下肢骨關(guān)節(jié)損傷江

1、下肢骨折及關(guān)節(jié)損傷,,,髖部解剖一、骨骼：髖部骨骼包括：髖臼、股骨頭、股骨頸、粗隆,（一）頸干角　　嬰兒時期約150º，成人：正常110º~140º，平均127º。1、臨床意義：可以增加下肢的運動范圍，并使軀干的力量傳達至較寬的基底部。＞140º――髖外翻＜110º――髖內(nèi)翻,2、測量方法： 在正位X線片上于關(guān)節(jié)面上下緣作連線，其中點垂線與股骨干

2、縱軸交角。,（二）前傾角　　下肢在直立位時，股骨頭與股骨干不在同一個冠狀面上，股骨頭居前，股骨頸向前傾斜與冠狀面形成一個角度，即前傾角。嬰幼兒：20º――30º成人：12º――15º（女＞男） 1、臨床意義：為臀中肌提供一個在矢狀面上杠桿，使肌肉效能成倍增加，此杠桿臂越長，為保持直立姿式所需的臀中肌越小。但過度前傾，則有礙于髖關(guān)節(jié)的外旋活動，且易脫位。,2、測量方法：在側(cè)位X線片上，于關(guān)節(jié)

3、面前后緣作連線，其中點垂線與股骨干縱軸交角。,（三）股骨矩 股骨干后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨的延伸，位于股骨頸與股骨干連接部的后內(nèi)方，系多層致密骨構(gòu)成的縱行骨板。,股骨矩臨床意義：　　大大加強了頸干連接部位對應(yīng)力的承受能力。是直立負重時壓縮應(yīng)力最大的部位。 人工股骨頭置換時，股骨矩可減少人工假體的松動或下陷的機會和程度。,二、關(guān)節(jié)囊、韌帶與血供應(yīng)１.關(guān)節(jié)囊由堅韌的結(jié)締組織組成。２.韌帶共有四條，其中，最強大的是髂

4、股韌帶。,３、股骨頭的血液供應(yīng)：（１）股骨頭園韌帶內(nèi)的小凹動脈。（２）股骨干滋養(yǎng)動脈升支。（３）旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支。旋股內(nèi)側(cè)動脈,骺外側(cè)動脈干骺端上動脈干骺端下動脈,,三、肌肉 髖關(guān)節(jié)周圍有豐厚的肌群，大多數(shù)起自骨盆止于股骨或脛腓骨。,第一節(jié) 髖關(guān)節(jié)脫位(dislocation of hip),屬高能量損傷。分為：后脫位、前脫位、中心脫位（后脫位最常見約占85％－－90％）。,一、髖關(guān)節(jié)后脫位

5、 受傷機制： 常發(fā)生于交通事故，或在屈髖彎腰勞動時，被塌下的重物由后向前砸傷骨盆，使之脫位（多由髂股與坐股韌帶之間的薄弱區(qū)穿出）。,,,二）臨床表現(xiàn)與診斷：１、外傷史。２、患髖疼痛，不能活動。３、患肢呈現(xiàn)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋及縮短的典型畸形。４、大粗隆向后上移位，常于臀部觸及隆起的股骨頭。５、髖關(guān)節(jié)主動活動喪失，被動活動時出現(xiàn)疼痛加重及保護性肌痙攣。６、坐骨神經(jīng)損傷癥狀。７、X線及CT。,三）治療（一）

6、對Ⅰ型脫位，以急癥閉合復(fù)位為原則（最好＜24小時）。1、閉合復(fù)位方法（麻醉下）。2、固定：皮牽引或丁字鞋2-3W。3、功能鍛煉：2-3W后開始關(guān)節(jié)活動， 4W后扶雙拐下地開始活動，3個月后完全負重。,Allis 法（垂直牽引復(fù)位）,Stimson法,（二）第Ⅱ――Ⅴ型的治療：多數(shù)人主張早期手術(shù)（切開復(fù)位內(nèi)固定），其理由為合并髖臼骨折影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。,二、髖關(guān)節(jié)前脫位 一）脫位機制：髖關(guān)節(jié)處于外展外旋位，大粗隆與髖

