全髖關(guān)節(jié)置換

1、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),,髖關(guān)節(jié)功能解剖與生物力學(xué),功能解剖結(jié)構(gòu)特征 髖臼周邊有軟骨性髖臼唇使之加深；股骨頭呈球狀，與髖臼相匹配；股骨頭凹陷處有圓韌帶與髖臼相連，增加髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；股骨頸狹長，與股骨干形成頸干角，具有力學(xué)意義及增加髖關(guān)節(jié)活動范圍；周圍有緊張而強(qiáng)大的韌帶保護(hù)；周圍有豐厚的肌肉覆蓋。,髖關(guān)節(jié)功能解剖與生物力學(xué),功能解剖髖臼 髖臼周徑面與身體矢狀面呈40°夾角，開口朝向后側(cè)；與身體橫斷面呈60°夾角，開口朝向前

2、外側(cè)。股骨頭 股骨頭是髖關(guān)節(jié)球臼結(jié)構(gòu)中凸出部分，有近2/3朝向上、內(nèi)、前側(cè)。股骨頭關(guān)節(jié)面軟骨厚薄不一，中內(nèi)側(cè)面最厚，周邊最薄。,髖關(guān)節(jié)功能解剖與生物力學(xué),功能解剖股骨頸 股骨頸與股骨干之間形成2個重要角度關(guān)系。在額狀面上，股骨頸與股骨干軸線相交構(gòu)成頸干角，成年人頸干角為125°-135°。在水平面上，股骨頸軸線與股骨內(nèi)外髁橫軸線形成前傾角，成年人股骨頸前傾角為12°-15°。,髖關(guān)節(jié)功能解剖

3、與生物力學(xué),功能解剖Ward,s三角 股骨頸內(nèi)部由松質(zhì)骨組成，形成排列有序的骨小梁系統(tǒng)?？箟毫切×海鹤怨晒歉蓛?nèi)側(cè)向上擴(kuò)展至股骨頭外上方；抗張力骨小梁：自股骨干外側(cè)彎曲向上終止于股骨頭下方。兩組骨小梁呈60°交叉，與股骨頸基底部圍成薄弱區(qū)，稱為Ward,s三角。,髖關(guān)節(jié)功能解剖與生物力學(xué),功能解剖股骨距 在股骨頸與股骨干連接部的后內(nèi)側(cè)，由多層致密骨構(gòu)成的縱行骨板，稱為股骨距。它是股骨干后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨的延伸，其厚度與股骨干皮

4、質(zhì)骨基本相同，加強(qiáng)了股骨頸干部位對應(yīng)力的承受能力。,髖關(guān)節(jié)功能解剖與生物力學(xué),髖關(guān)節(jié)應(yīng)用生物力學(xué)髖關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍 圍繞股骨頭中心，髖關(guān)節(jié)可以有無數(shù)軸運(yùn)動，通常選擇相互垂直的三個軸運(yùn)動。髖關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動 圍繞兩股骨頭中心連線--橫向水平軸運(yùn)動。正常髖關(guān)節(jié)在矢狀面上屈伸運(yùn)動140-0-15度。,髖關(guān)節(jié)功能解剖與生物力學(xué),髖關(guān)節(jié)應(yīng)用生物力學(xué)髖關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍髖關(guān)節(jié)內(nèi)收與外展 圍繞股骨頭中心前后方向水平軸運(yùn)動。正常髖關(guān)節(jié)在冠狀面上內(nèi)

5、收、外展運(yùn)動30-0-45度。髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn) 圍繞髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)中心連線—機(jī)械軸運(yùn)動。正常髖關(guān)節(jié)在橫截面上內(nèi)外旋運(yùn)動50-0-45度。,髖關(guān)節(jié)功能解剖與生物力學(xué),髖關(guān)節(jié)應(yīng)用生物力學(xué)髖關(guān)節(jié)負(fù)荷與分布 髖關(guān)節(jié)受力狀況并不是單一的載荷，它是多種載荷的復(fù)合，計算時較為復(fù)雜。為方便計算，通常采用靜態(tài)二維分離體應(yīng)力分析法。,髖關(guān)節(jié)功能解剖與生物力學(xué),髖關(guān)節(jié)應(yīng)用生物力學(xué)髖關(guān)節(jié)負(fù)荷與分布 靜態(tài)二維分離體應(yīng)力分析法：將身體中的一部分與整個

