房顫射頻消融術(shù)及復(fù)律患者的抗凝治療策略

1、NOACs在房顫射頻消融術(shù)患者中的應(yīng)用,,,,目錄,房顫消融患者尚未滿足的抗凝治療需求,房顫消融患者圍術(shù)期抗凝治療策略,房顫消融患者長期抗凝治療策略,我國房顫患者射頻消融治療逐年增加,中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育. 2011；11：13-17.,自1998年我國開展經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫以來，經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫的病例數(shù)逐年增加。從圖中可以看出2002年以前病例數(shù)較少，2003-2006年病例數(shù)突飛猛進(jìn)，2007年后病例數(shù)穩(wěn)步增長，從1998年的11例增

2、加至2010年的4253例。,射頻消融術(shù)后血栓形成/栓塞風(fēng)險更高,心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議一2010.中華心律失常學(xué)雜志.2010；14：328經(jīng)導(dǎo)管消融心房顫動中國專家共識．中華心律失常學(xué)雜志，2008，12：248心腦血管病防治.2012，12(3)：173-177Europace. 2012 Apr;14(4):528-606,,射頻消融術(shù),,,優(yōu)化抗凝治療,,,射頻消融術(shù),對于癥狀明顯的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為一

3、線治療；對于病史較短、藥物治療無效、無明顯器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為首選治療,血栓形成/栓塞心臟穿孔、壓塞肺靜脈狹窄房性心動過速等,適應(yīng)證/優(yōu)勢,并發(fā)癥/不良反應(yīng),推薦導(dǎo)管消融患者在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行相應(yīng)的抗凝治療,指南與共識推薦導(dǎo)管消融患者應(yīng)進(jìn)行抗凝治療,根據(jù)房顫持續(xù)時間及卒中風(fēng)險等，在復(fù)律前后進(jìn)行相應(yīng)的抗凝治療推薦導(dǎo)管消融患者進(jìn)行連續(xù)抗凝治療,2012HRS/EHRA/ECAS房顫導(dǎo)管和外科消融專家共識,

4、2012ESC房顫管理指南,Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47.Europace. 2012 Apr;14(4):528-606,導(dǎo)管消融患者圍術(shù)期的抗凝治療策略,2012HRS/EHRA/ECAS房顫導(dǎo)管和外科消融專家共識,擬行導(dǎo)管消融術(shù)時，應(yīng)予以VKA持續(xù)治療(INR維持在2.0左右)CHA2DS2-VASc≥ 2 分者不論導(dǎo)管消融是否成功，術(shù)后均應(yīng)長期OAC治療對于導(dǎo)管消融術(shù)前停用OAC

5、者，術(shù)后短時間內(nèi)開始以NOACs進(jìn)行抗凝治療似乎是合理的,2012ESC房顫管理指南,Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47.Europace. 2012 Apr;14(4):528-606,,術(shù)后,調(diào)查研究顯示：僅40%的房顫患者消融圍術(shù)期進(jìn)行抗凝治療,患者比例(%),一項針對歐洲心律協(xié)會成員國的調(diào)查研究共納入71個中心，各消融治療中位數(shù)為330次，其中進(jìn)行口服抗凝藥物治療的患者僅占40%,Gre

6、gory Y.H. Lip, et al. Europace (2012) 14, 741–744,OAC：口服抗凝藥物,小結(jié),我國房顫患者射頻消融治療逐年增加射頻消融術(shù)后卒中風(fēng)險顯著增加指南推薦房顫導(dǎo)管消融患者圍術(shù)期及術(shù)后應(yīng)進(jìn)行抗凝治療研究顯示，房顫導(dǎo)管消融患者圍術(shù)期抗凝治療不足,目錄,房顫消融患者尚未滿足的抗凝治療需求,房顫消融患者圍術(shù)期抗凝治療策略,房顫消融患者長期抗凝治療策略,,華法林,新型口服抗凝藥物,,,,,,抗凝藥物

