正常心臟頻發(fā)室早治療

1、正常心臟頻發(fā)室早的治療,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院董 吁 鋼,室性早搏（Premature ventricular complex，PVC） 一種最常見(jiàn)的心律失常，可發(fā)生于正常人及各種心臟病患者。健康人群中，至少發(fā)作一次PVC的比例 √12-Lead ECG 0.78%->6% √24-Hour Holter

2、 39%-80% √Exercise Stress 27%-44%,PVC在不同人群中的流行,老年人多于青年人男性多于女性黑人多于白人運(yùn)動(dòng)員多于一般人高血壓患者多于正常人,偶發(fā)低危室早一般不關(guān)注頻發(fā)才引起注意頻發(fā)室早的定義,12-Lead ECG ≥2-≥10 PVC24-Hour Holter ≥1,000 PVCExercise Stress

3、 ≥所有心搏的10%,器質(zhì)性心臟病頻發(fā)室早關(guān)注較多而對(duì)健康人群的重視程度相對(duì)小,健康人群中頻發(fā)室早的流行程度,12-Lead ECG 0.2%-3%24-Hour Holter 2%-17%Exercise Stress 2.3%-7.6%,臨床及預(yù)后意義,正常心臟的頻發(fā)室早曾被認(rèn)為是,“良性的”,Long-term follow-up of asymptomati

4、c healthy subjects with frequent and complex ventricular ectopy Kennedy HL, Whitlock JA, Sprague MK, Kennedy LJ, Buckingham TA, Goldberg RJ. N Engl J Med. 1985 Jan 24;312(4):193-7.73例無(wú)器質(zhì)性心

5、臟病的無(wú)癥狀頻發(fā)室早患者（平均566 PVC/hour，平均年齡46歲），隨訪平均6.5年。結(jié)果顯示頻發(fā)室早患者在心血管事件發(fā)生率及心血管死亡率上與正常對(duì)照相比無(wú)明顯差異。,Long-term follow-up of right ventricular monomorphic extrasystoles,Gaita F, Giustetto C, Di Donna P, Richiardi E, Libero L, Brusin

6、MC, Molinari G, Trevi G. J Am Coll Cardiol. 2001 Aug;38(2):364-70.61例右室流出道頻發(fā)室早的患者，隨訪15年。結(jié)果顯示所有患者均無(wú)發(fā)生猝死及致心律失常型右室心肌病。,Long-term clinical significance of frequent and complex ventricular tachyarrhythmias in tr

7、ainedathletesBiffi A, Pelliccia A, Verdile L, Fernando F, Spataro A, Caselli S, Santini M, Maron BJ. J Am Coll Cardiol. 2002 Aug 7;40(3):446-52.355例頻發(fā)室早的運(yùn)動(dòng)員，隨訪8.4年結(jié)果顯示只有一例發(fā)生心血管事件，其余均未發(fā)生心血管事件（包括猝死）

8、。,但也有研究發(fā)現(xiàn)，正常心臟的頻發(fā)室早,并非完全是“良性”的,在兩分鐘的靜息心電圖或一小時(shí)的心電監(jiān)護(hù)上發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早的患者在隨訪的4-7.5年中全因死亡率、心血管死亡率及猝死發(fā)生率均增高。Abdalla SH et al. Am J Cardio 1987;60:1036-43Blklnna M et al. An Intem Med 1992;117:990-6,,,,運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)頻發(fā)室早者Jouv

9、en et al.NEJM 2000;Frolkis et al.NEJM 2003;Partington et al. AHJ 2003;Mora et al.JAMA 2003;Morshedl-Melbdol Circ 2004;Dewey et al.Arch Intem Med 2008;Eckart et al.An Intem Med 2008,Long-term outcome in asymptomatic men

10、 with exercise-induced premature ventricular depolarizations Jouven X, Zureik M, Desnos M, Courbon D, Ducimetière P. N Engl J Med. 2000 Sep 21;343(12):826-33138名受試者，因運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的平均室早個(gè)數(shù)占所有心搏的10%，隨訪23年結(jié)果顯示心血