7、臼上緣相頂撞，以此為支點形成杠桿作用，迫使股骨頭脫出。,二）分類：,三）臨床表現(xiàn)與診斷：１、外傷史（暴力大）；２、患肢疼痛，髖關(guān)節(jié)功能喪失，被動活動時，引起疼痛和肌肉痙攣；３、呈現(xiàn)外展、外旋和輕度屈曲的典型畸形，較健肢長；４、腹股溝處腫脹，可摸到股骨頭；５、X線、CT。,四）治療1 方法：Allis法。2 固定和功能鍛煉。3 切開復(fù)位。,三、髖關(guān)節(jié)中心脫位即：髖關(guān)節(jié)脫位時伴有髖臼骨折（暴力直接作用于大轉(zhuǎn)子所引起）。,

8、三） 臨床表現(xiàn)： １（強大暴力）外傷史； ２ 后腹膜血腫，出血性休克； 3 傷處疼痛，功能障礙； 4 常合并腹部內(nèi)臟損傷，休克； 5 X線片及CT。,四）治療：應(yīng)首先檢查生命體征。1 第Ⅰ型：骨牽引4――6周； 2 第Ⅱ――Ⅳ型：切復(fù)內(nèi)固定。,,,合并損傷（一）神經(jīng)損傷１、髖關(guān)節(jié)后脫位常合并坐骨神經(jīng)損傷，其發(fā)生率約10％，損傷后，多表現(xiàn)以腓神經(jīng)為主的體征（多為牽拉傷）即：足下垂，趾背伸無力和足

9、背外側(cè)感覺障礙等。２、髖關(guān)節(jié)前脫位合并股神經(jīng)損傷者罕見，表現(xiàn)為不同程度的股四頭肌麻痹。,（二）同側(cè)股骨干骨折 罕見，主要見于后脫位（多為交通事故或砸傷等）。１、特點：漏診率高約67％，其主要原因為髖關(guān)節(jié)后脫位的典型體征被股骨干骨折所掩蓋。２、預(yù)防漏診措施：A：注意受傷機制：（對于外力較大而有股骨干骨折的患者應(yīng)想到髖脫位的可能性，應(yīng)注意檢查）；,后遺癥（一）股骨頭缺血壞死（壞死率約10％――20％）。,（二）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

10、： 主要表現(xiàn)：進行性疼痛、肌痙攣、關(guān)節(jié)活動受限。 X片：關(guān)節(jié)周緣骨增生，關(guān)節(jié)腔狹窄、關(guān)節(jié)面不平整，軟骨下骨質(zhì)硬化和囊變。（三）關(guān)節(jié)周圍鈣化：骨化性肌炎。,第二節(jié)　股骨頸骨折（fracture of the femoral neck）,解剖概要（見上述）,正常髖關(guān)節(jié)Ｘ線片,一 定義： 系指由股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折。二 特點：１.患者的平均年齡在60歲以上，部分人在傷前

11、即可能患有高血壓、心臟病、糖尿病或偏癱等疾患，傷后常臥床不起，較易發(fā)生肺炎，褥瘡等合并癥，故死亡率較高。２.由于功能解剖上的特點，骨折部位常承受較大的剪應(yīng)力，影響骨折及骨折復(fù)位欠佳后的穩(wěn)定性，故不愈合率較高。３.由于股骨頭供應(yīng)的特殊性，骨折時易使主要供血來源阻斷，故股骨頭壞死發(fā)生率較高。,,三 傷因： 造成股骨頸骨折的傷因可區(qū)分為三種不同 情況。1．老年患者：較多見，其主要原因為骨質(zhì)疏松，自身防御能力較差，反應(yīng)遲緩，

12、屬生活性損傷如平地滑倒等。2．青、壯年患者：較大暴力致傷, 錯位多明顯，血循環(huán)損傷也重。3．疲勞骨折。,四 分類：（一）按骨折線部位分類１．頭下型（易頭壞死）２．經(jīng)頸型３．基底型,（二）按X線表現(xiàn)分類：１.內(nèi)收型：Pauwells角＞50º，不穩(wěn)定。,２.外展型：Pauwells角＜30º，穩(wěn)定。,（三）按骨折移位程度分型（Garden分型） ①Ⅰ型：不全骨折； ②Ⅱ型：完全骨折，但無錯