6、身體分開來考慮，把要分析的承載情況下的分離體畫成一簡圖，確定作用在分離體上的各主要同向力，并根據(jù)力的作用點、方向與大小，在分離體上標(biāo)出。,髖關(guān)節(jié)功能解剖與生物力學(xué),髖關(guān)節(jié)應(yīng)用生物力學(xué)髖關(guān)節(jié)負(fù)荷與分布 計算結(jié)果表明，作用于股骨頭上的應(yīng)力至少在體重3倍以上。行走過程中，足跟著地時股骨頭載荷應(yīng)力最大，約為體重的5.8倍；另兩個較小的應(yīng)力高峰分別發(fā)生在對側(cè)足跟即將著地和同側(cè)足趾離地時。步速越快，髖關(guān)節(jié)受力越大。,髖關(guān)節(jié)功能解剖與生物力學(xué),

7、髖關(guān)節(jié)應(yīng)用生物力學(xué)生物力學(xué)在人工髖關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用減少假體承受的應(yīng)力 理論上講，減少術(shù)后假體應(yīng)力載荷，就可減少材料磨損、減少假體松動、延長假體使用壽命。將髖臼假體內(nèi)移置放，可以縮短重力臂，減少假體承載負(fù)荷，但在實際操作中是很有限的。,髖關(guān)節(jié)功能解剖與生物力學(xué),髖關(guān)節(jié)應(yīng)用生物力學(xué)生物力學(xué)在人工髖關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用減少假體承受的應(yīng)力 有一種方法是肯定的，術(shù)后使用手杖可以為髖關(guān)節(jié)提供支持，能使對側(cè)髖關(guān)節(jié)外展肌力下降40%左右，從

8、而關(guān)節(jié)載荷也大為減少。,髖關(guān)節(jié)功能解剖與生物力學(xué),髖關(guān)節(jié)應(yīng)用生物力學(xué)生物力學(xué)在人工髖關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用減少假體承受的應(yīng)力 髖關(guān)節(jié)內(nèi)外翻程度，對髖關(guān)節(jié)受力也有很大影響。外翻位時，人工關(guān)節(jié)載荷力增加，股骨柄承受壓應(yīng)力增加，而股骨頸剪切應(yīng)力減小。認(rèn)為人工髖關(guān)節(jié)股骨假體中立位或適度外翻位是理想的。,髖關(guān)節(jié)功能解剖與生物力學(xué),髖關(guān)節(jié)應(yīng)用生物力學(xué)生物力學(xué)在人工髖關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用假體周圍骨量的變化 假體周圍骨量丟失是造成人工關(guān)節(jié)置換術(shù)遠(yuǎn)

9、期失敗的關(guān)鍵因素。年齡、遺傳、內(nèi)分泌、骨水泥熱性骨壞死、應(yīng)力遮擋和碎屑引起的骨溶解。應(yīng)力遮擋和碎屑引起的骨溶解是目前研究的主要課題。,髖關(guān)節(jié)功能解剖與生物力學(xué),髖關(guān)節(jié)應(yīng)用生物力學(xué)生物力學(xué)在人工髖關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用假體周圍骨量的變化 無論在骨水泥固定假體，還是非骨水泥生物固定型假體，術(shù)后股骨近端都有不同程度骨質(zhì)丟失現(xiàn)象，非骨水泥生物固定型假體周圍骨量丟失更早、程度更嚴(yán)重。,髖關(guān)節(jié)功能解剖與生物力學(xué),髖關(guān)節(jié)應(yīng)用生物力學(xué)生物力學(xué)在人工

