焦慮障礙的的臨床處理

1、內(nèi)容提要,1、概念和術(shù)語(yǔ)2、神經(jīng)生物學(xué)研究2、臨床表現(xiàn)與診斷問(wèn)題3、治療4、希德：各種焦慮狀態(tài)的一線(xiàn)首選,術(shù)語(yǔ)：焦慮,焦慮：正常人對(duì)未來(lái)事件無(wú)法預(yù)測(cè)結(jié)局時(shí)產(chǎn)生的一種情緒現(xiàn)實(shí)焦慮：對(duì)于外來(lái)的威脅、災(zāi)難與危險(xiǎn)情況所表現(xiàn)出的焦慮，包括生命焦慮生存焦慮：來(lái)源于生物進(jìn)化過(guò)程中的與自然相關(guān)的、人類(lèi)生存的普遍性經(jīng)驗(yàn) 神經(jīng)癥性焦慮：產(chǎn)生于無(wú)法克服的沖突體驗(yàn)，特別是當(dāng)沒(méi)有足夠的防御可能性時(shí),術(shù)語(yǔ)：焦慮狀態(tài),正常人應(yīng)激時(shí)的焦慮反應(yīng)軀體疾病

2、伴有的焦慮狀態(tài)重性精神病早期伴有的焦慮，如精神分裂癥神經(jīng)癥,術(shù)語(yǔ)：焦慮障礙,驚恐發(fā)作廣泛焦慮障礙社交焦慮障礙強(qiáng)迫障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,術(shù)語(yǔ)：焦慮抑郁共病障礙,1、兩種疾病的復(fù)合（D+A） 焦慮抑郁共病障礙CAD Comorbid Anxiety and Depression2、兩種癥狀的復(fù)合（d+a） 混合性焦慮抑郁障礙MADD Mixed Anxiet

3、y and Depressive Disorder3、一種疾病+另一組癥狀（D+a；A+d）,焦慮障礙的重要性,患病率高：常見(jiàn)于精神科、內(nèi)科、神經(jīng)科 及基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 作為一種病理狀態(tài)： 與作為人格特性的焦慮構(gòu)成一連續(xù)譜 與人們普遍具有的生存焦慮也構(gòu)成一連續(xù)譜作為一種繼發(fā)癥或合并癥見(jiàn)于多種臨床疾病,焦慮譜,,,,,,,抑郁和心境惡劣,,,,廣場(chǎng)恐怖,廣泛性焦慮,驚恐障礙,社交焦慮恐怖,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

4、,強(qiáng)迫性障礙,特定的,恐怖,,焦慮譜 – 患病率,疾病終身患病率 (%) 社交焦慮癥 13.3a 恐怖性癥1.5–3.5b 強(qiáng)迫性癥2.5b 廣泛性焦慮~5b 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙1–14b aKessler et al. 1994; b APA 1994,,,,焦慮癥患

5、者的人格多種多樣,強(qiáng)迫型人格 焦慮回避型人格 依賴(lài)型人格 被過(guò)去生活經(jīng)驗(yàn)敏感化了的人，如童年反復(fù)被拒絕；反復(fù)受挫折；長(zhǎng)期受屈辱；重大恥辱經(jīng)驗(yàn) 拙于社交且對(duì)別人的評(píng)價(jià)敏感而又很少采用投射機(jī)制的人,神經(jīng)生物學(xué)研究：神經(jīng)遞質(zhì),NA（藍(lán)斑核）：起警戒作用，可引起對(duì)危險(xiǎn)的警惕及期待性焦慮DA（中腦皮質(zhì)）：與情感行為及表達(dá)有關(guān)GABA：抑制性神經(jīng)遞質(zhì)5-HT：目前認(rèn)為突觸間隙5-HT遞質(zhì)濃度的增加與焦慮發(fā)作有關(guān),神經(jīng)生物學(xué)研究：受體,

