程英武脊柱推拿理論與實(shí)踐

1、2014.10.27,脊柱推拿的理論與實(shí)踐,上海市中醫(yī)藥研究院推拿研究所,程英武,,,,,,,概述,p??手法治療是人類最古老的醫(yī)療方法,p??不同體系的手法醫(yī)學(xué)承載了各自的文化元素,p??脊柱推拿是采用特定的手法干預(yù)或功法訓(xùn)練作用于脊柱,及其相關(guān)組織，預(yù)防和治療脊柱及其相關(guān)疾病的中醫(yī)外,治法,,,,,,,中醫(yī)脊柱推拿手法的發(fā)展簡史,,,,,,,,,Ø?? 顳頜關(guān)節(jié)口內(nèi)復(fù)位法Ø?? 仰臥位頸椎拔伸法Ø

2、;?? 頸椎后伸扳法Ø?? 腰部踩踏法Ø?? 腰部后伸扳法,中醫(yī)脊柱手法簡史p??手法是中醫(yī)最早應(yīng)用的治療手段之一p??新石器時(shí)代就有手法治療脊柱傷病的記載p??張家山漢簡《引書》（186 BC）記載多種早期脊柱手法,,,,,,,p??《黃帝內(nèi)經(jīng)》標(biāo)志著中醫(yī)理論體系基本形成初步描述推拿適應(yīng)證和作用機(jī)理（403～221BC）p??《仙授理傷續(xù)斷秘方》第一次系統(tǒng)地將手法運(yùn)用,

3、到骨傷科疾病的治療（841～846 AD ）,山東嘉祥縣武翟山武氏祠西壁畫像石,中醫(yī)脊柱手法簡史,《仙授理傷續(xù)斷秘方》,《黃帝內(nèi)經(jīng)》,,,,,,,,,,,中醫(yī)脊柱手法簡史p?? 手法進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)多種脊柱推拿手法,《世醫(yī)得效方》懸吊牽引復(fù)位法治療脊椎損傷《肘后備急方》捏脊,《千金要方》牽引屈伸法治療急性腰扭傷,“老子按摩法”中抱頭旋轉(zhuǎn)法治療腰背痛文字記載,,,,,,,中醫(yī)脊柱手法簡史,p??《醫(yī)宗金鑒·正骨心法

4、要旨》確立推拿手法臨床應(yīng)用,原則（1742 AD）,p?? “摸、接、端、提、按、摩、推、拿”正骨八法涵蓋,脊柱推拿手法的基本要素,,,,,,,,,p??《中國接骨圖說》載有大量脊柱推拿手法圖譜（1808AD）,中醫(yī)脊柱手法簡史,p??近代脊柱旋轉(zhuǎn)復(fù)位等手法廣泛運(yùn)用,,,,,,,原圖,復(fù)原圖,中醫(yī)脊柱手法簡史p??中醫(yī)脊柱推拿強(qiáng)調(diào)功能鍛煉（導(dǎo)引）,湖南長沙馬王堆漢墓出土的帛畫《導(dǎo)引圖》（公元前3世紀(jì)末）是世界歷史上最早的醫(yī)療體操

5、圖譜  p??后漢華佗發(fā)明五禽戲，流傳至今,,,,,,,p??少林內(nèi)功、易筋經(jīng)、太極拳等傳統(tǒng)功法為臨床常,用鍛煉功法,中醫(yī)脊柱手法簡史,,,,,,,,,p??20世紀(jì)初期，西方脊柱推拿手法傳入中國并被廣泛采用,Ø?? 《按脊術(shù)專刊》（1935年）,Ø?? 《慢性病按脊療法》（1953年）,?西?方脊柱手法的融合吸收,,,,,,,西方脊柱手法的發(fā)展簡史,（Chiropractic）,,,,,

