機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用研究生課程

1、機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用,一、呼吸系統(tǒng)的解剖和生理,鼻鼻竇咽喉,上呼吸道,,,下呼吸道,氣管主支氣管葉支氣管終末支氣管,呼吸性支氣管肺泡管肺泡囊,傳導(dǎo)氣道,呼吸區(qū),,,,呼吸中樞的神經(jīng)沖動(dòng)→胸廓的機(jī)械運(yùn)動(dòng),胸 廓 的 組 成,胸椎胸骨肋骨肋間肌膈肌等,,呼吸系統(tǒng)的壓力梯度示意圖,氣道內(nèi)壓,體表壓,胸膜腔內(nèi)壓,肺泡壓,呼吸運(yùn)動(dòng)中肺容量的變化,● 潮氣量（VT)● 肺活量（VC)● 用力肺活量（FVC)● 補(bǔ)吸氣量（

2、IRV)● 補(bǔ)呼氣量（ERV)● 殘氣量（RV）● 功能殘氣量（FRC）● 肺總量（TLC),肺泡與毛細(xì)血管網(wǎng)的氣體交換,二、呼吸衰竭與機(jī)械通氣,1. 呼吸衰竭的定義： 位于海平面，靜息狀態(tài)吸入空氣，無(wú)心內(nèi)分流疾病PaO2＜60mmHg , PaCO2＞50mmHg,缺氧性腦損害顱內(nèi)占位性病變顱腦創(chuàng)傷中樞感染藥物或毒物的影響脊髓病變,2. 呼吸衰竭的原因： 1）中樞

3、性呼衰：,,2）周?chē)院羲ィ?周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)和呼吸肌病變胸部病變肺部病變上呼吸道梗阻,,上述各種原因?qū)е伦灾骱粑荒軡M(mǎn)足機(jī)體供氧和排出二氧化碳的需要,,機(jī) 械 通 氣,三、機(jī)械通氣的分類(lèi)、目的、禁忌證,1.機(jī)械通氣的分類(lèi)：,●　胸廓加壓（負(fù)壓通氣）：鐵肺，胸甲式通氣●　膈神經(jīng)或膈肌刺激：體內(nèi)或體外●　經(jīng)呼吸道直接加壓（正壓通氣）：控制，輔助,1928年哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院Drinker發(fā)明的箱式通氣機(jī),NEV-100軟密封胸甲型通氣機(jī)

4、,體內(nèi)膈肌起搏器示意圖,各種正壓通氣機(jī),● 生理學(xué)目的： ★ 維持肺的適當(dāng)?shù)臍怏w交換：改善氧合和排出二氧化碳 ★ 增加肺容積：吸氣期肺擴(kuò)張，維持功能殘氣量 ★ 減輕呼吸肌的負(fù)荷,2. 機(jī)械通氣的目的——“buy time”,● 臨床目的： ★ 改善肺的氣體交換：糾正呼酸和低氧血癥 ★ 緩解呼吸窘迫：降低呼吸氧耗，逆轉(zhuǎn)呼吸肌疲勞 ★ 改善壓力-容量關(guān)系：治療肺

5、不張，改善順應(yīng)性，防止進(jìn)一步損傷 ★ 其他：保障鎮(zhèn)靜和肌松的安全，降低ICP，維持胸壁穩(wěn)定 ★ 有利于肺和氣道的愈合 ★ 避免并發(fā)癥,,,3. 機(jī)械通氣的“禁忌證”,★ 肺大泡和肺氣囊腫★ 急性心肌梗死★ 低血壓和休克★ 咯血★ 活動(dòng)浸潤(rùn)性肺結(jié)核,——沒(méi)有絕對(duì)的禁忌證，只有相對(duì)的禁忌證,四、呼吸機(jī)與病人的連接方式,★ 接口和鼻夾★ 緊閉面罩★ 喉罩★ 氣管插管（經(jīng)口，經(jīng)鼻）★ 氣

6、管切開(kāi)（常規(guī)，經(jīng)皮擴(kuò)張，環(huán)甲膜切開(kāi)）,呼吸機(jī)與病人的連接,,,經(jīng)口（A）和經(jīng)鼻（B）氣管插管,,,,五、機(jī)械通氣的常用參數(shù),1. 潮氣量（VT）： 5~15ml/Kg，使Ppeak＜40cmH2O,Pplat ＜35mH2O2. 通氣頻率（f）： 一般12~20次/min，某些可高達(dá)20~20次/min3. 吸氣流速（Flow）： 成人40~100L/ min，小兒4~10L/min4. 吸呼氣