13、位； ③Ⅲ型：完全骨折，部分錯位； ④Ⅳ型：完全骨折：完全移位，股骨頸明 顯上移并外旋。,Garden分型,五 臨床表現(xiàn)及診斷：１、外傷史；２、患髖疼痛，不能站立；３、患肢呈內(nèi)收，外旋45°~60 ° ，短縮畸形，大粗隆上移；４、患髖有壓痛及叩痛；５、X線；６、應(yīng)注意無移位的嵌插型骨折。,六 治療（一）非手術(shù)療法 一） 適應(yīng)癥： １．年齡過大，全身情況差，或合并嚴重心、肺、肝、腎功能障礙者

14、。 ２．無明顯移位的骨折。 ３．外展型或嵌入型等穩(wěn)定性骨折。 二）方法：　皮牽引＋防旋鞋6～8周，功能鍛練，3個月后可扶拐下床。 缺點：易發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥。,治療,無明顯移位,外展型嵌入型穩(wěn)定骨折,年齡過大全身情況差,,非手術(shù)治療,穿丁字鞋,下肢皮牽引,臥床6-8周,三個月扶雙拐行走,六個月正常行走,治療,內(nèi)收型骨折有移位骨折,65歲以上老人頭下型骨折,青少年的股骨頸骨折,,手術(shù)治療,閉合復(fù)位內(nèi)固定,切開復(fù)

15、位內(nèi)固定,人工全髖關(guān)節(jié)置換,陳舊性骨折畸形愈合股骨頭缺血壞死或合并骨關(guān)節(jié)炎,,,,可能的合并癥：１．保守治療：再移位（15％）；２．股骨頭壞死（10％－15％）；３．內(nèi)固定：再移位、假關(guān)節(jié)、股骨頭壞死（在移位骨折情況下30％－35％）；４．人工假體：感染、脫位；５．一般合并癥：手術(shù)近期心肌梗死、肺炎、肺栓塞隨年齡增長而上升。預(yù)后：超過一半的病人達不到原來的活動能力和自理。,第三節(jié)　股骨轉(zhuǎn)子間骨折(intertroch

16、anteric fracture of femur),一 解剖概要： 股骨端上外側(cè)為大轉(zhuǎn)子，下內(nèi)側(cè)為小轉(zhuǎn)子，該處骨折系指由股骨頸基底到轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折。,二 病因和分類： 老年病人主要是大腿的摔傷，年輕病人主要是強大暴力作用的結(jié)果（高處跌落，交通傷）。分類：（一）按骨折線的走行方向 穩(wěn)定型――骨折線順粗隆間線； 不穩(wěn)定型――骨折線逆粗隆間線。,（二）Evans分

17、類（Ⅰ－Ⅴ）Ⅰ型：無移位的兩片段骨折，穩(wěn)定；Ⅱ型：移位，小轉(zhuǎn)子小片段，但內(nèi)側(cè)皮質(zhì)（股骨矩）完整，復(fù)位后穩(wěn)定；Ⅲ型：移位，后內(nèi)側(cè)粉碎區(qū)，不穩(wěn)定；Ⅳ型：合并大轉(zhuǎn)子骨折的碎片骨折，復(fù)位后沒有內(nèi)側(cè)支撐；Ⅴ型：反轉(zhuǎn)子間骨折，可伴小轉(zhuǎn)子骨折，股骨矩破壞。,三 臨床表現(xiàn)與診斷：　與股骨頸骨折基本相同，在拍X光片前往往不易簽別，但仔細分析可發(fā)現(xiàn)一些特點： 年齡：平均年齡較股骨頸患者為高，而青、壯年患者的發(fā)病率明顯下降，在兒童中更為

18、罕見。 　局部體征：由于骨折在關(guān)節(jié)外，因而局部腫脹及壓痛較明顯，有皮下瘀斑；另外傷肢的典型外旋，角度更大。 最后肯定診斷需靠Ｘ線檢查。,四 治療：１.目的： 主要有二，一為降低死亡率，一為減少髖內(nèi)翻的發(fā)生率。國外報道死亡率高達約10%~20%。常見死亡原因為支氣管肺炎、心衰、腦血管意外、肺梗塞等；國內(nèi)經(jīng)驗，死亡率＜國外。,2.方法： 1）牽引治療：國外已少用（6－8周），牽引時注意并發(fā)癥防治等（應(yīng)注意患肢外展位，其與