6、,,p??關(guān)節(jié)手法可追溯至蓋倫（Galen）與希波克拉底,（Hippocrates）時(shí)代,p??1895年D.D. Palmer使用Chiropractic（按脊）一詞,Chiropractic（按脊）,,,,,,,p??1897年：Palmer在美國使脊柱手法職業(yè)化,p??1905年: 按脊醫(yī)生首先在?米尼蘇達(dá)州獲得執(zhí)業(yè)許可p??1933年: 按脊考試委員會(huì)統(tǒng)一執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)p??1944年: 成立按脊考試與研究委員會(huì),p??1

7、963年: 按脊考試國家委員會(huì)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化考試p??1975年: 教育通過美國認(rèn)證,按脊發(fā)展簡史,,,,,,,p??1976: J Manip Pysiolog Therap 國家醫(yī)學(xué)圖書館索引雜志p??1987: 最高法院裁定AMA違反托拉斯規(guī)則p??1994: AHCPR評估脊柱手法對背痛的有效性p??1997: NIH在Palmer按脊學(xué)院成立按脊研究中心p??2005: WHO guidelines

8、 on basic training and safety in,chiropractic,按脊發(fā)展簡史,,,,,,,按脊原理,p??身體是一個(gè)復(fù)雜的、動(dòng)態(tài)的相互關(guān)聯(lián)的整體p??神經(jīng)肌肉骨骼系統(tǒng)是復(fù)雜的調(diào)控機(jī)構(gòu),p??運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)神經(jīng)軀體組織的病理學(xué)和功能障礙p??軀體干預(yù)對所有系統(tǒng)包括心理有增效作用,,,,,,,p??90%+ 為肌?肉骨骼疼痛p??50～60% 為腰痛,p??50～67% 作為初級模式使用按脊p?

9、?50% 為慢性疾病,p??35～40% 的腰痛患者接受按脊治療,臨床疾病構(gòu)成,,,,,,,p??檢查、診斷、治療、評估、轉(zhuǎn)診p??脊柱手法和手法操作程序p??鍛煉和康復(fù)方法p??理療模式,p??生活方式建議：營養(yǎng)、健身、預(yù)防及健康促進(jìn)p??補(bǔ)充和替代療法程序,按脊治療內(nèi)容,,,,,,,經(jīng)濟(jì)和應(yīng)用研究,決定手法醫(yī)學(xué)是否值得成為一種治療選擇,,,,,,,①? 缺血性心臟?、? 機(jī)動(dòng)車創(chuàng)傷,③? 急性呼吸道感染

10、④? 關(guān)節(jié)病⑤? 高血壓⑥? 背痛,⑦? 情緒障礙⑧? 糖尿病,⑨? 腦血管疾?、? 心律不齊,美國10種最昂貴的疾病,—————Drus et al health Affairs, 2002; 21:105-111,,,,,,,p?? 1997年和2005年MEPS全國普查,p?? 2005年，有脊柱疾病的平均（年齡和性別）花費(fèi)為$ 6,096, 而無脊柱疾,病的花費(fèi)則為 $ 3,516,p?? 自1997年至

11、2005年，總體估計(jì)花費(fèi)增加到65%（考慮到通貨膨脹），超,過全部健康花費(fèi),p?? 自我報(bào)告的軀體功能受限自1997年至2005年從20.7%增加到24.7%,成?人頸、背痛的費(fèi)?用及健康狀況,------Brook I. Martin; Richard A. Deyo; Sohail K. Mirza; et al.,Expenditures and Health Status Among Adults With Back and

12、Neck Problems .JAMA. 2008;299(6):656-664 .,,,,,,,,安?大略省前10位整體療法,------Lewis et al, J Alt Comp Med 2001;7(6):681-688,,,,,,,,?幾種特定疾病常規(guī)與補(bǔ)充替代療法治療的有效性?比較,----Eisenberg et al, Ann Intern Med 2001;135:344-351,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

