ocm入路小切口全髖關(guān)節(jié)置換

1、OCM入路小切口全髖關(guān)節(jié)置換(MIS-THA)手術(shù)介紹及與傳統(tǒng)外側(cè)入路比較,蔣 青,Disclosures,No financial disclosures,Minimally invasive surgery for THA (MIS-THA),代表性的為微創(chuàng)直接前入路，微創(chuàng)前外側(cè)入路，微創(chuàng)后側(cè)入路及后外側(cè)入路，以及雙切口入路。前外側(cè)（OCM）入路和前側(cè)入路及雙切口均不損傷肌肉，為真正意義的微創(chuàng)切口。前側(cè)入路和雙切口的應(yīng)用

2、很少，報道至今但目前仍很少醫(yī)院采用。OCM目前在德國應(yīng)用很廣，國內(nèi)少數(shù)醫(yī)院應(yīng)用。,前側(cè)入路 前外側(cè)入路及后側(cè)入路解剖,,,,前側(cè)入路,是一個改良的Smith-Peterson入路。以股骨大轉(zhuǎn)子為界( 2 /3在上方, 1 /3 在下方), 平行于髂前上棘與腓骨頭的連線后方2 cm 為切口方向, 切口長度限于5~ 10 cm。不傷肌肉，且在神經(jīng)肌肉界面進(jìn)行，缺點：股骨操作困難。,后側(cè)微創(chuàng)小切口,后側(cè)切口是一個改良Gibson切口?；?/p>

3、者側(cè)臥位, 骨盆固定, 以大轉(zhuǎn)子后側(cè)頂點為中心, 自后上向前下, 做一長約8~ 10 cm 的切口。缺點：傷臀肌及外旋肌肉，并非真正意義微創(chuàng)，后脫位風(fēng)險高。,,兩切口入路two-incision approach,Berger于2004年首先報道了兩切口入路法, 這種手術(shù)方式需要一定的特制手術(shù)工具。第一個切口是長約5 cm 的前外側(cè)切口, 用來切除股骨頭和安放髖臼假體; 第二個切口是后路切口, 用來進(jìn)行股骨準(zhǔn)備, 切口位置與股骨髓內(nèi)

4、釘?shù)那锌陬愃啤Ｔ撌中g(shù)方式不需切斷臀中肌和臀后外旋肌, 手術(shù)從肌肉間隙進(jìn)入, 組織損傷小，能保留關(guān)節(jié)囊，是真正意義上的微創(chuàng)THA 手術(shù)。缺點：麻煩，常需要透視。,Minimal-invasiver anterolateraler Zugang in der Hüftendoprothetik,Reported in 2004Orthopädische Chirurgie (OCM), MünchenO

5、CM approach ---The modified Watson-Jones,lateral aspect of the hip joint,,Watson-Jones入路介紹,,Watson-Jones 入路,OCM入路,Watson-Jones 切口暴露髖關(guān)節(jié)方法,The OCM approach using in our department,,,-,,Bone grafting in AVN,Surgery for femo

6、ral acetabular impingement (FAI),Open surgery for synovial chondromatosis,THA,MIS-THA in China,微創(chuàng)的定義不清，真正微創(chuàng)應(yīng)該是不損傷肌肉，并非僅僅切口小，目前較為公認(rèn)的為前側(cè)、OCM及雙切口國內(nèi)應(yīng)用較少的原因learning curveLack of knowledge and toolsInconvinient on the earl

7、y stage of learning The long-term follow up showed similar results in prothesis surviving despite of the better function achieved,The aim for THA,Well fixed componentsStable jointImpingement free ROMEqual leg length,

8、Plan for MIS-THA,BMI髖關(guān)節(jié)活動度評估有無固定畸形原手術(shù)切口評估功能評分：Harris評分假體準(zhǔn)備：臼杯無特殊股骨柄：選擇解剖柄(SL-Plus MIA，Acorade Stem，短柄， etc)髖臼及股骨柄大小型號評估模板估計！,適應(yīng)癥,Fracture AVNOADDH？AS?Revision？,手術(shù)技術(shù)成熟,Low BMI？,High BMI？,,小切口手術(shù)專用工具,手術(shù)步驟介紹,,

9、體位,側(cè)臥位，手術(shù)床保持水平，避免影響外展角注意床水平不等于骨盆為側(cè)位，可觸摸髂前上棘大致判斷也可以透視定位標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位側(cè)臥位手術(shù)經(jīng)驗很關(guān)鍵！,入路標(biāo)記,,,,1/4,3/4,OCM入路髖關(guān)節(jié)暴露,間隙要找對,皮膚切開,暴露髂脛束,暴露髂脛束,,OCM入路髖關(guān)節(jié)暴露,,髂脛束切開,暴露關(guān)節(jié)囊,關(guān)節(jié)囊切除,也可U形切開后翻瓣，術(shù)后予以修補(bǔ)， Really necessary？,脫位一步截骨法,對于部分先髖或股骨頭壞死病例（股骨頭較小）可

10、以采用，小心臀中肌損傷。,45°,兩步截骨法,第一刀緊貼股骨頭下，截完后外旋后伸內(nèi)收下肢，觸摸小粗隆后行第二刀截骨，截骨位置與傳統(tǒng)手術(shù)位置相同，取頭器取出，股骨頭直徑較大時需要注意,1,2,髖臼拉鉤暴露處理,髖臼處理與傳統(tǒng)方式無差異，切除前外側(cè)關(guān)節(jié)囊，去除盂唇、骨贅等,髖臼磨銼,Be careful of the glutei彎頭銼進(jìn)行髖臼處理，大頭的髖臼處理可以用專用銼。注意外展角度可能和外側(cè)入路感覺會不一樣。,安裝試模