11、管死亡風(fēng)險(xiǎn)增高2.5倍,Frequent ventricular ectopy after exercise as a predictor of death Frolkis JP, Pothier CE, Blackstone EH, Lauer MS.N Engl J Med. 2003 Feb 27;348(9):781-90. 589例在運(yùn)動(dòng)后發(fā)生頻發(fā)室早者（>7PVC/min）,隨訪5.3年結(jié)果發(fā)現(xiàn)死亡率增

12、加50%,左室射血分?jǐn)?shù)正常的頻發(fā)室早患者同樣存在輕微的血流動(dòng)力學(xué)異常，如：左室舒張末期容積增加、舒張功能障礙、BNP水平升高等等。,Objective evidence of occult myocardial dysfunction in patients with frequent ventricular ectopy without clinically apparent heart disease Kennedy

13、HL, Pescarmona JE, Bouchard RJ, Goldberg RJ, Caralis DG. Am Heart J. 1982 Jul;104(1):57-6518例無(wú)器質(zhì)性心臟病的無(wú)癥狀性頻發(fā)室早患者檢查發(fā)現(xiàn)有輕微的心臟功能異常：左室容積增大、左室舒張末負(fù)荷增加等,Prognostic significance of frequent premature

14、ventricular contractions originating from the ventricular outflow tract in patients with normal left ventricular functionNiwano S, Wakisaka Y, Niwano H, Fukaya H, Kurokawa S, Kiryu M, Hatakeyama Y, Izumi T.

15、 Heart. 2009 Aug;95(15):1230-7. 239名無(wú)器質(zhì)性心臟病的起源于右室流出道的室早患者所有患者隨訪至少4年，甚至更長(zhǎng),Typical configuration of outflow tract premature ventricular contraction (PVCs) in the 12-lead ECG,Niwano S et al. Heart 2009;9

16、5:1230-1237,Change in the left ventricular ejection fraction (LVEF) and left ventricular diastolic dimension (LVDd) over the time course in the groups with a different premature ventricular contraction (PVC) prevalence,N

17、iwano S et al. Heart 2009;95:1230-1237,Time course of changes in left ventricular ejection fraction (LVEF) and left ventricular diastolic dimension (LVDd) in 13 patients with the development of left ventricular dysfuncti

18、on,Niwano S et al. Heart 2009;95:1230-1237,,,頻發(fā)室早，尤其是起源于右室流出道者還可誘發(fā)惡性室性心律失常，如室顫及多形性室速。,Noda T et al J Am Coll Cardiol. 2005; 46(7):1288-94,治 療,無(wú)器質(zhì)性心臟病的不但偶發(fā)室早常見(jiàn)，頻發(fā)室早是非常常見(jiàn)的，且通常是“良性”的，在確定無(wú)基礎(chǔ)心臟病且無(wú)臨床癥狀的情況下，可不予特殊治療，但要注意隨訪有無(wú)

19、危險(xiǎn)因素和UCG（心臟結(jié)構(gòu)和心功能）等需關(guān)注一些無(wú)癥狀的高危室早：如偶聯(lián)間期極短的室早；心電圖顯示Brugard綜合癥,治 療,無(wú)論室早有無(wú)癥狀均需注意有無(wú)危險(xiǎn)因素和心血管疾病家族史，如： 高血壓家族史：有可能高血壓前期已有心肌病變 冠心病家族史 心肌病家族史 猝死家族史,治 療,需注意誘因：如嚴(yán)重失眠和高咖啡因攝入等應(yīng)及時(shí)糾正 例：患者男性，54歲，一年來(lái)感心

