膝關(guān)節(jié)mr檢查技術(shù)及常見疾病mr診斷

1、膝關(guān)節(jié)MR檢查技術(shù)及常見疾病MR診斷,福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院影像科 李堅,膝關(guān)節(jié)MR檢查技術(shù),患者體位和線圈的選擇,【線圈】膝關(guān)節(jié)專用線圈【體位】仰臥位，足先進患膝自然伸直利用各種輔助固定裝置（沙袋、楔形墊）使關(guān)節(jié)處于穩(wěn)定舒適的狀態(tài)，以利于患者配合長時間的掃描掃描中心：髕骨下緣,【特殊要求】矢狀面圖像上顯示前交叉韌帶—— 使膝關(guān)節(jié)外旋15-20度評價髕骨和髕股關(guān)節(jié)間隙—— 使膝關(guān)節(jié)屈曲10-30度,成像平

2、面的選擇,【矢狀面】常規(guī)取垂直于兩股骨髁后緣的連線可清晰顯示內(nèi)、外半月板，后交叉韌帶及關(guān)節(jié)軟骨的情況,【斜矢狀面】 斜矢狀面平掃于前交叉韌帶的長軸掃描層面與雙股骨髁切線的垂線呈15-20度有利于顯示前交叉韌帶，但也使半月板的切面變形，可影響觀察半月板的形態(tài),【冠狀面】常規(guī)掃描層面平行于股骨內(nèi)外髁后緣連線是診斷內(nèi)、外側(cè)副韌帶病變的主要依據(jù)有益于評價前交叉韌帶近端和中部撕裂輔助診斷半月板和關(guān)節(jié)軟骨的病變,【橫斷面】是評價

3、髕骨后緣軟骨的最好層面也能很好地顯示各種韌帶與肌腱病變,掃描序列及參數(shù)的選擇,【SE或FSE T1WI】具有信噪比高，解剖顯示好、掃描時間相對較短的優(yōu)點對于骨髓病變比較敏感但對半月板和韌帶病變、關(guān)節(jié)積液及關(guān)節(jié)軟骨的顯示均欠佳矢狀面T1WI（短TR短TE）,【SE或FSE T2WI】是診斷膝關(guān)節(jié)各種韌帶斷裂的主要序列是很多非創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)病變的主要定性手段常與脂肪抑制技術(shù)并用橫斷面T2WI（長TR長TE）——TR=3200

4、ms，TE=102ms，F(xiàn)OV=16，NEX=2,【PDWI及脂肪抑制技術(shù)】有益于半月板及軟骨病變的顯示圖像信噪比高于對應的T2WI矢狀面、冠狀面PDWI（長TR短TE）,【STIR】短T1時間的反轉(zhuǎn)恢復序列（short T1 inversion recovery，STIR)主要用于進行T2加權(quán)脂肪抑制成像主要用于骨髓病變及關(guān)節(jié)軟骨病變的檢查有利于骨髓水腫、關(guān)節(jié)積液及周圍軟組織水腫的顯示,【GRE】梯度回波序列主要用

5、于顯示半月板病變及關(guān)節(jié)軟骨病變對于顯示韌帶病變及骨髓病變較差,膝關(guān)節(jié)常用掃描方案,膝關(guān)節(jié)MR檢查的優(yōu)點,軟組織分辨率高，顯示軟組織腫塊、水腫顯示關(guān)節(jié)軟骨、纖維軟骨、周圍韌帶及肌腱顯示骨折、骨挫傷、骨髓病變關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍囊腫，如半月板囊腫、滑膜囊腫關(guān)節(jié)滑膜病變，如滑膜炎、滑膜骨軟骨瘤等關(guān)節(jié)炎，包括化膿性、結(jié)核性、類風濕性等骨與關(guān)節(jié)腫瘤,膝關(guān)節(jié)正常MRI解剖,膝關(guān)節(jié)的解剖,【關(guān)節(jié)囊】薄而松弛，附于各關(guān)節(jié)面的周緣關(guān)節(jié)囊前壁不完