13、,,,,,,背痛和頸痛治療解讀：全國普查結(jié)果----Wolko PM et al Spine 2003;28:292p?? 全國范圍內(nèi)調(diào)查了 2055名對象p?? 37% 接受過常規(guī)治療p?? 54% 接受過替代治療,常規(guī)治療,按脊,按摩,放松,應(yīng)?用效果（?非常有效）,37%27%,20%61%,14%65%,12%43%,,,,,,,使?用和不使?用按脊的個(gè)?人健康花費(fèi)

14、保險(xiǎn)?比較,------ Legoretta et al Arch Intern Med 2004;164:1985,p?? 使用按脊和醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)：700,000；只使用醫(yī)療,保險(xiǎn)的人數(shù)：1,000,000,p?? 使用按脊的年醫(yī)療花費(fèi)下降1.6%（考慮到年齡、性別、,同患多病及非肌肉骨骼系統(tǒng)疾?。?2% 未調(diào)節(jié)）p?? 背痛花費(fèi)少28% （疾病的嚴(yán)重程度不影響統(tǒng)計(jì)）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

15、,頸痛理療、手法及常規(guī)治療的衛(wèi)?生經(jīng)濟(jì)學(xué)------ Ingeborg BC et al BMJ 2003; 326,花費(fèi)（歐元）直接醫(yī)療直接非醫(yī)療直接總成本間接成本總花費(fèi),手法22250271177447,理療3901275177801297,常規(guī)31674390989139

16、7,,,,,,,,手法治療背痛的衛(wèi)?生經(jīng)濟(jì)學(xué),------ UK BEAM Trail BMJ Nov 19, 2004,,,,,,,臨床試驗(yàn),決定手法的有效性--腰痛,,,,,,,臨床試驗(yàn)決定手法治療腰痛的有效性,------ Waagen, DeBoer, Haldeman 1990,,,,,,,------ Meade et al, BMJ 1990;300:1431,腰痛功能障礙指數(shù)變化,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

17、,,,,平均治療：30天,慢性腰痛視覺模擬評分變化 (平均治療：30天)------ Giles et al, JMPT 1999;22(6)376-381,結(jié)果基線變化P,手法(n=32)5.0-2.50.0001,針灸(n=18)4.3+0.80.33,?非甾類消炎藥(n=19)3.5+0.30.41,,,,,,,,,,,,,,,,

18、,,,,,,結(jié)果疼痛致殘性滿意度,按脊 31% 29%90%,常規(guī)6% 1%52%,慢性復(fù)發(fā)性腰痛的按脊與常規(guī)醫(yī)療處理?比較------ Nyiendo et al, JMPT 2000;23(4):239-245p??多中心138位慢性腰痛患者分別接受按脊或常規(guī)治療一個(gè)月后進(jìn)行重新評估,,,,,,,慢性腰痛?非?手術(shù)療法治療的循證研究,,,,,,,臨床實(shí)踐指

19、南,,,,,,,,USA 94,,Sweden2000,DK 99,,UK 99,,基于循證的國家醫(yī)學(xué)臨床指南,,,,,,,臨床試驗(yàn),決定手法的有效性--頸痛,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,結(jié)果基線變化P,手法(n=21)32.0-10.00.001,針灸(n=9)40.0-6.00.26,?非甾類消炎藥(n=9)

20、28.00.00.24,平均治療30天,慢性脊柱疼痛的頸部功能障礙指數(shù)變化------ Giles et al, JMPT 1999;22(6)376-381.,,,,,,,------ Bronfort, Efficacy of manual therapies of the spine, Copenhagen 1997.,脊柱手法/松動(dòng)術(shù)治療頸痛RCT效?用薈萃?比較,,,,,,,慢性頭痛的手法治療

21、與阿?米替林?比較,------ Boline et al, JMPT 1995;18:148-156.,,,,,,,證據(jù)摘要--Duke University Evidence-based Practice Center,------ McCrory DC (2001),o?? 頸椎手法可顯著改善患者的頸,痛和/或頸部功能障礙與頭痛o?? 手法幾乎沒有不良反應(yīng),,,,,,,臨床試驗(yàn),決定手法治療的有效性--非肌肉-骨骼系統(tǒng)疾

