新生兒窒息復蘇進展1h

1、新生兒窒息復蘇的進展,,新生兒窒息是導致全世界新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一 。據(jù)世界衛(wèi)生組織2005年的統(tǒng)計數(shù)字表明，每年400萬的新生兒死亡中約有100萬死于新生兒窒息，占1/4。還有100萬以上的新生兒窒息后引起腦癱、智力障礙及其他殘疾。,在中國，根據(jù)我國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測顯示： 2005年新生兒死亡率為19.0‰。新生兒前三位的死因分別為：早產(chǎn)和低出生體重、窒息、肺炎，窒息占第二位。2005年統(tǒng)計5歲以下兒童因出生窒息死

2、亡的比例為20.5%，為第二大致死原因。,根據(jù)中國殘聯(lián)等有關(guān)部門2003年底的一項抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：每年新增0~6歲殘疾兒童為19.9萬，在五類殘疾兒童中，智力殘疾占54.2%。智力致殘原因依次為：產(chǎn)時窒息、早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫等。產(chǎn)時窒息為致殘的首位原因。,新生兒窒息復蘇項目（NRP）是美國兒科學會（AAP）和美國心臟協(xié)會（AHA）建立的，自1987年在美國首次提出后，迅速傳至全世界。項目的培訓目標是為降低新生兒窒息的病死率和傷殘率，確保

3、每個分娩現(xiàn)場至少有一名受過新生兒窒息復蘇培訓并掌握復蘇技術(shù)的醫(yī)護人員。,目前，它已發(fā)展為國際知名的教育項目，擴展到72個國家，不僅在發(fā)達國家，而且在發(fā)展中國家開展，明顯降低了新生兒窒息的病死率和傷殘率。,病理生理,,呼吸暫停的概念,分娩前后肺和肺循環(huán)的改變,胎兒時肺和肺循環(huán)及其出生后的改變，見下圖。,,窒息時,無呼吸或呼吸淺表、力弱，肺泡不擴張，肺液排不出，不能進行氣體交換?缺氧,呼吸暫停－缺氧,窒息時,窒息時缺氧，使新生兒肺內(nèi)小動

4、脈仍保持收縮狀態(tài)，動脈導管繼續(xù)開放，血液不經(jīng)肺而進入主動脈，即使肺泡開放，氧氣也不能進入血液。,肺灌注減少,窒息時,窒息造成的低氧血癥引起多臟器損害。呼吸中樞供氧不足加重呼吸抑制。故正壓人工通氣改善全身缺氧尤其是改善呼吸中樞缺氧是窒息復蘇的關(guān)鍵措施。,新法復蘇方案,復蘇的準備,分娩前和分娩時高危因素的判斷產(chǎn)前和產(chǎn)程中的高危因素與窒息的發(fā)生有密切關(guān)系。有人報道有高危因素的分娩窒息的發(fā)生率為70％。,表 1 與窒息有關(guān)系的高危因素

5、,表 1與窒息有關(guān)系的高危因素,醫(yī)務(wù)人員配備,每一次分娩時，應該有一名經(jīng)過培訓的掌握復蘇技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員在場一名助手：掌握除插管以外的復蘇技能。,器械和用品的準備,吸球吸引器吸氧設(shè)備8號鼻飼管20ml注射器嬰兒復蘇氣囊面罩,氧氣設(shè)備喉鏡氣管插管金屬芯剪刀手套輻射保暖臺聽診器等,藥品,腎上腺素 1：1000（每支3ml或10ml）納洛酮 0.4mg/ml (每支 2ml)擴容劑 NS

6、 5%NaHCO3,復蘇程序,,,,,,出生,是否足月？是否羊水清？是否有呼吸和哭聲？是否肌張力好？,保溫 擺正體位， 通暢氣道 擦干,刺激, 重新擺正體位,評價心率、呼吸和膚色,常壓給氧,,,常規(guī)護理 保溫 必要時通暢氣道 擦干,觀察護理,,,,,,,是,正常呼吸心率 > 100 及 膚色紅潤,否,紫紺,,膚色紅潤,2006 NRP 流程圖,Harris AP et al. J Pediatr 1986;109

