膿毒癥血液凈化治療;劉洪杰

1、1,膿毒癥血液凈化治療,周口市中心醫(yī)院劉洪杰,1,膿毒癥(sepsis)是由感染引起的全身炎癥反應綜合征，可發(fā)展為嚴重膿毒癥(severe sepsis)和膿毒性休克(septic shock)。隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率不斷上升，每年全球新增數(shù)百萬膿毒癥患者，其中超過1/4患者死亡。嚴重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學面臨的重要臨床問題。膿毒癥的治療重在及時，如果能在休克1 h內(nèi)得到正確的

2、診治，患者的存活率將達到80%以上；而在休克6 h之后才被診治，患者的生存率即會下降至30%。由于公眾對膿毒癥的認知程度較低，并非所有膿毒癥患者均能接受正確的診斷與治療，住院患者的病死率高達30%～60%。,2,膿毒癥定義的演變,1991年美國胸科醫(yī)師協(xié)會和美國危重病醫(yī)學會（ACCP/SCCM）召開聯(lián)席會議，定義膿毒癥為感染等引起的全身炎癥反應（SIRS，Sepsis 1.0），并制定了SIRS的診斷標準。當膿毒癥患者出現(xiàn)器官功能障礙

3、時則定義為嚴重感染（Severe Sepsis）。而感染性休克則是Severe Sepsis的特殊類型，即嚴重感染導致的循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為經(jīng)充分液體復蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓。,3,Sepsis 1.0,1991年SCCM/ACCP共識 首次統(tǒng)一與膿毒癥相關的術語、定義和診斷標準SIRS -T>38?C或 90次/min -R> 20次/m或PaCO2 12.0?109/L或10%膿毒癥

4、：感染+SIRS≥2,,Sepsis 1.0膿毒癥：感染+SIRS≥2嚴重膿毒癥：膿毒癥合并器官功能障礙感染性休克：由膿毒癥所致，雖經(jīng)充分液體復蘇后仍無法逆轉(zhuǎn)的持續(xù)低血壓SIRS :1.體溫>38攝氏度或90次/分 3.呼吸>20次/分或過度通氣,PaCO212*10~9/L或12000/μl或10% ）,Sepsis 2.0,2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共識Sepsis 2.0：

5、 Sepsis 1.0基礎上+≥2條診斷標準（包括一般指標、炎癥反應參數(shù)、血流動力學參數(shù)、器官功能障礙指標、組織灌注參數(shù)）嚴重膿毒癥: 指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。膿毒性休克: 指嚴重膿毒癥患者在給予足量液體復蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓。,符合感染參數(shù)的2項以上和炎癥參數(shù)的1項以上指標即可診斷Sepsis（2001華盛頓）,膿毒癥第3版2016,2014年1月，歐洲重危病組織來自重癥醫(yī)學、感染性疾病、外科和呼吸

6、系統(tǒng)疾病的19名專家，對膿毒癥和感染性休克進行基于循證醫(yī)學證據(jù)的探究和討論，制定新的定義和診斷標準（Sepsis 3.0）。新定義認為，膿毒癥是宿主對感染的反應失調(diào)，產(chǎn)生危及生命的器官功能損害。該定義強調(diào)了感染導致宿主產(chǎn)生內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、存在潛在致命性器官功能障礙、需要緊急識別和干預。,8,專家組經(jīng)過討論，認為Sepsis應該指情況糟糕的感染，這種感染情況可導致器官衰竭（OD），因此，Sepsis 3.0是過去重癥Sepsis的定義，即

7、機體對于感染的失控反應所導致可以威脅生命的OD。由此可見，對于符合2條及以上SIRS標準但未出現(xiàn)OD的感染患者將不被診斷為Sepsis。專家組認為，相對治療感染患者，治療具有OD等死亡風險的感染患者才是重點。無論OD和感染孰先孰后，只要兩者并存即可診斷為Sepsis。,9,SOFA是定義OD更加準確的標準,全身性感染相關器官功能衰竭評分（SOFA）90年代后專家組將Sepsis 2.0中的21條診斷指標進行數(shù)據(jù)分析，從而篩選出預