22、病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,?非肌?肉-?骨骼系統(tǒng)疾病的手法治療----幾個(gè)預(yù)料之外的積極作用 (n=1504)Leboeuf-Yde et al. JMPT 1999;22(9):559-564.,系統(tǒng)呼吸消化循環(huán)視覺泌尿生殖聽覺皮膚其他Total (at least 1),#12011867494725

23、156342,%8.07.84.53.33.11.71.00.422.7,,,,,,,Walsh et al. A Randomized, Placebo-Controlled Clinical Trial on the Efficacy of Chiropractic Therapy on PMS.,JMPT 1999;22(9):582-585.,經(jīng)前綜合癥,,

24、,,,,,Active Treatment,Simulated Treatment,按脊治療與模擬治療哮喘?日間癥狀評分?比較------ Balon et al, NEJM 1998;339(15):1013-1020.,,,,,,,臨床研究--手法的危害,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,反應(yīng)局部不適頭痛疲勞放射性不適眩暈惡心皮膚熱辣其他,占患者總數(shù)％29.

25、26.66.15.52.82.21.11.1,占反應(yīng)總數(shù)％531211105422,脊柱手法后反應(yīng)類型 (n=1058)------ Senstad et al. Spine 1997;22(4):435-441.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,脊柱手法與腦?血管意外,頸1-2 旋轉(zhuǎn)手法引起椎動(dòng)脈破裂和椎基底動(dòng)脈

26、型中風(fēng),解剖,中風(fēng),,,,,,,頸椎手法后中風(fēng)的發(fā)病率(加拿?大,1988-1997)------ Haldeman et al CMAJ 2001, Spine 2002,p??文獻(xiàn)報(bào)道的中風(fēng)病例p??按脊實(shí)踐時(shí)間p??加拿大頸椎調(diào)整次數(shù)p??按脊治療后的中風(fēng)機(jī)率p??開業(yè)一生,2332,885162,966,8681:5,800,0001 in 48,大部分手法后血管破裂的患者發(fā)生于辦公室—

27、—可能是進(jìn)行性破裂,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病例對照研究設(shè)計(jì)------ Cassidy et al. Spine 2008 Neck Pain Task Force一個(gè)月內(nèi)的按脊OHIP服務(wù)？,椎-基底,動(dòng)脈中風(fēng)4組對照/病例,與年齡和性別相配,是,否是,否,安大略人口1993-2002(pop.1200萬）,時(shí),間,,,,,,,,結(jié)果,------ Cas

28、sidy et al. Spine 2008 Neck Pain Task Force,每1億?人有818例椎基底動(dòng)脈型中風(fēng),p??0.8 例/100,000?人·年,p??6例在中風(fēng)前一天內(nèi)看按脊醫(yī)生p??14例在中風(fēng)前7天內(nèi)看按脊醫(yī)生p??27例在中風(fēng)前2周內(nèi)看按脊醫(yī)生p??36例在中風(fēng)前一個(gè)月內(nèi)看按脊醫(yī)生,,,,,,,,o?? 63 在中風(fēng)前1天內(nèi)看全科醫(yī)生o?? 111 在中風(fēng)前3天內(nèi)看全科醫(yī)生o?