7、:117Reddy VK et al. Clin Pediatr 1999;38:87Toth B et al. Arch Gyn Obst 2002;266:105,,,,,正壓人工呼吸,正壓人工呼吸 胸外按壓,給腎上腺素 和/或 擴容,復蘇后護理,,,,,,,呼吸暫停 HR < 100,持續(xù)性紫紺,,有效通氣HR > 100 及 皮膚紅潤,HR < 60,HR > 60,HR < 60,* 在某

8、些步驟可考慮氣管插管,快速評估 出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4項指標：1 .是否足月？2 .羊水是否清？3 .是否有哭聲或呼吸？4 .肌張力是否好？ 如以上任何1項為“否”，則進行以下初步復蘇。,初步復蘇,© 2000 AAP/AHA,保溫,防止體熱丟失：將新生兒放在輻射熱源下其他因地制宜的方法,© 2000 AAP/AHA,復蘇新生兒所用的輻射加熱器,早產(chǎn)兒的保溫,極低出生體重(<

9、1500g)的早產(chǎn)兒盡管用了傳統(tǒng)的措施去減少熱丟失仍會發(fā)生低溫。低溫的危害：,,早產(chǎn)兒保溫,干燥、溫暖的床單 預熱的床墊 增加環(huán)境溫度 輻射熱保溫裝置 化學保溫裝置 用塑料包裹法,體溫過低的早產(chǎn)兒，死亡率顯著增高 Silverman WA et al. Pediatrics 1958 Laptook AR et al. Pediatr Res 2005,早產(chǎn)兒保溫,早產(chǎn)兒(&l

10、t;1500g)，如采取以下措施可降低發(fā)生體溫過低的風險 從腳趾到肩部放入一個塑料袋中 立即裝入無須擦干 置于輻射加熱裝置上,早產(chǎn)兒保溫,以上保溫措施不應當影響復蘇的措施如氣管插管，胸外按壓，開放靜脈等進行。,仰臥體位、頭略后仰，鼻吸氣位，頸部伸仰過度及不足均阻礙氣體進入，而體位正確則使呼吸道保持最佳開放狀態(tài)。,建立通暢的呼吸道 擺正體位,擺正體位,© 2000 AAP/AHA,復蘇時正

11、確和不正確的頭位,胎兒娩出后，用吸球或吸管（8F或10F）先口咽后鼻清理分泌物。過度用力吸引可能導致喉痙攣和迷走神經(jīng)性的心動過緩和延遲自主呼吸的開始。吸引時間應?10s，吸引器的負壓不超過100mmHg。,吸凈口鼻粘液,羊水胎糞污染的處理,產(chǎn)時吸引過去認為，分娩前，分娩時或復蘇時的胎糞吸入可引起吸入性肺炎。復蘇教材第四版推薦的方法是胎兒頭娩出后肩娩出前，即對其氣道進行吸引（分娩前吸引）。,羊水胎糞污染的處理,近年來國外的多中心大樣本

12、的隨機對照研究顯示此方法不能減少MAS和呼吸系疾病的發(fā)生。有一份11個醫(yī)院的2514例出生時見羊水胎糞污染，其中1263例，頭娩出后，肩娩出前口咽和鼻咽部吸胎糞，1251例不吸作為對照，MAS的發(fā)生率，吸引組52例（3.6％），非吸引組47例(3.5%),兩組無差異。,羊水胎糞污染的處理,因此，提出不再推薦對羊水胎糞污染的新生兒采取頭娩出后肩娩出前由新生兒口咽和鼻咽進行吸引的方法。但是對胎糞粘稠、宮內(nèi)窘迫的患兒還是要吸引。,羊水胎糞

13、污染的處理,分娩后吸引過去對羊水胎糞污染的新生兒分娩后一概采用氣管插管吸引胎糞。近年來的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)對胎糞污染但“有活力”的新生兒，氣管插管吸引胎糞不能減少MAS和其它呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率。“有活力”的定義是呼吸有力，肌張力好，心率＞100次/分。,羊水胎糞污染的處理,故對羊水胎糞污染但有活力的新生兒不再采用氣管插管吸引胎糞。對羊水胎糞污染但無活力,即：無呼吸或喘息樣呼吸，肌張力低下，心率<100次/分的新生兒，應生后

