各種焦慮障礙的治療ppt課件

1、焦慮障礙藥物治療新進(jìn)展,WMHS常見(jiàn)精神障礙年發(fā)病率和終身患病率*％,*（Kessler et al. W Psychiat,2007),（四分位數(shù)間距),中國(guó)焦慮障礙患病率,Phillips MR. et al. Lancet, 2009,373: 041-2053.,5.63%,0.13%,0.18%,1.32%,,,,,焦慮障礙的治療率 (WMH/中國(guó)),,診斷 治療率(%),焦慮障礙 10.1

2、 6.1驚恐障礙 25.0GAD 10.7社交恐懼 6.3PTSD 25.0,,,WHM 中國(guó),循證等級(jí)以及臨床建議: 加拿大治療指南,WFSBP 證據(jù)分類(lèi),WFSBP 推薦等級(jí),等級(jí):1類(lèi)：A 證據(jù)以及較高的風(fēng)險(xiǎn)-受益比。2類(lèi)： A 證據(jù)以及中度的風(fēng)險(xiǎn)-受益比。3類(lèi)： B 證據(jù)。4類(lèi)： C 證據(jù)。5類(lèi)： D 證據(jù)。,驚恐障礙,,驚恐障礙,一個(gè)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)驚恐發(fā)

3、作，伴持久地關(guān)注下一次發(fā)作或擔(dān)心發(fā)作的前兆和后果并伴隨著因反復(fù)發(fā)作引起的顯著的行為改變。驚恐發(fā)作為間歇性，發(fā)作時(shí)除劇烈的害怕或不適外， 至少伴有13項(xiàng)軀體、認(rèn)知癥狀中的4項(xiàng)；突然發(fā)作，10分鐘內(nèi)達(dá)到高峰，常伴有瀕危感或急于逃離。,,文拉法辛緩釋劑vs. 帕羅西汀 vs安慰劑治療驚恐障礙,Pollack et al. 2007 Study I N=664,Pollack et al. 2007 Study II N=624,(A)

4、p≤0.05 vs. 安慰劑 (B) p≤0.001 vs. 安慰劑 (C) p≤0.05 vs. 帕羅西汀,B,B,B,B,B,C,A,文拉法辛 文拉法辛 帕羅西汀 安慰劑,%無(wú)驚恐發(fā)作,%無(wú)驚恐發(fā)作,文拉法辛 文拉法辛 帕羅西汀 安慰劑,驚恐障礙:藥物治療證據(jù)的等級(jí)（加拿大）,*全樣本不顯著優(yōu)于安慰劑，但病情較重患者組顯著優(yōu)于安慰劑,WFSBP 指南: 驚恐障礙,Adapted from: Bandelow et

5、al. W J Biol Psych. 2008;9:248–312.,,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. 1994.,PTSD的DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn),個(gè)體遭遇創(chuàng)傷性事件：經(jīng)歷、目擊或面臨自身或他人的死亡或嚴(yán)重創(chuàng)傷出現(xiàn)如下反應(yīng)：極度害怕、無(wú)助或恐懼,,持續(xù)的閃

6、回或闖入性癥狀對(duì)刺激麻木或回避持續(xù)的警覺(jué)增高癥狀癥狀持續(xù)?1 個(gè)月,PTSD的核心特征,創(chuàng)傷,American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. 1994.,PTSD :藥物治療證據(jù)的等級(jí)（加拿大）,藥物,證據(jù)等級(jí),,藥物,證據(jù)等級(jí),抗抑郁藥,SSRIs 氟西汀

7、 帕羅西汀 舍曲林 西酞普蘭 氟伏沙明MAOI/RIMA 苯乙肼 嗎氯貝胺,1(+/-ve)11(+/-ve)3*(+/-ve)313,,TCAs 阿米替林 丙米嗪 去甲丙米嗪其他抗抑郁藥 文拉法辛XR 米氮平 安非他酮,112(+/-ve)223,其他藥物,抗焦慮藥BZDs

8、 阿普唑侖 氯硝西泮阿扎哌酮類(lèi) 丁螺環(huán)酮非典型抗精神病藥 合用利培酮 合用奧氮平 合用喹硫平 奧氮平,2(+/-ve)3(+/-ve)31232 (-ve),,抗癲癇藥 拉莫三嗪 卡馬西平 丙戊酸鈉 托吡酯 合用托吡酯 合用硫加賓 合用加巴噴丁,232 (-ve

9、)2 (-ve)344,其它治療 合用可樂(lè)定 普萘洛爾 氟奮乃靜 曲唑酮 納曲酮 哌唑嗪 賽庚啶,33333 (-ve)32 (-ve),,,,,*不一致數(shù)據(jù)。XR=緩釋,WFSBP 指南: PTSD,Adapted from: Baldwin et al. W J Biol Psych. 2008;9:248–312.