19、軀干軸線及骨盆的關(guān)系）。 2）手術(shù)治療：,A 釘板內(nèi)固定：（現(xiàn)已少用）,B DHS固定：早在50年代，Richards即開始設(shè)計并使用髖部螺絲釘系統(tǒng)，以后逐漸完善。,,C 髓內(nèi)固定：,可能的合并癥 ：１.手術(shù)后感染；２.在內(nèi)固定情況下，頭頸骨折片段的內(nèi)植物斷裂，股骨干的鋼板斷裂，骨折的過度外翻，內(nèi)植物斷裂，假關(guān)節(jié)；３.在使用內(nèi)假體時，植入時骨干破裂、脫位。,,第四節(jié)　股骨干骨折(fracture of the s

20、haft of the femur),,一 解剖概要：,二 病因和分類： 一般由直接暴力引起（交通和工作事故），間接暴力也可造成。如：高處墜落，機器絞傷等。,分類： 1.AO分類原則 A＝簡單骨折，螺旋 B＝楔形骨折 C＝復(fù)雜骨折,,,2.按骨折部位分類： 上1/3，中1/3，下1/3骨折，各部位由于所附著的肌肉起止點的牽拉而出現(xiàn)典型的移位。移位情況如

21、下：肌肉牽拉、肢體所處位置、作用力方向、大小等。,△上1/3骨折時近段：前、外、外旋。遠段：內(nèi)、后、近端（股四頭肌等）。,△中1/3骨折時向外成角。,△下1/3骨折近段：前、上。遠段：向后移位。,三 臨床表現(xiàn)與診斷： １.外傷史； ２.局部疼痛； ３.局部畸形，關(guān)節(jié)功能受限； 4.壓痛，反?；顒樱遣?，骨擦感； ５.X線片； ６.注意有無休克和神經(jīng)、血管損傷情況（下1/3骨折）。,,常見合并損傷：１.多處創(chuàng)傷病

22、人股骨干骨折是常見的。２.合并同側(cè)脛骨骨折的股骨干骨折（漂浮膝）。３.常見膝部骨和韌帶損傷。４.神經(jīng)、血管損傷。,,,四 治療：（一）非手術(shù)治療 對比較穩(wěn)定的股骨干骨折，軟組織條件差者，可牽引（配合夾板） 。成人骨牽引，3歲以下兒童垂直懸吊皮膚牽引。應(yīng)及時測量肢體長度和床旁拍片。 牽引時間：8－10周，拍X光片證實骨折愈合。,治療,比較穩(wěn)定的股骨干骨折，軟組織條件較差者,非手術(shù)治療,夾板固定石膏固定,3歲以下懸

23、吊牽引,兒童夾板固定，皮牽引,成人骨牽引8-10周,,,治療,非手術(shù)治療失敗多處骨折合并神經(jīng)血管損傷老年人骨折，不宜長期臥床者陳舊骨折不愈合或畸形愈合無污染或污染很輕的開放骨折,手術(shù)治療,鋼板內(nèi)固定,帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定,外固定支架固定,,,（二）手術(shù)治療： 1．手術(shù)指證： （1）非手術(shù)療法失敗； （2）同一肢體或其他部位有多處骨折； （3）合并神經(jīng)，血管損傷； （4）老年人不宜長期臥床者； （5）陳舊骨

24、折不愈合； （6）開放骨折（污染較輕）。,2．手術(shù)方法：（1）切開復(fù)位，加壓鋼板螺釘內(nèi)固定，但有應(yīng)力遮擋，影響骨折愈合質(zhì)量；（2）切開復(fù)位，髓內(nèi)釘或交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)（閉合穿釘適用于一度或二度開放骨折），與鋼板內(nèi)固定相比，髓內(nèi)釘固定的感染和假關(guān)節(jié)形成率較低，且允許早期負重；（3）嚴重多發(fā)骨折患者，可使用外固定架。,3．手術(shù)時機： 力求在創(chuàng)傷后6個小時內(nèi)手術(shù)。,４．可能的并發(fā)癥：１）脂肪栓塞綜合征／ARDS；２）在髓內(nèi)釘術(shù)