14、即刻氣管插管吸引胎糞。,全身擦干拿走濕毛巾,用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸,觸覺刺激,初步復蘇,© 2000 AAP/AHA,繼續(xù)復蘇,如這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，應按以下部驟繼續(xù)進行復蘇。,評價嬰兒,呼吸 心率 顏色,,,,,,出生,是否足月？是否羊水清？是否有呼吸和哭聲？是否肌張力好？,保溫 擺正體位， 通暢氣道 擦干,刺激, 重新擺正體位

15、,評價心率、呼吸和膚色,常壓給氧,,,常規(guī)護理 保溫 必要時通暢氣道 擦干,觀察護理,,,,,,,是,正常呼吸心率 > 100 及 膚色紅潤,否,紫紺,,膚色紅潤,2006 NRP 流程圖,Harris AP et al. J Pediatr 1986;109:117Reddy VK et al. Clin Pediatr 1999;38:87Toth B et al. Arch Gyn Obst 2002;266:1

16、05,,,,,正壓人工呼吸,正壓人工呼吸 胸外按壓,給腎上腺素 和/或 擴容,復蘇后護理,,,,,,,呼吸暫停 HR < 100,持續(xù)性紫紺,,有效通氣HR > 100 及 皮膚紅潤,HR < 60,HR > 60,HR < 60,* 在某些步驟可考慮氣管插管,復蘇程序要點,正常呼吸，心率>100次/分，但有中心性紫紺，常壓給氧。呼吸不正常（暫停或喘息）、心率<100次/分，或持續(xù)中心性紫

17、紺不緩解，氣囊面罩正壓人工呼吸。,復蘇程序要點,氣囊面罩正壓人工呼吸30秒，心率<60次/分，在氣囊面罩正壓人工呼吸同時加胸外按壓。氣囊面罩正壓人工呼吸加胸外按壓30秒，心率仍<60次/分，加藥物腎上腺素。,常壓給氧,末稍性紫紺僅手足紫紺，代表局部循環(huán)不良，缺氧，多由于局部原因如寒冷所致。中心性紫紺表現(xiàn)為面、軀干和粘膜紫紺。,常壓給氧,新生兒由宮內(nèi)到宮外的改變是一個逐漸的過程。健康足月新生兒出生后有時表現(xiàn)中心性紫紺，但

18、經(jīng)過短時間的吸氧就會恢復紅潤。如呼吸正常、心率﹥100次/min,有中心性紫紺，常壓給氧。,正壓人工通氣,2005年美國新生兒復蘇指南關(guān)于正壓給氧濃度的意見,正壓人工呼吸仍推薦用100%氧。在復蘇的開始可以應用<100％的氧，甚至用空氣，尤其是在正壓人工呼吸無100%氧可用時，可考慮用空氣。對在復蘇開始用空氣的患兒，如生后90秒仍無改善，應改用100%氧。,早產(chǎn)兒用氧,早產(chǎn)兒（﹤32周）正壓人工呼吸用氧最好同時應用空氣氧氣混

19、合儀和脈搏氧飽和度測定儀，調(diào)整用氧濃度，使經(jīng)皮氧飽和度不超過95％。,正壓人工呼吸的適應證,患兒生后無呼吸或喘息樣呼吸?；蛴泻粑穆实陀?00次/分。持續(xù)性紫紺無緩解。,人工通氣裝置氣囊的種類,1 分氣流充氣氣囊（麻醉氣囊）和自動充氣氣囊2種。2 目前常用者為自動充氣氣囊。 麻醉氣囊不常用。,通氣頻率氣囊面罩正壓通氣頻率為40～60次/分。 吸氣峰壓 足月兒為30CMH2O,早產(chǎn)兒的輔助通氣,動