10、,社交焦慮障礙,,社交恐怖(社交焦慮障礙) DSM-IV 診斷標(biāo)準(zhǔn),顯著而持久地害怕社交或其他活動(dòng)的情景，因?yàn)榭赡軙?huì)出現(xiàn)窘迫面對(duì)這些場(chǎng)合時(shí)可激起快速的焦慮反應(yīng)。能認(rèn)識(shí)到這些害怕是過(guò)分的、不合理的（兒童除外）。?；乇苓@些場(chǎng)合，但有時(shí)可忍受?；乇?、害怕或預(yù)期性焦慮嚴(yán)重影響患者的日常生活、職業(yè)功能或社會(huì)生活。,怡諾思治療SAD:RCT,J Clin Psychiatry. 2005, 66(2):238-47.,怡諾思治療SAD:R

11、CT,J Clin Psychiatry. 2005, 66(2):238-47,社交焦慮障礙:藥物治療證據(jù)的等級(jí)（加拿大）,*不一致數(shù)據(jù). CR = 控釋; IR = 速釋; XR = 緩釋,WFSBP 指南: 社交焦慮障礙,Adapted from: Baldwin et al. W J Biol Psych. 2008;9:248–312.,強(qiáng)迫癥,,強(qiáng)迫癥(OCD),一種慢性疾病包括強(qiáng)迫觀念或行為:引起顯著的痛苦每天花費(fèi)1小

12、時(shí)以上的時(shí)間嚴(yán)重干擾正常的日常生活、功能和平常的社會(huì)活動(dòng)或人際關(guān)系患者認(rèn)識(shí)到這是過(guò)分的和不合理的,強(qiáng)迫觀念,反復(fù)出現(xiàn)的和持久的想法、沖動(dòng)、意象，被體驗(yàn)為闖入的和不適當(dāng)?shù)南敕ā_動(dòng)、意念并不只是對(duì)現(xiàn)實(shí)生活問(wèn)題的過(guò)度擔(dān)心患者企圖不理會(huì)或壓抑這些想法、沖動(dòng)、意念，或以其他的想法或行動(dòng)來(lái)中和它們能認(rèn)識(shí)到這些想法、沖動(dòng)、意念是自己大腦的產(chǎn)物,強(qiáng)迫行為,患者感到作為對(duì)強(qiáng)迫觀念的反應(yīng)而被迫做出的重復(fù)行為(如：洗手、程序化、檢查）或精神

13、活動(dòng)(如： 祈禱，計(jì)數(shù)，重復(fù)默讀）旨在防止或減少痛苦或防止一些可怕的事件或情形的行為和精神活動(dòng)行為和精神活動(dòng)與患者企圖不理會(huì)或壓抑的現(xiàn)實(shí)情況無(wú)關(guān)或明顯是過(guò)分的。,OCD:藥物治療證據(jù)的等級(jí)（加拿大）,*不一致數(shù)據(jù)。XR=緩釋,WFSBP 指南:強(qiáng)迫癥,Adapted from: Baldwin et al. W J Biol Psych. 2008;9:248–312.,,廣泛性焦慮障礙,GAD 診斷 (DSM-IV),至少6

14、個(gè)月內(nèi)對(duì)許多事件或活動(dòng)過(guò)分焦慮和不能控制的擔(dān)心下述6項(xiàng)癥狀中至少具有3項(xiàng):坐立不安或感到緊張或興奮易疲倦注意力難以集中或常大腦一片空白易激惹肌肉緊張睡眠障礙,1. Connor KM, Davidson JRT. Biol Psychiatry. 1998;44:1286–1294; 2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). 200

15、0.,文拉法辛治療GAD臨床驗(yàn)證匯總,*療效優(yōu)于安慰劑是指至少1個(gè)主要療效指標(biāo)有顯著差異* Rickels K, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:968-974.* Davidson JR, et al. J Clin Psychiatry. 1999;60:528-535.* Hackett D, et al. Eur Psychiatry. 2003;18:182-187.* Gelenbe