6、整，由附著于股四頭肌腱的髕骨和髕韌帶填補周圍被腓側(cè)副韌帶、脛側(cè)副韌帶和腘韌帶所加固外層為纖維層，內(nèi)層為滑膜層髕上囊：滑膜向上突出于髕骨上緣股四頭肌腱深面,關(guān)節(jié)軟骨,內(nèi)側(cè)副韌帶,后交叉韌帶,半月板,前交叉韌帶,外側(cè)副韌帶,正常膝關(guān)節(jié),,,,,,,肌腱,纖維軟骨,骨皮質(zhì),骨髓脂肪,關(guān)節(jié)軟骨,肌肉,【滑膜】覆蓋除關(guān)節(jié)軟骨和半月板以外，關(guān)節(jié)內(nèi)所有結(jié)構(gòu)正?；ず鼙?，MR上難以識別有時在粗厚的纖維性關(guān)節(jié)囊襯托下，滑膜可表現(xiàn)為菲薄的低信號

7、增強一般不強化或僅有輕度強化正常關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)隱窩、滑囊及腱鞘內(nèi)通常含有一定體積滑液,滑膜皺襞,【關(guān)節(jié)軟骨】系透明軟骨，厚約2mm，為關(guān)節(jié)內(nèi)承重結(jié)構(gòu)，覆蓋在股骨遠端和脛骨近端，其邊緣規(guī)則、光滑覆蓋在髕骨的關(guān)節(jié)軟骨較厚，其厚度可達7mm,關(guān)節(jié)軟骨,【內(nèi)側(cè)半月板】位于股骨內(nèi)側(cè)髁與脛骨內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)面間，呈C形前端窄后份寬外緣與關(guān)節(jié)囊及脛側(cè)副韌帶緊密相連,【外側(cè)半月板】位于股骨外側(cè)髁與脛骨外側(cè)髁的關(guān)節(jié)面之間，較小，呈O形前、后角等寬

8、外緣與關(guān)節(jié)囊相連,【前交叉韌帶（ACL）】起自脛骨髁間隆起的前方，斜向后上外方，附于股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面，較后交叉韌帶略薄，由兩束固定的纖維構(gòu)成限制脛骨前移,正常前交叉韌帶MRI表現(xiàn)：呈中等信號，完整的前交叉韌帶具有平行的外緣，在股骨與脛骨固著處可見清晰的纖維條紋顯示前交叉韌帶的最好角度：外旋15度,【后交叉韌帶（PCL） 】起自脛骨髁間隆起的后方，斜向前上內(nèi)方，附于股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面限制脛骨后移,正常后交叉韌帶MRI表現(xiàn)：在

9、矢狀面上呈環(huán)弓向后，軸面上呈環(huán)狀，T1WI或T2WI上均呈低信號,【腓側(cè)副韌帶】從股骨外上髁延伸至腓骨小頭股二頭肌腱附著處【脛側(cè)副韌帶】從股骨內(nèi)上髁延伸至脛骨內(nèi)髁,正常髕韌帶,,,【膝關(guān)節(jié)外周肌肉結(jié)構(gòu)】前方肌肉群：股四頭肌內(nèi)側(cè)群：半膜肌、內(nèi)側(cè)腓腸肌、股薄肌、縫匝肌、半腱肌腱外側(cè)群：外側(cè)腓長肌、腘肌、跖肌、股二頭肌及肌腱、髂脛束【主要神經(jīng)血管】腘動脈、腘靜脈、脛神經(jīng)和腓總神經(jīng),股二頭肌,腓腸肌,腓骨,脛骨外側(cè)髁,股骨外側(cè)

10、髁,股外側(cè)肌,腘肌,外側(cè)半月板體部,脛前肌,腘血管,前交叉韌帶,腘肌,髕韌帶,髕骨,股四頭肌腱,腓腸肌,髕下脂肪墊,脛骨,半膜肌,后交叉韌帶,腘肌,脛骨,髕骨,股四頭肌腱,比目魚肌,髕下脂肪墊,腓腸肌內(nèi)側(cè)頭,半膜肌,內(nèi)側(cè)半月板后角,脛骨內(nèi)側(cè)髁,股骨內(nèi)側(cè)髁,股內(nèi)側(cè)肌,腓腸肌內(nèi)側(cè)頭,半腱肌,內(nèi)側(cè)半月板前角,股內(nèi)側(cè)肌,脛骨內(nèi)側(cè)髁,脛骨外側(cè)髁,髂脛束,股外側(cè)肌,股骨內(nèi)側(cè)髁,股骨外側(cè)髁,股內(nèi)側(cè)肌,內(nèi)側(cè)半月板,前交叉韌帶,髂脛束,股外側(cè)肌,后交叉韌