6、5-HT受體 ：突觸前受體是一種自主受體，它能降低5-HT神經(jīng)元活動(dòng)性，具有抗焦慮的效應(yīng)，而突觸后受體在動(dòng)物中能引起的焦慮樣行為，因此，有各種不同5HT機(jī)制參與焦慮的產(chǎn)生 － 5HT1a受體具有抗焦慮性，主要分布于背側(cè)中縫核的突觸前間隙、邊緣系統(tǒng)和前腦的突觸后間隙內(nèi) － 5HT1c 、5HT2和5HT3受體具有產(chǎn)生焦慮的屬性 － 5HT4受體可以使焦慮減退，它在邊緣系統(tǒng)具有最高的分布密度,神經(jīng)生物學(xué)研究：受體,β-腎

7、上腺素受體： －焦慮發(fā)作時(shí)，可有許多β-腎上腺素受體興奮的癥狀，如心悸、顫抖、多汗等 －β-腎上腺素受體阻滯劑，如心得安，具有減少焦慮的作用,神經(jīng)生物學(xué)研究：受體,苯二氮卓受體： －苯二氮卓受體與GABA受體鄰近，苯二氮卓類(lèi)物質(zhì)與其受體結(jié)合可促進(jìn)GABA功能，減慢神經(jīng)傳導(dǎo) －藥物阻斷苯二氮卓受體，可使實(shí)驗(yàn)動(dòng)物產(chǎn)生急性焦慮癥狀,神經(jīng)生物學(xué)研究：神經(jīng)解剖,杏仁核、下視丘：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，刺激杏仁核引起動(dòng)物的警覺(jué)性增高，再加重刺

8、激可引起恐懼和憤怒邊緣葉：憤怒、警覺(jué)和恐懼的基本情緒中樞，邊緣結(jié)構(gòu)激惹性病變，可引起恐懼和驚嚇?lè)磻?yīng)。有學(xué)者認(rèn)為預(yù)期性焦慮與邊緣葉功能受損有關(guān),神經(jīng)生物學(xué)研究：神經(jīng)解剖,藍(lán)斑：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，電刺激藍(lán)斑，引起明顯恐懼和焦慮反應(yīng)，同時(shí)有藍(lán)斑神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)放增加和中樞性NA更新加速 促使藍(lán)斑發(fā)放增加的藥物，如育亨賓，激發(fā)焦慮 減少藍(lán)斑發(fā)放的藥物，如可樂(lè)定、普萘洛爾、苯二氮卓類(lèi)藥物、嗎啡、內(nèi)啡肽、三環(huán)

9、類(lèi)抗抑郁劑，具有抗焦慮作用,神經(jīng)生物學(xué)研究：神經(jīng)解剖,前額葉皮質(zhì)：是唯一一個(gè)與邊緣系統(tǒng)直接聯(lián)絡(luò)的皮質(zhì)區(qū)。因此，邊緣系統(tǒng)既調(diào)節(jié)額葉前部皮質(zhì)的活動(dòng)，也接受額葉皮質(zhì)的反饋影響，是相互作用的。這種相似的交互關(guān)系也存在于藍(lán)斑核中，藍(lán)斑核能改變皮質(zhì)喚醒的水平而額葉皮質(zhì)也能反過(guò)來(lái)改變藍(lán)斑核的活動(dòng) —焦慮可以激活右側(cè)額葉前部的皮質(zhì),神經(jīng)生物學(xué)研究：神經(jīng)解剖,小腦：最近研究提示小腦參與了額葉的功能并調(diào)節(jié)焦慮反應(yīng)。 -在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中可以觀

10、察到中層小腦損傷后恐懼反應(yīng)消失、侵犯性行為減少 -在影像學(xué)研究中，焦慮狀態(tài)和強(qiáng)迫障礙的患者有小腦蚓部和蚓旁部代謝活動(dòng)的增加,臨床表現(xiàn)：廣泛性焦慮障礙GAD,焦慮性煩惱精神運(yùn)動(dòng)性不安自主神經(jīng)功能障礙過(guò)分警惕肌肉緊張睡眠障礙,臨床表現(xiàn)：驚恐障礙PD,驚恐發(fā)作預(yù)期焦慮求助和回避行為,臨床表現(xiàn)：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙PTSD,對(duì)創(chuàng)傷事件的重復(fù)體驗(yàn)（如閃回和夢(mèng)魘），伴有警覺(jué)性過(guò)高（如易激惹或驚嚇?lè)磻?yīng)）社會(huì)生活退縮（如避免社交和情感

