昆明醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)專業(yè)

1、Preoperative Preparation and Preoperative Medication,昆明醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)專業(yè),Purpose of preoperative medication,將病人的狀態(tài)調(diào)整至最佳做好各方面的準(zhǔn)備，預(yù)計(jì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題制定出麻醉的最佳方案,Content of preoperative preparation,精神、體格方面的準(zhǔn)備禁食、水禁煙調(diào)整治療性藥物恰當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟帨?zhǔn)備好麻醉用具

2、、設(shè)備及藥品簽定麻醉同意書,Fasting guidelines in children,,,,精神準(zhǔn)備,85％的病人術(shù)前均存在焦慮和不安術(shù)前成功的訪視＝2％硫賁妥鈉2mg/kg術(shù)前10分鐘訪視>＞術(shù)前病人讀小冊(cè)子術(shù)前接受視聽者?術(shù)后第1天鎮(zhèn)痛藥?術(shù)前成功的訪視?術(shù)后第1天激素水平?,使病人放松后的結(jié)果,肺功能測(cè)定,心臟功能測(cè)定,心電圖心動(dòng)超聲（TEE）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心導(dǎo)管檢查核素心功能(心肌顯像、心血管造影),簡(jiǎn)易的

3、心肺功能測(cè)定法,體力活動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：3mph，10°, <2min, 全肺切除危險(xiǎn)性大吹火柴試驗(yàn)：5－7cm時(shí)間肺活量：深吸氣后作最大呼氣，呼氣時(shí)間＞5秒阻塞性肺疾病屏氣試驗(yàn)：正常呼吸后如屏氣時(shí)間＜10－20秒，心肺儲(chǔ)備功能不足登樓試驗(yàn)：第四層樓，10分鐘內(nèi)心率呼吸恢復(fù),麻醉選擇的原則,原則：能滿足手術(shù)需要的前提下盡量選擇對(duì)病人最為有利的麻醉方法和藥物，但有些危重病人卻只能在麻醉允許的前提下進(jìn)行最簡(jiǎn)單的

4、手術(shù)。選擇麻醉的依據(jù)： 病人的病情 手術(shù)方面 麻醉方面 經(jīng)濟(jì)方面,術(shù)前用藥的目的,使病人情緒安定、合作；減少恐懼，解除焦慮，遺忘（amnesia)；減少某些麻醉藥的副作用，如呼吸道分泌增加，局麻藥的毒性作用等；調(diào)整

5、自主神經(jīng)功能，消除或減弱一些不利的神經(jīng)反射活動(dòng)，特別是迷走神經(jīng)反射；緩解術(shù)前疼痛；降低術(shù)后的惡心、嘔吐等。,麻醉前用藥的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)降低胃內(nèi)容及提高胃pH值過(guò)度的鎮(zhèn)靜降低呼吸道分泌物 投藥時(shí)間不易準(zhǔn)確把握降低惡心、嘔吐的發(fā)生率肌注引起的疼痛降低自主神經(jīng)的反應(yīng)性 阿片類藥物引起的惡心嘔吐預(yù)防過(guò)敏反應(yīng) 抑制腺體分泌所致的口腔干燥繼續(xù)治療并發(fā)的疾病

6、延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間 小兒不安靜　　 老年人不清晰,,,,麻醉前用藥選擇,目的 藥物 　解除焦慮 苯二氮卓類　遺忘作用 苯二氮卓類、東莨菪堿　止吐 氟哌利多、丙氯拉嗪、甲氧氯普胺、賽克利嗪、東莨菪堿、恩丹西酮 鎮(zhèn)痛作用阿

7、片類藥物，非甾體抗炎藥 抗腺體分泌 阿托品、東莨菪堿、胃長(zhǎng)寧 抗組胺作用 異丙嗪 抑制迷走神經(jīng)作用 阿托品、胃長(zhǎng)寧,,,,鎮(zhèn)靜與抗焦慮藥,Midazolam1mg IV 1分鐘起作用Diazapam 5～10mg 口服Lorazepam1 ～ 4mg 口服 5 ～15分起效，持續(xù)4 ～6小時(shí),鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用,Morphine 0.05～0.

