頸脊髓損傷繼發(fā)格林巴利綜合征護(hù)理1例

1、頸脊髓損傷繼發(fā)格林巴利綜合征護(hù)理1例,蚌醫(yī)第一附屬醫(yī)院骨一,目錄,病例匯報(bào)一簡(jiǎn)要病情（首次住院）,2012年8月3日7:00 患者女，72歲，患者排便過程中意識(shí)喪失,倒地,2分鐘后意識(shí)恢復(fù)。四肢無(wú)力伴肢體麻木, 診斷為“頸脊髓損傷伴四肢不全癱”給予甲強(qiáng)龍沖擊保守治療 既往史：風(fēng)濕性心臟病病史37年，房顫病史4年，高血壓病史3年。,病例匯報(bào)一簡(jiǎn)要病情,8月29日10:00(入院27天) 患者體溫最高39℃,診

2、斷為“肺部感染”轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科治療住院期間肛周出現(xiàn)兩處皮膚破潰,加強(qiáng)護(hù)理后,創(chuàng)面減少,給予調(diào)整抗生素后好轉(zhuǎn),發(fā)熱癥狀消失, 10月24日由呼吸內(nèi)科出院,病例匯報(bào)一入院檢查,,,,,,,,患者入院后存在的主要問題,中樞性高熱:體溫最高39.6℃,持續(xù)性低鉀:血鉀最低2.8mmol/L,失禁性皮炎:肛周可見2處2×3cm的皮膚破潰, 深達(dá)真皮層,滲液明顯,為淡黃色,,,,持續(xù)房顫:左心房血栓形成,心率1

3、03-112次/分,,泌尿系感染:產(chǎn)氣腸桿菌,,,,肺部感染,,護(hù)理措施,失禁性皮炎的護(hù)理定期換藥,定期翻身 清潔:讓皮膚遠(yuǎn)離皮膚刺激物,3Mcavilon溫和清潔露或酸化水清洗創(chuàng)面 保濕：3M滋潤(rùn)隔離霜 使用皮膚保護(hù)劑:使用3M液體敷料形成長(zhǎng)達(dá)72小時(shí)的有效保護(hù),專用皮膚保護(hù)劑。涂抹重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠,護(hù)理措施,控制心率血壓 口服倍他樂克、地高辛,絡(luò)活喜藥物。持續(xù)心電監(jiān)護(hù),竇性心動(dòng)過速常見,通常無(wú)

4、需處理,嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯和實(shí)性停搏少見,需植入臨時(shí)性心內(nèi)起搏器預(yù)防血栓 穿彈力襪預(yù)防深靜脈血栓形成 低分子肝素鈉皮下注射4250u,1/晚氣壓泵按摩雙下肢控制泌尿系感染給予膀胱沖洗尿道口清潔,手術(shù)治療（二次入院）,突發(fā)病情變化,2012年12月11日(術(shù)后第7天) 15:00 患者主訴四肢疼痛無(wú)力,遵醫(yī)囑給子拍頸椎核磁,示:頸椎術(shù)后改變 12月12日 8:00 患者胸悶、氣喘,咳痰無(wú)力,

5、嗓子嘶啞,發(fā)不出音,四肢無(wú)力進(jìn)行性加重,心率為123次/分,血壓152/80mmHg,血氧飽和度98%報(bào)告醫(yī)生, 予持續(xù)低流量鼻導(dǎo)管吸氧急查血?dú)夥治鍪?PH7.33, PaO2154mmHg,PaCO251mmHg,鈉為132mmol/L,鉀為3.35mmol/L 9:30 患者臉色潮紅,出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸,測(cè)血壓184/88mmHg硝苯地平緩釋片10mg口服,速效救心丸5粒舌下含服,突發(fā)病情變化,10:00

6、患者神志淡漠,意識(shí)模糊,血壓最高193/110mmHg,心率波動(dòng)在125-151次/分,血氧飽和度99%心電圖示房顫,ST-T段的改變心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科會(huì)診予西地蘭0.2mg靜推,并給予每小時(shí)硝酸甘油10ug靜脈給藥控制血壓 12:00 查顱腦核磁示:腦內(nèi)多發(fā)缺血灶,右側(cè)半卵圓中心點(diǎn)狀亞急性晚期-慢性期梗死與術(shù)前無(wú)明顯差別,突發(fā)病情變化,13:00 給予急查血?dú)馐綪H7.13,PaO2164m

7、mHg,PaCO269mmHg酸中毒,予糾酸治療,碳酸氫鈉注射液100ml靜滴麻醉科床旁插管,呼吸機(jī)輔助呼吸,糾正酸中毒 14:00 轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室治療患者四肢肌力為0級(jí)第一次腰椎穿刺無(wú)腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象第二次、第三次腰椎穿刺均有腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象,頸脊髓損傷概述,頸椎骨折或脫位引起脊髓結(jié)構(gòu)和功能的損害 損傷水平以下脊髓功能(運(yùn)動(dòng)、感覺、反射等）障礙 使患者不同程度的截癱,影響