10、髖關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用假體周圍骨量的變化 股骨假體插入股骨髓腔，改變了股骨近段的正常應(yīng)力分布，原由股骨近端承擔(dān)的應(yīng)力，部分經(jīng)髓內(nèi)假體直接傳至股骨遠(yuǎn)端，造成股骨近端應(yīng)力遮擋。,髖關(guān)節(jié)功能解剖與生物力學(xué),髖關(guān)節(jié)應(yīng)用生物力學(xué)生物力學(xué)在人工髖關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用假體周圍骨量的變化 一般認(rèn)為，應(yīng)力遮擋主要與假體周圍界面的結(jié)合特性和假體的剛度有關(guān)，其次是髖關(guān)節(jié)的負(fù)荷特點、假體周圍的力學(xué)性能、假體幾何形狀、假體在股骨內(nèi)的位置、有無頸領(lǐng)等。,生物

11、學(xué)固定假體設(shè)計要求,生物學(xué)固定假體在設(shè)計上要求考慮的問題有：假體材料與制作工藝、假體表面幾何形態(tài)、表面涂層要求。,生物學(xué)固定假體設(shè)計要求,假體材料與制作工藝 人工關(guān)節(jié)假體的主要金屬為高純度的鈷鉻鉬合金或鈦合金，這兩種金屬材料都能被骨組織長入。鈷鉻鉬合金的特點是硬度高、磨損碎片少、發(fā)生金屬槽口機(jī)會少。鈦合金的優(yōu)點是硬度低，彈性模量接近骨組織；多孔間隙內(nèi)骨組織的長入量較多，并與骨組織發(fā)生化學(xué)連接。,生物學(xué)固定假體設(shè)計要求,假體材料與制作

12、工藝 采用燒結(jié)、等離子噴涂工藝技術(shù)制成人工假體表面多孔涂層結(jié)構(gòu)，達(dá)到骨組織長入的目的。燒結(jié)是高溫制作工藝，它允許金屬顆粒與顆粒、顆粒與假體本體相結(jié)合，這種工藝降低金屬材料疲勞強(qiáng)度20-40%。,生物學(xué)固定假體設(shè)計要求,假體材料與制作工藝 等離子噴涂工藝是用熱等離子火焰將金屬粉末部分融化，在電場作用下噴涂到假體本假表面，這種工藝產(chǎn)生的多孔內(nèi)在連接較少，可降低金屬機(jī)械強(qiáng)度。,生物學(xué)固定假體設(shè)計要求,假體材料與制作工藝 陶瓷主要有

13、三氧化二鋁(Al2O3)、二氧化鋯(ZrO2)和羥基磷灰石(HA)， Al2O3、ZrO2陶瓷屬剛玉類，堅固光滑。羥基磷灰石成份與骨的主要無機(jī)鹽成份類似，有誘導(dǎo)成骨作用。,生物學(xué)固定假體設(shè)計要求,超高分子聚乙烯加工比較困難，傳統(tǒng)熱加工技術(shù)是模壓成型和擠壓成型。 擠壓技術(shù)：將樹脂粉放入擠壓機(jī)加熱的圓桶中，在活塞擠壓下粉末熔解，固結(jié)成一根連續(xù)的圓形棒材。用這些棒狀坯料可以切削成內(nèi)植入物。對材料的屈服強(qiáng)度、彈性模量與蠕變性均有明顯影響。,

14、生物學(xué)固定假體設(shè)計要求,模壓技術(shù)：將樹脂粉放入模具中，在熱壓下固結(jié)。經(jīng)模壓生產(chǎn)的原材料可以被切割成小方棒，進(jìn)一步加工成內(nèi)植入物。通過計算機(jī)對制備過程中的溫度、壓力、時間等參數(shù)進(jìn)行準(zhǔn)確控制，可以達(dá)到設(shè)計所要求的理想材料。,生物學(xué)固定假體設(shè)計要求,一次成型加壓模制：采用內(nèi)植入物模具，粉狀樹脂被直接模壓成內(nèi)植入物成品形狀。具有完美的光滑表面、理想的固結(jié)狀態(tài)。一次成型加壓模制的假體顯示出優(yōu)異的密度一致性，有極高的樹脂固結(jié)性能，因而具有較高的抗磨