20、物實驗證明早產(chǎn)兒的肺易被出生后較大的吸氣峰壓（PIP)損傷。大多數(shù)呼吸暫停的早產(chǎn)兒可用的吸氣峰壓為20—25CMH2O，應做壓力監(jiān)護。,早產(chǎn)兒的輔助通氣,早產(chǎn)兒應用正壓通氣時保持呼氣末正壓（PEEP）能增加功能殘氣量，改善肺順應性和氣體交換，對抗肺損傷。對復蘇后有自主呼吸的早產(chǎn)兒，持續(xù)的呼氣末氣道正壓也是有益的。,胸外按壓,適應癥： 100%濃度正壓給氧30秒，心率仍<60次/分，在進行正壓通氣的同時進行胸外按壓。胸外按

21、壓前首先要保證正壓通氣有效的進行,胸外按壓：方法,© 2000 AAP/AHA,,,胸外按壓的兩種方法：拇指法（A）和雙指法（B）,胸外按壓：拇指法,拇指按壓胸骨其余手指支撐背部,© 2000 AAP/AHA,胸外按壓的拇指法應用于小嬰兒（左）和大嬰兒（右）,胸外按壓,拇指法壓力必須用在胸骨上,© 2000 AAP/AHA,拇指法胸外按壓時，正確和不正確的用力,胸外按壓：雙指法,一至手的中指和食指或無名

22、指的指尖按壓胸骨另一只手支撐背部,© 2000 AAP/AHA,胸外按壓時正確的手指位置,第四課: 胸外按壓：雙指法,© 2000 AAP/AHA,,雙指法正確和不正確的用力,手法的選擇,因為姆指法比雙指法能產(chǎn)生更高的收縮壓和冠心動脈充盈壓，故姆指法被推薦用于胸外按壓。但當患兒需要插臍靜脈導管時為操作方便，則采用雙指法進行胸外按壓。,胸外按壓：按壓位置,按壓胸骨下三分之一段避開劍突,© 2000 AA

23、P/AHA,胸外按壓的解剖標志,胸外按壓：按壓力量和深度,按壓的深度應為前后胸直徑1/3左右,© 2000 AAP/AHA,胸外按壓：方法,下壓的時間短于松開的時間,© 2000 AAP/AHA,正確的胸外按壓（放松期手指不離開胸部）,錯誤的胸外按壓（放松期手指離開胸部）,胸外按壓：可能的并發(fā)癥,肝破裂肋骨骨折,© 2000 AAP/AHA,胸外按壓時可能損傷的部位,呼吸配合胸外按壓要與呼吸很好的配合

24、（兩人合作）。按壓和呼吸的比例為3:1，即每分鐘按壓90次，人工通氣30次，共120次，每1循環(huán)（按壓3次通氣1次）需時2秒。每次人工通氣后第1次按壓時呼氣。,,氣管插管,適應癥羊水胎糞污染新生兒無活力需吸引胎糞者氣囊面罩正通氣無效或延長者需要進行胸外接壓者需要氣管插管給藥者特殊情況，如先天性膈疝或極低出生體重兒,器械準備,按體重計算管端至口唇的長度,口腔外留<4cm,故常于插管后將管剪至13cm。或插至聲帶線。,氣

25、管插管管徑,插管方法,見圖,氣管內(nèi)插管：喉鏡握持,© 2000 AAP/AHA,新生兒插管時手握喉鏡的正確方法,氣管內(nèi)插管插管準備,固定頭部 提供常壓氧,© 2000 AAP/AHA,插入喉鏡的準備,氣管內(nèi)插管插入喉鏡,順舌面右側(cè)滑入鏡片將舌推向口腔的左側(cè)將鏡片頭部伸到會厭軟骨谷的位置,© 2000 AAP/AHA,放置喉鏡的解剖標志,氣管內(nèi)插管：抬起鏡片,上抬鏡片暴露咽部不可上撬鏡片,&#

26、169; 2000 AAP/AHA,抬起喉鏡鏡片以暴露開放的喉部,氣管內(nèi)插管尋找解剖標志,聲帶看起來象豎直條帶，或象倒立的“V”下壓環(huán)狀軟骨可以幫助暴露聲門可能需要吸引分泌物,© 2000 AAP/AHA,氣管內(nèi)插管插入導管,右手持管等待聲帶打開插入管頭直至聲帶線位于聲帶的部位20秒內(nèi)完成嘗試,© 2000 AAP/AHA,從聲帶間插入氣管內(nèi)導管,© 2000 AAP/AHA,氣管插管是否成功