16、rg AJ, et al. JAMA. 2000;283:3082-3088. * Allgulander C, et al. Br J Psychiatry. 2001;179:15-22.,33,時(shí)間,*p < 0.001 vs. 安慰劑; **p < 0.01 vs. 安慰劑,Montgomery SA et al, J Psychiatric Res 2002;36:209-217.,治愈： HAM-A ≤ 7,

17、,,,,,,,,,,,,,,1周,2周,4周,6周,8周,3月,5月,6月,,安慰劑,,怡諾思,**,**,**,**,**,**,*,怡諾思治療GAD（薈萃分析結(jié)果）,治愈率(%),50403020100,,,,(n=767),*P<0.05 for 75 mg; ? for 150 mg; ? for 225 mg vs. 安慰劑,,HAM-A 總分—LOCF,Adjusted Mean Score,怡諾思治療門(mén)診G

18、AD的療效,Haskins. ACNP. 1997.,HAM-A平均分,治療周數(shù),安慰劑（n=96）,怡諾思75mg（n=86),怡諾思150mg（n=81),怡諾思225mg（n=86）,?,HAM-A 總分l - LOCF 分析,HAM-A減分值,怡諾思治療GAD（24周）,* p < 0.0017,怡諾思150 mg vs.安慰劑 ; ** p < 0.05,怡諾思75, and 150 mg vs.安慰劑 ?

19、p < 0.05,怡諾思37.5, 75, and 150 mg vs.安慰劑 ; ?? p < 0.05,怡諾思150 mg vs.怡諾思37.5,Allgulander C et al, Br J Psychiatry 2001;179:15-22.,三個(gè)劑量的怡諾思均與安慰劑有顯著差異,怡諾思37.5 mg/d (n=138)怡諾思 75 mg/d (n=130)怡諾思150 mg/d (n=131)安慰劑 (

20、n=129),,治療周數(shù),0-5-10-15,24,20,16,12,8,6,4,2,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,*,,,,?,?,**,**,?,?,**,??,??,??,??,,,,,怡諾思治療GAD：軀體癥狀,HAM-A 治愈率,,治愈率,60504030200,*p < 0.05 vs 安慰劑,8周,24周,Lydiard B et al. P

21、resented at the American College of Neuropsychopharmacology, Puerto Rico, December 8-12, 2002.,,*,怡諾思,安慰劑,,,,GAD：藥物治療證據(jù)的等級(jí)（加拿大）,XR=緩釋,WFSBP 治療指南: GAD,Adapted from: Baldwin et al. W J Biol Psych. 2008;9:248–312.,選擇藥物治療的注意

22、事項(xiàng),藥物選擇,藥物選擇基于：療效臨床治愈藥物相互作用不良反應(yīng)特殊人群費(fèi)用,特殊人群：老年人,關(guān)鍵因素：對(duì)抗膽堿作用的敏感性增加對(duì)錐體外系反應(yīng)的敏感性增加體位性低血壓和心電圖改變的風(fēng)險(xiǎn)增加可能的苯二氮卓的反常反應(yīng)（抑郁，攻擊性，暴力行為，精神病性癥狀）TCAS類(lèi)和苯二氮卓類(lèi) 的益處較少SSRIs，SNRIs，普瑞巴林，丁螺環(huán)酮，嗎氯貝胺被認(rèn)為是安全的,WFSBP：藥物治療的療程,焦慮障礙的治療是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，往往

23、需要N年病情緩解后，治療應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持至少一年，以減少?gòu)?fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)OCD和PTSD的治愈比其它焦慮障礙來(lái)得晚，起效后應(yīng)繼續(xù)治療至少1年以減少?gòu)?fù)發(fā)，直到所有或幾乎所有癥狀消失僅少數(shù)研究對(duì)超過(guò)1年的復(fù)發(fā)預(yù)防情況進(jìn)行了評(píng)價(jià),Adapted from: Bandelow et al. W J Biol Psych. 2008;9:248–312.,小結(jié),循證證據(jù)提示焦慮障礙治療的一線(xiàn)藥物應(yīng)當(dāng)包括SSRIs和SNRIs選擇合適的藥物需要考慮療效