7、,第一組，使用普通8mm導(dǎo)管消融手術(shù)時，術(shù)前3天中斷華法林，按照1mg/Kg注射低分子肝素至術(shù)前12小時，術(shù)前靜脈注射15000U肝素，術(shù)后肝素橋接華法林至INR>2.0；第二組，使用3.5mm開放式灌注導(dǎo)管手術(shù)，圍術(shù)期抗凝方案同第一組 ；第三組，使用3.5mm開放式灌注導(dǎo)管手術(shù)時不中斷華法林,房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期持續(xù)華法林抗凝治療的獲益高，風(fēng)險低,事件發(fā)生率(%),Di Biase L, et al. Circulation,

8、2010, 121(23):2550-2556.,第三組與第一、第二組比較，P<0.05,出血事件發(fā)生率(%),第三組與第一、第二組比較P>0.05,第三組與第一、第二組比較，P<0.05,所有患者導(dǎo)管消融持續(xù)華法林抗凝達(dá)標(biāo)4周,薈萃分析再次證實房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期持續(xù)華法林顯著降低血栓栓塞風(fēng)險和輕微出血，且不增加大出血,納入9個研究的27402例患者，6400例房顫消融患者繼續(xù)使用華法林抗凝(簡稱：CW組)，圍術(shù)

9、期中斷華法林的患者使用肝素(DW組),Santangeli P, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012 Apr;5(2):302-11.,OR=0.10(0.05，0.23)P<0.001,事件發(fā)生率(%),出血事件發(fā)生率(%),OR=0.67(0.31，1.43)P=0.30,OR=0.38(0.21，0.71)P=0.001,單中心前瞻性研究：利伐沙班與華法林導(dǎo)管

10、消融圍術(shù)期出血及心血管事件發(fā)生率相當(dāng),出血事件發(fā)生率(%),該研究共納入375例行導(dǎo)管消融的房顫患者，圍術(shù)期分別接受利伐沙班+依諾肝素(n=54）、華法林+依諾肝素抗凝治療(n=156)及持續(xù)華法林治療(n=128)第一組利伐沙班治療至術(shù)前2天，依諾肝素橋接至手術(shù)前一晚，術(shù)后6小時充分止血時給予一個劑量的依諾肝素，第二天重啟利伐沙班；第二組華法林治療至術(shù)前3-4天，依諾肝素橋接方案同第一組；第三組圍術(shù)期不中斷華法林治療,Gadiyar

11、am, et al. Rivaroxaban Has Similar Safety and Efficacy as Warfarin for Peri-procedural Anticoagulation for Atrial Fibrillation Ablation,心血管事件發(fā)生率(%),多中心前瞻性研究：利伐沙班與華法林導(dǎo)管消融圍術(shù)期血栓栓塞及出血事件發(fā)生率相當(dāng),TIA事件發(fā)生率(%),P=1.0,該研究共納入314例行導(dǎo)管消

12、融的房顫患者，圍術(shù)期分別接受利伐沙班(n=157)或華法林抗凝治療(n=157)利伐沙班治療至手術(shù)當(dāng)天，術(shù)后充分止血后6小時重啟利伐沙班，圍術(shù)期不中斷華法林治療，收集術(shù)后30天內(nèi)終點事件,D.R. Lakkireddy, et al. Uninterrupted Rivaroxaban vs. Warfarin for Periprocedural Anticoagulantion During Atrial Fibrillation

13、 Ablation: A Multicenter Experience,TIA：短暫性腦缺血發(fā)作,P=0.682,P=1.0,出血事件發(fā)生率(%),VENTURE AF 研究設(shè)計,靜脈注射肝素使ACT達(dá)到 300–400 sec(目標(biāo) 300–325 sec),a通過TEE或ICE確診存在心源性血栓b隨機前3周記錄抗凝充分c手術(shù)前4-5周隨機接受研究藥物治療的患者請參考幻燈標(biāo)準(zhǔn)的所有注意事項細(xì)節(jié),Naccarelli GV et

14、 al, J Interv Card Electrophysiol 2014;41:107–116Cappato R et al, Eur Heart J. 2015 May 14. pii: ehv177.,VENTURE-AF研究是一項隨機、開放性、多中心、平行對照IIIb期研究，旨在評估持續(xù)利伐沙班或VKA抗凝治療用于房顫消融患者的安全性結(jié)果是否一致,早期消融,延遲消融,VENTURE AF入排標(biāo)準(zhǔn),Naccarelli GV