27、的判斷迅速的心率增加是導管插管位置正確并給予有效通氣的最好指標另一個氣管插管正確與否的判斷標準是胸壁運動和雙肺呼吸音。 呼氣時氣管導管內(nèi)的水汽及患兒的呼出氣CO2檢測也是氣管插管是否成功的有效指標。,藥物,在新生兒復蘇中藥物少用。心動過緩通常是肺膨脹不足及嚴重低血氧所致，建立足夠的通氣是最重要的糾正方法。但是在足夠的100%氧正壓通氣和胸外按壓30秒后心率仍<60次/分，應給腎上腺素或擴容或二者皆給。少數(shù)情況下，復蘇

28、后可用堿性液，麻醉藥對抗劑，或血管加壓劑。,腎上腺素的劑量和給藥途徑,首選靜脈給藥，推薦的靜脈給藥劑量是每次0.01—0.03mg/kg。不推薦大劑量靜脈給藥，因為動物和人的研究發(fā)現(xiàn)，如靜脈給藥達0.03－0.1mg/kg可引起高血壓、心肌和神經(jīng)功能損傷。,腎上腺素的劑量和給藥途徑,氣管內(nèi)給藥 在靜脈通道未建立前或正在建立中可先給氣管內(nèi)給藥動物實驗證明氣管內(nèi)給藥0.01—0.03mg/kg效果差。因此，如氣管內(nèi)給藥應增加劑量，可

29、考慮最多加至0.1mg/kg，但其安全性和有效性尚需進一步研究。不論何種途徑給藥腎上腺素的濃度應為1：10000（0.1mg/ml）。,腎上腺素的劑量和給藥途徑,2005年指南推薦的劑量和方法靜脈：1：10000溶液0.1~0.3ml/kg, 吸于1ml的注射器中給藥氣管導管內(nèi)給藥： 1：10000溶液0.3~1.0ml/kg, 吸于3ml~5ml的注射器中給藥,擴 容,對復蘇處理患兒反應差，有低血容量表現(xiàn)

30、：面色蒼白，脈搏弱，血壓下降，可給擴容可用：NS或乳酸林格氏液全血（與母血交叉配合陰性的O型血）含白蛋白的溶液不再是最初擴容的溶液選擇，因有傳染疾病的危險。10ml/kg，5~10分鐘內(nèi)緩慢推入。,納洛酮,指征：復蘇開始不推薦應用1.正壓人工呼吸使心率和膚色恢復正常后出現(xiàn)嚴重呼吸抑制。2.母親在分娩前4小時以內(nèi)應用麻醉、鎮(zhèn)痛劑歷史。注意：1、必須首先完成建立通暢的氣道和氣囊面罩正壓通氣。 2、母親吸毒者或使用美

31、沙酮者不能使用鈉洛酮，否則導致新生兒驚厥。,納洛酮,途徑和劑量：鈉絡(luò)酮可給靜脈或肌注。因缺乏新生兒的臨床資料，不推薦氣管內(nèi)給藥。推薦劑量為0.1mg/kg，尚未見對此劑量效果的研究。,正壓人工呼吸不能產(chǎn)生肺部充分通氣原因和處理,如按復蘇流程規(guī)范復蘇，患兒情況無改善，無良好的胸廓運動，未聽及呼吸聲可能有以下問題：,1、氣道機械性阻塞,胎糞或粘液阻塞（見胎糞吸引節(jié)）先天性后鼻孔閉鎖，吸引管不能通過后鼻孔，需經(jīng)口腔插入氣管導管或放一塑料

