偏癱患者的下肢功能訓(xùn)練

1、偏癱患者的下肢功能訓(xùn)練,,偏癱康復(fù)中的FAQ,1.什么時(shí)候能夠再站起來(lái)？2.什么時(shí)候會(huì)走？ 說(shuō)明站立和行走是病人最關(guān)心的問(wèn)題，也是醫(yī)生和治療師最關(guān)注的問(wèn)題。站立和行走功能的訓(xùn)練是偏癱康復(fù)中最基本的成分。,站立,人體利用雙腿支撐保持直立姿勢(shì)，并在該姿勢(shì)下能自由進(jìn)行各種活動(dòng)的能力站起來(lái)和站立的基本要素：下肢有足夠的肌肉力量支撐體重有足夠的姿勢(shì)控制能力和平衡能力能夠保持各種直立姿勢(shì)（靜態(tài)）能夠在直立姿勢(shì)下完成各種活動(dòng)（動(dòng)態(tài)）

2、相對(duì)合理的運(yùn)動(dòng)模式（坐 站、平衡策略等）足夠的心肺功能（耐力）,肌肉力量訓(xùn)練,偏癱病人需要進(jìn)行力量訓(xùn)練嗎？ 需要！大量的的證據(jù)已經(jīng)證明力量訓(xùn)練對(duì)偏癱患者有積極的效果：提高步行速度和改善日常生活活動(dòng)能力。造成偏癱患者運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)下降的主要原因不是因?yàn)檗卓辜〉寞d攣而是因?yàn)橹鲃?dòng)肌不能產(chǎn)生合適的力量。正確的力量訓(xùn)練不會(huì)對(duì)痙攣造成負(fù)面影響,卒中后肌肉無(wú)力,卒中后肌肉無(wú)力有多種原因：? 負(fù)責(zé)隨意運(yùn)動(dòng)的傳出通路缺乏興奮性；? 肌纖

3、維萎縮和攣縮? 肌肉激活模式的時(shí)間和空間關(guān)系發(fā)生改變，導(dǎo)致低效率的肌電—力矩關(guān)系? 運(yùn)動(dòng)單位缺失以及剩余的運(yùn)動(dòng)單位性質(zhì)改變。,力量訓(xùn)練 怎樣進(jìn)行？,功能性的力量訓(xùn)練（任務(wù)特定性 task specific )特定的功能動(dòng)作需要特定的肌肉活動(dòng)：肌肉活動(dòng)的時(shí)機(jī)、肌肉活動(dòng)的速度、肌肉活動(dòng)的形式（向心、離心、等長(zhǎng)）、肌肉協(xié)同的特定性與功能動(dòng)作相似的肌肉力量訓(xùn)練才有可能轉(zhuǎn)化為功能活動(dòng)所需的肌肉力量反饋：生物反饋（肌電、負(fù)重等）、FES

4、、動(dòng)作的結(jié)果等設(shè)定合適的負(fù)荷：最大負(fù)荷但要注意：避免代償避免聯(lián)合反應(yīng)：聯(lián)合反應(yīng)的出現(xiàn)說(shuō)明病人付出過(guò)多的努力或者對(duì)動(dòng)作不夠熟練或者擔(dān)憂安全性而緊張將力量訓(xùn)練及時(shí)整合到功能動(dòng)作當(dāng)中去,下肢力量訓(xùn)練舉例,功能性下蹲訓(xùn)練器模擬蹲起動(dòng)作可以將訓(xùn)練轉(zhuǎn)化為站起和坐下的功能活動(dòng),利用斜床進(jìn)行蹲起訓(xùn)練可以早期進(jìn)行根據(jù)傾斜角度控制負(fù)重,蹲起或坐站訓(xùn)練利用監(jiān)視器反饋患側(cè)負(fù)重情況,,24.03.2024,Christian Arz | Un

5、iversity Erlangen,8,1Krol et al. Journal of Sports Science and Medicine 10 (2011): 169 – 174; 2Berschin et al. Dt Zs Sportmed 55 (2004): 152-156 3Abercromby et al. Med Sci Sports Exerc 39 (2006): 1794-1801,Effects of Who

