血液凈化治療膿毒癥中地位

1、膿毒癥,嚴(yán)重病理因素,嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷各種類型休克CPR重癥胰腺炎中毒,SIRS、CARS,MODS/MOF,死亡,治愈,,,,,,,,急診搶救,,維持生命體征維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持氧合,,,ICU綜合救治 病因 阻斷病程 臟器功能維持,有關(guān)膿毒癥名詞概念,膿毒癥(Sepsis)：由已證實(shí)的感染引起的SIRS。嚴(yán)重膿毒癥(Severe Sepsis)：膿毒癥伴有低灌注、器官功能不全；低灌注可以有但并非一定要有乳酸中

2、毒、少尿或精神狀態(tài)急性改變。膿毒性休克(Septic Shock)：嚴(yán)重膿毒癥的一種亞型；容量復(fù)蘇無(wú)效性低血壓；血管活性藥有效性低血壓。,SIRS是機(jī)體失控的炎癥反應(yīng),局部炎癥反應(yīng)：炎癥與抗炎癥反應(yīng)對(duì)等的局部反應(yīng)?？煽氐娜矸磻?yīng)：炎癥與抗炎癥反應(yīng)程度加重，形成全身反應(yīng)，機(jī)體仍能保持平衡。失控的全身反應(yīng)：炎癥與抗炎癥反應(yīng)不能保持平衡，形成過(guò)度的全身反應(yīng)即SIRS。過(guò)度免疫抑制：形成代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致免疫功能降低，Seps

3、is機(jī)會(huì)增加或加重。,Sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn) 2001.12 美國(guó)華盛頓,一般指標(biāo)：體溫升高，寒戰(zhàn)，心率快、 呼吸急促，白細(xì)胞改變炎癥指標(biāo)：血清C反應(yīng)蛋白或降鈣素原增高血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：高排、低阻、氧攝取率降低代謝指標(biāo)：胰島素需要量增加組織灌注變化：皮膚灌注改變，尿量減少器官功能障礙：尿素氮和肌酐升高、血小板降低或其他凝血指標(biāo)異常、高膽紅素血癥等,Sepsis分階段診斷系統(tǒng)—PIRO,SEPSIS與MODS防治策略,病因治療

4、阻斷病程治療器官功能保護(hù)和支持,,,,,,,(1) 在診斷后的第一個(gè)6小時(shí)內(nèi)早期目標(biāo)性復(fù)蘇；(2) 在進(jìn)行抗生素治療前明確病原微生物；(3) 廣譜抗生素的早期使用；(4) 適時(shí)的根據(jù)微生物學(xué)和臨床資料改用窄譜抗生素；(5) 根據(jù)臨床治療效果進(jìn)行常規(guī)7~10天抗生素治療；(6) 在權(quán)衡治療方法的利弊后進(jìn)行針對(duì)病因治療； (7) 晶體液和膠體液的平衡補(bǔ)充；(8) 進(jìn)行積極的液體補(bǔ)充以恢復(fù)正常的平均循環(huán)充盈壓；(9) 優(yōu)先選

5、擇去甲腎上腺素、多巴胺等縮血管藥物；(10)慎重選擇療效未明確的抗利尿激素；(11)避免以保護(hù)腎功能為目的的多巴胺的使用；(12)在一些病例中可嘗試有正性肌力作用的多巴酚丁胺；(13)避免以將超正常氧輸送為目的的治療；(14)在重癥膿毒血癥和死亡率極高的病人可使用重組活性C蛋白；(15)改善組織的低灌注，在沒(méi)有冠狀動(dòng)脈疾病或急性出血時(shí)，維持血紅蛋白在7~9g/dL；(16)合理的應(yīng)用新鮮冰凍血漿和血小板；抗凝；(17)在

6、急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合癥時(shí)采用小潮氣量和吸氣平臺(tái)期壓力限制的呼吸模式；(18)在急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合癥時(shí)采用最小的呼氣末正壓；(19)在沒(méi)有禁忌時(shí)采用半臥位體位；(20)盡可能避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑； (21)控制血糖小于150mg/dl； 中等劑量糖皮質(zhì)激素；(22)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)和間斷性血液透析的交替使用； (23)在血液pH值大于7.15時(shí)避免使用碳酸氫鹽；(24)積極預(yù)防深靜脈血栓形成和應(yīng)激

