腸易激綜合征診斷治療

1、前言,腸易激綜合征（IBS）定義持續(xù)或間歇發(fā)作的腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變和大便性狀異常無(wú)特異的生物化學(xué)或形態(tài)學(xué)異常,,病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚胃腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙內(nèi)臟感覺(jué)功能障礙應(yīng)激和社會(huì)心理因素,,IBS的診斷,癥狀診斷：羅馬II標(biāo)準(zhǔn)排除器質(zhì)性疾病有針對(duì)性選擇：鋇餐造影、鋇劑灌腸、胃腸鏡和腹部B超、生化檢查社會(huì)心理因素評(píng)估社會(huì)心理障礙疾病行為日常生活功能生活質(zhì)量,,滿(mǎn)足羅馬II標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)報(bào)警癥狀，初步臨床篩查陰

2、性者無(wú)需進(jìn)一步檢查,,進(jìn)一步篩查的指征出現(xiàn)癥狀時(shí)間短或癥狀加重或不斷加重老年患者有結(jié)腸癌或IBD家族史不伴有精神心理障礙篩選檢查包括 CBC、潛血、血沉、大便蟲(chóng)卵和寄生蟲(chóng)、TSH、腸鏡,,針對(duì)主要癥狀及其嚴(yán)重性的試驗(yàn)性治療便秘 纖維飲食、滲透性瀉劑腹瀉 易蒙停、苯乙哌啶、消膽胺腹痛腹脹 抗膽堿劑、抗抑郁藥、心理治療,,消化專(zhuān)科進(jìn)一步檢查如果初治無(wú)效出現(xiàn)新的癥狀腸運(yùn)動(dòng)不良者全胃腸通過(guò)時(shí)間試驗(yàn)排糞造影

3、大便困難或排便不盡肛門(mén)直腸動(dòng)力檢查：有無(wú)盆底肌運(yùn)動(dòng)協(xié)同失調(diào)，腸內(nèi)疝，直腸膨出,,腹瀉為主者24小時(shí)大便容積和糞脂，如果>400ml/d，查糞電解質(zhì)等小腸活檢診斷腸蘭伯鞭毛蟲(chóng)、吸收不良結(jié)腸活檢診斷結(jié)腸炎呼吸氫試驗(yàn)可診斷細(xì)胞過(guò)生長(zhǎng),,疼痛為主或嚴(yán)重腹脹者腹部X線平片急性期應(yīng)排除腸梗阻診斷吞氣癥或其它腹部疾病腹部影像學(xué)檢查 小腸造影、CT、B超等評(píng)估內(nèi)臟敏感性,心理評(píng)價(jià),應(yīng)激對(duì)IBS癥狀的影響IBS患者的應(yīng)激事

4、件多于IBD和健康對(duì)照在IBS發(fā)作前經(jīng)歷過(guò)嚴(yán)重的生活事件報(bào)告更多的受虐待史IBS報(bào)告更多的負(fù)性生活事件應(yīng)激導(dǎo)致排便改變、腹痛受虐待史與疼痛計(jì)分、日常功能受損、影響工作、就醫(yī)行為、心理痛苦密切相關(guān),功能性腸病的心理障礙發(fā)生率,不同程度IBS的臨床特點(diǎn),,醫(yī)生應(yīng)與病人建立平等的關(guān)系采取“關(guān)心”而不是“治愈”的態(tài)度醫(yī)生要關(guān)注病人最關(guān)心的疾病問(wèn)題與病人討論疾病的診斷、預(yù)后，檢查結(jié)果以及治療建議,,討論的方式、間接的方法采集病史

