焦慮障礙的的臨床處理

1、內(nèi)容提要,1、概念和術(shù)語2、神經(jīng)生物學(xué)研究2、臨床表現(xiàn)與診斷問題3、治療4、希德：各種焦慮狀態(tài)的一線首選,術(shù)語：焦慮,焦慮：正常人對未來事件無法預(yù)測結(jié)局時產(chǎn)生的一種情緒現(xiàn)實焦慮：對于外來的威脅、災(zāi)難與危險情況所表現(xiàn)出的焦慮，包括生命焦慮生存焦慮：來源于生物進(jìn)化過程中的與自然相關(guān)的、人類生存的普遍性經(jīng)驗 神經(jīng)癥性焦慮：產(chǎn)生于無法克服的沖突體驗，特別是當(dāng)沒有足夠的防御可能性時,術(shù)語：焦慮狀態(tài),正常人應(yīng)激時的焦慮反應(yīng)軀體疾病

2、伴有的焦慮狀態(tài)重性精神病早期伴有的焦慮，如精神分裂癥神經(jīng)癥,術(shù)語：焦慮障礙,驚恐發(fā)作廣泛焦慮障礙社交焦慮障礙強迫障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,術(shù)語：焦慮抑郁共病障礙,1、兩種疾病的復(fù)合（D+A） 焦慮抑郁共病障礙CAD Comorbid Anxiety and Depression2、兩種癥狀的復(fù)合（d+a） 混合性焦慮抑郁障礙MADD Mixed Anxiet

3、y and Depressive Disorder3、一種疾病+另一組癥狀（D+a；A+d）,焦慮障礙的重要性,患病率高：常見于精神科、內(nèi)科、神經(jīng)科 及基層衛(wèi)生機構(gòu) 作為一種病理狀態(tài)： 與作為人格特性的焦慮構(gòu)成一連續(xù)譜 與人們普遍具有的生存焦慮也構(gòu)成一連續(xù)譜作為一種繼發(fā)癥或合并癥見于多種臨床疾病,焦慮譜,,,,,,,抑郁和心境惡劣,,,,廣場恐怖,廣泛性焦慮,驚恐障礙,社交焦慮恐怖,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

4、,強迫性障礙,特定的,恐怖,,焦慮譜 – 患病率,疾病終身患病率 (%) 社交焦慮癥 13.3a 恐怖性癥1.5–3.5b 強迫性癥2.5b 廣泛性焦慮~5b 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙1–14b aKessler et al. 1994; b APA 1994,,,,焦慮癥患

5、者的人格多種多樣,強迫型人格 焦慮回避型人格 依賴型人格 被過去生活經(jīng)驗敏感化了的人，如童年反復(fù)被拒絕；反復(fù)受挫折；長期受屈辱；重大恥辱經(jīng)驗 拙于社交且對別人的評價敏感而又很少采用投射機制的人,神經(jīng)生物學(xué)研究：神經(jīng)遞質(zhì),NA（藍(lán)斑核）：起警戒作用，可引起對危險的警惕及期待性焦慮DA（中腦皮質(zhì)）：與情感行為及表達(dá)有關(guān)GABA：抑制性神經(jīng)遞質(zhì)5-HT：目前認(rèn)為突觸間隙5-HT遞質(zhì)濃度的增加與焦慮發(fā)作有關(guān),神經(jīng)生物學(xué)研究：受體,

6、5-HT受體 ：突觸前受體是一種自主受體，它能降低5-HT神經(jīng)元活動性，具有抗焦慮的效應(yīng)，而突觸后受體在動物中能引起的焦慮樣行為，因此，有各種不同5HT機制參與焦慮的產(chǎn)生 － 5HT1a受體具有抗焦慮性，主要分布于背側(cè)中縫核的突觸前間隙、邊緣系統(tǒng)和前腦的突觸后間隙內(nèi) － 5HT1c 、5HT2和5HT3受體具有產(chǎn)生焦慮的屬性 － 5HT4受體可以使焦慮減退，它在邊緣系統(tǒng)具有最高的分布密度,神經(jīng)生物學(xué)研究：受體,β-腎

7、上腺素受體： －焦慮發(fā)作時，可有許多β-腎上腺素受體興奮的癥狀，如心悸、顫抖、多汗等 －β-腎上腺素受體阻滯劑，如心得安，具有減少焦慮的作用,神經(jīng)生物學(xué)研究：受體,苯二氮卓受體： －苯二氮卓受體與GABA受體鄰近，苯二氮卓類物質(zhì)與其受體結(jié)合可促進(jìn)GABA功能，減慢神經(jīng)傳導(dǎo) －藥物阻斷苯二氮卓受體，可使實驗動物產(chǎn)生急性焦慮癥狀,神經(jīng)生物學(xué)研究：神經(jīng)解剖,杏仁核、下視丘：動物實驗，刺激杏仁核引起動物的警覺性增高，再加重刺