8、患者生活自理能力,嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡,頸脊髓損傷的臨床表現(xiàn),C1.2:病人多數(shù)立即死亡。 C3:損傷后不能進(jìn)行自主呼吸,多于受傷后立即死亡C4:創(chuàng)傷性反應(yīng)也往往波及到第三頸神經(jīng),自主呼吸喪失。創(chuàng)傷性反應(yīng)消退自主呼吸恢復(fù)。鎖骨平面以下的感覺消失 C5:創(chuàng)傷性水腫及頸4,膈肌功能差,腸脹氣加重呼吸困難，除頸部及上臂前方一個(gè)三角區(qū)以外,所有感覺消失 C6:節(jié)段以下的神經(jīng)所支配的手指,軀下及下肢肌肉均癱瘓C7:神經(jīng)機(jī)能正常

9、,病人腹式呼吸C8:損傷主要以下肢癱為主,上肢表現(xiàn)為手內(nèi)肌變化 如骨間肌、蚓狀肌萎縮,形成爪形手,脊髓的長(zhǎng)度相當(dāng)于椎管的2/3，頸髓節(jié)段較相應(yīng)頸椎高1個(gè)椎骨，上、中段胸髓較相應(yīng)胸椎高2個(gè)椎骨，下胸段胸髓較胸椎高3個(gè)椎骨，腰髓相當(dāng)于第10-12胸椎，骶髓相當(dāng)于第12胸椎和第1腰椎。共31對(duì)脊神經(jīng)，頸段8對(duì)、胸段12對(duì)、腰段5對(duì)、骶段5對(duì)、尾段1對(duì)。,脊髓損傷后越早治療越好?,脊髓損傷后的病理改變進(jìn)展迅速 6小時(shí)灰質(zhì)挫裂出

10、血 12小時(shí)灰質(zhì)中心開始?jí)乃?出血波及白質(zhì), 白質(zhì)軸突退變 24小時(shí)受損脊髓大部分壞死 美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)( American Spinal Injury Association,ASIs)規(guī)定 對(duì)脊髓損傷進(jìn)行治療必須在8小時(shí)內(nèi),3小時(shí)內(nèi) 最好,可持續(xù)24-48小時(shí),藥物治療(輔助),皮質(zhì)類固醇 作用機(jī)理:甲強(qiáng)龍?zhí)岣呱窠?jīng)元中酶的活性,抑制脂質(zhì)水解作用——穩(wěn)定細(xì)胞膜

11、,抑制鈣離子介導(dǎo)的神經(jīng)元絲的水解——減緩細(xì)胞衰亡,促進(jìn)神經(jīng)原興奮和突觸的傳遞 是惟一被FDA批準(zhǔn)的治療脊髓損傷(SC1)藥物,建議8小時(shí)內(nèi)給藥,應(yīng)用效果最好神經(jīng)節(jié)苷脂 作用機(jī)理:GM-1廣泛存在于哺乳類動(dòng)物細(xì)胞膜上含糖酯的唾液酸,能促進(jìn)神經(jīng)外生和突觸傳遞介導(dǎo)的軸索再生和發(fā)芽,減少損傷后神經(jīng)潰變,促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育和塑形。研究認(rèn)為GM-1一般在損傷后48小時(shí)給藥,平均持續(xù)26天神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥 甲鈷胺是一種輔酶型B12,其主要

12、藥理作用是:增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸和蛋白質(zhì)的合成:促進(jìn)髓鞘主要成分卵磷脂的合成,有利于受損神經(jīng)纖維的修復(fù)脫水藥減輕脊髓水腫:甘露醇有心功能不全,冠心病、腎功能不全的患者,滴速過快可能會(huì)導(dǎo)致致命疾病的發(fā)生對(duì)老年人或潛在腎功能不全者應(yīng)密切觀察尿量、尿色及尿常規(guī)的變化,如每天尿量少于1500m要慎用,甲強(qiáng)龍沖擊療法?,第1小時(shí) 第一步:15分鐘輸液完畢30mg/體重(kg) 甲基強(qiáng)的松龍用量=體重(kg)

13、15;30mg 藥物使用時(shí)間:15分鐘輸液完畢 如70kg病人:甲基強(qiáng)的松龍用量=70×30=2100(mg) 2100mg/500mg=4.2支第二步:休息45分鐘生理鹽水保持輸液管路暢通45min第2-24小時(shí):5.4mg/體重(kg)/小時(shí)若3h內(nèi)用藥,維持輸注23小時(shí) 若3-8小時(shí)

14、內(nèi)用藥,維持輸注48小時(shí)如70kg病人: 甲基強(qiáng)的松龍用量=體重(kg)×5.4mg×23小時(shí)藥物使用時(shí)間:23小時(shí)輸液完畢 甲基強(qiáng)的松龍用量=70×5.4×23=8800(mg) 8800mg/500mg=17.6支,護(hù)理原則,護(hù)理要點(diǎn),格林-巴利綜合征概述,,格林巴利綜合征( Guillain- Barres syndrome, GBS)

