程英武脊柱推拿理論與實踐

1、2014.10.27,脊柱推拿的理論與實踐,上海市中醫(yī)藥研究院推拿研究所,程英武,,,,,,,概述,p??手法治療是人類最古老的醫(yī)療方法,p??不同體系的手法醫(yī)學承載了各自的文化元素,p??脊柱推拿是采用特定的手法干預或功法訓練作用于脊柱,及其相關組織，預防和治療脊柱及其相關疾病的中醫(yī)外,治法,,,,,,,中醫(yī)脊柱推拿手法的發(fā)展簡史,,,,,,,,,Ø?? 顳頜關節(jié)口內復位法Ø?? 仰臥位頸椎拔伸法Ø

2、;?? 頸椎后伸扳法Ø?? 腰部踩踏法Ø?? 腰部后伸扳法,中醫(yī)脊柱手法簡史p??手法是中醫(yī)最早應用的治療手段之一p??新石器時代就有手法治療脊柱傷病的記載p??張家山漢簡《引書》（186 BC）記載多種早期脊柱手法,,,,,,,p??《黃帝內經(jīng)》標志著中醫(yī)理論體系基本形成初步描述推拿適應證和作用機理（403～221BC）p??《仙授理傷續(xù)斷秘方》第一次系統(tǒng)地將手法運用,

3、到骨傷科疾病的治療（841～846 AD ）,山東嘉祥縣武翟山武氏祠西壁畫像石,中醫(yī)脊柱手法簡史,《仙授理傷續(xù)斷秘方》,《黃帝內經(jīng)》,,,,,,,,,,,中醫(yī)脊柱手法簡史p?? 手法進一步發(fā)展，出現(xiàn)多種脊柱推拿手法,《世醫(yī)得效方》懸吊牽引復位法治療脊椎損傷《肘后備急方》捏脊,《千金要方》牽引屈伸法治療急性腰扭傷,“老子按摩法”中抱頭旋轉法治療腰背痛文字記載,,,,,,,中醫(yī)脊柱手法簡史,p??《醫(yī)宗金鑒·正骨心法

4、要旨》確立推拿手法臨床應用,原則（1742 AD）,p?? “摸、接、端、提、按、摩、推、拿”正骨八法涵蓋,脊柱推拿手法的基本要素,,,,,,,,,p??《中國接骨圖說》載有大量脊柱推拿手法圖譜（1808AD）,中醫(yī)脊柱手法簡史,p??近代脊柱旋轉復位等手法廣泛運用,,,,,,,原圖,復原圖,中醫(yī)脊柱手法簡史p??中醫(yī)脊柱推拿強調功能鍛煉（導引）,湖南長沙馬王堆漢墓出土的帛畫《導引圖》（公元前3世紀末）是世界歷史上最早的醫(yī)療體操

5、圖譜  p??后漢華佗發(fā)明五禽戲，流傳至今,,,,,,,p??少林內功、易筋經(jīng)、太極拳等傳統(tǒng)功法為臨床常,用鍛煉功法,中醫(yī)脊柱手法簡史,,,,,,,,,p??20世紀初期，西方脊柱推拿手法傳入中國并被廣泛采用,Ø?? 《按脊術?？罚?935年）,Ø?? 《慢性病按脊療法》（1953年）,?西?方脊柱手法的融合吸收,,,,,,,西方脊柱手法的發(fā)展簡史,（Chiropractic）,,,,,

6、,,p??關節(jié)手法可追溯至蓋倫（Galen）與希波克拉底,（Hippocrates）時代,p??1895年D.D. Palmer使用Chiropractic（按脊）一詞,Chiropractic（按脊）,,,,,,,p??1897年：Palmer在美國使脊柱手法職業(yè)化,p??1905年: 按脊醫(yī)生首先在?米尼蘇達州獲得執(zhí)業(yè)許可p??1933年: 按脊考試委員會統(tǒng)一執(zhí)業(yè)標準p??1944年: 成立按脊考試與研究委員會,p??1

7、963年: 按脊考試國家委員會實施標準化考試p??1975年: 教育通過美國認證,按脊發(fā)展簡史,,,,,,,p??1976: J Manip Pysiolog Therap 國家醫(yī)學圖書館索引雜志p??1987: 最高法院裁定AMA違反托拉斯規(guī)則p??1994: AHCPR評估脊柱手法對背痛的有效性p??1997: NIH在Palmer按脊學院成立按脊研究中心p??2005: WHO guidelines