8、激可引起恐懼和憤怒邊緣葉：憤怒、警覺和恐懼的基本情緒中樞，邊緣結(jié)構(gòu)激惹性病變，可引起恐懼和驚嚇反應(yīng)。有學(xué)者認(rèn)為預(yù)期性焦慮與邊緣葉功能受損有關(guān),神經(jīng)生物學(xué)研究：神經(jīng)解剖,藍(lán)斑：動物實驗，電刺激藍(lán)斑，引起明顯恐懼和焦慮反應(yīng)，同時有藍(lán)斑神經(jīng)沖動發(fā)放增加和中樞性NA更新加速 促使藍(lán)斑發(fā)放增加的藥物，如育亨賓，激發(fā)焦慮 減少藍(lán)斑發(fā)放的藥物，如可樂定、普萘洛爾、苯二氮卓類藥物、嗎啡、內(nèi)啡肽、三環(huán)

9、類抗抑郁劑，具有抗焦慮作用,神經(jīng)生物學(xué)研究：神經(jīng)解剖,前額葉皮質(zhì)：是唯一一個與邊緣系統(tǒng)直接聯(lián)絡(luò)的皮質(zhì)區(qū)。因此，邊緣系統(tǒng)既調(diào)節(jié)額葉前部皮質(zhì)的活動，也接受額葉皮質(zhì)的反饋影響，是相互作用的。這種相似的交互關(guān)系也存在于藍(lán)斑核中，藍(lán)斑核能改變皮質(zhì)喚醒的水平而額葉皮質(zhì)也能反過來改變藍(lán)斑核的活動 —焦慮可以激活右側(cè)額葉前部的皮質(zhì),神經(jīng)生物學(xué)研究：神經(jīng)解剖,小腦：最近研究提示小腦參與了額葉的功能并調(diào)節(jié)焦慮反應(yīng)。 -在動物實驗中可以觀

10、察到中層小腦損傷后恐懼反應(yīng)消失、侵犯性行為減少 -在影像學(xué)研究中，焦慮狀態(tài)和強迫障礙的患者有小腦蚓部和蚓旁部代謝活動的增加,臨床表現(xiàn)：廣泛性焦慮障礙GAD,焦慮性煩惱精神運動性不安自主神經(jīng)功能障礙過分警惕肌肉緊張睡眠障礙,臨床表現(xiàn)：驚恐障礙PD,驚恐發(fā)作預(yù)期焦慮求助和回避行為,臨床表現(xiàn)：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙PTSD,對創(chuàng)傷事件的重復(fù)體驗（如閃回和夢魘），伴有警覺性過高（如易激惹或驚嚇反應(yīng)）社會生活退縮（如避免社交和情感

11、麻木）強烈的羞愧、內(nèi)疚或恥辱感,臨床分類及診斷標(biāo)準(zhǔn),最廣義的焦慮障礙見于DSM-III和DSM-IV，把各種恐怖癥和強迫癥都包括在內(nèi)，急性應(yīng)激障礙也在內(nèi)其次是ICD-10，把各種恐怖癥作為焦慮障礙的亞型。但不包括強迫癥和其他障礙最狹義的是我國的CCMD-3中的焦慮癥，它只指驚恐障礙和廣泛性焦慮,診斷：注意軀體情況所致的焦慮障礙,在臨床表現(xiàn)中以突出的焦慮、驚恐發(fā)作、強迫觀念或強迫行為占優(yōu)勢從病史、軀體檢查或?qū)嶒炇覚z查有證據(jù)說明障

12、礙是軀體情況的直接生理后果障礙不能用其他精神障礙來解釋障礙不僅出現(xiàn)于譫妄病程中癥狀引起具有臨床意義的苦惱或者社交、職業(yè)或其他重要功能的損害,診斷：量表,漢密頓焦慮量表（ HAMA） －醫(yī)師用檢查量表 －Hamilton，1959年編制，包括14個項目，所有項目采用0～4分的5級評分法狀態(tài)焦慮－特質(zhì)焦慮問卷（ STAI ） －自評量表 －Charles，1977年編制，包括40個陳述句分成2個分量表，狀態(tài)焦

13、慮量表（S-AT) 和特質(zhì)焦慮量表（T-AI) ，1～4級評分,心理治療,認(rèn)知治療行為治療生物反饋療法精神動力學(xué)治療等等,藥物治療：BZD,藥理作用：緩解焦慮、松弛肌肉、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及催眠，并對抗抑郁有增效作用常用藥物：阿普唑侖，氯硝西泮等優(yōu)點：對焦慮癥狀療效確定，起效快 主要用于GAD、PD的治療,藥物治療：BZD,缺點 －認(rèn)知功能損害：注意、記憶、言語、操作等過度鎮(zhèn)靜作用