20、悸不適，且癥狀逐漸加重，近一個(gè)月出現(xiàn)（進(jìn)食）梗阻感，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查除心電圖示室性早搏外均正常，經(jīng)抗心律失常治療（心律平，安碘酮）無(wú)好轉(zhuǎn)來(lái)我院就診。追問(wèn)病史除上述癥狀外還有睡眠差，近2個(gè)月每天睡眠時(shí)間不足3小時(shí)。給予阿普唑倫和黛力新等藥1周后癥狀明顯緩解，2周后早搏消失。,治 療,藥物治療： QT正常者：β受體阻滯劑，普羅帕酮， 胺碘酮，索他洛爾

21、 QT延長(zhǎng)者糾正病因，補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂 先天性： ?-阻滯劑,治 療,臨床上相當(dāng)部分正常心臟出現(xiàn)的頻發(fā)室早可能與交感神經(jīng)或心血管疾病前期有關(guān)，故β阻滯劑是經(jīng)?？紤]使用的藥物，但療效并不理想其它抗心律失常藥物本身的致心律失常作用及其他副反應(yīng)，目前無(wú)證據(jù)支持在僅僅為了控制PVC發(fā)作而長(zhǎng)期使用,治 療,極度頻發(fā)的室早，尤其是起源于右室流出道者，可導(dǎo)致左

22、室增大及左室功能障礙在正常人中頻發(fā)室早少數(shù)會(huì)激發(fā)惡性室性心律失常（VF或多形性VT），部分病人雖頻發(fā)室早是良性的，抗心律失常藥物雖能控制，但由于長(zhǎng)期用藥有可能產(chǎn)生副作用部分病人雖頻發(fā)室早是良性的但癥狀明顯 上述患者接受射頻消融治療已證明是安全且有效的治療方法，應(yīng)予考慮。,治 療,經(jīng)導(dǎo)管的射頻消融治療對(duì)于極度頻發(fā)的室性早搏（>10,000/24hours）尤其是起源于右室流出道者并伴有左室功能障

23、礙（左室舒張末期容積與壓力↑、左室射血分?jǐn)?shù)↓）,,RF ablation,左室功能恢復(fù),Chugh et al JCE 2000; Siraishl et al Circ 2002; Redfearn et al Europace 2003; Sekiguchl et al JCE 2005; Takemoto et al Circ 2005; Shanmugam et al EHJ 2006; Herczku et al Europa

24、ce 2007; Bogun et al HR 2007; Efremidis et al Europace 2008,EFs before and after catheter ablation of frequent PVCs in patients with a successful outcome,Bogun et al Heart Rhythm 2007;4:863-7.,Mapping and Ablation of Idi

25、opathic Ventricular Fibrillation,Haissaguerre M et al Circulation 2002;106:962-7,Long-term follow-up of idiopathic ventricular fibrillation ablation: a multicenter study,Knecht S, Sacher F, Wright M, Hocini M, Nogami A,

26、Arentz T, Petit B, Franck R, De Chillou C, Lamaison D, Farré J, Lavergne T, Verbeet T, Nault I, Matsuo S, Leroux L, Weerasooriya R, Cauchemez B, Lellouche N, Derval N, Narayan SM, Jaïs P, Clementy J, Haïss

27、aguerre M.J Am Coll Cardiol. 2009 Aug 4;54(6):522-838例特發(fā)性室顫接受射頻消融的患者，隨訪63個(gè)月結(jié)果顯示RF明顯減少了VT/VF及猝死等事件的發(fā)生率,頻發(fā)室早可誘發(fā)特發(fā)性室速，對(duì)于起源于右室或左室的有癥狀、藥物無(wú)效、或不能耐受藥物或不愿長(zhǎng)期服藥的特發(fā)性VT推薦導(dǎo)管消融治療（class I, level C ）** ACC/AHA/ESC 2006 guideli

28、nes for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac deathZipes, DP; Camm, AJ; Borggrefe, M, et al. Circulation 2006;114: e385-484,總 結(jié),頻發(fā)室早臨床常見(jiàn)正常心臟頻發(fā)室早亦常見(jiàn)部分病人預(yù)后不良，部分無(wú)不良事件