15、 et al, J Interv Card Electrophysiol 2014;41:107–116Cappato R et al, Eur Heart J. 2015 May 14. pii: ehv177.,計劃行導(dǎo)管消融的NVAF患者既往陣發(fā)性(持續(xù)時間<1周)或持續(xù)性(1周<持續(xù)時間<1年或1周內(nèi)需要復(fù)律)或長期持續(xù)性(≥1年)NVAF具有抗凝和消融適應(yīng)癥,既往6個月內(nèi)卒中/TIA/非驚厥性癲癇持續(xù)狀

16、態(tài)病史既往12個月內(nèi)大出血或血栓栓塞病史既往6個月內(nèi)大手術(shù)史或準(zhǔn)備擇期手術(shù)既往2個月內(nèi)MI病史或6個月內(nèi)CABG手術(shù)非心源性或可逆性NVAFCrCl ≤50 ml/min,Cappato R et al, Eur Heart J. 2015 May 14. pii: ehv177.,ITT人群，兩組間比較無顯著性差異,VENTURE AF基線特征,射頻消融圍術(shù)期持續(xù)利伐沙班治療與VKA治療的療效安全性相當(dāng),Cappato R

17、et al. Eur Heart J 2015; doi:10.1093/eurheartj/ehv177 [E-Pub ahead of print],VENTURE AF研究結(jié)果,小 結(jié),研究顯示，房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期使用華法林安全有效部分觀察性研究及薈萃分析顯示，NOACs用于房顫導(dǎo)管射頻消融圍術(shù)期，卒中、全身性栓塞和大出血發(fā)生率與華法林組相當(dāng)VENTURE-AF研究是目前唯一完成的NOACs用于房顫導(dǎo)管射頻消融圍術(shù)期的前

18、瞻性隨機對照研究，為服用利伐沙班的房顫消融患者提供新的依據(jù),2014 ESC期間，X-VERT研究正式發(fā)表,http://www.medscape.com/viewarticle/830760,X-VERT是首個比較NOACs與華法林用于房顫復(fù)律患者的前瞻性研究,X-VERT研究：利伐沙班與華法林用于房顫復(fù)律患者的比較研究,Ezekowitz MD, et al. Am Heart J 2014;167:646-52.,X-VERT

19、是一項前瞻性、隨機、開放性、多中心、平行對照IIIb期研究，納入來自16個國家141家中心的1584例持續(xù)時間>48h或持續(xù)時間不明確的房顫患者，比較利伐沙班20mg/d(肌酐清除率30-49ml/min患者15mg/d)與劑量調(diào)整的華法林(目標(biāo)INR2.0-3.0)用于復(fù)律患者的療效及安全性,X-VERT研究終點,主要療效終點：卒中，TIA，非全身性栓塞，心肌梗死和心源性死亡的復(fù)合終點次要療效終點：非全身性栓塞和卒中的復(fù)合

20、終點卒中，TIA和非全身性栓塞、心肌梗死，心源性死亡和全因死亡的復(fù)合終點及各組分,,,療效終點,安全性終點,主要安全性終點：大出血次要安全性終點：所有出血事件,Riccardo Cappato, et al. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu367.,兩組患者基線特征比較,Riccardo Cappato, et al. European Heart Journal d

21、oi:10.1093/eurheartj/ehu367.,利伐沙班大出血發(fā)生率與華法林相當(dāng),RR=0.76 95%CI：0.21-2.67,大 出 血 發(fā) 生 率(%),安全性人群分析,Riccardo Cappato, et al. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu367.,意向性人群分析，利伐沙班用于復(fù)律的療效與華法林相當(dāng),RR=0.50 95%CI：0.15-1

22、.73,主 要 療 效 終 點 發(fā) 生 率(%),改良意向性人群分析,Riccardo Cappato, et al. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu367.,X-VeRT: 服藥到轉(zhuǎn)復(fù)的時間,*利伐沙班抗凝充分：復(fù)律前連續(xù)3周實際服藥量≥應(yīng)服藥量的80%；華法林抗凝充分：復(fù)律前連續(xù)3周INR控制在2.0-3.0之間。早期復(fù)律目標(biāo)時間范圍指：隨機化后1-5天內(nèi)開始復(fù)律；