14、 －交通意外：最初2周內(nèi)較抗抑郁劑高5～7倍 －肌肉松弛作用：摔倒（尤其是氯硝西泮） －促醉作用：加強酒精的抑制作用；同時服用，順行性遺忘發(fā)生率較高 －長期使用致依賴性、成癮和戒斷綜合癥,藥物治療：BZD,藥物選擇 發(fā)作性焦慮－短程作用的藥物 持續(xù)性焦慮－中、長程作用的藥物 入睡困難－短、中程 易驚醒或早醒－中、長程 伴

15、抑郁－阿普唑侖 緩解肌肉緊張－勞拉西泮、地西泮、硝西泮,藥物治療：BZD,禁忌癥 －凡患嚴(yán)重心血管疾病、腎病、藥物過敏、藥癮者及重癥肌無力病人禁用 － 致畸作用不肯定，但妊娠頭3個月不用 －經(jīng)乳汁分泌，哺乳期最好不用臨床應(yīng)用 小劑量開始，3～4天加至最佳有效劑量，2～6周后停藥；停藥過程不應(yīng)短于2周,藥物治療： β-受體阻滯劑,藥理作用：

16、阻斷周圍交感神經(jīng)系統(tǒng)，可能阻斷中樞β-腎上腺素受體，對心臟的β1受體和肺的β2受體有阻斷作用,藥物治療： β-受體阻滯劑,常用藥物：普萘洛爾，倍他洛克等優(yōu)點：對軀體性焦慮有效缺點：可誘發(fā)支氣管哮喘、心血管系統(tǒng)疾病、藥物相互作用等應(yīng)用：控制焦慮癥狀的輔助用藥,藥物治療：丁螺環(huán)酮,阿扎哌隆類，1986年FDA獲準(zhǔn)上市5－HT1A受體部分激動劑，主要用于GAD，還可用于伴焦慮癥狀的強迫癥、酒精依賴、沖動攻擊行為及抑郁癥,藥物治療：丁螺

17、環(huán)酮,特點： 副作用輕微，無鎮(zhèn)靜作用、無認(rèn)知功能損害、無性功能障礙、無濫用風(fēng)險、與酒精無相互作用注意： 孕婦、哺乳期婦女禁用；心臟、肝腎功能障礙者慎用；老人應(yīng)減量；禁與NAOI聯(lián)用（可能升高血壓）,藥物治療：丁螺環(huán)酮,臨床使用： －起效比BDZ慢，約2～4周起效，長者達(dá)7周；半衰期短，分次服用 －抗焦慮治療：15～45mg/d － 抗抑郁治療：60

18、～90mg/d,藥物治療：抗抑郁劑,MAOIsTCAsSSRIs其他，如萬拉法新、米氮平、曲唑酮等,MAOIs,非選擇性MAO抑制劑（MAOIs)：苯乙肼可逆性選擇性MAO抑制劑(RIMAs)：嗎氯貝胺對PD、SAD療效較好；對伴不典型抑郁、遲滯性抑郁效果較好,TCAs,代表藥物：丙咪嗪、氯丙咪嗪特點： －抗焦慮療效確實，價格低廉 －副作用多，包括心臟毒性、體位性低血壓、過度鎮(zhèn)靜、誘發(fā)癲癇、抗膽堿副作用等

19、 －劑量滴定過程復(fù)雜,SSRI：賽樂特,選擇性5－HT再攝取抑制劑抗抑郁作用確切，抗焦慮效果好可用于多種焦慮障礙的治療，如GAD、慢性PTSD、PD、SAD、OCD，并可預(yù)防GAD復(fù)發(fā)特點：無過度鎮(zhèn)靜，無耐受或依賴，無認(rèn)知功能損害，無促醉作用,SNRI：萬拉法新,第一個在美國上市的5－HT和NE雙重抑制劑類（SNRI）藥物。有速釋劑和緩釋劑對抑郁伴GAD療效好，已批準(zhǔn)治療GAD推薦劑量：75～300mg/d不良反應(yīng)

20、的發(fā)生較SSRI多，與劑量有關(guān)，對心血管系統(tǒng)影響大,NaSSAs:米氮平,四環(huán)類抗抑郁藥米安舍林的6－氮衍生物增加NA和5-HT的釋放，對5-HT能系統(tǒng)作用特異性較高，對突觸后5－HT2和5－HT3也有阻滯作用有良好的抗抑郁作用及抗焦慮作用，對GAD療效較好主要不良反應(yīng)： 體重增加和過度鎮(zhèn)靜,SARI：曲唑酮,5－HT受體拮抗和攝取抑制劑對GAD有效推薦劑量：150～300mg/d不良反應(yīng)：頭疼、鎮(zhèn)靜