8、 on basic training and safety in,chiropractic,按脊發(fā)展簡史,,,,,,,按脊原理,p??身體是一個復雜的、動態(tài)的相互關聯(lián)的整體p??神經(jīng)肌肉骨骼系統(tǒng)是復雜的調控機構,p??運動系統(tǒng)神經(jīng)軀體組織的病理學和功能障礙p??軀體干預對所有系統(tǒng)包括心理有增效作用,,,,,,,p??90%+ 為肌?肉骨骼疼痛p??50～60% 為腰痛,p??50～67% 作為初級模式使用按脊p?

9、?50% 為慢性疾病,p??35～40% 的腰痛患者接受按脊治療,臨床疾病構成,,,,,,,p??檢查、診斷、治療、評估、轉診p??脊柱手法和手法操作程序p??鍛煉和康復方法p??理療模式,p??生活方式建議：營養(yǎng)、健身、預防及健康促進p??補充和替代療法程序,按脊治療內容,,,,,,,經(jīng)濟和應用研究,決定手法醫(yī)學是否值得成為一種治療選擇,,,,,,,①? 缺血性心臟病②? 機動車創(chuàng)傷,③? 急性呼吸道感染

10、④? 關節(jié)病⑤? 高血壓⑥? 背痛,⑦? 情緒障礙⑧? 糖尿病,⑨? 腦血管疾?、? 心律不齊,美國10種最昂貴的疾病,—————Drus et al health Affairs, 2002; 21:105-111,,,,,,,p?? 1997年和2005年MEPS全國普查,p?? 2005年，有脊柱疾病的平均（年齡和性別）花費為$ 6,096, 而無脊柱疾,病的花費則為 $ 3,516,p?? 自1997年至

11、2005年，總體估計花費增加到65%（考慮到通貨膨脹），超,過全部健康花費,p?? 自我報告的軀體功能受限自1997年至2005年從20.7%增加到24.7%,成?人頸、背痛的費?用及健康狀況,------Brook I. Martin; Richard A. Deyo; Sohail K. Mirza; et al.,Expenditures and Health Status Among Adults With Back and

12、Neck Problems .JAMA. 2008;299(6):656-664 .,,,,,,,,安?大略省前10位整體療法,------Lewis et al, J Alt Comp Med 2001;7(6):681-688,,,,,,,,?幾種特定疾病常規(guī)與補充替代療法治療的有效性?比較,----Eisenberg et al, Ann Intern Med 2001;135:344-351,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

13、,,,,,,背痛和頸痛治療解讀：全國普查結果----Wolko PM et al Spine 2003;28:292p?? 全國范圍內調查了 2055名對象p?? 37% 接受過常規(guī)治療p?? 54% 接受過替代治療,常規(guī)治療,按脊,按摩,放松,應?用效果（?非常有效）,37%27%,20%61%,14%65%,12%43%,,,,,,,使?用和不使?用按脊的個?人健康花費

14、保險?比較,------ Legoretta et al Arch Intern Med 2004;164:1985,p?? 使用按脊和醫(yī)療保險的人數(shù)：700,000；只使用醫(yī)療,保險的人數(shù)：1,000,000,p?? 使用按脊的年醫(yī)療花費下降1.6%（考慮到年齡、性別、,同患多病及非肌肉骨骼系統(tǒng)疾病）（12% 未調節(jié)）p?? 背痛花費少28% （疾病的嚴重程度不影響統(tǒng)計）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

15、,頸痛理療、手法及常規(guī)治療的衛(wèi)?生經(jīng)濟學------ Ingeborg BC et al BMJ 2003; 326,花費（歐元）直接醫(yī)療直接非醫(yī)療直接總成本間接成本總花費,手法22250271177447,理療3901275177801297,常規(guī)31674390989139

16、7,,,,,,,,手法治療背痛的衛(wèi)?生經(jīng)濟學,------ UK BEAM Trail BMJ Nov 19, 2004,,,,,,,臨床試驗,決定手法的有效性--腰痛,,,,,,,臨床試驗決定手法治療腰痛的有效性,------ Waagen, DeBoer, Haldeman 1990,,,,,,,------ Meade et al, BMJ 1990;300:1431,腰痛功能障礙指數(shù)變化,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

