脊柱病變理論課課件

1、,脊柱病變(P433)一、脊椎退行性變（degenerative Spinal diseases）脊椎退行性變多為生理性老化過(guò)程，一般不引起明顯癥狀。遺傳性、自身免疫性、急性創(chuàng)傷或慢性勞損等原因，也可促使脊椎發(fā)生退行性變。,終板,椎體是由一薄層致密皮質(zhì)骨圍繞小梁狀松質(zhì)骨所形成的。松質(zhì)骨也可被稱做海綿骨。椎體形似沙漏，中間細(xì)而兩端粗。周圍的皮質(zhì)骨向椎體上下端隆起形成骨性邊緣。上端和下端的終板被分別包含于骨性邊緣之內(nèi)。,,終板,每一

2、椎體的上、下端各有一個(gè)被皮質(zhì)骨邊緣所包繞的終板。緊密附著于椎體的終板由兩層結(jié)構(gòu)組成：外層軟骨板和內(nèi)層骨板。終板為無(wú)血管結(jié)構(gòu)的椎間盤提供營(yíng)養(yǎng)。,,終板,終板還具有椎體生長(zhǎng)環(huán)的功能，主要為高度的生長(zhǎng)，正象長(zhǎng)骨的骺軟骨一樣。終板于 17 至 18 歲時(shí)閉合。后方結(jié)構(gòu)的生長(zhǎng)則由骨化中心所激發(fā)。,,終板,恰于終板的下方，由皮質(zhì)骨圍繞椎體形成一個(gè)有意義的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，被稱做骨突環(huán)，此結(jié)構(gòu)為椎體間融合裝置提供了極好的固定點(diǎn)。,,終板,每一椎體的上下面均有

3、一薄層軟骨,構(gòu)成椎間盤的軟骨終板.它外周大約&00厚.越到中心越薄.軟骨終板含有高濃度的水和蛋白多糖.它是一粘液樣物質(zhì).,,終板,正常軟骨終板主要有三大功能:分化期M指靜止軟骨細(xì)胞增殖和成熟化的過(guò)程,其特征是進(jìn)入快速增殖階段的靜止軟骨細(xì)胞形態(tài)扁平,具有旺盛的增殖能力,但細(xì)胞外基質(zhì)增殖速度明顯降低.形態(tài)上表現(xiàn)為圓形或扁圓形.此期軟骨細(xì)胞能大量合成A型膠原6C型膠原和軟骨特異的蛋白多糖等細(xì)胞外基質(zhì).此特點(diǎn)為成熟軟骨細(xì)胞的一個(gè)重要特征

4、.,,頸椎軟骨終板鈣化與頸椎間盤退變和椎體骨贅形成的關(guān)系,目的:研究頸椎軟骨終板鈣化與頸椎間盤退變和頸椎椎體骨贅形成的關(guān)系.方法:應(yīng)用組織學(xué)方法觀察頸前路環(huán)鋸手術(shù)切下的18例脊髓型頸椎病和4例頸椎過(guò)伸性損傷致頸椎間盤突出患者的頸椎間盤及相鄰的上下椎體標(biāo)本,研究不同退變程度頸椎間盤軟骨終板和椎間盤的形態(tài)學(xué)變化及椎體骨贅形成過(guò)程.,頸椎軟骨終板鈣化與頸椎間盤退變和椎體骨贅形成的關(guān)系,結(jié)果:退變程度較輕或基本正常的頸椎間盤軟骨終板結(jié)構(gòu)良好,

5、潮標(biāo)清晰;退變程度較重的頸椎間盤軟骨終板發(fā)生明顯纖維化,潮標(biāo)前移,鈣化軟骨和軟骨下骨板增厚.退變頸椎間盤周邊軟骨終板潮標(biāo)明顯前移,鈣化和骨化層增厚,形成突向外側(cè)的椎體邊緣的骨贅.結(jié)論:頸椎軟骨終板的不斷鈣化和骨化導(dǎo)致頸椎間盤營(yíng)養(yǎng)發(fā)生障礙可能是啟動(dòng)頸椎間盤退變的關(guān)鍵因素,退變椎體周邊軟骨終板的不斷鈣化和骨化是椎體骨贅形成的根本原因.,,[病理]根據(jù)退行性變的具體部位可分為:1 椎間盤退行性變。2 椎間關(guān)節(jié)退行性變。3 韌帶退