15、 又稱急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎 由病毒感染或感染后以及其他原因?qū)е碌囊环N自身免疫性疾病主要病理改變?yōu)橐灾車窠?jīng)的廣泛性炎性脫髓鞘臨床表現(xiàn)主要為四肢對(duì)稱性弛緩性癱瘓，伴有感覺障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生顱神經(jīng)損害，延髓受累，呼吸肌癱瘓，其中呼吸肌麻痹及合并癥是本病的重要死因􀀀,診斷,病前1~4周有感染史,急性或亞急性起病四肢對(duì)稱性無(wú)力、癱瘓和腦神經(jīng)損害 腦脊液 蛋白一細(xì)胞分離現(xiàn)象是本病的重要特

16、點(diǎn) 腦脊液壓力正常,無(wú)色透明末梢型感覺障礙 腓腸神經(jīng)活檢 可顯示脫髓鞘和炎性細(xì)胞浸潤(rùn) 肌電圖檢查 早期可正常,晚期可出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢,治療,1.血漿置換療法(PE) 發(fā)病后2周內(nèi)進(jìn)行,可清除血中有害抗體、補(bǔ)體及細(xì)胞因子等。輕、中和重度病人每周應(yīng)分別做2次、4次和6次PE。主要禁忌證是嚴(yán)重感染、心律失常、心功能不全及凝血系統(tǒng)疾病等 2.應(yīng)用大劑量靜脈滴注免疫球蛋白(IVIG)

17、盡早或出現(xiàn)呼吸肌麻痹前應(yīng)用。,討論,兩種疾病臨床表現(xiàn)對(duì)比？,兩種疾病臨床表現(xiàn)對(duì)比,感覺運(yùn)動(dòng)反射障礙,討論 1,患者突發(fā)病情變化的原因？,鑒別分析(一),,頸椎術(shù)后血腫壓迫?,本例患者： 頸椎核磁示無(wú)血腫壓迫,鑒別分析(二),,低鉀血癥? 受累肌肉以四肢最常見,頭頸部肌肉一般不受累,但可累及呼吸肌而出現(xiàn)呼吸困難。,本例患者: 持續(xù)性低鉀給予持續(xù)性補(bǔ)鉀 患者突發(fā)病情變化時(shí)

18、血鉀正常,鑒別分析(三),,腦梗死? 老年患者多有腦血管病易患因素,當(dāng)出現(xiàn)肢體麻木、腦神經(jīng)損害考慮為腦血管病。,本例患者： 顱腦核磁示與術(shù)前無(wú)明顯差別,鑒別分析(四),,格林巴利綜合征? 表現(xiàn)為四肢對(duì)稱性無(wú)力、遲緩性癱瘓,累及 肋間肌及膈肌而致呼吸肌麻痹,另有感覺障 礙,延髓麻痹,本例患者: 臨床表現(xiàn)與以上基本符合,討論 2,格林巴利綜合

19、征發(fā)病原因？,發(fā)病原因,術(shù)后治療及用藥,國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,格林巴利綜合征屬神經(jīng)節(jié)苷脂類制劑的少見不良反應(yīng),在意大利每年約有4-5例報(bào)道 ◆Landi等報(bào)道了24例與神經(jīng)節(jié)苷脂治療相關(guān)的格林巴利綜合征 ★15例患者使用固定混合組分的神經(jīng)節(jié)苷脂 ★ 9例接受單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂,患者在使用3 周內(nèi)出現(xiàn)格林巴利綜合征在德國(guó),有14萬(wàn)患者接受神經(jīng)節(jié)苷脂治療,19例患者出現(xiàn)格林巴利綜合征,其中4例患者死亡,,單唾液酸

20、四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂,存在于哺乳動(dòng)物神經(jīng)組織中的一種重要的神經(jīng)節(jié)苷脂,主要分布在神經(jīng)元細(xì)胞膜,是神經(jīng)細(xì)胞膜的天然組成部分,本藥能促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)在遭受各種原因損害后進(jìn)行功能修復(fù)。作用機(jī)制是促進(jìn)“神經(jīng)重塑”，包括：神經(jīng)細(xì)胞的生存、軸突生長(zhǎng)和突觸生成,,單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂相關(guān)性格林巴利綜合征 發(fā)病機(jī)制不明,考慮可能原因:,外源性的神經(jīng)節(jié)苷脂誘導(dǎo)體內(nèi)產(chǎn)生抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體,從而引起自體免疫性脫髓鞘病變,,知識(shí)要點(diǎn),格林-巴利綜合癥可能是

21、與病毒感染有關(guān)的自身免疫 性疾病,首發(fā)癥狀是四肢對(duì)稱性無(wú)力 蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象是本病的重要特點(diǎn) 治療關(guān)鍵在于維持正常的呼吸功能,促進(jìn)神經(jīng)功能的 恢復(fù) 呼吸肌麻痹是主要危險(xiǎn),其次為肺部感染。嚴(yán)重心律 失常及心力衰竭等并發(fā)癥也是致死的重要因素護(hù)理重點(diǎn)是觀察呼吸情況,保持呼吸道通暢,小結(jié),護(hù)理頸脊髓損傷繼發(fā)格林巴利綜合癥患者時(shí) 要注意單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂導(dǎo)致的過敏反應(yīng)