5、進(jìn)行必要的輔助檢查在了解病人對(duì)其自身疾病的理解和關(guān)心的前提下，對(duì)疾病作出全面、科學(xué)的解釋幫助病人重新認(rèn)識(shí)其疾病的性質(zhì)、正確地面對(duì)存在的癥狀讓病人參與到整個(gè)治療過(guò)程中,,注意癥狀發(fā)作或加重的可能因素是否與飲食改變藥物的副作用有關(guān)出現(xiàn)新的不良生活事件(如家人病故、重大損失、暴力侵害等)日常功能下降合并有焦慮或抑郁等,,選擇性地進(jìn)行心理評(píng)價(jià)個(gè)性特征心理障礙(焦慮或抑郁狀態(tài))社會(huì)支持和應(yīng)對(duì)方式疾病行為常用量表 艾

6、克森個(gè)性問(wèn)卷、焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表、SCL-90、HAMD、HAMA、SF-36、HRQL、IBS-QOL,綜合醫(yī)院抑郁發(fā)作快速識(shí)別步驟,核心癥狀心境抑郁 你是否每天大部分時(shí)間內(nèi)總是感到不開(kāi)心或悶悶不樂(lè),甚至感到痛苦? 興趣及愉快感減退或喪失 你對(duì)平時(shí)所愛(ài)好的,有興趣的活動(dòng)或事情是否仍如以往一樣地愿意每天或經(jīng)常去做/去參加？ 在這些活動(dòng)中是否像過(guò)去同樣程度地感到高興和愉快?,,附加癥狀的四

7、項(xiàng)體重顯著減輕或增加，幾乎每天食欲減退或增加幾乎每天失眠或嗜睡幾乎每天精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲緩幾乎每天疲倦乏力或缺乏精力幾乎每天感到生活沒(méi)有價(jià)值,或過(guò)分地不合適地自責(zé)自罪幾乎天天感到思考或集中思想的能力減退,或者猶豫不決反復(fù)想到死亡(不只是怕死),沒(méi)有特殊計(jì)劃的自殺意念,或者有某種自殺企圖或一種特殊計(jì)劃以期實(shí)行自殺,綜合醫(yī)院廣泛性焦慮癥快速簡(jiǎn)便識(shí)別步驟,核心癥狀過(guò)分焦慮 焦躁：你最近是否經(jīng)常,甚至每天都無(wú)緣

8、無(wú)故地感到心煩,甚至在與他人(尤其家人)接觸時(shí)感到不耐煩呢？ 緊張不安：你最近是否經(jīng)常,幾乎每天都感到心情像繩一樣拉得緊緊的,不能松弛下來(lái),甚至在下班后或無(wú)事時(shí)也是如此呢? 過(guò)分擔(dān)心 你是否感到自己與以往不同,總是感到心神不定,好象有什么不好的事情將要發(fā)生似的呢?你是否對(duì)一些平時(shí)從不擔(dān)心的小事也擔(dān)心害怕起來(lái)呢(可提示)?而且又無(wú)法控制自己不去擔(dān)心呢?,,伴有下列癥狀的三項(xiàng)容易疲勞注意力難以集中或感到腦

9、子一片空白易激惹肌肉緊張睡眠障礙(難以入睡和保持睡眠,或睡不安寧),IBS的治療,根據(jù)癥狀的性質(zhì)和嚴(yán)重性影響疾病的過(guò)程IBS癥狀與食物或排便的關(guān)系功能損害的程度心理障礙,治療原則,綜合治療過(guò)程發(fā)揮病人的主動(dòng)性和積極性強(qiáng)調(diào)病人健康行為的指導(dǎo)心理健康專(zhuān)家的合作選擇性使用精神藥物，提高依從性,,輕度癥狀教育、保證、日常和生活方式改變中度癥狀腸道作用的藥物(抗痙攣劑、止瀉劑、新的藥物治療等)小劑量抗抑郁藥和或心理治