25、時，骨干裂開、內(nèi)翻／外翻移位，旋轉(zhuǎn)；３）術(shù)后感染；４）延期愈合，假關(guān)節(jié)形成；５）膝關(guān)節(jié)功能障礙。,術(shù)后處理：１.中段股骨干骨折，若固定牢固，不需再外固定，術(shù)后即可放在90°— 90°位支架上功能鍛煉。２.若骨折是解剖復(fù)位，髓內(nèi)釘固定穩(wěn)定，通常在兩個月可完全負重。4－8個月內(nèi)可作非職業(yè)性的體育活動。３.年輕病人術(shù)后18－24個月取出髓內(nèi)釘。４.術(shù)后18個月后取鋼板，一般取出鋼板后，3－4個月內(nèi)避免過度負重

26、，4－6個月內(nèi)不應(yīng)參加體育活動。,第六節(jié)　髕骨骨折(fracture of the patella),一 解剖概要：人體最大的籽骨。,,Anatomy,二 病因與分類：,1.直接暴力：粉碎性骨折。 2.間接暴力：股四頭肌突然強烈收縮，伴有髕骨兩旁腱膜撕裂。多為橫斷型或上、下極的撕脫骨折。,髕骨骨折分類,三 臨床表現(xiàn)及診斷： 1 膝關(guān)節(jié)積血，明顯腫脹、疼痛； 2 膝關(guān)節(jié)活動困難，不能自動伸直； 3 X線片。四 治療

27、： 一）目的 1 恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整； 2 修補斷裂的肌腱腱膜和破裂的關(guān)節(jié)囊； 3 防止外傷性關(guān)節(jié)炎、滑囊炎； 4 恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能 。,1.無移位骨折：石膏固定膝關(guān)節(jié)伸直位6-8W。,2.上、下極骨折移位： 可將上、下極骨片切除，修復(fù)股四頭肌腱。,二）方法,3.中段橫斷骨折： 可選用兩枚克氏針與張力帶鋼絲固定，固定作用強，術(shù)后不用外固定，可以早期進行功能活動。,4.可記憶鈦鎳合金髕骨爪內(nèi)固定。

28、 5.完全粉碎并移位：做髕骨切除術(shù)。 6.髕骨陳舊骨折有創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎者，可酌情進行理療及髕骨切除術(shù)。 7.鋼絲捆扎固定。 屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如移位超過0 .5cm需手術(shù)治療。,,第七節(jié) 膝關(guān)節(jié)韌帶損傷,,一 解剖概要：內(nèi)側(cè)副韌帶最為重要。二 損傷機制及病理變化： 1 內(nèi)側(cè)副韌帶損傷——膝外翻暴力。 2 外側(cè)副韌帶損傷——膝內(nèi)翻暴力。 3 前交叉韌帶損傷——膝伸直內(nèi)翻和膝屈曲外翻。 4 后交叉韌帶損傷—

29、—分扭傷、部分韌帶斷裂、完全斷裂和聯(lián)合性損傷。 三聯(lián)傷： 前交叉韌帶+內(nèi)側(cè)副韌帶+內(nèi)側(cè)半月板損傷。,三 臨床表現(xiàn)： 外傷史，青少年，男多于女，膝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、強迫體位，壓痛點。 1 側(cè)方應(yīng)力試驗 2 抽屜試驗 3 軸移試驗 四 影像學(xué)檢查和關(guān)節(jié)鏡檢查： 1 X線：輕度扭傷，4mm內(nèi)為部分斷裂，4-12mm為完全斷裂。 2 MRI：顯示韌帶損傷情況。 3 關(guān)節(jié)鏡檢查：直視下檢查

30、關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況。,五 治療：,1 內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：石膏托4-6W。 2 外側(cè)副韌帶損傷：斷裂時立即修補。 3 前交叉韌帶損傷：2W內(nèi)手術(shù)縫合。 4 后交叉韌帶損傷：關(guān)節(jié)鏡下早期修復(fù)。,第八節(jié) 膝關(guān)節(jié)半月板損傷,一 解剖概要：月牙狀纖維軟骨。 功能 ： 1 保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性； 2 富于彈性，承受重力，吸收震蕩； 3 散布滑液，潤滑關(guān)節(jié)； 4 協(xié)同膝關(guān)節(jié)的伸屈與旋轉(zhuǎn)活動。,