17、,,,,平均治療：30天,慢性腰痛視覺模擬評分變化 (平均治療：30天)------ Giles et al, JMPT 1999;22(6)376-381,結果基線變化P,手法(n=32)5.0-2.50.0001,針灸(n=18)4.3+0.80.33,?非甾類消炎藥(n=19)3.5+0.30.41,,,,,,,,,,,,,,,,

18、,,,,,,結果疼痛致殘性滿意度,按脊 31% 29%90%,常規(guī)6% 1%52%,慢性復發(fā)性腰痛的按脊與常規(guī)醫(yī)療處理?比較------ Nyiendo et al, JMPT 2000;23(4):239-245p??多中心138位慢性腰痛患者分別接受按脊或常規(guī)治療一個月后進行重新評估,,,,,,,慢性腰痛?非?手術療法治療的循證研究,,,,,,,臨床實踐指

19、南,,,,,,,,USA 94,,Sweden2000,DK 99,,UK 99,,基于循證的國家醫(yī)學臨床指南,,,,,,,臨床試驗,決定手法的有效性--頸痛,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,結果基線變化P,手法(n=21)32.0-10.00.001,針灸(n=9)40.0-6.00.26,?非甾類消炎藥(n=9)

20、28.00.00.24,平均治療30天,慢性脊柱疼痛的頸部功能障礙指數(shù)變化------ Giles et al, JMPT 1999;22(6)376-381.,,,,,,,------ Bronfort, Efficacy of manual therapies of the spine, Copenhagen 1997.,脊柱手法/松動術治療頸痛RCT效?用薈萃?比較,,,,,,,慢性頭痛的手法治療

21、與阿?米替林?比較,------ Boline et al, JMPT 1995;18:148-156.,,,,,,,證據(jù)摘要--Duke University Evidence-based Practice Center,------ McCrory DC (2001),o?? 頸椎手法可顯著改善患者的頸,痛和/或頸部功能障礙與頭痛o?? 手法幾乎沒有不良反應,,,,,,,臨床試驗,決定手法治療的有效性--非肌肉-骨骼系統(tǒng)疾

22、病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,?非肌?肉-?骨骼系統(tǒng)疾病的手法治療----幾個預料之外的積極作用 (n=1504)Leboeuf-Yde et al. JMPT 1999;22(9):559-564.,系統(tǒng)呼吸消化循環(huán)視覺泌尿生殖聽覺皮膚其他Total (at least 1),#12011867494725

23、156342,%8.07.84.53.33.11.71.00.422.7,,,,,,,Walsh et al. A Randomized, Placebo-Controlled Clinical Trial on the Efficacy of Chiropractic Therapy on PMS.,JMPT 1999;22(9):582-585.,經(jīng)前綜合癥,,

24、,,,,,Active Treatment,Simulated Treatment,按脊治療與模擬治療哮喘?日間癥狀評分?比較------ Balon et al, NEJM 1998;339(15):1013-1020.,,,,,,,臨床研究--手法的危害,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,反應局部不適頭痛疲勞放射性不適眩暈惡心皮膚熱辣其他,占患者總數(shù)％29.

25、26.66.15.52.82.21.11.1,占反應總數(shù)％531211105422,脊柱手法后反應類型 (n=1058)------ Senstad et al. Spine 1997;22(4):435-441.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,脊柱手法與腦?血管意外,頸1-2 旋轉手法引起椎動脈破裂和椎基底動脈

26、型中風,解剖,中風,,,,,,,頸椎手法后中風的發(fā)病率(加拿?大,1988-1997)------ Haldeman et al CMAJ 2001, Spine 2002,p??文獻報道的中風病例p??按脊實踐時間p??加拿大頸椎調整次數(shù)p??按脊治療后的中風機率p??開業(yè)一生,2332,885162,966,8681:5,800,0001 in 48,大部分手法后血管破裂的患者發(fā)生于辦公室—

27、—可能是進行性破裂,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病例對照研究設計------ Cassidy et al. Spine 2008 Neck Pain Task Force一個月內的按脊OHIP服務？,椎-基底,動脈中風4組對照/病例,與年齡和性別相配,是,否是,否,安大略人口1993-2002(pop.1200萬）,時,間,,,,,,,,結果,------ Cas

28、sidy et al. Spine 2008 Neck Pain Task Force,每1億?人有818例椎基底動脈型中風,p??0.8 例/100,000?人·年,p??6例在中風前一天內看按脊醫(yī)生p??14例在中風前7天內看按脊醫(yī)生p??27例在中風前2周內看按脊醫(yī)生p??36例在中風前一個月內看按脊醫(yī)生,,,,,,,,o?? 63 在中風前1天內看全科醫(yī)生o?? 111 在中風前3天內看全科醫(yī)生o?