8、15 mg/kg, IM Fentanyl 0.5～2 ?g/kg，也可以在嚴(yán)密觀察下靜注芬太尼1～4?g/kg Pethidine 50mg, IM,抗膽堿能藥物,胃長(zhǎng)寧（格隆溴銨，glycopyrronium bromide）： 成人0.2 mg IM 或IV，小兒0.01 mg/kg IM或IV Atropine： 0 .4 mgIM 或IV，小兒0.01 mg/k

9、g IV, 0.02mg/kg IM或PO Scopolamine： 成人0.3 mg IM 或IV，小兒0.01 mg/kgIM 或IV,支氣管痙攣的預(yù)防,術(shù)前已經(jīng)應(yīng)用了抗膽堿能藥物，術(shù)前還應(yīng)該繼續(xù)吸入 胃長(zhǎng)寧，成人0.4～1.0 mg靜注可以降低由于氣道內(nèi)操作所引起的支氣管痙攣 阿托品也可以用 應(yīng)繼續(xù)口服或吸入?2－受體興奮劑直到手術(shù) 茶堿類藥物 繼續(xù)使用激素的吸入和口服治療,誤吸的危

10、險(xiǎn)因素,非禁食狀態(tài)肥胖懷孕胃或食管功能異常一些藥物食道返流,誤吸的預(yù)防,甲氰咪胍：300mg 就寢時(shí)及早晨口服，小兒給7.5 mg/kg 以液體形式口服 雷尼替丁：150 mg 就寢時(shí)及早晨口服，50-100 mg 靜注可持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)并是首選的 奧美拉唑：抑制酸的分泌,術(shù)前禁食、水麻醉用藥及誘導(dǎo)方法,預(yù)防病人的惡心和嘔吐,用丙泊酚做全麻誘導(dǎo)，少用麻醉性鎮(zhèn)靜藥，同時(shí)避免應(yīng)用含氮的，術(shù)前飲用姜汁無(wú)酒精飲料，慢慢搬運(yùn)等 恩丹西

11、酮：4 mg靜注即可起到預(yù)防或治療作用 氟哌利多：0.25～1.25mg用于惡心，0.625～1.25mg用于婦產(chǎn)科或骨科手術(shù) 經(jīng)皮吸收的東莨菪堿也有作用 胃復(fù)安：10～20 mg靜注 小量的丙泊酚,咪唑安定在小兒方面的應(yīng)用,口服：0.5～1.0mg/kg 最大至10 mg 經(jīng)鼻：0.2～0.6mg/kg 舌下：0.2～0.3mg/kg與0.2mg/kg鼻內(nèi)投藥有同樣的作用 直腸：0.35～1.0mg/kg，有些作用在10

12、分鐘出現(xiàn)，作用顯效高峰是20～30分鐘，1.0mg/kg不延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間,氯胺酮在小兒的臨床應(yīng)用,口服：6～10mg/kg, 可輕度影響短的手術(shù)的清醒。肌注：3～4mg/kg可達(dá)到鎮(zhèn)靜作用，2mg/kg不影響清醒的恢復(fù)；6～10mg/kg可用于全麻的誘導(dǎo)；10mg/kg可影響清醒的恢復(fù),咪唑安定＋氯胺酮 在小兒中的應(yīng)用,口服：咪唑安定0.4mg/kg＋氯胺酮 4mg/kg效果：此術(shù)前用藥可使100％患兒與父母分離，85％容易接受

13、面罩誘導(dǎo)麻醉。其它：大部分患兒均可由于成倍量的術(shù)前用藥而達(dá)到口服全麻誘導(dǎo)的目的，此效果可持續(xù)30～60分鐘,術(shù)晨用藥指示,繼續(xù)服用抗高血壓藥抗心律失常藥治療冠心病藥激素停止的藥物抗凝、降糖藥,麻醉用具或麻醉設(shè)備的準(zhǔn)備,麻醉藥品麻醉用品喉鏡、氧氣面罩、氣管內(nèi)插管、口咽通氣道、表面麻醉器、牙墊、吸痰管、吸痰器、血壓計(jì)、心電電極等穿刺包(神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)阻滯，動(dòng)、靜脈)麻醉機(jī)監(jiān)測(cè)儀急救藥品,,,,麻醉設(shè)備的準(zhǔn)備與檢查