10、療嚴(yán)重、頑固癥狀抗抑郁治療精神衛(wèi)生中心疼痛處理中心社會(huì)心理支持,,一般治療,治療關(guān)系 有效的醫(yī)患關(guān)系是有效治療的基石教育和保證以口頭或書(shū)面形式提供疾病信息，以加強(qiáng)患者對(duì)疾病的理解充分的診斷評(píng)價(jià)后，應(yīng)給予患者保證,,飲食調(diào)整個(gè)別患者的癥狀加重確與某些食物有關(guān)：脂肪類(lèi)食物、豆類(lèi)、產(chǎn)氣食物、酒精、咖啡因、乳糖、或過(guò)量的纖維癥狀發(fā)作與食物關(guān)系可能只是與進(jìn)餐過(guò)程有關(guān)避免不必要的飲食限制,,癥狀監(jiān)測(cè)：日記方式記錄癥狀評(píng)

11、價(jià)癥狀的時(shí)間和嚴(yán)重性可能加重的因素情感和認(rèn)知對(duì)癥狀的影響明確飲食因素明確應(yīng)激因素給病人參與治療計(jì)劃的實(shí)施,針對(duì)特異癥狀的藥物治療,疼痛和脹氣抗膽堿藥西托溴胺、匹維溴胺、奧替溴胺、曲美布汀、麥皮凡林疼痛持續(xù)者可用低劑量TCA,,便秘飲食纖維25克/日滲透性瀉劑如乳鎂、山梨醇聚乙二醇腹瀉咯派丁胺、苯乙派啶、阿托品消膽胺用于膽囊切除者或膽酸吸收不良者,,正在研究的藥物5-HT3受體拮抗劑主要通過(guò)中樞和周?chē)饔?/p>

12、減少內(nèi)臟痛、結(jié)腸運(yùn)動(dòng)和小腸分泌用于治療腹瀉和腹痛、腹部不適阿洛司瓊西蘭司瓊5-HT4受體激動(dòng)劑替加色羅普卡必利,,其它M3抗膽堿劑NK1和NK3受體拮抗劑CCK拮抗劑α腎上腺素能激動(dòng)劑，可樂(lè)寧5-HT1激動(dòng)劑(丁螺環(huán)酮)作為一線或二線治療用藥還有待于有效性、安全性和費(fèi)用的進(jìn)一步研究IBS的補(bǔ)充治療中草藥,心理治療,適應(yīng)證藥物治療無(wú)反應(yīng)存在應(yīng)激或心理障礙前提患者對(duì)心理治療原理的了解參與心理治療的主動(dòng)性

13、,,對(duì)心理治療有反應(yīng)的因素認(rèn)識(shí)到應(yīng)激加重腸道癥狀輕度焦慮或抑郁主要癥狀是腹痛、腹瀉腹痛與進(jìn)餐、排便或應(yīng)激有關(guān)癥狀持續(xù)時(shí)間較短存在不適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)方式或認(rèn)知,,心理治療認(rèn)知治療：使病人對(duì)自身狀態(tài)感知改變和使其能夠控制其胃腸道癥狀行為治療：學(xué)習(xí)新的思維和行為方式，調(diào)整行為方式,,人際治療：解決人際關(guān)系中的困難。改善人際交往技巧、尋求有效的溝通方法、學(xué)會(huì)適當(dāng)?shù)乇磉_(dá)情感，并在社會(huì)和工作環(huán)境中建立合適的角色催眠治療：通過(guò)暗示，病人的

14、橫紋肌和胃腸道平滑肌松馳治療應(yīng)個(gè)體化，一周一次，2-4個(gè)月這些治療需在有條件的醫(yī)院進(jìn)行,,中樞藥物機(jī)理治療并存的心理障礙調(diào)整胃腸道感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和分泌減少中樞對(duì)腸道刺激的感知,,三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥：阿米替林、多慮平四環(huán)類(lèi)抗抑郁藥：米安舍林單氨氧化酶抑制劑：異唑肼SSRI：氟西汀，帕羅西丁，萬(wàn)拉法星、萘法唑酮,,TCA可全面改善IBS癥狀，主要是疼痛癥狀低劑量：調(diào)節(jié)內(nèi)臟感覺(jué)高劑量：抗抑郁,,SSRI對(duì)并存的其它精神障礙也有治