31、二 發(fā)病機制與病理：,主要是研磨力量：膝半屈、內(nèi)收或外展、重力擠壓和旋轉(zhuǎn)。 類型： 1 縱裂或桶柄樣撕裂； 2 中1/3撕裂或體部撕裂； 3 前角撕裂； 4 前1/3撕裂； 5 后1/3撕裂； 6 分層撕裂或水平撕裂。,三 臨床表現(xiàn)：,1 部分急性患者有外傷史，慢性多無外傷史； 2 多見于運動員和體力勞動者，男多于女； 3 急性期膝關(guān)節(jié)疼痛，伸不直，腫脹，有時有關(guān)節(jié)積血； 4 慢

32、性期關(guān)節(jié)疼痛、彈響、關(guān)節(jié)交鎖； 5 關(guān)節(jié)間隙壓痛、彈跳、膝屈曲攣縮、肌肉萎縮； 6 a 過伸試驗 b 過屈試驗 c 半月板旋轉(zhuǎn)試驗 d 研磨試驗 e 蹲走試驗陽性。 沒有一個是確診試驗。,,四 影像學(xué)檢查和關(guān)節(jié)鏡檢查： X線： 關(guān)節(jié)空氣造影 碘溶液造影 空氣-碘溶液對比造影 MRI：了解半月板、韌帶、軟骨及關(guān)節(jié)腔內(nèi)情況。 關(guān)節(jié)鏡：既可以檢查，也可以手術(shù)治

33、療。,五 治療：1 急性損傷：長腿石膏托固定4W。2 手術(shù)：a 半月板部分切除術(shù) b 半月板縫合術(shù) c 半月板切除術(shù) d 半月板移植術(shù),第九節(jié) 脛骨平臺骨折,一 解剖概要： 內(nèi)外側(cè)平臺，內(nèi)側(cè)低于外側(cè)，中間髁間嵴，有交叉韌帶附著，內(nèi)外有側(cè)副韌帶附著。骨折時常累及附著結(jié)構(gòu)。二 病因與分類： 可有間接暴力和直接暴力引起。 可以

34、分為以下幾類：,1 單純脛骨外髁劈裂骨折； 2 外髁劈裂合并平臺塌陷骨折； 3 單純平臺塌陷骨折； 4 內(nèi)側(cè)平臺骨折：單純脛骨內(nèi)髁劈裂骨折或內(nèi)側(cè)平臺塌陷骨折； 5 脛骨內(nèi)、外髁骨折； 6 脛骨平臺骨折同時有脛骨干骺端或脛骨干骨折。,三 治療： 恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和韌帶的完整性，保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。 1 單純劈裂骨折無明顯移位：石膏托固定4~6W；切開復(fù)位，松質(zhì)骨釘或支撐鋼板固定。 2 伴有平臺塌陷的

35、劈裂骨折：復(fù)位、植骨、固定。 3 脛骨髁中央的塌陷骨折：1cm或膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，切開復(fù)位、植骨、固定。,4 無移位的脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折：石膏固定4~6W；伴塌陷或交叉韌帶損傷者，切開復(fù)位、植骨、固定。 5 對于第5型骨折：切開復(fù)位內(nèi)固定。 6 第6型骨折：切開復(fù)位，髁板或T型板固定。 脛骨平臺為松質(zhì)骨，位于關(guān)節(jié)內(nèi)，難以恢復(fù)其平整，加之軟骨的再生能力極低，常遺留骨關(guān)節(jié)炎改變或關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差。,第十節(jié)　脛腓

36、骨骨干骨折(fracture of the tibia and fibula),一 解剖概要 ： 橫切面三棱形，在中下1/3交界處變成四邊形，該處為骨折好發(fā)部位。上下端關(guān)節(jié)面平行，脛腓關(guān)節(jié)為微動關(guān)節(jié)，腓骨承重1/6。脛骨上1/3骨折致脛后動脈損傷；脛骨的營養(yǎng)血管從上中1/3進入。 脛、腓骨骨折特點： （一）常為開放性，易合并感染； （二）脛骨下1/3骨折：骨折延遲/不愈合； （三）腓骨：骨折較少，較易愈合