15、損能力。,髖關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥與禁忌癥,適應(yīng)證髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的目的是解除關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、糾正關(guān)節(jié)畸形、獲得長期穩(wěn)定。手術(shù)適應(yīng)癥有： 1、股骨頭壞死：包括非特異性、外傷性、酒精性和藥物性股骨頭壞死。 2、退變性髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(OA)：髖關(guān)節(jié)疼痛明顯或伴有髖關(guān)節(jié)屈曲畸形，影響關(guān)節(jié)活動功能。骨盆正位X線片示髖關(guān)節(jié)間隙明顯變窄和/或消失。,髖關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥與禁忌癥,適應(yīng)證 3、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)和強(qiáng)直性關(guān)節(jié)炎(A

16、S)的髖關(guān)節(jié)晚期病變：患者年齡都比OA小，選擇全髖關(guān)節(jié)置換可以避免關(guān)節(jié)強(qiáng)直，改善關(guān)節(jié)功能，提高生存質(zhì)量。 4、其它非感染性關(guān)節(jié)炎引起髖關(guān)節(jié)病損，有明顯疼痛、關(guān)節(jié)屈伸功能障礙。大骨節(jié)病、血友病性關(guān)節(jié)炎等。,髖關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥與禁忌癥,適應(yīng)證 5、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎：髖臼、股骨頭骨折后繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)功能障礙。 6、感染性關(guān)節(jié)炎后遺的關(guān)節(jié)破壞，在確定無感染的情況下可考慮行人工髖關(guān)節(jié)置換。,髖關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥與禁忌癥,適應(yīng)證

17、 7、股骨頭頸部腫瘤切除后無法獲得良好關(guān)節(jié)功能重建的病例。 盡管全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可以獲得較理想的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但全膝關(guān)節(jié)假體在機(jī)械磨損、翻修方面的問題仍未徹底解決。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是重要的。,髖關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥與禁忌癥,禁忌證 1、髖關(guān)節(jié)周圍或全身有活動性感染病灶 應(yīng)為手術(shù)絕對禁忌癥。 2、髖關(guān)節(jié)肌肉癱瘓或神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變。 3、全身情況差或伴有未糾正的糖尿病。 4、已功能位融合、無痛的關(guān)節(jié)不應(yīng)行關(guān)節(jié)置換術(shù)。,

18、全髖關(guān)節(jié)置換技術(shù),手術(shù)切口選擇與暴露 股骨頸截骨 髖臼與股骨準(zhǔn)備 安裝人工假體,全髖關(guān)節(jié)置換技術(shù),手術(shù)體位側(cè)臥位 健側(cè)臥位，患側(cè)在上，體位墊 固定。髖關(guān)節(jié)沒有明顯屈曲畸 形的病人。仰臥位 病人平臥于手術(shù)臺上，患側(cè)臀 部稍墊起。適用于患側(cè)髖關(guān)節(jié)

19、 屈曲畸形明顯的 病人。,全髖關(guān)節(jié)置換技術(shù),手術(shù)切口選髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口 為人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)首選切口，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少。切口起自髂后上棘與大轉(zhuǎn)子頂點連線中外1/3交界處，沿連線切至大轉(zhuǎn)子頂點，然后轉(zhuǎn)向大腿外側(cè)延長切口。,全髖關(guān)節(jié)置換技術(shù),手術(shù)入路 切開皮膚、皮下組織，在切口上段沿臀大肌纖維方向切開臀肌筋膜，分開臀大肌，在切口下段沿髂脛束后緣切開臀大肌腱膜擴(kuò)張部。內(nèi)旋下肢，距股骨止點 0.5cm切斷

20、梨狀肌、閉孔內(nèi)外肌和股方肌。切開髖關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)腔。,全髖關(guān)節(jié)置換技術(shù),股骨頸截骨 由小轉(zhuǎn) 子上方0.5~1.5cm處至股骨大轉(zhuǎn) 子窩截骨，截骨斷面與股骨頸縱軸垂直。,全髖關(guān)節(jié)置換技術(shù),髖臼準(zhǔn)備 切除髖臼盂唇 與髖臼切跡處橫韌帶，清除髖臼切跡內(nèi)脂肪組織和圓韌帶。 切除髖臼關(guān)節(jié)面軟骨組織，保持髖臼銼縱軸指向同側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，與身體矢狀面呈45度夾角，依次擴(kuò)大髖臼至軟骨下骨。,全髖關(guān)節(jié)置換技術(shù),安裝髖臼假體 先用髖