6、行性變。,椎間盤退行性變,[病理],1 纖維環(huán)退變：多發(fā)生于20歲以后，出現(xiàn)網(wǎng)狀、玻璃樣變及裂隙樣改變，并向周圍膨出，退變處可有鈣鹽沉著。,,,椎間盤纖維環(huán)鈣化,注意與椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)鑒別點(diǎn): 由椎體后緣的軟組織密度凹陷和突出椎體外的骨殼構(gòu)成，同時(shí)伴有椎間盤的突出表現(xiàn)，本例無(wú)此表現(xiàn)。,椎間盤退行性變,[病理],2 軟骨終板退行性變：表現(xiàn)為軟骨細(xì)胞壞死、囊變、鈣化和裂隙。,,,椎體邊緣明顯骨贅形成,,椎間盤嚴(yán)重退行性變-椎間

7、隙變窄,,頸椎軟骨終板鈣化與頸椎間盤退變和椎體骨贅形成的關(guān)系,目的:研究頸椎軟骨終板鈣化與頸椎間盤退變和頸椎椎體骨贅形成的關(guān)系.方法:應(yīng)用組織學(xué)方法觀察頸前路環(huán)鋸手術(shù)切下的18例脊髓型頸椎病和4例頸椎過(guò)伸性損傷致頸椎間盤突出患者的頸椎間盤及相鄰的上下椎體標(biāo)本,研究不同退變程度頸椎間盤軟骨終板和椎間盤的形態(tài)學(xué)變化及椎體骨贅形成過(guò)程.,軟骨終板退變導(dǎo)致椎間盤退變,每一椎體的上、下端各有一個(gè)被皮質(zhì)骨邊緣所包繞的終板。緊密附著于椎體的終板由兩

8、層結(jié)構(gòu)組成：外層軟骨板和內(nèi)層骨板。 終板為無(wú)血管結(jié)構(gòu)的椎間盤提供營(yíng)養(yǎng)。,頸椎軟骨終板鈣化與頸椎間盤退變和椎體骨贅形成的關(guān)系,結(jié)果:退變程度較輕或基本正常的頸椎間盤軟骨終板結(jié)構(gòu)良好,潮標(biāo)清晰;退變程度較重的頸椎間盤軟骨終板發(fā)生明顯纖維化,潮標(biāo)前移,鈣化軟骨和軟骨下骨板增厚.退變頸椎間盤周邊軟骨終板潮標(biāo)明顯前移,鈣化和骨化層增厚,形成突向外側(cè)的椎體邊緣的骨贅.結(jié)論:頸椎軟骨終板的不斷鈣化和骨化導(dǎo)致頸椎間盤營(yíng)養(yǎng)發(fā)生障礙可

9、能是啟動(dòng)頸椎間盤退變的關(guān)鍵因素,退變椎體周邊軟骨終板的不斷鈣化和骨化是椎體骨贅形成的根本原因.,椎間盤退行性變,3 髓核退變：晚于纖維環(huán)退變，主要表現(xiàn)為脫水、碎裂，有時(shí)可出現(xiàn)氣體（“真空”現(xiàn)象）和鈣化。,,[病理],椎間盤退行性變,3 髓核退變：晚于纖維環(huán)退變，主要表現(xiàn)為脫水、碎裂，有時(shí)可出現(xiàn)氣體（“真空”現(xiàn)象）和鈣化。,,[病理],2、椎間關(guān)節(jié)退行性變,多為椎間盤退行性變以后導(dǎo)致的椎間關(guān)節(jié)異?；顒?dòng)和失穩(wěn)所致。,原因,2、椎間關(guān)節(jié)退行性

10、變：,a、早期表現(xiàn)為損傷性滑膜炎。b、隨后出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨損傷導(dǎo)致：關(guān)節(jié)間隙變窄。軟骨下骨質(zhì)增生、硬化。邊緣部骨贅形成。關(guān)節(jié)囊松弛、鈣化。關(guān)節(jié)脫位等。,3、韌帶退行性變：,脊椎失穩(wěn)引起周圍韌帶受力增加，出現(xiàn)纖維增生、硬化、鈣化或骨化。,4、脊椎骨骼改變：,椎間盤變性可引起相鄰椎體發(fā)生骨髓水腫、脂肪沉積、骨質(zhì)增生。,5、繼發(fā)性改變：,上述各結(jié)構(gòu)的退行性變可引起椎管、椎間孔及側(cè)隱窩繼發(fā)性狹窄。,[臨床表現(xiàn)],1、本病常無(wú)明顯臨床癥狀