11、麻木）強(qiáng)烈的羞愧、內(nèi)疚或恥辱感,臨床分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn),最廣義的焦慮障礙見(jiàn)于DSM-III和DSM-IV，把各種恐怖癥和強(qiáng)迫癥都包括在內(nèi)，急性應(yīng)激障礙也在內(nèi)其次是ICD-10，把各種恐怖癥作為焦慮障礙的亞型。但不包括強(qiáng)迫癥和其他障礙最狹義的是我國(guó)的CCMD-3中的焦慮癥，它只指驚恐障礙和廣泛性焦慮,診斷：注意軀體情況所致的焦慮障礙,在臨床表現(xiàn)中以突出的焦慮、驚恐發(fā)作、強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為占優(yōu)勢(shì)從病史、軀體檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查有證據(jù)說(shuō)明障

12、礙是軀體情況的直接生理后果障礙不能用其他精神障礙來(lái)解釋障礙不僅出現(xiàn)于譫妄病程中癥狀引起具有臨床意義的苦惱或者社交、職業(yè)或其他重要功能的損害,診斷：量表,漢密頓焦慮量表（ HAMA） －醫(yī)師用檢查量表 －Hamilton，1959年編制，包括14個(gè)項(xiàng)目，所有項(xiàng)目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法狀態(tài)焦慮－特質(zhì)焦慮問(wèn)卷（ STAI ） －自評(píng)量表 －Charles，1977年編制，包括40個(gè)陳述句分成2個(gè)分量表，狀態(tài)焦

13、慮量表（S-AT) 和特質(zhì)焦慮量表（T-AI) ，1～4級(jí)評(píng)分,心理治療,認(rèn)知治療行為治療生物反饋療法精神動(dòng)力學(xué)治療等等,藥物治療：BZD,藥理作用：緩解焦慮、松弛肌肉、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及催眠，并對(duì)抗抑郁有增效作用常用藥物：阿普唑侖，氯硝西泮等優(yōu)點(diǎn)：對(duì)焦慮癥狀療效確定，起效快 主要用于GAD、PD的治療,藥物治療：BZD,缺點(diǎn) －認(rèn)知功能損害：注意、記憶、言語(yǔ)、操作等過(guò)度鎮(zhèn)靜作用

14、 －交通意外：最初2周內(nèi)較抗抑郁劑高5～7倍 －肌肉松弛作用：摔倒（尤其是氯硝西泮） －促醉作用：加強(qiáng)酒精的抑制作用；同時(shí)服用，順行性遺忘發(fā)生率較高 －長(zhǎng)期使用致依賴(lài)性、成癮和戒斷綜合癥,藥物治療：BZD,藥物選擇 發(fā)作性焦慮－短程作用的藥物 持續(xù)性焦慮－中、長(zhǎng)程作用的藥物 入睡困難－短、中程 易驚醒或早醒－中、長(zhǎng)程 伴

15、抑郁－阿普唑侖 緩解肌肉緊張－勞拉西泮、地西泮、硝西泮,藥物治療：BZD,禁忌癥 －凡患嚴(yán)重心血管疾病、腎病、藥物過(guò)敏、藥癮者及重癥肌無(wú)力病人禁用 － 致畸作用不肯定，但妊娠頭3個(gè)月不用 －經(jīng)乳汁分泌，哺乳期最好不用臨床應(yīng)用 小劑量開(kāi)始，3～4天加至最佳有效劑量，2～6周后停藥；停藥過(guò)程不應(yīng)短于2周,藥物治療： β-受體阻滯劑,藥理作用：