37、。,二 病因及分類：,約占四肢骨折10-15%。直接暴力： 橫斷或粉碎型，脛腓骨多在同一平面骨折。間接暴力： 骨折線為長斜或螺旋。,分三種類型： 1 脛腓骨干雙骨折； 2 單純脛骨骨折； 3 單純腓骨骨折。,三 臨床表現(xiàn)與診斷：,1 局部疼痛、腫脹和畸形等骨折的體征較顯著。2 X線檢查可確定骨折的類型和移位情況。,血管神經(jīng)損傷：脛骨上1/3骨折易出現(xiàn)。骨筋膜室綜合征（Osteofascial

38、compartment syndrome）：出現(xiàn)5P改變。,應(yīng)當注意,5P征：Painless （痛→無痛）pallor（蒼白）paresthesia （感覺異常） paralysis（肌肉癱瘓） Pulselessness（無脈）,四 治療：,1.手法復(fù)位和外固定：適用于閉合性骨折。2.骨牽引：3.切開復(fù)位內(nèi)固定： ① 手法復(fù)位失敗者； ②嚴重粉碎形骨折或雙骨折； ③污染不重，受傷時間短的開放性骨折。,目的：

39、矯正成角、旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)脛骨上下關(guān)節(jié)面平行關(guān)系及小腿的長度、對線和負重功能。,治療,手法復(fù)位失敗,嚴重粉碎性骨折或雙段骨折,污染不重開放骨折,污染嚴重開放骨折,,切開復(fù)位內(nèi)固定,鋼板螺釘固定,髓內(nèi)釘固定,外固定支架固定,,,,骨外穿針固定法,廣泛軟組織損傷的開放骨折，甚至戰(zhàn)傷骨折，清創(chuàng)后不能行早期閉合者，以及不穩(wěn)定型骨折比較適用。,ILIZAROV,切開復(fù)位內(nèi)固定,,,,第十一節(jié)　踝部骨折(fracture of the ankle

40、),一 解剖概要：,踝部損傷的特點：,以踝部韌帶損傷為最多；較大的暴力可引起骨折；易發(fā)生水腫，愈合及抗感染能力較差，恢復(fù)時間長；易發(fā)生畸形和關(guān)節(jié)僵硬。,二 病因和分類：,多為間接暴力根據(jù)暴力的大小、方向和受傷時足所處的位置，可產(chǎn)生外翻骨折和內(nèi)翻骨折。,分型（Davis+Lange-Hanson）： 1. Ⅰ型—內(nèi)翻內(nèi)收型（旋后內(nèi)收型）： 脛腓下韌帶以下的外踝骨折或內(nèi)踝自下而上的斜形骨折。,2. Ⅱ型 1）外翻外展型（旋前外

41、展）：內(nèi)踝撕脫骨折或外踝自下而上的斜形骨折，合并后踝骨折，多在脛腓下韌帶平面。 2）內(nèi)翻外旋型（旋后外旋）：外踝粉碎性骨折和后踝骨折，脛腓下韌帶完整，再致內(nèi)踝撕脫骨折。 均為三踝骨折，脛腓下韌帶完整，無脫位。,3.Ⅲ型—外翻外旋型（旋前外旋）：內(nèi)踝撕脫骨折→下脛腓韌帶斷裂→下脛腓分離→下脛腓韌帶平面以上腓骨的斜形或粉碎性骨折→高位腓骨骨折。,,,三 臨床表現(xiàn)與診斷：,腫脹、畸形壓痛、功能障礙X光片：分析損傷類型和機制

42、，指導(dǎo)治療。,四 治療：,屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，復(fù)位要準確，固定要牢固，行早期功能鍛煉。,非手術(shù)治療：,無移位的單、雙踝骨折：小夾板、管形石膏固定中立位。有移位的單踝或雙踝骨折：手法復(fù)位和小夾板、管形石膏固定。復(fù)位手法視骨折的類型而采用不同方法； 基本原則：與暴力相反方向進行復(fù)位。,三踝骨折的復(fù)位：,先手法復(fù)位內(nèi)外踝，然后再使后踝復(fù)位；骨折片超過1/3脛骨關(guān)節(jié)面，為手術(shù)指征。,切開復(fù)位內(nèi)固定：,1 手法復(fù)位失敗者； 2 踝部多