23、延遲復(fù)律目標(biāo)時間范圍指：隨機化后21-25天內(nèi)開始復(fù)律。,Patients (%),Delayed cardioversion,p<0.001,Cappato R et al. Eur Heart J 2014: doi: 10.1093/eurheartj/ehu367,22 days,30 days,患者在目標(biāo)時間范圍內(nèi)復(fù)律的比例*,結(jié) 論,III期臨床研究證實NOACs與華法林用于房顫復(fù)律患者療效和安全性相當(dāng)X-VER

24、T是首個比較NOACs與華法林用于房顫復(fù)律患者的大型前瞻性研究，結(jié)果證實：利伐沙班用于復(fù)律患者的安全性和療效與華法林相當(dāng),目錄,房顫消融患者尚未滿足的抗凝治療需求,房顫消融患者圍術(shù)期抗凝治療策略,房顫消融患者長期抗凝治療策略,,,,1,所有患者房顫消融術(shù)后用華法林或Xa因子抑制劑至少2 個月,,,,2,術(shù)后2個月后是否停止抗凝治療，取決于患者卒中危險因素，而非房顫復(fù)發(fā)與否或房顫類型,,,,3,對于CHADS2評分≥2的患者不推薦術(shù)后停止

25、抗凝治療,房顫導(dǎo)管消融術(shù)后是否需要長期抗凝治療尚有爭議，目前國內(nèi)多數(shù)電生理中心均采用房顫相關(guān)指南推薦方案,卒中高?；颊邔?dǎo)管消融術(shù)后應(yīng)進(jìn)行長期抗凝治療,Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47.心腦血管病防治.2012，12(3)：173-177.,,與導(dǎo)管消融術(shù)后抗凝3-6個月相比，長期使用OAC增加出血風(fēng)險,房顫導(dǎo)管消融術(shù)后如無復(fù)發(fā)即可停用OAC，同時似乎可減少長期OAC帶來的出血風(fēng)險,一項觀察性

26、研究入組3355 例房顫導(dǎo)管消融術(shù)后患者,J Am Coll Cardiol.2010 Feb 23;55(8):735-43.,,,導(dǎo)管消融術(shù)后停用OAC證據(jù)不足,雖然已有研究提示，房顫導(dǎo)管消融術(shù)后如無復(fù)發(fā)即可停用OAC，同時似乎可減少長期OAC 帶來的出血風(fēng)險，但這些研究均為觀察性研究，存在局限性：入組患者卒中事件發(fā)生率較低多數(shù)患者仍長期服用抗血小板藥多數(shù)研究都除外了左房功能受損的患者對于伴有年齡>75 歲等卒中高危因

27、素的患者，停用OAC后卒中風(fēng)險較高,由于缺乏樣本量較大的前瞻性隨機對照試驗，房顫導(dǎo)管消融術(shù)后停用OAC仍顯得證據(jù)不足,卒中高危患者術(shù)后長期抗凝治療的考慮因素,導(dǎo)管消融術(shù)后早期和晚期房顫復(fù)發(fā)常見導(dǎo)管消融術(shù)后常見無癥狀房顫房顫導(dǎo)管消融可導(dǎo)致左房功能受損，增加血栓形成風(fēng)險目前，無大型隨機、前瞻性研究證實導(dǎo)管消融術(shù)后停止抗凝治療的安全性直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑較華法林簡便,,,,,,Europace. 2012 Apr;14(4

28、):528-606,2012 HRS/EHRA/ECASXa因子抑制劑是消融術(shù)后華法林的替代抗凝策略,射頻消融的患者卒中風(fēng)險高共識推薦Xa因子抑制劑,Europace. 2012 Apr;14(4):528-606,總結(jié),射頻消融術(shù)后卒中風(fēng)險顯著增加，抗凝治療可顯著降低卒中風(fēng)險NOACs可替代華法林用于房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期及長期抗凝治療指南推薦：導(dǎo)管消融患者圍術(shù)期應(yīng)進(jìn)行抗凝治療指南推薦：射頻消融術(shù)后2個月再次評估患者卒中風(fēng)險決定