14、,監(jiān)護(hù)設(shè)備的檢查,意識(shí)狀態(tài)心電、血壓脈搏血氧飽和度氣體監(jiān)測(cè)(氧、二氧化碳)麻醉氣體監(jiān)測(cè)肌松,麻醉期間病人監(jiān)測(cè)與輸液,監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)肌肉松弛體溫輸血、輸液晶體膠體血液,神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè),對(duì)話，指令性動(dòng)作腦電圖BIS：98-100 Awake 60-75 MIA 45-60 GA聽覺誘發(fā)電位ABR顱內(nèi)壓無(wú)創(chuàng)性腦血流監(jiān)測(cè),循環(huán)監(jiān)測(cè),

15、心電圖脈搏血壓：無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)尿量S-G導(dǎo)管：PAP，CVP，CO， PCWPTEEPiCCO,,呼吸監(jiān)測(cè),呼吸頻率、幅度、通暢程度通氣量監(jiān)測(cè):Vt, MVP-V curve吸入、呼出氧濃度呼氣末二氧化碳分壓脈搏血氧飽和度動(dòng)脈血?dú)夥治?體溫監(jiān)測(cè),體表溫：皮膚溫、腋溫口腔溫(鼻咽溫)食管溫血液溫直腸溫膀胱溫,Mean temperature = 0.85 T core + 0.15 T skin,其他監(jiān)測(cè),肌

16、松：四個(gè)成串刺激(TOF)血糖、尿糖凝血：ACT，TEG離子：K+，Na+, Cl-, Mg2+, Ca2+,ASA的基本檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)一：基本檢測(cè)要求 1.具有執(zhí)照的麻醉師監(jiān)測(cè)，麻醉醫(yī)師不能 擅自離開病人。 2.病情發(fā)生變化，麻醉醫(yī)師必須守護(hù)在病人旁進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)和積極的處理。 3.如果監(jiān)護(hù)儀受到干擾，允許暫時(shí)中斷檢測(cè)而更換其他檢測(cè)設(shè)備繼續(xù)檢測(cè)病人。,ASA的基本檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)二

17、：基本檢測(cè)項(xiàng)目 1.吸入氧分量（FIO2） 2.脈搏氧飽和度（SpO2） 3.呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2） 4.心電圖（ECG） 5.血壓和脈搏（BP and P） 6.體溫（T）,輸液種類,晶體液乳酸鈉林格液0.9% 氯化鈉葡萄糖其他膠體液血漿白蛋白右旋糖酐羥乙基淀粉明膠,人體正常體液分布,影響體液容量的因素,年齡、性別、胖瘦

18、,體內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)(Water movement between outside-inside of body),圍術(shù)期生理病理體液需要量,每日正?；A(chǔ)生理需要量；麻醉前禁食后液體缺少量；麻醉前病人存在非正常的體液丟失；麻醉期間體液在體內(nèi)再分布（第三間隙分布）。,人體每日生理需要量,體重 液體容量（ml/kg）輸入速度（ml/kg/h）第一個(gè)10 kg　 100

19、 4第二個(gè)10 kg 50 2以后每個(gè)10 kg 20-25 1,,,,不同手術(shù)創(chuàng)傷的體液再分布和蒸發(fā)喪失液,組織創(chuàng)傷程度 額外體液需要量（ml/kg） 小手術(shù)創(chuàng)傷 0-2中手術(shù)創(chuàng)傷（膽囊切除

20、術(shù)） 2-4 大手術(shù)創(chuàng)傷（腸道切除術(shù)） 4-8,手術(shù)期間的液體治療,有針對(duì)性，分別處理，有效的治療效果兩部分： 1.生理病理需要量，選擇晶體液； 2.麻醉手術(shù)期間的失血和血管擴(kuò)張 補(bǔ)充量。,麻醉手術(shù)期間失血和血管擴(kuò)張補(bǔ)充量的對(duì)癥處理,目的之一：維持機(jī)體組織供氧。 ASA I-II級(jí)，Hb 維持70g/L以上； 危重病人，Hb

21、應(yīng)100g/L以上。 DO2=CO×CaO2; 麻醉期間 ≥60 ml/min CaO2=(Hb×1.34×SaO2)+(0.003×PaO2) VO2=CO× (CaO2-CVO2) 影響機(jī)體耐受貧血和決定開始輸血的情況失血量的判斷：稱重法成分輸血：濃縮紅細(xì)胞失血量大于2000-2500 ml：全血,影響機(jī)體耐受貧血和決定開