43、處骨折并有脛腓骨下端分離； 3 踝部神經(jīng)、血管傷或開放傷，需施行清創(chuàng)術(shù)或探查修復(fù)者。,內(nèi)踝骨折,外踝骨折,第十二節(jié) 踝部扭傷,一 解剖概要： 1 內(nèi)側(cè)副韌帶或三角韌帶：舟脛韌帶、距脛韌帶、跟脛韌帶和距脛后韌帶，最堅強。 2 外側(cè)副韌帶：距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶，最薄弱。 3 下脛腓韌帶或脛腓橫韌帶：位于脛腓骨的前方和后方。,二 病因： 跖屈位內(nèi)翻或外翻。,三 臨床表現(xiàn)和診斷：,1 疼痛、腫脹、皮下瘀斑；

44、 2 局限性壓痛； 3 踝關(guān)節(jié)跖屈位內(nèi)外翻時疼痛加重。四 治療： 1 冷敷 48h，然后可以局部理療。 2 石膏固定。 3 踝保護。,第十三節(jié)　足部骨折,足部解剖,一 跟骨骨折,成年人較多；常由高處墜下或擠壓致傷。,骨不連少見；常見創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、跟骨負重時疼痛。,跟骨骨折后,（一）跟骨Bohler氏角,跟骨結(jié)節(jié)與 跟骨后關(guān)節(jié)突的連線與跟骨前-后關(guān)節(jié)突連接形成的夾角。,正常,（二） 骨折類型及移位,移位主要受到跟腱或韌帶牽拉

45、以及外力的影響。根據(jù)骨折是否進入關(guān)節(jié)面可分兩類：,一）骨折不影響關(guān)節(jié)面：,1.跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折；2.跟骨結(jié)節(jié)橫行骨折；3.載距突骨折；4.跟骨前端骨折；5.靠近跟距關(guān)節(jié)的骨折。,二）骨折影響關(guān)節(jié)面：,1.垂直壓縮骨折 2.單純剪切暴力骨折 3.剪切和擠壓暴力骨折 4.粉碎性骨折：最常見，跟骨體完全粉碎，關(guān)節(jié)面中部塌陷，向兩側(cè)崩裂。,（三 ）臨床表現(xiàn)與診斷,外傷史；后跟疼痛、腫脹、壓痛明顯；皮下瘀血，跟部畸形，不能負重

46、和關(guān)節(jié)活動受限；應(yīng)該注意是否伴隨脊柱骨折；X線：側(cè)位與軸位；,（四） 治療,骨折不影響關(guān)節(jié)面：管型石膏固定4-6周骨折影響關(guān)節(jié)面撬撥復(fù)位外固定。如失敗，可施行切開復(fù)位。 對于全部關(guān)節(jié)面塌陷骨折者：用Bohler氏跟骨壓迫復(fù)位器，擠壓跟骨兩側(cè)復(fù)位。,二 跖骨骨折,多在重物打擊足背、輾壓及足內(nèi)翻扭傷引起； 第五跖骨基部撕脫骨折： 足嚴重內(nèi)翻扭傷可造成裂紋骨折或完全的撕脫骨折；X線照片：應(yīng)注意與兒童的正常骨骺

47、相區(qū)別 ； 治療方法：一般無移位，石膏靴固定約6周。,,,第2、3、4跖骨頸骨折：有移位，應(yīng)手法復(fù)位，短腿石膏固定。復(fù)位不成功，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定 行軍骨折或疲勞骨折： 常發(fā)生在第2、3跖骨干或頸，也可發(fā)生在脛骨,治療,適當休息，早期用足弓支持，膠布固定包扎或石膏固定約3周，可防止過多肌痂形成。以后可用足弓墊（橫弓及縱弓墊），分散重力，至癥狀消失。愈合后無后患。,三 趾骨骨折,較常見，多因重物打擊或誤踢硬物。