21、臼假體試模測量髖臼大小，了解髖臼窩與假體周圍接觸情況；將人工髖臼金屬加強(qiáng)杯連接在打入器上，保持髖臼假體植入的正確方向，將髖臼金屬杯打入髖臼窩內(nèi)固定，再用螺絲釘加強(qiáng)固定金屬杯；最后將高分子聚乙稀內(nèi)襯嵌入金屬杯內(nèi)固定。,全髖關(guān)節(jié)置換技術(shù),股骨準(zhǔn)備 沿股骨頸基底部縱軸開一骨槽，用圓錐型鉆孔器擴(kuò)大股骨上段髓腔，再用髓腔銼擴(kuò)大股骨髓腔。當(dāng)最大號髓腔銼打入股骨髓腔后，卸下髓腔銼柄，用骨距刨刨 平股骨頸，使假體頸領(lǐng)與股骨頸達(dá)到理想的匹配。,全髖

22、關(guān)節(jié)置換技術(shù),試模復(fù)位 將股骨頸試模安裝在髓腔銼中央孔，再選擇合適的股骨頭試模安裝于頸試模上，將關(guān)節(jié)復(fù)位。屈曲、內(nèi)收外展、內(nèi)外旋髖關(guān)節(jié)活動，確定其穩(wěn)定性與活動范圍；通過大轉(zhuǎn)子頂點到股骨頭中心的距離進(jìn)行肢體長度評估；確定股骨頭型號。,全髖關(guān)節(jié)置換技術(shù),安裝股骨假體 取出股骨髓腔銼，沖洗骨髓腔；選擇與髓腔銼大小型號相同的股骨柄，將股骨柄連接在打入器上，保持股骨假體植入的正確方向，將股骨假體打入股骨髓腔內(nèi)固定；再選擇合適型號的股骨

23、頭，安裝于股骨頸上、嵌插緊密。,全髖關(guān)節(jié)置換技術(shù),復(fù)位髖關(guān)節(jié) 屈曲、內(nèi)收髖關(guān)節(jié)牽引，然后再外展、外旋髖關(guān)節(jié)，使股骨頭復(fù)位到髖臼內(nèi)。 被動屈伸、內(nèi)外旋、內(nèi)收與外展髖關(guān)節(jié)活動，觀察髖關(guān)節(jié)活動度與穩(wěn)定性。 置放負(fù)壓引流管。,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后處理,術(shù)后處理手術(shù)結(jié)束置放負(fù)壓引流管，保持引流管通暢、記引流量，根據(jù)引流量決定引流時間，一般情況下48小時內(nèi)拔出引流管。術(shù)后出血較多時，及時輸血，避免應(yīng)用止血藥物。,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后

24、處理,術(shù)后處理術(shù)后使用抗生素預(yù)防切口感染。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，鼓勵病人主動屈伸踝關(guān)節(jié)活動、等長收縮股四頭肌功能鍛煉，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。必要時適當(dāng)應(yīng)用低分子量肝素，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞的發(fā)生。,病例：股骨頸骨折,患者女性，55歲，股骨頸粉碎性骨折、頭頸型 。 行非骨水泥固定型人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。病人下床患肢負(fù)重行走需3個月。,病例：股骨頭壞死,患者男性，44歲，雙側(cè)股骨頭壞死、股骨頭已塌陷。術(shù)前病人雙髖關(guān)節(jié)疼痛劇

25、烈、行走困難。一次手術(shù)行雙髖關(guān)節(jié)非骨水泥固定型人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。術(shù)后3個月病人下床活動，雙髖關(guān)節(jié)無疼痛癥狀，髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收與外展、旋轉(zhuǎn)功能良好。,病例：股骨頸骨折,患者男性，73歲，股骨頸骨折、頭頸型 。 行混合固定型人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。術(shù)后3個月病人下床活動，髖關(guān)節(jié)無疼痛癥狀，髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收與外展、旋轉(zhuǎn)功能良好。,病例：髖臼發(fā)育不良,患者女性，56歲，雙側(cè)髖臼發(fā)育良、髖關(guān)節(jié)半脫 位、骨性關(guān)節(jié)炎。術(shù)前病人雙髖關(guān)節(jié)疼痛劇烈