7、性潰瘍；,指 南,2004年,2008年,恢復(fù)組織灌注和氧供,臟器功能保護(hù)與支持,維持血流動(dòng)力學(xué)降低血管通透性調(diào)節(jié)凝血平衡改善氧代動(dòng)力學(xué),1.改善微循環(huán)灌注：①灌注容量：維持有效血容量 (CVP8~12cmH2O, PAWP<18mmHg)，可給予新鮮血漿和代血漿，注意晶體和膠體的比例。②灌注壓：多巴胺、去甲腎、多巴酚丁胺維持。 （心泵功能和血管張力維持）,2. 恢復(fù)凝血平衡失血—凝血障礙：補(bǔ)充凝血因子內(nèi)源性凝血

8、障礙—DIC,DIC抗凝原則：①高凝期使用肝素，纖溶期亦可使用，但劑量減少。②血小板、新鮮血或血漿、凝血因子及凝血酶原復(fù)合物等補(bǔ)充。,抗凝治療肝素抗凝：高凝、低凝肝素治療劑量2～3mg/kg；小劑量<1mg/kg血小板< 20000/mm3 (20 ×109/L)，必須補(bǔ)充20000–50,000/mm3 (20–50 ×109/L)，存在出血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)補(bǔ)充≥50,000/mm3 [50

9、×109/L]，動(dòng)態(tài)觀察,3.改善組織順應(yīng)性：,①白蛋白＋利尿劑。②降低血管通透性：激素、烏司他丁抗炎。③連續(xù)性血液凈化（液體置換）。④降低肺動(dòng)脈壓力：擴(kuò)血管藥物(PEG等)。,4.器官功能支持：,①心功能：多巴酚丁胺，硝酸甘油。②呼吸功能：氧療、機(jī)械通氣。③胃腸道功能：生大黃鼻飼或灌腸④腎臟功能：早期使用速尿，CRRT 。,膿毒癥與腎功能衰竭之間的異同,“Uremia”尿毒癥：慢性；急性腎衰Organ dys

10、function induces “toxemia”器官功能不全導(dǎo)致的“毒血癥”“Toxemia” induces widespread injury毒血癥導(dǎo)致的廣泛損傷Use Hemofiltration血濾可以清除Continuous removal beneficial持續(xù)清除是有益的,“Sepsis”膿毒癥：急性O(shè)rgan dysfunction induces “toxemia”“毒血癥”導(dǎo)致器官功能不全

11、“Toxemia” induces widespread injury毒血癥導(dǎo)致的廣泛損傷Use Hemofiltration？血濾清除效率及機(jī)制？Continuous removal beneficial ?持續(xù)地清除是否有益？,膿毒癥中有害因子,TNF (17,500-trimer)IL-1 (< 17,000); IL-8 (<9,000); IL-6 (<22,000)補(bǔ)體: Factor D (

12、< 25,000), C3a, C5a (< 11,500)TxB2, PGE2 (500)PAF: (< 600)其它：血管激動(dòng)腸肽，血管活性藥物，內(nèi)皮素，心肌抑制因子<5000,Pro-inflammatory,Anti-inflammatory,TNF?, IL-1?, IFN?, LT? IL-2, IL8, IL-12, IL-18, LTB4,GM-CSF, Chemokines,MIF,IL

13、-1ra, sTNFR, sIL-1R,TGF?,IL-4, IL-6,IL-10,IL-11, IL13,PGE2, G–CSF,antioxidants,IFN?/?,,,休克(微循環(huán)) ↓MODS,炎癥平衡液體平衡凝血平衡代謝平衡免疫平衡···,,發(fā)生在ICU的ARF－八十年代中期,間斷血透是治療任何類型的ARF的主要方式CRRT開(kāi)始發(fā)展腹透仍占一定比例,發(fā)生在ICU的AR