11、，或只有頸、腰背部僵硬或（和）疼痛。2、并發(fā)椎間盤突出、椎管狹窄和脊椎滑脫等病變時(shí)，常壓迫脊髓、神經(jīng)根和血管，引起相應(yīng)癥狀和體征。,,[影像學(xué)表現(xiàn)]1、脊柱生理彎曲變直、側(cè)彎。2、椎間隙變窄，椎間盤內(nèi)“真空”征，髓核鈣化。3、椎體終板骨質(zhì)增生、硬化。4、邊緣部唇樣骨贅形成，重者可連成骨橋。5、椎間關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)突變尖。6、脊椎不穩(wěn)，如前移、異常旋轉(zhuǎn)等。本病X線表現(xiàn)一般不需與其他病變鑒別。,,二、椎管狹

12、窄（spinal stenosis）是指構(gòu)成椎管的脊椎、軟骨和軟組織異常，引起椎管有效容積減少，壓迫脊髓、神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)而引起一系列的臨床癥狀和體征。,,椎管狹窄分為：先天性、獲得性。1、先天性，包括：（1）伴有其他骨骼發(fā)育異常的椎管狹窄，如軟骨發(fā)育不全。（2）不伴有其他骨骼發(fā)育異常的特發(fā)性狹窄。主要表現(xiàn)為椎弓根增粗、變短，椎板增厚，椎管徑線變小,,2、獲得性：由各種原因包括退行性變、創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤、腫瘤樣病變、手術(shù)、后縱

13、韌帶骨化及特發(fā)性彌漫性骨質(zhì)增生等引起椎骨肥大增生和軟組織增厚所致。依狹窄部位可分為：①中心型椎管狹窄；②側(cè)隱窩狹窄；③神經(jīng)孔狹窄。,圖（椎間盤源性椎管狹窄合并側(cè)隱窩狹窄）,,椎間盤突出引起椎管狹窄,典型病例,楊某某，男性，52歲，因“摔傷致四肢麻木、行走無(wú)力感2周”由腦外科轉(zhuǎn)入我科。頸椎磁共振示頸髓損傷，椎間盤突出，椎管狹窄。,骨性椎管狹窄并椎間盤源性椎管狹窄,,骨性椎管狹窄并椎間盤源性椎管狹窄,黃韌帶肥厚,胸椎黃韌帶骨化,胸椎黃韌

14、帶骨化,1、本病起病隱匿，發(fā)展緩慢。2、多在30—40歲以后出現(xiàn)癥狀。3、依狹窄部位不同，其臨床表現(xiàn)各不相同（1）頸、胸段的中心型狹窄表現(xiàn)為壓迫性脊髓病癥狀。（2）腰段狹窄主要引起馬尾綜合征。（3）側(cè)隱窩和椎間孔狹窄壓迫神經(jīng)根，多引起根性痛和根性肌力障礙；在頸段還可出現(xiàn)椎基動(dòng)脈供血不足的癥狀。,[臨床表現(xiàn)],椎管狹窄,[X線表現(xiàn)]1、脊椎退變最常見(jiàn)表現(xiàn)：椎體邊緣部骨質(zhì)增生、硬化。2、脊柱失穩(wěn)表現(xiàn)：椎體移位及旋轉(zhuǎn)。3、韌帶鈣

15、化或骨化：多見(jiàn)于后縱韌帶和黃韌帶。4、側(cè)位平片測(cè)量椎管矢狀徑：對(duì)骨性椎管狹窄有診斷意義。頸椎管矢狀徑正常＞ 13mm，10－13mm時(shí)為相對(duì)狹窄，10＜mm為狹窄。腰椎管矢狀徑正常＞18mm，15—18為相對(duì)狹窄，＜15mm為狹窄。,,4、側(cè)位平片測(cè)量椎管矢狀徑：對(duì)骨性椎管狹窄有診斷意義。（1）頸椎管矢狀徑正常＞ 13mm，10－13mm時(shí)為相對(duì)狹窄，10＜mm為狹窄。（2）腰椎管矢狀徑正常＞18mm，15—18為相對(duì)狹窄，＜