6、le Body Vibration Training (WBV) on Muscle全身振動(dòng)訓(xùn)練（ＷＢＶ）對(duì)肌肉的作用 – Tonic Vibration Reflex張力性振動(dòng)反射,沒(méi)有振動(dòng)時(shí)的肌電圖,有振動(dòng)時(shí)的肌電圖,在振動(dòng)的刺激下，反射性地激活了α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通道，因而可以觀察到張力性振動(dòng)反射，這主要是建立在肌肉的牽張反射基礎(chǔ)上的肌肉的反應(yīng)性隨著振幅和頻率的增加而增強(qiáng)（到３０Ｈｚ）在旋轉(zhuǎn)裝置上股四頭肌和腓腸肌的活動(dòng)增加,力量訓(xùn)練

7、—振動(dòng)療法,9,9,力量訓(xùn)練-振動(dòng)療法,特征/說(shuō)明：（Features / explanations）,由于張力性振動(dòng)反射使肌肉收縮得到增強(qiáng)Reinforced muscle contraction due to tonic vibration reflex (TVR) (Eklund & Hagbarth 1966, Burke et al. 1976)激活更大的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元池 Activation of a lar

8、ger pool of motoneurons (Martin & Park 1997)提高運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的同步能力 Improved synchronization of motor units (Lippold et al. 1957; Burke et al. 1976; Issurin et al. 1994)疲勞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)單元的再募集 “Re-recruitment“ of fatigued motor u

9、nits (Spitzenpfeil et al. 1999)激素和酶的影響 Hormonal and enzymatic influences (Bosco et al. 2000; McCall et al. 2000),10,10,穩(wěn)定性、力量和爆發(fā)力Stability, Strength and Power,張力-振動(dòng)-反射(TVR)=肌肉預(yù)張力+振動(dòng) Tonic-Vibration-Reflex (TVR) =

10、 Pre-tensed muscles + vibration提高肌肉間及肌肉本身的協(xié)調(diào)能力 Improvement of inter-muscular and intramuscular coordination募集、同步、信號(hào)轉(zhuǎn)換速度 Recruitment, synchronization and rate coding,力量訓(xùn)練-震動(dòng),振動(dòng)源是以振蕩板側(cè)向圍繞一個(gè)橫向擺動(dòng)中心軸交替運(yùn)動(dòng)，由于移動(dòng)軸（如

11、同橫躺著的8一樣運(yùn)動(dòng)）的作用，力的傳遞很溫和。,德國(guó)SVG公司wellengang 諧振系列,站起和坐下—一種模式化運(yùn)動(dòng),模式可以被描述為涉及到的時(shí)間和空間成分，包括（但不僅限于）行走，夠取，抓握和所有姿勢(shì)轉(zhuǎn)換，如坐到站和坐到臥的轉(zhuǎn)換。盡管個(gè)體間具有相似性，但這些序列運(yùn)動(dòng)是動(dòng)態(tài)的，可變的，在不同個(gè)體、不同環(huán)境和不同目標(biāo)中是變化不定的。,站起和坐下—一種模式化運(yùn)動(dòng),基本模式：軀干前傾→下肢和軀干伸展→穩(wěn)定從不同座位上站起來(lái)的基本模式是

12、相似的，因此練習(xí)時(shí)可以從較高的座位上開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到較低的座位（創(chuàng)造恢復(fù)的環(huán)境）。形成運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)需要成千上萬(wàn)次的重復(fù)（重復(fù)）不同情況下站起有特定的變化：站起走、站起轉(zhuǎn)身、站起取物等。因此要根據(jù)具體功能活動(dòng)的需要進(jìn)行針對(duì)性的訓(xùn)練（變化）站起是一個(gè)連續(xù)性動(dòng)作，對(duì)它的運(yùn)動(dòng)控制是模式化的，對(duì)這類動(dòng)作的訓(xùn)練應(yīng)該強(qiáng)調(diào)整體訓(xùn)練。（整體訓(xùn)練VS. 分解訓(xùn)練）,利用EasyStand 站立架幫助進(jìn)行站起和坐下的模式化訓(xùn)練,,EasyStand Evo