14、F－九十年代末期,CRRT 西歐 40% 北美 15% 亞洲 10% 腹透在這個(gè)領(lǐng)域內(nèi)幾乎消失了.,CRRT27％,CRRT將成為治療伴有ARF的危重患者的主要療法IHD僅主要用于治療單純 ARF.,發(fā)生在ICU的ARF －近十年,,CRRT連續(xù)性腎臟替代治療,CBP連續(xù)性血液凈化治療,MOST多器官功能支持治療（腎臟支持）,CVVH連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò),,,,CBP在ICU中

15、應(yīng)用(一),急性腎功能衰竭 復(fù)雜、嚴(yán)重的ARF 伴MODS的ARF擠壓傷綜合癥溶血性尿毒癥綜合征腎移植嚴(yán)重排異反應(yīng),中毒、毒蛇咬傷急性溶血羊水栓塞嚴(yán)重乳酸中毒各種嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂,CBP在ICU中應(yīng)用(二),腎病綜合癥無(wú)法控制的水腫充血性心衰伴嚴(yán)重水腫肝功能衰竭伴嚴(yán)重水腫急性肺水腫、ARDS心臟體外循環(huán)手術(shù)防止水負(fù)荷,CBP在ICU中應(yīng)用(三),SIRS、膿毒癥、膿毒性

16、休克重癥胰腺炎嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)傷重癥病毒感染早期（毒血癥時(shí)期）MODS/MOF,CBP在ICU中應(yīng)用(四),CRRT序列,CAVH Kramer(1977)CVVH Bambauer-Bischoff(1981)CVVHD Uldall(1987)CVVHDF Ronco(1994)SCUF Paganini(1980),,11月21日,11月28日,12月2日,12

17、月4日,,12月6日,12月8日,12月10日,12月11日,CVVH動(dòng)物實(shí)驗(yàn),Bellomo選擇體重20KG的狗使用2L/hr的超濾量血流速度為200ml/min，采用前置換小分子物質(zhì)的清除率（SC）≈ 80ml/kg/hr,Bellomo et al AJRCCM 2000; 161: 1429-1436,內(nèi)毒素血癥MAP影響,Time after IV LPS (minutes),MAP(mmHg),p < 0.0

18、5,Bellomo et al AJRCCM 2000; 161: 1429-1436,高容量血液濾過(guò)(HVHF),這一術(shù)語(yǔ)由Grootendorst 首次在1992年提出選擇動(dòng)物為體重在36~39公斤的豬靜脈給予內(nèi)毒素造成內(nèi)毒素血癥血流速300 ml/min，超濾速率6000 ml/hr多聚砜膜濾器，前置換給予置換液,Grootendorst et al, Intensive Care Med 1992,(1),HVHF與右室

19、射血分?jǐn)?shù),p<0.001,Grootendorst et al, Intensive Care Med 1992,HVHF與平均動(dòng)脈壓,p<0.001,Grootendorst et al, Intensive Care Med 1992,膿毒癥濾液對(duì)平均動(dòng)脈壓影響,2L Normal UF,2L LPS UF,Change in MAP(mmHg),Grootendorst et al, J Crit Care 199

20、3,p < 0.05,HVHF對(duì)缺血性腸道損傷療效,HVHF,No CVVH,Gut injuryscore,粘膜損傷,糜爛,潰瘍,穿孔,p < 0.05,Grootendorst et al. Shock 1994,HVHF vs. CVVH,一項(xiàng)10個(gè)病人的試驗(yàn)患者感染性休克和急性腎功能衰竭使用AN69的濾器，血流速: 300 ml/minUF 6 L/hr、1L/hr，持續(xù)8小時(shí)置換液: 2 L/hr前置換，

21、4L/hr后置換去甲腎上腺素生理指標(biāo)：血流動(dòng)力學(xué)的影響生物學(xué)指標(biāo)：補(bǔ)體系統(tǒng)和細(xì)胞因子,Cole, Bellomo et al. Intensive Care Med 2001 ; 27: 978-986,去甲腎上腺素需求量,Change (?g/min)over 8 h.,p < 0.02,Cole, Bellomo et al. Intensive Care Med 2001 ; 27: 978-986,C3a,ng

22、/ml,p < 0.017,*,*,TIME (hrs.),Cole, Bellomo et al. Intensive Care Med 2001 ; 27: 978-986,C5a,ng/ml,Time (hrs.),*,*,*,p<0.017,Cole, Bellomo et al. Intensive Care Med 2001,TNF,pg / ml,TIME (hrs.),Cole, Bellomo et al.