16、15mm為狹窄。,,[診斷與鑒別診斷]引起椎管狹窄的原因很多，其病因診斷及鑒別需結(jié)合影像學(xué)和臨床資料綜合判斷。,,三、椎間盤突出（disc hemiation）可發(fā)生于脊柱的任何部位，以活動(dòng)度較大的部位多見(jiàn)，其中腰椎間盤突出最多見(jiàn)（約占90％），其次為頸椎間盤，胸椎間盤突出少見(jiàn)。,,[病理]1、椎間盤突出的內(nèi)因：椎間盤由透明軟骨終板、髓核和纖維環(huán)構(gòu)成。隨年齡增長(zhǎng)，出現(xiàn)髓核脫水、變性、彈性減低，纖維環(huán)出現(xiàn)裂隙，周圍韌帶松弛等退行

17、性改變。,2、纖維環(huán)破裂及髓核突出的外因：急性或慢性損傷造成椎間盤內(nèi)壓增加。脫水、變性明顯的髓核一般較少發(fā)生突出。,,[臨床表現(xiàn)]本病多發(fā)生于30—50歲，男性多于女性。2、主要為局部刺激癥狀及脊髓、神經(jīng)根的壓迫癥狀。3、臨床癥狀和體征依突出部位不同而異：（1）頸椎間盤突出：多發(fā)生于頸4-5、5-6、6-7椎間盤，表現(xiàn)為肢體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)異常，如上肢及頸部疼痛、四肢麻木元力、跛行等。,,（2）胸椎間盤突出：多發(fā)生于胸8—12椎間

18、盤，表現(xiàn)為特定部位的感覺(jué)障礙、下肢運(yùn)動(dòng)障礙、膀胱和直腸功能障礙及椎旁肌肉萎縮等。（3）腰椎間盤突出：多發(fā)生于腰4—5和腰5骶1椎間盤，表現(xiàn)為腰痛、坐骨神經(jīng)痛、直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性、下肢反射及感覺(jué)異常等。,,[X線表現(xiàn)]無(wú)特異性。有些征象可提示診斷：1、椎間隙變窄或前窄后寬。2、椎體后緣增生、骨橋形成或出現(xiàn)游離骨塊。3、脊柱生理曲度異?；騻?cè)彎。4、椎管造影。,水平方向突出，突出的高度與椎間盤的原有高度相同,,3、椎間盤突出的

19、分類：后正中型、后外側(cè)型、外側(cè)型。,3、椎間盤突出的分類：游離碎塊,,L4/5椎間盤游離碎塊形成。,男性，34歲，腰腿痛3年余，向右下肢放射。,特殊的椎間盤突出：,（1）椎管外椎間盤突出：向前方或側(cè)方突出。（2） SChmorl結(jié)節(jié)：髓核經(jīng)相鄰上下椎體軟骨板的薄弱區(qū)突入椎體松質(zhì)骨內(nèi)。,,髓核突出,鉚釘形,,鉚釘形,水平方向突出，突出的高度與椎間盤的原有高度相同,,四、椎緣骨（AMCN） 和腰椎后緣軟骨結(jié)節(jié)（LPMN）

20、在日常X線檢查中時(shí)常見(jiàn)到。椎緣骨又稱邊緣骨、椎體邊緣體、永存骨骺和椎角離斷體等。分別發(fā)生于椎體的前、后緣，其命名不一。發(fā)病機(jī)制也說(shuō)法不一。,,[病理]1、椎緣骨：發(fā)病機(jī)制學(xué)說(shuō)不一，包括外傷、永存骨骺及椎間盤突出等。目前認(rèn)為是椎體軟骨板和（或）椎體骨骺交界處存在薄弱區(qū)，在異常外力的作用下誘發(fā)髓核突出，使得椎體骨骺與椎體分離，形成三角形骨塊。,,2、腰椎后緣軟骨結(jié)節(jié)：曾被誤為椎體后緣撕脫骨折、后椎緣骨、腰椎骨突環(huán)脫位等。