8、測Sepsis患者不良預后最有效的指標，結(jié)果有3個指標脫穎而出：呼吸頻率（RR）、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、收縮壓（SBP）。這3個指標被專家組命名為Quick ，而且qSOFA是重癥監(jiān)護中非常容易獲取的數(shù)據(jù)。專家組建議當SOFA評分≥2時，可以認為患者出現(xiàn)OD，也就是說Sepsis 3.0=感染+SOFA≥2,10,11,,膿毒癥定義：機體對感染的異常反應引起的危及生命的器官功能障礙。器官功能障礙：序貫器官功能評分（SOFA）&

9、gt;=2分。膿毒性休克：循環(huán)功能衰竭，經(jīng)過充份的液體復蘇后，需給予血管活性藥才能維持平均動脈壓（MAP）>=65mmHg以及血乳酸（Lac）>2mmol/L,12,,對于ICU以外的地方，如院外，急診科，普通病房，當出現(xiàn)可疑感染而且很可能出現(xiàn)預后不良時，可通過快速序貫器官功能評分(qSOFA)即可作出膿毒癥的診斷；只要符合其中2個指標：（1）呼吸〉22 次/分，精神狀態(tài)改變，收縮壓（SBP）<=100mmHg.,1

10、3,內(nèi) 容,早期復蘇 診斷抗生素治療感染源控制感染預防（SOD+SDD）液體療法血管加壓類藥物正性肌力藥物糖皮質(zhì)激素,機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血制品的使用腎臟替代治療血糖控制預防深靜脈血栓形成預防應激性潰瘍營養(yǎng),第一部分 嚴重膿毒癥的治療,第二部分 嚴重膿毒癥支持治療,第三部分 中醫(yī)藥治療,常有的血液凈化方法,連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）連續(xù)性動-靜脈血液透析（CAVHD）連續(xù)性靜-靜脈

11、血液透析（CVVHD）連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）緩慢連續(xù)性超濾（SCUF）連續(xù)性高流量透析（CHDF）連續(xù)高容量血液濾過（CHVHF）連續(xù)性血液濾過吸附（CPFA）治療性血漿置換(TPE),血液透析,一、血液透析（hemodialysis ,HD）血液透析基于擴散原理，通過一層半透膜，將小分子量（500---1200D）和低蛋白結(jié)合率及高水溶性的物質(zhì)去掉。,不同血液凈化方式的適用癥,二、血液濾過（h

12、emofiltration , HF）血液濾過模仿腎小球濾過和腎小管重吸收功能，將血液引入通透性良好的濾過器，在跨膜壓作用下于4—5h內(nèi)均勻濾出水和溶質(zhì)20—25L，并通過輸液裝置從濾器的靜脈端，同步輸入相應量的與血清成分相仿的置換液。 清除范圍：一般分子量為小于30KD-50KD的中小分子毒素。,不同血液凈化方式的適用癥,三、血液透析濾過（Hemodiafiltration，HDF）血液透析濾過是在血液濾過的同時，

13、將透析液也引入濾過器進行彌散透析。血液透析濾過兼有血液濾過和血液透析的各自優(yōu)點，對大、中、小分子溶質(zhì)都有較好的清除作用并能使患者對超濾脫水具有較好的耐受性，因而被認為是最好的血液凈化方式，適用范圍廣。也適應透析和濾過的各種適用證。,19,pumch icu wanghao,3、血液濾過器,常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜,20,血液濾過器的結(jié)構(gòu),血液入口,血液出口,透析液入口,透析液和濾出液出口,空心纖維外面 （濾出液）空心

14、纖維里面 （血液）,橫斷面,空心纖維膜,,,,21,pumch icu wanghao,CVVH,首要治療目標:通過對流清除溶質(zhì)和安全清除液體超濾率范圍 12-20 L/24 hours (>500 ml/hr)需要置換液 推動對流效應不需要透析液溶質(zhì)（中大分子）的清除取決于置換液流速,22,pumch icu wanghao,CVVH 模式圖,,23,pumch icu wanghao,CVVHD,首要治療目標利用擴

15、散作用清除溶質(zhì)安全管理液體容量需要透析液超濾率范圍 2-7 L/24 hours (~300 ml/hr)透析液流速 = 15-45 ml/min (~1-3 L/hr)血流速 = 10 -180 ml/min不需要置換液溶質(zhì)（小分子）的清除取決于血流速和透析液流速,24,pumch icu wanghao,CVVHD連續(xù)性靜脈靜脈血液透析,,25,pumch icu wanghao,CVVHDF,首要治療目標利用擴散