16、阻斷周?chē)桓猩窠?jīng)系統(tǒng)，可能阻斷中樞β-腎上腺素受體，對(duì)心臟的β1受體和肺的β2受體有阻斷作用,藥物治療： β-受體阻滯劑,常用藥物：普萘洛爾，倍他洛克等優(yōu)點(diǎn)：對(duì)軀體性焦慮有效缺點(diǎn)：可誘發(fā)支氣管哮喘、心血管系統(tǒng)疾病、藥物相互作用等應(yīng)用：控制焦慮癥狀的輔助用藥,藥物治療：丁螺環(huán)酮,阿扎哌隆類(lèi)，1986年FDA獲準(zhǔn)上市5－HT1A受體部分激動(dòng)劑，主要用于GAD，還可用于伴焦慮癥狀的強(qiáng)迫癥、酒精依賴(lài)、沖動(dòng)攻擊行為及抑郁癥,藥物治療：丁螺

17、環(huán)酮,特點(diǎn)： 副作用輕微，無(wú)鎮(zhèn)靜作用、無(wú)認(rèn)知功能損害、無(wú)性功能障礙、無(wú)濫用風(fēng)險(xiǎn)、與酒精無(wú)相互作用注意： 孕婦、哺乳期婦女禁用；心臟、肝腎功能障礙者慎用；老人應(yīng)減量；禁與NAOI聯(lián)用（可能升高血壓）,藥物治療：丁螺環(huán)酮,臨床使用： －起效比BDZ慢，約2～4周起效，長(zhǎng)者達(dá)7周；半衰期短，分次服用 －抗焦慮治療：15～45mg/d － 抗抑郁治療：60

18、～90mg/d,藥物治療：抗抑郁劑,MAOIsTCAsSSRIs其他，如萬(wàn)拉法新、米氮平、曲唑酮等,MAOIs,非選擇性MAO抑制劑（MAOIs)：苯乙肼可逆性選擇性MAO抑制劑(RIMAs)：?jiǎn)崧蓉惏穼?duì)PD、SAD療效較好；對(duì)伴不典型抑郁、遲滯性抑郁效果較好,TCAs,代表藥物：丙咪嗪、氯丙咪嗪特點(diǎn)： －抗焦慮療效確實(shí)，價(jià)格低廉 －副作用多，包括心臟毒性、體位性低血壓、過(guò)度鎮(zhèn)靜、誘發(fā)癲癇、抗膽堿副作用等

19、 －劑量滴定過(guò)程復(fù)雜,SSRI：賽樂(lè)特,選擇性5－HT再攝取抑制劑抗抑郁作用確切，抗焦慮效果好可用于多種焦慮障礙的治療，如GAD、慢性PTSD、PD、SAD、OCD，并可預(yù)防GAD復(fù)發(fā)特點(diǎn)：無(wú)過(guò)度鎮(zhèn)靜，無(wú)耐受或依賴(lài)，無(wú)認(rèn)知功能損害，無(wú)促醉作用,SNRI：萬(wàn)拉法新,第一個(gè)在美國(guó)上市的5－HT和NE雙重抑制劑類(lèi)（SNRI）藥物。有速釋劑和緩釋劑對(duì)抑郁伴GAD療效好，已批準(zhǔn)治療GAD推薦劑量：75～300mg/d不良反應(yīng)

20、的發(fā)生較SSRI多，與劑量有關(guān)，對(duì)心血管系統(tǒng)影響大,NaSSAs:米氮平,四環(huán)類(lèi)抗抑郁藥米安舍林的6－氮衍生物增加NA和5-HT的釋放，對(duì)5-HT能系統(tǒng)作用特異性較高，對(duì)突觸后5－HT2和5－HT3也有阻滯作用有良好的抗抑郁作用及抗焦慮作用，對(duì)GAD療效較好主要不良反應(yīng)： 體重增加和過(guò)度鎮(zhèn)靜,SARI：曲唑酮,5－HT受體拮抗和攝取抑制劑對(duì)GAD有效推薦劑量：150～300mg/d不良反應(yīng)：頭疼、鎮(zhèn)靜