32、口腔氣道。咽部氣道畸形（robin綜合癥），由于后置的舌進入咽并在喉上將其堵塞。處理是使新生兒俯臥，使舌向下，打開氣道 或經(jīng)鼻腔插入氣管導管。其他氣道畸形,氣道機械性堵塞：咽部氣道畸形,Robin 綜合征,© 2000 AAP/AHA,正常新生兒和有Robin綜合征的新生兒,2、肺功能損傷,張力性氣胸：導致呼吸窘迫、紫紺和心動過緩，患側(cè)呼吸音減低，X-片確診。胸膜滲出：與氣胸癥狀相同，經(jīng)X-片證實。先天性膈疝：持續(xù)

33、呼吸窘迫，舟狀腹，疝側(cè)呼吸音減低， X-片確診。先天性肺發(fā)育不全。,肺功能損傷： 氣胸,© 2000 AAP/AHA,氣胸損傷肺功能,先天性心臟病,盡管正壓人工呼吸有效，但新生兒持續(xù)紫紺或心動過緩，可能為先天性心臟病。有先天性心臟病的患兒很少在生后立即發(fā)病，所有無法成功復蘇的原因主要都是通氣問題。,復蘇后的護理,接受復蘇的新生兒在生命體征恢復正常后仍有再惡化的可能，一旦足夠的通氣和循環(huán)建立，嬰兒應給予密切監(jiān)護和護理。繼續(xù)監(jiān)

34、測氧飽和度，心率和血壓。實驗室檢查如血球壓積和血糖、血鈣、血鈉?？赡苓€需做氣體分析。,復蘇后的問題多臟器損害,缺氧缺血性腦病 持續(xù)肺動脈高壓低血糖、低血鈣 心肌損害驚厥，呼吸暫停 腸道損害 腎損害,© 2000 AAP/AHA,葡萄糖,在一個新生動物窒息復蘇模型的研究中發(fā)現(xiàn)低血糖可引起神經(jīng)系統(tǒng)的不良預后。與對照組比較缺氧或缺氧缺血時低血糖可引起大面積腦梗塞，降

35、低生存率。 人的臨床研究也發(fā)現(xiàn)，圍產(chǎn)窒息后低血糖與顱腦損傷及神經(jīng)系統(tǒng)不良預后有關(guān)。完成復蘇后的新生兒應維持血糖在正常水平。,低溫治療,低體溫可以減少缺血、缺氧時顱腦損傷的程度在一個多中心研究中對初生窒息復蘇有代謝性酸中毒及早期腦病的新生兒進行選擇性頭部降溫（34°C—35°C），18個月隨訪，中度腦病患兒死亡率和傷殘率降低，而嚴重腦電抑制及驚厥者無效。還有對窒息新生兒早期給全身降溫，12個月時發(fā)現(xiàn)死亡率和傷殘

36、率都低于對照組。,對窒息后的降溫治療尚在研究中，對哪種方法降溫及哪類病人有效尚需進一步臨床研究。對窒息后有缺血缺氧的新生兒避免高溫（體溫過高）尤其是醫(yī)源性高溫也很重要。,復蘇后的問題：早產(chǎn)兒,體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。不成熟肺: 因缺乏肺泡表面活性物質(zhì)而發(fā)生呼吸窘迫綜合征。出生后有可能立即需要氣管插管進行輔助通氣和/或給予肺泡表面活性物質(zhì)。,© 2000 AAP/AHA,顱內(nèi)出血由于早產(chǎn)兒腦生發(fā)層基質(zhì)的存在

37、，易造成生發(fā)層基質(zhì)出血。心肺復蘇時要避免不必要的粗魯處理方式。低血糖早產(chǎn)兒肝臟發(fā)育不成熟，圍產(chǎn)期窒息更易發(fā)生低血糖癥。,壞死性小腸結(jié)腸炎圍產(chǎn)期窒息的早產(chǎn)兒易出現(xiàn)嚴重的小腸損害（壞死性小腸結(jié)腸炎），哺喂應逐步進行。,氧損傷早產(chǎn)兒對高動脈氧分壓非常敏感，易造成氧損害(早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、支氣官肺發(fā)育不良）。因此需要規(guī)范用氧，限定用氧濃度、時間、進行血氣及經(jīng)皮氧飽和度的監(jiān)測及定期隨訪。,終止復蘇,在10分鐘連續(xù)和足夠的復蘇努力后，患兒無生