11、帶,外側(cè)半月板,縫匠肌,內(nèi)側(cè)副韌帶,腘血管,內(nèi)側(cè)半月板,外側(cè)半月板,腓骨頭,股外側(cè)肌,后交叉韌帶,腓腸肌外側(cè)頭,縫匠肌,腓腸肌內(nèi)側(cè)頭,骨骼肌肉系統(tǒng)正常MRI信號改變,膝關(guān)節(jié)病變的MR診斷,膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷,半月板損傷韌帶損傷肌腱、肌肉損傷關(guān)節(jié)囊積血關(guān)節(jié)軟骨損傷骨折與脫位,半月板損傷,內(nèi)側(cè)半月板較緊密地附著在內(nèi)側(cè)副韌帶上，其承受的負荷較外側(cè)半月板大外側(cè)半月板的活動度大于內(nèi)側(cè)半月板半月板前角活動度大于后角最易損傷的部位：內(nèi)側(cè)半月板

12、后角半月板和韌帶撕裂一般都有明確的外傷史,半月板損傷的MRI和病理表現(xiàn),Ⅰ Ⅱ Ⅲ,內(nèi)側(cè)半月板損傷,MRI能清晰顯示正常半月板或半月板損傷程度和范圍,外側(cè)半月板損傷,半月板撕裂的基本類型,a 縱向撕裂 b桶柄狀撕裂 c 放射狀撕裂 d斜形撕裂,斜行撕裂,斜行撕裂：是最常見的類型，高信號的方向與脛骨平臺成一定的角度。,垂直撕裂：其高信號的方向與脛骨平臺垂直

13、,垂直撕裂,桶柄狀撕裂,縱行撕裂的特殊類型半月板縱行破裂后，其內(nèi)側(cè)片段發(fā)生移位類似于桶的柄，而未移位的外側(cè)片段為桶多見于內(nèi)側(cè)半月板半月板的寬度減小，同時可見半月板內(nèi)移矢狀面殘余的前/后角變小或截斷，信號可增高矢狀面“雙前交叉韌帶征”或“雙后交叉韌帶征” 冠狀面在髁間窩內(nèi)有低信號的半月板,桶柄樣撕裂：雙后交叉韌帶征,桶柄樣撕裂：碎塊內(nèi)移征,半月板關(guān)節(jié)囊分離,簡稱板囊分離，即損傷導致半月板與鄰近的關(guān)節(jié)囊分離，可引起半月板的不穩(wěn)

14、定可單獨出現(xiàn)，但多合并其他韌帶的損傷臨床表現(xiàn)：疼痛、不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)積液診斷要點：半月板和相鄰的關(guān)節(jié)囊間見液體信號影,板囊分離,板囊分離并反轉(zhuǎn),盤狀半月板,是遺傳增大的半月板，外側(cè)盤狀半月板較常見，往往雙側(cè)，易于撕裂，出現(xiàn)癥狀多為青少年。矢狀面：連續(xù)三個層面均呈雙凹鏡樣表現(xiàn)冠狀面：盤狀半月板中部寬度顯著增寬，與同側(cè)脛骨關(guān)節(jié)面寬度的比率（板/脛比率）超過50%板/脛比率：51%-75%--小盤狀半月板 大

15、于75%--大盤狀半月板,盤狀半月板,盤狀半月板并撕裂,前交叉韌帶損傷,前交叉韌帶中斷、增粗，邊緣不規(guī)則或呈波浪狀，其內(nèi)出現(xiàn)T2WI高信號影,韌帶損傷MRI能準確顯示，是其它影像方法無法替代的,前交叉韌帶撕裂,前交叉韌帶部分撕裂：見短T1高信號，纖維帶缺損或平行的外緣斷裂，多位于股骨髁附著點外側(cè)。在T2加權(quán)像上韌帶撕裂處的水腫呈高信號，前交叉韌帶后彎、松弛,多方位多序列觀察前交叉韌帶損傷,,前交叉韌帶完全斷裂：在矢狀與冠狀面上均看不到