29、? 205在中風前7天內看全科醫(yī)生o?? 311在中風前2周內看全科醫(yī)生o?? 427在中風前1個月內看全科醫(yī)生,結果,------ Cassidy et al. Spine 2008 Neck Pain Task Force,,,,,,,,,,,,,,,,,破裂頸痛頭痛,中風,血栓栓塞,體格檢查按脊手法,可能引起途徑椎-基底動脈破裂型中風常伴有頭痛與頸痛,,,,,,,實驗研究,闡

30、釋臨床現(xiàn)象 發(fā)展手法理論,,,,,,,手法?生物?力學特性研究,,,,,,,手法?生物?力學特性研究,,,,,,,手法?生物?力學特性研究,,,,,,,手法對經(jīng)頸性頭痛患者頸椎主動活動范圍的影響,------ Whittingham, JMPT 2001;24(9):552-555,(N=105),,,,,,,手法對脊柱旁肌電圖的影響,------ Herzog, et al. J Manipulative Physiol Ther

31、1995,,,,,,,手法對脊柱旁肌電圖的影響,------ Herzog et al, Spine 1999;24(2):146-152.,,,,,,,------ Zhu Y, Haldeman S et al Spine 1998,椎旁肌?肉誘發(fā)電位,,,,,,,手法對?皮膚痛閾的影響強度與時間,痛閾強度與時間變化,------ Terrett and Vernon, Am J Phys Med. 1984 Oct;63(5):2

32、17-25.,手法治療,?非手法治療,,,,,,,,,新理論解釋實驗結果,From Dishman and Bulbulian,Electromyog Clin Neurophysiol, 2001;41:97-106,From Pickar G.The Spine Journal,2002;2:357,,,,,,,結論,o?? 經(jīng)濟和應?用研究表明手法已被??廣泛使?用，并對某些疾病經(jīng),濟有效,o?? 臨床試驗證明手法

33、對背痛和頸痛同其他療法?一樣有效或更,有效，但對頭痛及某些?非肌?肉-?骨骼疾病缺乏?足夠證據(jù),o?? 實驗研究直接使我們放棄?一些舊理論，同時發(fā)展新理論來,解釋手法的?生理機制,o?? 教育、技能和劑量似乎對手法的實施很重要,,,,,,,,,,,,中醫(yī)：椎?骨錯縫、錯位、移位等,?西?方手法醫(yī)學：半脫位（Subluxation）,指構成脊椎關節(jié)的?骨性結構相對解剖位置發(fā)?生了微細的位移改變,手法整復,傳統(tǒng)中醫(yī)脊柱推拿的核

34、?心概念,,,,,,,脊柱推拿的核?心概念—亞脫位,o?? Subluxationo?? 中?文譯法o?? 脫位、錯縫,關節(jié)不全或部分脫位半脫位描述結構病理變化,o?? 運動是脊柱功能單位(FSU）的本質特征,o?? 亞脫位,結構病理和功能病理變化的統(tǒng)?一,Ø?? 關節(jié)或活動節(jié)段的損傷或功能障礙，其關節(jié)?面接觸雖然完整，但損傷或功能障礙可以導致關節(jié)排列、運動的完整性和/或

35、?生理功能的改變。亞脫位本質上是?一個功能實體，可影響?人體的?生物?力學和神經(jīng)的完整性Ø?? 亞脫位不同于??目前醫(yī)學半脫位的定義--半脫位有明顯的結構性移位，可以在靜態(tài)的影像學上顯?示出來,,,,,,,今后研究需關注的問題,o??o??o??o??o??o?,不同的手法是否有不同的臨床效果？我們能否制訂出手法治療的預測規(guī)則？手法是否對?非肌?肉-?骨骼疾病有效？如果是，哪?一種？我們能否造