22、始輸血的情況,氧需量增加：高溫、高代謝、孕婦心輸出量增加限制：冠脈血管疾病、心功損害、心梗、使用β-受體阻滯劑機(jī)體血液再分布能力障礙，體循環(huán)阻力顯著降低情況：感染性休克、體外循環(huán)后、腦和冠狀動(dòng)脈的血管阻塞疾病氧離曲線左移：堿中毒、低溫異常血紅蛋白增多，病理紅細(xì)胞疾病急性貧血機(jī)體氧合能力損害：肺部疾病、高原,濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量計(jì)算,PRBC = (Hct×預(yù)計(jì)值×55×體重－Hct實(shí)際觀察值&

23、#215;55×體重)/0.60,麻醉手術(shù)期間失血和血管擴(kuò)張補(bǔ)充量的對(duì)癥處理,目的之二：維持機(jī)體凝血功能 新鮮冰凍血漿（FFP） 濃縮血小板（PLT） 冷沉淀(crioprecipitate) 止血藥物： 去氨加壓素（Desmopression DDAVP） 纖溶亢進(jìn)抑制劑：抑肽酶（aprotinine) 重組活

24、化凝血酶：手術(shù)性出血、血友病 諾其（Nonoseven ）,手術(shù)及創(chuàng)傷輸新鮮冰凍血漿指南,PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性出血患者急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或濃縮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）病史或臨床過(guò)程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用（FFP：5－8ml／kg）,手術(shù)及創(chuàng)傷輸血小板指南,血小板計(jì)數(shù)>100x 109／L，可以不輸血小板計(jì)數(shù)&

25、lt;50X109/L，應(yīng)考慮輸血小板計(jì)數(shù)在50～100X109／L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口溶血決定如術(shù)中出現(xiàn)不可控出血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制,麻醉手術(shù)期間失血和血管擴(kuò)張補(bǔ)充量的對(duì)癥處理,目的之三：維持血容量 血容量減少：失血，麻醉處理（降壓處理）、麻醉藥物、麻醉方法。 補(bǔ)償性擴(kuò)容（compensatory intravascular volume expansion

26、, CVE): 5-7 ml/kg，主要依靠膠體 美國(guó)和歐洲的觀點(diǎn)不同。,晶體與膠體液的比較,,,,麻醉期間允許失血量范圍計(jì)算,計(jì)算病人全身血容量測(cè)定術(shù)前病人的紅細(xì)胞容量（Hct×全身血容量）計(jì)算病人安全范圍 Hct 30%紅細(xì)胞容量（30%×全身血容量）計(jì)算病人從術(shù)前紅細(xì)胞容積到安全Hct 30% 時(shí)，紅細(xì)胞容量的差值允許失血量為3×上述差值,不同年齡平均血容量,新

27、生兒：早產(chǎn)：95 ml/kg 足月：85 ml/kg小兒：80 ml/kg成人： 男性：75 ml/kg 女性：65 ml/kg,圍術(shù)期體液治療的麻醉管理,開放充足的靜脈通道：MAP=CO×SVR+CVP低中心靜脈壓（Low CVP）開腹快速放腹水： 放腹水期間：初始輸液速度緩慢維持，密切監(jiān)測(cè)CVP的變化，主要

28、以血管活性藥物如多巴胺 2-3μg/kg/min,可將血管活性藥物逐漸增加劑量，多巴胺5-8 μg/kg/min。 放腹水后期：CVP逐漸開始較明顯下降，逐漸增加補(bǔ)液量和速度，以膠體為主。減少血管活性藥物用量。,血液保護(hù)（blood conservation）,概念：通過(guò)各種方法，保護(hù)和保存血液，防止丟失、破壞和傳染，并有計(jì)劃地管理好、利用好這一天然資源。,血液保護(hù)（blood conservation）方法,減

29、少術(shù)中失血的方法 控制性降壓（controlled hypotension） 動(dòng)脈阻斷法 止凝血藥物的應(yīng)用：抑肽酶、氨己酸、去 氨加壓素、重組活化 凝血因子VII 自體輸血（autotransfusion）： 術(shù)前自體血儲(chǔ)備（preoperative blood donation） 血液稀釋（hemodilution） 血液回