29、? 205在中風(fēng)前7天內(nèi)看全科醫(yī)生o?? 311在中風(fēng)前2周內(nèi)看全科醫(yī)生o?? 427在中風(fēng)前1個(gè)月內(nèi)看全科醫(yī)生,結(jié)果,------ Cassidy et al. Spine 2008 Neck Pain Task Force,,,,,,,,,,,,,,,,,破裂頸痛頭痛,中風(fēng),血栓栓塞,體格檢查按脊手法,可能引起途徑椎-基底動(dòng)脈破裂型中風(fēng)常伴有頭痛與頸痛,,,,,,,實(shí)驗(yàn)研究,闡

30、釋臨床現(xiàn)象 發(fā)展手法理論,,,,,,,手法?生物?力學(xué)特性研究,,,,,,,手法?生物?力學(xué)特性研究,,,,,,,手法?生物?力學(xué)特性研究,,,,,,,手法對經(jīng)頸性頭痛患者頸椎主動(dòng)活動(dòng)范圍的影響,------ Whittingham, JMPT 2001;24(9):552-555,(N=105),,,,,,,手法對脊柱旁肌電圖的影響,------ Herzog, et al. J Manipulative Physiol Ther

31、1995,,,,,,,手法對脊柱旁肌電圖的影響,------ Herzog et al, Spine 1999;24(2):146-152.,,,,,,,------ Zhu Y, Haldeman S et al Spine 1998,椎旁肌?肉誘發(fā)電位,,,,,,,手法對?皮膚痛閾的影響強(qiáng)度與時(shí)間,痛閾強(qiáng)度與時(shí)間變化,------ Terrett and Vernon, Am J Phys Med. 1984 Oct;63(5):2

32、17-25.,手法治療,?非手法治療,,,,,,,,,新理論解釋實(shí)驗(yàn)結(jié)果,From Dishman and Bulbulian,Electromyog Clin Neurophysiol, 2001;41:97-106,From Pickar G.The Spine Journal,2002;2:357,,,,,,,結(jié)論,o?? 經(jīng)濟(jì)和應(yīng)?用研究表明手法已被??廣泛使?用，并對某些疾病經(jīng),濟(jì)有效,o?? 臨床試驗(yàn)證明手法

33、對背痛和頸痛同其他療法?一樣有效或更,有效，但對頭痛及某些?非肌?肉-?骨骼疾病缺乏?足夠證據(jù),o?? 實(shí)驗(yàn)研究直接使我們放棄?一些舊理論，同時(shí)發(fā)展新理論來,解釋手法的?生理機(jī)制,o?? 教育、技能和劑量似乎對手法的實(shí)施很重要,,,,,,,,,,,,中醫(yī)：椎?骨錯(cuò)縫、錯(cuò)位、移位等,?西?方手法醫(yī)學(xué)：半脫位（Subluxation）,指構(gòu)成脊椎關(guān)節(jié)的?骨性結(jié)構(gòu)相對解剖位置發(fā)?生了微細(xì)的位移改變,手法整復(fù),傳統(tǒng)中醫(yī)脊柱推拿的核

34、?心概念,,,,,,,脊柱推拿的核?心概念—亞脫位,o?? Subluxationo?? 中?文譯法o?? 脫位、錯(cuò)縫,關(guān)節(jié)不全或部分脫位半脫位描述結(jié)構(gòu)病理變化,o?? 運(yùn)動(dòng)是脊柱功能單位(FSU）的本質(zhì)特征,o?? 亞脫位,結(jié)構(gòu)病理和功能病理變化的統(tǒng)?一,Ø?? 關(guān)節(jié)或活動(dòng)節(jié)段的損傷或功能障礙，其關(guān)節(jié)?面接觸雖然完整，但損傷或功能障礙可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)排列、運(yùn)動(dòng)的完整性和/或

35、?生理功能的改變。亞脫位本質(zhì)上是?一個(gè)功能實(shí)體，可影響?人體的?生物?力學(xué)和神經(jīng)的完整性Ø?? 亞脫位不同于??目前醫(yī)學(xué)半脫位的定義--半脫位有明顯的結(jié)構(gòu)性移位，可以在靜態(tài)的影像學(xué)上顯?示出來,,,,,,,今后研究需關(guān)注的問題,o??o??o??o??o??o?,不同的手法是否有不同的臨床效果？我們能否制訂出手法治療的預(yù)測規(guī)則？手法是否對?非肌?肉-?骨骼疾病有效？如果是，哪?一種？我們能否造