23、 Intensive Care Med 2001,IL-8,pg / ml,TIME (hrs.),*,p < 0.05,Cole, Bellomo et al. Intensive Care Med 2001,HVHF: 血清和濾液C3a,ng/ml,TIME (hrs.),Maximum C3a Clearance = 3.3 mil/min,Cole, Bellomo et al. Intensive Care Med 20

24、01,結(jié) 論,高容量血濾對(duì)感染中毒性休克病人在一段時(shí)間內(nèi)是有益的，這一點(diǎn)與動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果類似使用AN69的濾器，對(duì)于分子量＞8－9千道爾頓的物質(zhì)主要是靠黏附來(lái)清除，而不是靠濾出,聯(lián)合血漿濾過(guò)黏附(CPFA),優(yōu)點(diǎn) 體內(nèi)所有的血漿都變得可以用于凈化治療，治療可以持續(xù)；細(xì)胞與吸附罐之間沒(méi)有相互反應(yīng),(2),,,,,,,,,,,,,,,,,,Sorbent,,,Plasmafilter,Dialysate Out + Uf

25、 2-8 ml/min,Dialysate In 30 ml/min,Blood Out,,,Plasmafiltrate30-40 ml/min,CVVHDF,Blood In100-200ml/min,CPFA,,,,,Site 1,Site 2,Site 3,Site 4,,Site 5,Ronco, Brendolan, Lonnemann, Bellomo, et al.

26、Crit Care Med 2002; 30: 1250-1255,CPFA: 體外黏附細(xì)胞因子,Tetta et al. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 1458-64,Resin: XAD 1600,CPFA：TNF黏附清除,U/mil,Tetta et al. Crit Care Med 2000; 28: 1526-1533,CPFA療效,% survival,p =0.004,Days,Te

27、tta et al. Crit Care Med 2000; 28: 1526-1533,聚酰胺超高通量濾器+CVVH,1L/hr超濾量時(shí)，細(xì)胞因子及蛋白的清除,,Note low IL-8 clearance,Uchino, Bellomo et al. Intensive Care Med 2002; 28: 651-655,(3),,聚酰胺超高通量濾器+HVHF,,,Loss of SC with increased UF rat

28、e and time,Uchino, Bellomo et al. Intensive Care Med 2002; 28: 651-655,6L/hr超濾量時(shí)，細(xì)胞因子及蛋白的清除,三醋酸纖維素超高通量濾器＋CVVH,Uchino, Bellomo et al. Int J Artif Organs 2002; 25: 27-32,1L/hr超濾量時(shí)，細(xì)胞因子及蛋白的清除,,,6L/hr超濾量時(shí)，細(xì)胞因子及蛋白的清除,三醋酸纖維素超高

29、通量濾器＋HVHF,Uchino, Bellomo et al. Int J Artif Organs 2002; 25: 27-32,結(jié) 果,多聚酰胺膜效果較好增加超濾率提高了清除效果但降低小分子清除率持續(xù)時(shí)間對(duì)清除率的影響較少蛋白的丟失是可以忍受的超高通量濾器+HVHF細(xì)胞因子清除率最高,1L/hr透析液流量，細(xì)胞因子清除效果,高通量膜透析,,Low clearance for MW,Uchino, Morimatsu,

30、 Bellomo ASAIO J 2002,(4),,Citrateeffect,Uchino, Morimatsu, Bellomo ASAIO J 2002,高通量膜高流量透析,9L/hr透析液流量，細(xì)胞因子清除效果,結(jié) 論,超高通量膜(HCO/亦稱高截留)為ICU血液凈化提供了新的治療契機(jī)由此而生的幾項(xiàng)新的優(yōu)化技術(shù)可能大大增加細(xì)胞因子的清除率，細(xì)胞因子透析是可行的,,其它新技術(shù),多粘菌素B血液灌流(Nemoto et