21、手術(shù)病理證明其發(fā)病及構(gòu)成與椎緣骨類似，為邊緣性軟骨結(jié)節(jié)的一種特殊類型。病變主要由疝入的髓核和軟骨成分、骨質(zhì)缺損區(qū)及掀起的骨塊所構(gòu)成，只是與椎緣骨發(fā)生部位不同?，F(xiàn)認(rèn)為將兩者統(tǒng)稱為椎體邊緣軟骨結(jié)節(jié)更為恰當(dāng)。,,[臨床表現(xiàn)]1、椎緣骨：發(fā)病年齡和性別無(wú)差異，病程不等。有癥狀者多為腰腿痛。約半數(shù)無(wú)癥狀，多因查體或外傷攝片時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)。2、腰椎后緣軟骨結(jié)節(jié)：發(fā)病緩慢，少數(shù)有外傷史。均有明顯腰腿痛癥狀。發(fā)病年齡以20—30歲居多

22、。,,[X線表現(xiàn)]1、椎緣骨：（1）以腰椎多見(jiàn)，多數(shù)位于腰4前上（下）角（約94% ）。（2）多為單椎體單發(fā)，少數(shù)為單椎體多發(fā)或多椎體多發(fā)。（3）側(cè)位片上：位于椎體前上（下）角大小不一三角形骨塊；周邊硬化如皮質(zhì)；內(nèi)為松質(zhì)。后緣為一斜面，與椎體缺損區(qū)相對(duì)應(yīng)。骨塊與椎體間有一厚薄一致透亮帶。,,2、腰椎后緣軟骨結(jié)節(jié)：（1）好發(fā)于腰4后下角。（2）常為單椎體發(fā)病，亦可多椎體發(fā)病或與椎緣骨并發(fā)。（3）側(cè)位片：位于椎體后上（下

23、）緣孤?tīng)罨蚯雄E狀骨質(zhì)缺損區(qū)；邊緣硬化或毛糙不整。與缺損區(qū)相對(duì)應(yīng)，有類圓形、錐形或不規(guī)則形骨塊翹起并突入椎管內(nèi)。骨塊可全部或部分與椎體分離。,,[診斷與鑒別診斷]1、椎間韌帶鈣化：有時(shí)易誤為推緣骨，但前者位于椎間隙前端正中，呈等腰三角形，基底平齊于椎體前緣，尖端指向椎間盤。椎體角部無(wú)局限性缺損。2、晚發(fā)型脊椎骨骺發(fā)育不良：僅男性發(fā)病，椎體中后部上下緣呈駝峰樣圓凸及椎間隙變窄等，與本病不同。3、Schmorl結(jié)節(jié)：為特殊類型的椎

24、體內(nèi)椎間盤突出，好發(fā)于中年男性的胸10-12至腰4-5水平，以椎體上下緣中后l/3交界區(qū)多見(jiàn)，結(jié)節(jié)位于椎體松質(zhì)骨內(nèi)，一般不引起骨結(jié)構(gòu)膨隆或游離，常合并脊柱嚴(yán)重退變及失穩(wěn)表現(xiàn)。,,五、小關(guān)節(jié)面綜合征（facet Syndrome）是指各種原因引起的椎間小關(guān)節(jié)退行性變，導(dǎo)致下背部和下肢痛、活動(dòng)障礙，常常伴發(fā)脊椎序列異常和椎間盤變性。,,[病理]1、初期主要為關(guān)節(jié)滑膜炎表現(xiàn)，小關(guān)節(jié)囊及滑膜充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。2、隨后依次出現(xiàn)：關(guān)

25、節(jié)囊松弛，關(guān)節(jié)腔內(nèi)“真空”現(xiàn)象，關(guān)節(jié)軟骨侵蝕、變薄，軟骨下骨性關(guān)節(jié)面不規(guī)則侵蝕、囊變及硬化。3、最后出現(xiàn)：關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)邊緣部骨增生，關(guān)節(jié)間隙變窄，引起椎管、椎間孔或側(cè)隱窩狹窄。,,[臨床表現(xiàn)]1、多見(jiàn)于 30--40歲。2、主要癥狀：下腰部疼痛。常在前屈、后仰等變換體位時(shí)疼痛加重。伴有大腿外側(cè)牽引性痛，呈進(jìn)行性加重。,,[影像學(xué)表現(xiàn)]1、椎間小關(guān)節(jié)面增生、硬化。2、關(guān)節(jié)間隙變窄。3、關(guān)節(jié)邊緣部骨贅形成及關(guān)節(jié)面下囊變，