13、lv不僅可以利用健側(cè)上肢肢進(jìn)行站立訓(xùn)練，站起后還可以進(jìn)行雙下肢交替滑行的步行基本模式訓(xùn)練,姿勢(shì)控制,姿勢(shì)控制被定義為：為了達(dá)到穩(wěn)定和定向雙重目的而控制人體在空間中的位置的能力。盡管姿勢(shì)控制的精確機(jī)制還不明確，但最近的研究認(rèn)為由感覺(jué)信息提供的人體姿勢(shì)的內(nèi)在參考圖（postural body schema）非常重要。postural body schema 提供了一個(gè)關(guān)于身體幾何學(xué)，身體動(dòng)力學(xué)（包括支撐情況和身體與垂直狀態(tài)的定向關(guān)系）的

14、內(nèi)在參考圖。,姿勢(shì)控制（續(xù)）,前庭和視覺(jué)系統(tǒng)提供垂直狀態(tài)和空間位置的信息。視覺(jué)系統(tǒng)還提供周圍環(huán)境的信息。皮膚、關(guān)節(jié)和肌肉感受器傳遞關(guān)于身體各節(jié)段相互之間的位置和定向關(guān)系以及支撐面的信息。指尖接觸可以修正姿勢(shì)控制。對(duì)卒中后向?qū)?cè)推的現(xiàn)象的研究得出了軀干姿勢(shì)和重力關(guān)系的神經(jīng)參考圖的理論，可能是通過(guò)存在于軀干內(nèi)被稱為重力感受器（graviceptors）的感覺(jué)器官來(lái)獲取軀干姿勢(shì)和重力關(guān)系的信息。,姿勢(shì)控制（續(xù)）,姿勢(shì)控制被認(rèn)為是一個(gè)非常復(fù)雜

15、的運(yùn)動(dòng)技巧，受多種感覺(jué)運(yùn)動(dòng)程序的相互作用的影響?？梢岳眠m當(dāng)?shù)母杏X(jué)輸入來(lái)影響姿勢(shì)控制和內(nèi)在的參考圖（ postural body schema）。,姿勢(shì)控制（續(xù)）,姿勢(shì)控制和運(yùn)動(dòng)的整合利用了預(yù)見(jiàn)性和反應(yīng)性的姿勢(shì)控制機(jī)制，這兩者都受感覺(jué)輸入的調(diào)節(jié)以及受到學(xué)習(xí)和經(jīng)驗(yàn)的影響。個(gè)體相對(duì)與支撐面和重力的姿勢(shì)定向決定了什么樣的運(yùn)動(dòng)策略是最容易和最有效的。運(yùn)動(dòng)起始階段和運(yùn)動(dòng)進(jìn)行過(guò)程中的身體各節(jié)段的對(duì)線關(guān)系在姿勢(shì)控制策略中起到關(guān)鍵性的作用。身體

16、各節(jié)段之間的關(guān)系和它們與支撐面之間的關(guān)系，以及姿勢(shì)控制與重力和環(huán)境的關(guān)系應(yīng)該在卒中康復(fù)和其它神經(jīng)疾病康復(fù)中受到更多的關(guān)注。,姿勢(shì)控制和平衡,姿勢(shì)控制和平衡是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程,反饋,平衡訓(xùn)練,姿勢(shì)或平衡的控制有前饋性的（動(dòng)作發(fā)生之前或伴隨著動(dòng)作過(guò)程）如：伸手拿一個(gè)杯子反饋性的，如在不知情的情況下被人撞了一下前饋和反饋結(jié)合的，如接一個(gè)隊(duì)友傳過(guò)來(lái)的球反復(fù)的反饋訓(xùn)練可以形成運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)從能改善前饋控制平衡控制也是任務(wù)特定性的：訓(xùn)練應(yīng)該在不同

17、的環(huán)境和不同的功能活動(dòng)中進(jìn)行注意代償現(xiàn)象：感覺(jué)的代償：視覺(jué)代償本體感覺(jué)模式的代償：髖策略代償踝策略、過(guò)多采用改變支撐面的代償身體節(jié)段間的代償：用健側(cè)固定代償患側(cè)、上軀干代償下軀干注意力：多重任務(wù)訓(xùn)練,坐位平衡,骨盆控制訓(xùn)練,利用儀器骨盆和平衡控制訓(xùn)練,特定任務(wù)的坐位平衡訓(xùn)練,利用不穩(wěn)定支撐面激活姿勢(shì)肌,利用儀器進(jìn)行生物反饋的特定任務(wù)平衡訓(xùn)練,,,,站立平衡訓(xùn)練,利用儀器進(jìn)行早期站立平衡訓(xùn)練,特定任務(wù)的平衡訓(xùn)練,儀器生物反饋下的