11、,,可能的撞擊骨贅清除,,安裝臼杯,犬腿式安裝器進(jìn)行臼杯安裝，再放入內(nèi)襯,股骨側(cè)處理,,要點,極度后伸內(nèi)收外旋體位，助手很重要拉鉤位置重要切口選擇的重要性偏后會暴露不夠，偏前則容易挫傷皮膚并非所有病例均能順利暴露，可松解：關(guān)節(jié)囊、臀小肌止點肢體嚴(yán)重短縮病人松解髂脛束、髂腰肌髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直病例屈髖功能受限可松解髂脛束、臀大肌等陳舊性骨折、骨性關(guān)節(jié)炎的骨贅?biāo)山鈨?nèi)收畸形患者內(nèi)收肌松解必要時可延長切口,體位擺放,,拉鉤暴露,,關(guān)

12、節(jié)囊松解,,標(biāo)記擴(kuò)髓方向,要點：肢體標(biāo)準(zhǔn)外旋中立位,開槽,髓腔鉸刀探明方向并擴(kuò)髓,注意勿損傷皮膚，盡可能內(nèi)收、后伸,髓腔銼擴(kuò)髓,偏距髓腔銼自小到大進(jìn)行擴(kuò)髓注意：由于為解剖柄，且偏距擴(kuò)髓，受力可能會出問題，有可能出現(xiàn)內(nèi)外翻的情況，且有可能會導(dǎo)致股骨距劈裂,假體安裝,,試頭安裝并復(fù)位,復(fù)位一般比較容易，屈伸、內(nèi)外旋、后伸狀態(tài)下不脫位，由于保留臀肌，對于長度判斷容易,術(shù)后處理,,術(shù)后當(dāng)天-3天,手術(shù)當(dāng)天即可屈髖鍛煉，拔除引流，無需中立鞋，復(fù)

13、查X線后即可下地行走,術(shù)后當(dāng)天-術(shù)后3天,術(shù)后3-5天,I want to leave！,48 yr,雙側(cè)股骨頭壞死一期置換,術(shù)后4天Vedio,49 yr,股骨頸骨折術(shù)后,術(shù)后3天Vedio,54 yr,雙側(cè)股骨頭壞死分次置換,術(shù)后4天Vedio,AS first case,Male 29 yr,術(shù)后3天Vedio,術(shù)后3個月vedio,Which side is operated ？,,,股骨頸骨折 The first case,

14、Male 78 yr,術(shù)后3個月,Which side is operated ？,,,術(shù)后半年,術(shù)后,DDH,76yr,Which side is operated ？,術(shù)后3個月vedio,,,術(shù)前,術(shù)后,術(shù)后3個月,DDH,50 yr,術(shù)后3個月,Which side is operated ？,,,OCM與傳統(tǒng)外側(cè)入路初步病例比較,,臨床資料,2013年9月-2013年6月本組共55例連續(xù)初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換病例由同一主刀醫(yī)

15、師完成入選標(biāo)準(zhǔn)：股骨頭壞死、股骨頸骨折、CrowelI/II/III型發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，排除高位先髖病例。A組OCM組、B組改良Hardinger入路組選擇OCM入路的原因：目前僅部分假體可使用相應(yīng)的小切口工具，假體費用相對較高，而無法選擇小切口適合假體的均使用常規(guī)Hardinger入路。,臨床資料,A組病例25例，股骨頭壞死9例、陳舊性/新鮮股骨頸骨折7例、CrowelI/II/III型發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良6例、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)

16、節(jié)炎2例，強(qiáng)直性脊柱炎1例。其中男性12例，女性13例。B組病例30例，股骨頭壞死6例、陳舊性/新鮮股骨頸骨折11例、CrowelI/II/III型發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良10例、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎3例。其中男性 例，女性 例。 ，A組BMI平均24.3±2.43kg/m2，B組 BMI平均23.4 ±2.47kg/m2（P>0.05）。,結(jié)果,,切口、疼痛、出血量及跛行情況,A組切口長度平均8.3cm，B組切

17、口長度平均12.6cm（P<0.05）A組術(shù)后1、3天平均VAS評分2.3分，1.3分。B組術(shù)后1、3天平均VAS評分4.4分，3.1分。差異顯著（P<0.05）兩組出血量無明顯差異A組滿3個月的19例無1例跛行，臀中肌肌力均為5級。 B組3例仍有跛行表現(xiàn)，臀中肌肌力4級。,假體安裝情況比較,A組與B組所有病例假體安裝均無明顯內(nèi)外翻表現(xiàn)，髖臼外展角度介于40-50度之間A組所有病例的肢體短縮在1cm以內(nèi)，B組有2例患

18、者短縮在1cm-2cm之間,A組1例術(shù)后對側(cè)發(fā)生DVT，B組4例發(fā)生周圍型DVT,深靜脈血栓（DVT）發(fā)生情況,總結(jié),,OCM入路的優(yōu)缺點,優(yōu)點創(chuàng)傷小、不傷肌肉對于下肢長度判斷有優(yōu)勢術(shù)后疼痛度明顯有所減輕血栓發(fā)生率減少輸血率低關(guān)節(jié)功能可能更好?；颊呓跐M意度高疤痕小，可能利于二期翻修,缺點暴露欠佳，技術(shù)要求較高初學(xué)時手術(shù)時間反而會延長有一定的臀上神經(jīng)損傷概率骨質(zhì)疏松患者可能增加骨折發(fā)生率解剖柄價格高需要特殊工