7、時(shí)比（I：R）： 通常為1:1.5~2.5,5. 觸發(fā)靈敏度（sensitivity）： 壓力和流量觸發(fā)，使觸發(fā)延遲時(shí)間＜110ms6. 吸入氧濃度（FiO2）： 保持在60%以下， SpO2＞90%7. 呼氣末正壓（PEEP）：8. 吸氣氣流形式： 恒流，減速，正弦,六、常用通氣模式,1. 控制通氣（CV，IPPV）： 完全由機(jī)器來(lái)控制呼吸頻率、潮氣量和吸呼時(shí)比，容量和壓

8、力控制2. 輔助通氣（AV）： 由病人觸發(fā)，機(jī)器以預(yù)定條件提供通氣3. 輔助-控制通氣（A-CV）： 結(jié)合AV、CV的特點(diǎn)，由病人觸發(fā)，以CV頻率作為備用4. 持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）： 自主呼吸條件下，維持整個(gè)呼吸周期的氣道正壓,5. 間歇指令通氣（IMV）和同步間歇指令通氣（SIMV）： 機(jī)器按預(yù)定頻率，間歇提供正壓通氣，間歇期病人自主呼吸6. 壓力支持通氣（PSV）：

9、由病人觸發(fā)，機(jī)器提供一恒定的氣道正壓7.同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）： 結(jié)合兩者的優(yōu)點(diǎn)，常用于呼吸機(jī)的撤離8. 指定分鐘氣量通氣（MMV）： 機(jī)器以預(yù)設(shè)的每分鐘通氣量送氣，可以保證每分鐘通氣量,輔助通氣（AV）的呼吸波形,同步間歇指令通氣（SIMV）的呼吸波形,壓力支持通氣（PSV）的呼吸波形,七、機(jī)械通氣的并發(fā)癥,1．呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VLI）2．呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）3. 人工

10、氣道相關(guān)的并發(fā)癥4. 循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥5. 消化系統(tǒng)并發(fā)癥6. 其他,,八、機(jī)械通氣常見(jiàn)危急問(wèn)題及處理,1. 血壓下降： 張力性氣胸，肺栓塞，內(nèi)源性PEEP，各種原因休克2. 嚴(yán)重低氧： 氣道問(wèn)題，血?dú)庑?，肺不張，各種原因肺水腫3. 病人與呼吸機(jī)的對(duì)抗： 呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，病人本身病理狀態(tài)4. 機(jī)械原因： 氣道壓力降低、呼出潮氣量明顯減少,九、機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松

11、,1) 安定：不作常規(guī)持續(xù)應(yīng)用 2) 咪唑安定：美國(guó)重癥治療協(xié)會(huì)推薦Ⅱ級(jí)用藥 3) 異丙酚：Ⅱ級(jí)用藥 4) 氟哌啶醇：對(duì)ICU中譫妄病人有效(Ⅰ級(jí)) 5) 巴比妥類(lèi)：硫賁妥鈉、苯巴比妥 6) 其它：氯丙嗪、氟哌利多、氯胺酮,1．鎮(zhèn)靜劑的分類(lèi)及應(yīng)用,1) 硫酸嗎啡（Ⅱ級(jí)）2) 芬太尼（Ⅱ級(jí)）3) 不推薦用藥：度冷丁、非甾體類(lèi)藥,2．鎮(zhèn)痛劑的分類(lèi)及應(yīng)用,1）常用肌松劑： ①司可林；②本可

12、松；③萬(wàn)可松；④卡肌寧2) 短期、長(zhǎng)期應(yīng)用的并發(fā)癥,3．肌松劑的應(yīng)用,十、呼吸機(jī)的撤離,1) 經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn) 2) 氣道閉合壓（P0.1） 3) 淺快呼吸指數(shù)（RSBI） 4) 不利因素/通氣評(píng)分 5) CROP評(píng)分 6) 撤機(jī)指數(shù)（WI）及簡(jiǎn)化撤機(jī)指數(shù)（SWI） 7) 呼吸機(jī)械功（WOB） 8) 呼吸氧耗（OCB）,1．撤機(jī)的標(biāo)準(zhǔn),1) 直接撤機(jī) 2) T形管法：最早的撤