16、前交叉韌帶，急性期廣泛性關(guān)節(jié)積液積血,前交叉韌帶完全斷裂,前交叉韌帶斷裂繼發(fā)征象：后交叉韌帶成角,前交叉韌帶斷裂繼發(fā)征象：半月板后角裸露，脛骨前移,脛骨外側(cè)平臺后緣有骨軟骨挫傷，高度懷疑ACL損傷,韌帶損傷MRI能準確顯示，是其它影像方法無法替代的,后交叉韌帶損傷,后交叉韌帶損傷,后交叉韌帶撕裂,正常解剖位置上見不到韌帶影、韌帶不規(guī)則呈波浪狀外形、韌帶內(nèi)高信號和正常韌帶輪廓分裂可并脛骨后緣韌帶附著處骨質(zhì)撕脫,,后交叉韌帶完全斷裂

17、,內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,O’Donoghue三聯(lián)征前交叉韌帶撕裂內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂內(nèi)側(cè)半月板撕裂,左膝內(nèi)側(cè)副韌帶復合體撕裂,,內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷,,,,,髕韌帶損傷,髕內(nèi)側(cè)支持帶損傷,膝關(guān)節(jié)韌帶損傷診斷的關(guān)鍵,熟悉各韌帶的解剖部位和走向有無明確外傷史出現(xiàn)信號異常有/無連續(xù)性中斷區(qū)分完全撕裂與部分撕裂在兩個以上掃描體位中觀察,股四頭肌肌腱損傷,,,腘肌腱損傷,,正常腘肌腱,,腘肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭挫傷,,,關(guān)節(jié)囊積血,關(guān)節(jié)積脂血癥,關(guān)節(jié)囊

18、內(nèi)骨折后，從骨髓腔或撕裂處骨膜組織溢出的脂肪組織和血液同時進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，形成分層現(xiàn)象，即稱為脂肪-血液界面征,關(guān)節(jié)軟骨損傷,關(guān)節(jié)軟骨損傷,骨挫傷,骨挫傷：是骨小梁的微骨折造成的骨髓水腫和出血；是X線不能診斷的骨的隱匿性創(chuàng)傷 由直接暴力產(chǎn)生，或由韌帶、關(guān)節(jié)囊等關(guān)節(jié)支持結(jié)構(gòu)損傷致關(guān)節(jié)面之間的對沖撞擊造成MR上表現(xiàn)為黃骨髓內(nèi)T1WI地圖樣或網(wǎng)狀分布低信號區(qū)，脂肪抑制T2WI為高信號累及關(guān)節(jié)面下骨挫傷往往提示關(guān)節(jié)軟骨損傷,X線及CT掃描未

19、發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)異常，MRI清晰顯示股骨脛骨挫傷,男，35歲，右膝外傷腫痛1天,骨折,脛骨平臺骨折,前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折,骨髓異常,生理性黃骨髓紅髓化——應激、嗜煙、嗜酒、高原生活及部分運動員,骨梗死,發(fā)生于四肢長骨骨干、干骺端的骨缺血壞死急性者患肢肌肉關(guān)節(jié)劇痛，活動障礙。慢性者患肢酸痛，軟弱無力，可伴活動受限MR上骨干、骨髓腔、干骺端或骨骺地圖樣異常信號----骨梗死特征性改變T2WI外緣呈高信號，蜿蜒如地圖上邊界，向內(nèi)可有不

20、完整低信號邊，再向內(nèi)是不均勻高或低信號T1WI上都有低信號邊緣，與T2WI的高信號邊緣一致。再向內(nèi)為不規(guī)則略高信號或低信號,男，43歲，左下肢膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，活動后疼痛,男，30歲，13年前于診斷“系統(tǒng)性紅斑狼瘡、雷諾綜合征”長期口服“強的松”治療,剝脫性骨軟骨炎,以關(guān)節(jié)面下碎裂、伴或不伴有碎片分離為特征癥狀：疼痛，活動受限，彈響，絞鎖，關(guān)節(jié)腫脹病理：關(guān)節(jié)軟骨或連同關(guān)節(jié)下骨質(zhì)碎裂剝脫，剝脫骨軟骨片與骨床相連或游離，局部骨床缺損M