16、和對流作用清除溶質(zhì)安全管理液體容量結(jié)合CVVH和CVVHD治療超濾率范圍12-20L/24hr需要透析液需要置換液血流速 = 10 -180ml/min透析液流速 = 15-45 ml/min,26,pumch icu wanghao,CVVHDF連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過,,27,pumch icu wanghao,其他模式,血漿置換，高容量血液濾過HVHF,28,pumch icu wanghao,吸附器,其他模式,

17、連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA,,,,血流,血漿,血漿,血流,濾過器,CRRT特點,血流動力學穩(wěn)定CRRT連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分和溶質(zhì)，能不斷調(diào)節(jié)液體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好地維持血流動力學的穩(wěn)定性。CRRT在ICU重癥ARF患者的治療中有良好的安全性和耐受性。,30,pumch icu wanghao,CRRT的特點,血流動力學穩(wěn)定CRRT連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分和溶質(zhì)，能不斷調(diào)節(jié)液體平衡，可以清除更

18、多的液體量，更符合生理狀況，能較好地維持血流動力學的穩(wěn)定性。CRRT在ICU重癥ARF患者的治療中有良好的安全性和耐受性。,31,pumch icu wanghao,CRRT的特點,溶質(zhì)清除率高CRRT保持更加符合生理學的狀況，緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)，在整個治療中，CRRT清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于每周4次IHD所達到的效果。CRRT能使氮質(zhì)血癥控制在穩(wěn)定的水平，且尿毒癥毒素濃度較低，而IHD氮質(zhì)血癥存在峰值和谷值，且尿毒癥毒素

19、平均濃度較高。,32,pumch icu wanghao,CRRT的特點,清除炎性介質(zhì)近年來研究證實，CRRT可以清除炎性介質(zhì)（IL-1、IL- 6、IL-8、TNF-α等 ），給治療MODS帶來了新觀念大多數(shù)學者認為高容量血液濾過，增加治療劑量，可大大提高炎性介質(zhì)的清除率,33,pumch icu wanghao,協(xié)和ICU常用置換液配方,碳酸氫鈉應在使用前加入，或單獨加入，以免與鈣、鎂形成沉淀,34,pumch icu wang

20、hao,置換液補充途徑,前稀釋法，在濾器前的動脈管道中輸入后稀釋法，在濾器后的靜脈管道中輸入 前稀釋相比后稀釋，可以降低血液粘滯度，不易發(fā)生凝血，但是濾過效率低，置換液使用量大,治療模式介紹,,,用途：1、單純膽紅素增高，如膽汁淤積；2、膽紅素升高明顯，但并發(fā)癥狀輕微的重肝。,CRRT新技術,高容量血液濾過（HVHF）當CVVH每天的置換液量>50升（2L/h）稱為HVHF。實驗研究表明：HVHF有助于更好

21、的維持敗血癥動物血流動力學的穩(wěn)定性，能夠清除許多分子量較大的毒素，如TNF，IL-1等炎性介質(zhì)。,治療時機-ARF,①利尿劑難以控制的水超負荷和肺水腫②藥物治療難以控制的高血鉀③嚴重代謝性酸中毒④出現(xiàn)尿毒癥嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)臨床并發(fā)癥之前開始透析早期預防性透析,治療時機-SIRS MODS,少尿(少于200 ml/12小時)無尿(少于50ml/12小時)嚴重的代酸(PH 小于7.1)氮質(zhì)血癥(血尿素氮大于30 mmol/L)

22、高鉀血癥 (血鉀大于6.5 mmol/L)可疑尿毒癥引起的多器官并發(fā)癥(心包炎/腦病/神經(jīng)病變/肌病),R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999,治療時機,嚴重的鈉失衡( 血鈉>160 或<115 mmol/L)高熱(體溫大于39.5 C)臨床表現(xiàn)明顯的臟器水腫(特別是急性肺水腫)可濾過或透析的藥物過量在有肺水腫/ARDS危險時需要輸入大量血制品

23、 臨床符合其中一項，應開始CRRT 治療；符合兩項應立即開始治療。,R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999,ICU中CBP的注意事項,監(jiān)測 定期監(jiān)測，不可大意 電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖,ICU中CBP的注意事項,營養(yǎng)補充(氨基酸、葡萄糖可透析出去）低溫血流動力學不穩(wěn)定,CBP的管理,確保血流通暢置入合適的血管通路避免患者體位多變