身性給藥:皮質(zhì)激素、巴比妥類、納絡(luò)酮、鈣通道阻滯劑、氧自由基清除劑、NMDA拮抗劑、甘露醇、鎂、血管擴(kuò)張劑（腺苷、罌粟堿、前

20、列環(huán)素)、氟碳、秋水仙素 鞘內(nèi)注射給藥: 罌粟堿、鎂、丁卡因、 氟碳,體外循環(huán)下胸主動脈和全胸腹主動脈置換,胸降主動脈＋腹主動脈替換術(shù),術(shù)中處理重點(diǎn),,肺保護(hù),良好的氣管雙腔插管分隔。充分的左心引流。減少術(shù)中機(jī)械性損傷。盡量在肝素中和后再膨脹左肺。藥物。,凝 血 異 常 的處 理,及時補(bǔ)充血小板和凝血因子（VII因子）。去氨加壓素（Desmopressin），以增加循環(huán)中的VIII因子和von Willebrand因子