健康保險實務(wù)

1、健康保險實務(wù).txt始終相信，這世間，相愛的原因有很多，但分開的理由只有一個愛的還不夠。人生有四個存折：健康情感事業(yè)和金錢。如果健康消失了，其他的存折都會過期。第一節(jié)健康保險概述一、健康保險的概念健康保險是以被保險人的身體為保險標的，使被保險人在疾病或意外事故所致傷害時發(fā)生的費用或損失獲得補償?shù)囊环N保險。按照保險責任，健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險等。二、疾病成立的條件(一)必須是由于明顯非外來原因所造成的(二)必須是非先

2、天的原因所造成的(三)必須是由于非長存的原因所造成的三、健康保險的特征(一)保險期限除重大疾病等保險以外，絕大多數(shù)健康保險尤其是醫(yī)療費用保險常為一年期的短期合同，在整個繳費期間可以采用均衡的保險費率。(二)精算技術(shù)人壽保險在制定費率時主要考慮死亡率、費用率和利息率，而健康保險則主要考慮疾病率、傷殘率和疾病(傷殘)持續(xù)時間。而健康保險費率的計算以保險金額損失率為基礎(chǔ)，年末未到期責任準備金一般按當年保費收入的一定比例提存。此外，健康保險合同

3、中規(guī)定的等待期、免責期、免賠額、共保比例和給付方式、給付限額也會影響最終的費率。(三)健康保險的給付補償原則是指“被保險人獲得的補償不能高于其實際損失”，費用型健康保險適用該原則，是補償性的給付；而定額給付型健康險則不適用。(四)經(jīng)營風險的特殊性健康保險的風險還來源于醫(yī)療服務(wù)提供者，醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和價格在很大程度上由他們決定，作為支付方的保險公司很難加以控制。(五)成本分攤在健康保險中，保險人對所承擔的醫(yī)療保險金的給付責任往往帶有很多限

4、制或制約性條款。(六)合同條款的特殊性除適用一般壽險的不可抗辯條款、寬限期條款、不喪失價值條款等外，還采用一些特有的條款，如既存狀況條款、轉(zhuǎn)換條款、協(xié)調(diào)給付條款、體檢條款、免賠額條款、等待期條款等。(七)健康保險的除外責任第二節(jié)健康保險的種類一、個人健康保險個人健康保險是指以單個自然人為投保對象的健康保險。個人健康保險保單的投保人與被保險人通常為同一人。個人健康保險的主要險種包括醫(yī)療保險、疾病保險、收入保障保險和長期護理保險等。(一)醫(yī)

5、療保險醫(yī)療保險指以約定的醫(yī)療費用為給付保險金條件的保險，即提供醫(yī)療費用保障的保險，它是健康保險的主要內(nèi)容之一。醫(yī)療保健的范圍很廣，一般依照其醫(yī)療服務(wù)的特性來區(qū)分，主要包含：醫(yī)生的門診費用、藥費、住院費用、護理費用、醫(yī)院雜費、手術(shù)費用、各種檢查費用等。1醫(yī)療保險的主要類型。下面介紹的是幾種常見的醫(yī)療保險，即普通醫(yī)療保險、住院保險、手術(shù)保險和綜合醫(yī)療保險。殘兩類。③獨立主險型重大疾病保險產(chǎn)品包含的死亡和重大疾病責任是完全獨立的，各自的保額為

6、單一保額。④按比例給付型重大疾病保險產(chǎn)品針對重大疾病的種類而設(shè)計，同時可應(yīng)用于以上諸型產(chǎn)品中，主要考慮某一種重大疾病的發(fā)生率、死亡率、治療費用等因素，被保險人罹患某一種重大疾病時按照重大疾病保險金總額的一定比例給付，其死亡保障不變。⑤回購式選擇型重大疾病保險產(chǎn)品針對前文述及的提前給付型產(chǎn)品存在的因領(lǐng)取重大疾病保險金而導致死亡保障降低的不足，規(guī)定保險人給付重大疾病保險金后，如被保險人在某一特定時間后仍存活，可以按照某固定費率買回原保險總額

7、的一定比例(如25％)，使死亡保障有所增加；此型產(chǎn)品最早出現(xiàn)在南非，在澳大利亞和英國非常普遍，在我國尚屬空白?；刭徥竭x擇帶來的逆選擇是顯而易見的，因此對于“回購”的前提或條件的設(shè)定至關(guān)重要。(三)收入保障保險收入保障保險指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付保險金條件的保險，具體是指當被保險人由于疾病或意外傷害導致殘疾，喪失勞動能力不能工作以致失去收入或減少收入時，由保險人在一定期限內(nèi)分期給付保險金的一種健康保險。1收入保障保險的

8、含義。收入保障保險一般可分為兩種：一種是補償因傷害而致殘廢的收入損失；另一種是補償因疾病造成的殘廢而導致的收入損失。(1)給付方式。一般是按月或按周進行補償，一般其給付額都有一個最高限額，該限額低于被保險人在傷殘以前的正常收人水平，(2)給付期限。給付期限是指收入保障保單支付保險金最長的時間，給付期限可以是短期或長期的，因此有短期失能和長期失能兩種形態(tài)。(3)免責期間。又稱等待期間或推遲期。它是指在殘疾失能開始后無保險金可領(lǐng)取的一段時間

9、，即殘廢后的前一段時間，類似于醫(yī)療費用保險中的免責期或自負額，在此期間內(nèi)不給付任何補償。2殘疾的定義。殘疾和全殘是收入保障保險中兩個非常重要的概念。殘疾指由于傷病等原因在人體上遺留的固定癥狀，并影響正常生活和工作能力。通常導致殘疾的原因有先天性的殘障、后天疾病遺留、意外傷害遺留。收入保障保險對先天性的殘疾不給付保險金，并規(guī)定只有滿足保單載明的全殘定義時，才可以給付保險金。在收入保障保險保單中，關(guān)于殘疾的定義有很多方式，這里討論完全殘廢和

10、部分殘廢的定義。(1)完全殘廢。完全殘廢一般指永久喪失全部勞動能力，不能參加工作(原來的工作或任何新工作)以獲得工資收入。關(guān)于永久喪失勞動能力的定義有許多的不同，商業(yè)保險中常見的全殘定義有以下幾種：①全殘。②絕對全殘。③原職業(yè)全殘。④收入損失全殘。⑤推定全殘。⑥列舉式全殘。(2)部分殘廢。部分殘廢是與全部殘廢的定義相對而言，是指部分喪失勞動能力。(四)長期護理保險長期護理保險是為因年老、疾病或傷殘而需要長期照顧的被保險人提供護理服務(wù)費用