商業(yè)健康保險

1、學習商業(yè)健康保險,——我們該做些什么,42211213-朱靖悅42211214-楊巧玲42211215-寶塔42211216-古麗巴爾新42211126_孔令茜,明確學習目的了解學習教材的結構學習思路,近年來，盡快建立一個適應市場經濟發(fā)展需要的新型社會保障體系，已成為人們的廣泛共識。作為社會保障體系的重要組成部分，商業(yè)健康保險在滿足人民群眾日益增長的健康保障需求、促進國民經濟發(fā)展和穩(wěn)定社會等方面發(fā)揮了日益重要的作用?？梢哉f，

2、現階段中國商業(yè)健康保險面臨難得的發(fā)展機遇，無論是從宏觀層面還是從微觀市場供求層面來看，大力發(fā)展商業(yè)健康保險的諸多條件已初步具備。 國內外的實踐證明，商業(yè)健康保險需要專業(yè)化的經營和專業(yè)化監(jiān)管，因此，需要有一批專業(yè)化程度較高的專門人才。,1.明確學習目的,本書是我們東南大學醫(yī)療保險學系利用多年教學實踐，以老師們?yōu)楣歉?，特邀請了商業(yè)保險公司長期從事商業(yè)健康保險實踐的專家們，通過對于處于起步階段的我國商業(yè)健康保險經營實踐和國外成

3、功經驗的學習借鑒，編成的這本書。,2.熟悉教材結構,全書分為十章第一章：商業(yè)健康保險基本概念、特征、作用、類型、發(fā)展歷史，及我國商業(yè)保險的概況與發(fā)展趨勢第二章：商業(yè)健康保險的產品形態(tài)及其分類第三章：商業(yè)健康保險合同有關內容第四章：商業(yè)健康保險影響因素，銷售構成要素，銷售原則、策略、渠道、過程與技巧等第五章：商業(yè)健康保險核保第六章：商業(yè)健康保險理賠第七章：商業(yè)健康保險精算基礎第八章：商業(yè)健康保險客戶服務第九章：商業(yè)健康保

4、險組織系統與經營風險識別及管理第十章：商業(yè)健康保險涉及的常見醫(yī)學常識,ji,橫向:1.了解國家政策 因為國家政策與健康服務業(yè)，醫(yī)療保險業(yè)有緊密的聯系，政府宏觀調控和政策引導，加大政策支持力度推動商業(yè)健康的發(fā)展如： 國家陸續(xù)發(fā)布的《國務院關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》等政策的確讓“保險人”看到了希望。其中，2019年8月，國家發(fā)展和改革委員會等六部委聯合發(fā)布的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》明確指出，

5、商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，給予商業(yè)健康保險很大市場。 2019年11月，民政部和財政部下發(fā)《關于政府購買社會工作服務的指導意見》，要求健全政府購買社會服務的方式，醫(yī)療保障也可作為一個社會管理服務交給市場來管理。十八屆三中全會公報提出，市場在資源配置中要發(fā)揮決定性作用。,3.學習思路,2.面向市場,因為是商業(yè)保險所以最終的目標還是市場所以了解市場，服務市場。爭取在實習和社會實踐中學到更多知識從而進一步了解保險，接觸社會

6、，將理論知識付諸于實踐，挑戰(zhàn)自己的工作學習能力，養(yǎng)成良好的工作習慣，積累工作經驗，讓自己快速適應社會的要求。,商業(yè)健康保險保費收入占衛(wèi)生總費用的比重也很小。2019年該比重達到13年中的最大值，也僅為4.03%。此后，該比重回落，2019年僅為2.9%。 目前我國只有人保健康、平安健康、昆侖健康及和諧健康4家專業(yè)健康保險公司。2019年，這4家專業(yè)健康保險公司保費收入為96.7億元，僅占健康保險總保費的14.3%。 20

7、19年，我國健康保險保費收入達691.72億元，是2019年的近20倍。2019年，健康險保費收入再創(chuàng)新高，達到862.8億元，同比增長24.7%。同一年，我國個人衛(wèi)生支出為8465.3億元，商業(yè)健康保險的賠付支出為339.7億元，比例達到4.25%，與2019年相比，呈逐年上升趨勢。,3.與其他相關學科向結合,商業(yè)健康醫(yī)療保險學是橫跨醫(yī)療健康和保險金融兩個傳統行業(yè)的新興產業(yè)。 根據健康保險的自身規(guī)律，要建立專業(yè)化的產品開發(fā)、精算

8、定價、營銷渠道、核保核賠和風險控制等經營體系，還要培養(yǎng)一批既掌握保險技術又懂醫(yī)學知識的復合型人才。 所以在學習商業(yè)健康醫(yī)療保險學中把醫(yī)學和社會學（法律，金融等）緊密結合起來??！,縱向—- -,更多的去了解其他國家和地區(qū)的管理模式和相關知識，學會查閱文獻并且進行比較。 我國醫(yī)療資源分布嚴重不均，保險公司與病源充足的大醫(yī)院談判能力有限，很難建立深層次合作機制，因此商業(yè)健康保險確實面臨不可控的風險。此外，我國按服務項目付費

9、的支付方式容易誘導需求，而從美國、加拿大、德國大型健康保險公司的實踐來看，它們覆蓋大量的醫(yī)藥消費者，建立與醫(yī)療衛(wèi)生服務提供方、藥品供應商的談判機制，有利于遏制不合理的診療行為，而這是發(fā)達國家商業(yè)健康保險快速發(fā)展的重要因素。另一方面提高英語水平，更多的了解一些國際上的最新閱讀文獻。在經濟全球化的當今社會努力把自己培養(yǎng)成全面發(fā)展的人才。,數據的重要性........,1)技術層面上：當前商業(yè)健康保險行業(yè)缺乏標準化和行業(yè)共享信息系統，與醫(yī)療

10、服務機構數據難以對接。目前，商業(yè)健康保險往往是賠付基本醫(yī)療保險之外的部分醫(yī)療費用，而基本醫(yī)療可以實現一卡通的實時結算，商業(yè)保險仍然采取事后理賠模式，不能實時結算，這對整個行業(yè)的發(fā)展有很大制約。2）信息共享方面由于缺乏專業(yè)基礎數據和理論支撐，商業(yè)健康保險的產品開發(fā)受到影響。雖然當前慢性病日益威脅公眾健康，但由于其疾病發(fā)生率和成本支出無法量化，無法進一步實現定價和風險控制，因此更多的商業(yè)保險機構仍然婉拒慢性病患者購買健康保險，或者即便開發(fā)

11、了相關產品，投保人的繳費金額也較高，很難惠及更多人。 商業(yè)健康保險需建立一個全行業(yè)的信息平臺，和醫(yī)保部門緊密合作、資源共享，為提高理賠便捷度、數據分析、風險控制以及未來疾病發(fā)生率的統計奠定基礎。所以我們需要認真學習數據統計、分析方面的技能。,同時還要進行具體的學習計劃：,1.課前預習，課后復習，合理安排時間2.上課認真聽講，不玩手機！！3.認真完成作業(yè)4.不局限于課本知識，多關注商保領域最新政策、新聞和研究成果5.學會