18、特定任務(wù)平衡訓(xùn)練,心肺功能訓(xùn)練,宜早期開(kāi)始大肌群重復(fù)訓(xùn)練設(shè)定運(yùn)動(dòng)量：強(qiáng)度：自覺(jué)疲勞程度、靶心率THR時(shí)間：不少于30MIN頻度：不少于3次/周,利用MOTOmed進(jìn)行心肺功能訓(xùn)練,重復(fù)的翻身、坐起、坐站轉(zhuǎn)位、行走、踏車等都可以采用。,,行走,與站立相比步行需要更為復(fù)雜的神經(jīng)肌肉和生物力學(xué)的控制過(guò)程。步行是一個(gè)相對(duì)自動(dòng)的過(guò)程，除了在開(kāi)始、結(jié)束、轉(zhuǎn)向和躲開(kāi)障礙物等特殊情況時(shí)需要皮層的參與，通常情況下只需皮層下結(jié)構(gòu)、脊髓、小腦進(jìn)行

19、控制，當(dāng)然感覺(jué)的不斷輸入是維持步行的基礎(chǔ)（如當(dāng)足跟著地時(shí)啟動(dòng)支撐相，當(dāng)髂腰肌受到牽伸時(shí)啟動(dòng)擺動(dòng)相）盡管步行有著復(fù)雜的控制機(jī)制，但步行的基本模式是相同的，即：雙下肢進(jìn)行交替的擺動(dòng)和支撐的周期性活動(dòng)。這種節(jié)律性的周期活動(dòng)受腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的Locomotion CPGs控制CPG是一個(gè)功能性的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，它可以產(chǎn)生節(jié)律性的交互邁步模式(Grillner 2002)皮層激活CPG之后，CPG持續(xù)活動(dòng)產(chǎn)生基礎(chǔ)的步態(tài)模式，周圍感覺(jué)系統(tǒng)通過(guò)反饋對(duì)

20、CPG的輸出發(fā)生影響激活并維持CPG的活動(dòng)是重獲步行功能的基礎(chǔ),,行走訓(xùn)練,被認(rèn)為可以激活CPG的模式化訓(xùn)練活動(dòng)：,躺著走,坐著走,靠著走,行走訓(xùn)練,被認(rèn)為可以激活CPG的模式化訓(xùn)練活動(dòng)：,健側(cè)幫助走,吊起來(lái)走,輔具幫著走,行走訓(xùn)練,除了激活和維持CPG的活動(dòng)行走訓(xùn)練還應(yīng)考慮：步行活動(dòng)也是一個(gè)周期性的連續(xù)活動(dòng)，同樣訓(xùn)練也應(yīng)該強(qiáng)調(diào)整體訓(xùn)練。行走中的姿勢(shì)控制或平衡單腿支撐期的姿勢(shì)控制非常具有挑戰(zhàn)性髖外展肌的力量對(duì)支撐相姿勢(shì)控制起重

21、要作用軀干的控制是行走的重要成分肌肉力量：小腿三頭肌提供主要的推進(jìn)力，步行速度的主要影響因素。髂腰肌的力量決定了擺動(dòng)相的速度關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍尤其重要足底感覺(jué)：良好的足底感覺(jué)是有效承重反應(yīng)的先決條件,行走訓(xùn)練,將訓(xùn)練轉(zhuǎn)移到功能移動(dòng)中才是最終目的！將訓(xùn)練轉(zhuǎn)移到ADL中多重任務(wù)中練習(xí)步行在不同環(huán)境中練習(xí)：不同的地面、不同的周邊環(huán)境、不同的光照條件怎樣實(shí)現(xiàn)？,科技的力量—Kine Assist,謝謝您的聆聽(tīng)！