21、R顯示軟骨的斷裂和剝脫。剝脫的骨軟骨片T1WI呈低信號，T2WI信號不一T2WI若剝脫骨軟骨片與骨床之間為液體樣高信號提示病灶不穩(wěn)定，若信號不高則提示病灶穩(wěn)定,髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)節(jié)異常,又稱髕骨軟化癥。膝關(guān)節(jié)屈伸過程中髕骨在股骨髁間溝中上下滑動時對合關(guān)系的異常，易早期引起髕股關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病臨床表現(xiàn)：勞累性膝關(guān)節(jié)疼痛膝關(guān)節(jié)屈曲20°：外側(cè)髕骨角開向內(nèi)側(cè)MR是顯示髕股關(guān)節(jié)面軟骨損傷最敏感的方法，也能清晰顯示髕骨關(guān)節(jié)對合關(guān)系

22、。,髕骨軟化癥,半月板囊腫,半月板囊腫，與半月板撕裂有關(guān)，多為退行性變而不是創(chuàng)傷。當滑液壓入撕裂處，通過這個通道擠入半月板關(guān)節(jié)囊邊緣時，就形成了囊腫多見于外側(cè)半月板，囊腫表現(xiàn)為長T1長T2異常信號灶。單房或多房狀改變囊腫近半月板處可呈尖狀突起，與半月板相連多伴半月板水平撕裂,位于腘窩處，呈邊界清晰的長T1長T2信號灶，橢圓形，并有蒂與關(guān)節(jié)囊相通,腘窩囊腫,滑膜異常,關(guān)節(jié)積液關(guān)節(jié)積液多是創(chuàng)傷、退變和炎癥的結(jié)果單純性滑膜生長液體增

23、多造成的積液，其信號強度等同于正常關(guān)節(jié)液體信號關(guān)節(jié)內(nèi)近期出血表現(xiàn)為層狀，上層為液體，下層為細胞碎片,關(guān)節(jié)腔及關(guān)節(jié)囊積液,髕前滑囊炎,色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎,其特點是滑膜與結(jié)締組織彌漫性增殖，伴有無數(shù)黃褐色絨毛與結(jié)節(jié)形成。含鐵血黃素的色素沉著，并有血管翳，關(guān)節(jié)反復積液滑膜肥厚，滑膜團塊呈短T2低信號，梯度回波序列顯示滑膜處的含鐵血黃素沉積更為敏感關(guān)節(jié)積液表現(xiàn)：呈長T1長T2信號，在冠狀面髕上囊層面可見積液分布于髕骨內(nèi)外側(cè)，呈鞍袋狀

24、,色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎,滑膜軟骨瘤病,關(guān)節(jié)腔內(nèi)多發(fā)軟骨結(jié)節(jié)，也可發(fā)生在腱鞘、滑液囊或關(guān)節(jié)旁結(jié)締組織內(nèi)I期：滑膜下軟組織多中心性軟骨性化生 II期：結(jié)節(jié)突向關(guān)節(jié)腔，以蒂與滑膜相連 III期：滑膜恢復常態(tài)，游離體鈣化或骨化以膝關(guān)節(jié)多見，其次髖、肘、踝、肩或腕受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限或無癥狀,滑膜骨軟骨瘤病,類風濕性關(guān)節(jié)炎,是一種全身性結(jié)締組織疾病，常常累及多關(guān)節(jié)，也累及關(guān)節(jié)外組織。以女性多見其特點是關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)周圍組

25、織、肌肉和神經(jīng)鞘膜有破壞性和增生性改變，導致關(guān)節(jié)破壞、強直和畸形,痛風性關(guān)節(jié)炎,嘌呤代謝紊亂性疾病，血液中尿酸增加，尿酸鹽沉著于各種間葉組織內(nèi)引起炎癥反應關(guān)節(jié)軟組織腫脹，痛風結(jié)節(jié)鈣化，鄰近骨皮質(zhì)不規(guī)則侵蝕破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則MR：痛風結(jié)節(jié)多為T1WI低信號，T2WI均勻高信號到等信號，增強均勻強化,膝關(guān)節(jié)腫瘤,構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的股骨下端和脛骨上端，是骨腫瘤的好發(fā)部位鑒別骨腫瘤是良性腫瘤抑或惡性腫瘤是至關(guān)重要的，是制定手術(shù)方案的重要依據(jù)冠