細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義

1、細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義,,細胞形態(tài)學簡介,細胞形態(tài)學檢查是協(xié)助診斷血液系統(tǒng)疾病等的基本手段之一，包括外周血細胞及骨髓細胞的形態(tài)。通過骨髓細胞學檢查可以了解骨髓有核細胞的增生狀況，骨髓中紅系、粒系及巨核系等各個系統(tǒng)、各個階段細胞的增生情況，掌握各種血細胞數(shù)量、比例及形態(tài)特點及有無異常細胞等，從而協(xié)助診斷疾病、觀察療效或判斷預后。,主要內容,骨髓細胞觀察的程序和內容骨髓細胞形態(tài) (發(fā)育規(guī)律及各種骨髓細胞形態(tài)特點)正常骨髓像

2、貧血骨髓像白血病骨髓像（急性、慢性、特殊類型）其它常見血液病骨髓像組織細胞化學染色,骨髓細胞觀察的程序及內容,骨髓穿刺---涂片---染色---顯微鏡下觀察；顯微鏡下觀察： 1 低倍鏡：標本是否滿意；涂片染色是否滿意；選擇觀測視野；觀察增生程度；巨核細胞計數(shù)；其它。 2 油鏡：有核細胞分類記數(shù)；粒/紅比值；形態(tài)觀察；其它。,外周血細胞（成熟） 紅細胞

3、 白細胞 血小板 粒細胞 單核細胞 淋巴細胞,,,,,,,,,骨髓細胞,,,,,,,,發(fā)育規(guī)律,（三）血細胞發(fā)育過程中的一般規(guī)律1．胞體 大→??；　　　　巨核細胞由小變大，早

4、幼粒。2．胞核（1）大?。?大→?。弧　　　〕墒旒t細胞無核。巨核，早幼粒。（2）形態(tài)：部分圓形→分葉 （粒系、單核系、巨核）。（3）染色質： 細致、疏松→粗糙緊密（4）核仁： 有→無（5）核膜：不顯著→顯著3．胞漿（1）量: 少→多（2）顏色: 深蘭→淺染或轉淡紅。（3）顆粒: 無→少→多?！　。＜毎饾u出現(xiàn)特異性顆粒）。4．胞核與胞漿體積之比 大→小,骨髓細胞形態(tài)學觀察的細

5、胞,紅系；粒系；巨核系；其它細胞系：淋巴系，單核系，漿細胞系；其它非造血細胞：組織細胞，肥大細胞，成骨細胞，破骨細胞等。,紅系；粒系；巨核系；,骨髓細胞形態(tài)學觀察的細胞,顯微鏡下的一些骨髓細胞,,顯微鏡下的一些骨髓細胞,顯微鏡下的一些骨髓細胞,顯微鏡下的一些骨髓/外周血細胞,兩個相關概念,骨髓細胞增生程度粒紅(G:E)比值=2～4:1,正常骨髓象,缺鐵性貧血巨幼細胞性貧血溶血性貧血再生障礙性貧血其

6、它(略),細胞形態(tài)學對于貧血性疾病的診斷意義,缺鐵性貧血骨髓像,骨髓增生活躍或明顯活躍；粒紅比例正?；蚪档?；紅系增生旺盛，比例正?；蛟龈撸灾型碛准t為主，幼紅細胞可出現(xiàn)胞體小，漿量少及胞漿邊緣不規(guī)整的形態(tài)改變。成熟紅細胞中心淡染區(qū)擴大。粒系、巨核系大致正常。,形態(tài)學診斷中需注意的問題,小細胞低色素性貧血與地中海貧血、鐵粒幼細胞貧血及慢性病貧血鑒別骨髓鐵染色：細胞外鐵（-）,巨幼細胞性貧血骨髓像,骨髓增生活躍或明顯活躍；粒/

7、紅比例正常或降低；紅系增生旺盛，比例正常或增高，以早中幼紅為主，幼紅細胞可出現(xiàn)“巨幼變”形態(tài)改變?？梢姶蠹t細胞。粒系正常或偏低，可見巨晚幼、巨桿狀粒細胞；成熟粒細胞核分葉過多。巨核系可有巨幼變、分葉多現(xiàn)象。,大細胞性貧血形態(tài)學上注意與骨髓增生異常綜合征（MDS）鑒別血清葉酸，VB12檢測細胞遺傳學檢測,形態(tài)學診斷中需注意的問題,溶血性貧血骨髓像,骨髓增生活躍或明顯活躍；粒/紅比例降低；紅系增生旺盛，比例增高或明顯增高，以

8、中晚幼紅為主，幼紅細胞可出現(xiàn)H-J小體，卡博環(huán)，可見嗜堿點彩及嗜多色性紅細胞。核分裂像易見；粒系正常或相對偏低，無明顯形態(tài)改變；巨核系無明顯形態(tài)改變。,多為正細胞正色素性貧血骨髓細胞形態(tài)檢測提供增生性貧血的證據(jù)，多數(shù)溶貧的確診需要依靠溶血性實驗等。,形態(tài)學診斷中需注意的問題,再生障礙性貧血骨髓像,骨髓增生活躍低水平或低下、極度低下；粒系、紅系比例正常或偏低，早期階段細胞少見，主要以晚期細胞為主，形態(tài)無明顯異常；淋巴細胞比例

9、相對明顯偏高；漿細胞，網(wǎng)狀細胞，肥大細胞等非造血細胞易見；全片巨核細胞明顯減少或缺如；骨髓小?？梢?，但其中造血細胞明顯減少或不見，小粒中空虛或以非造血細胞為主。,與增生性貧血的鑒別與血稀的鑒別,形態(tài)學診斷中需注意的問題,細胞形態(tài)學在白血病診斷中的應用,FAB分型 (1976年、1985年)MICM分型 (二十世紀90年代)WHO分型(1997年、2001年、2008年、2016年),FAB分型,急性白血病的診斷標準：

10、 外周血或骨髓中blast(原始)≥30％。急性白血病的分型： 急性淋巴細胞白血?。ˋLL）：L1，L2，L3。 急性髓細胞白血?。ˋML）：M1，M2，M3，M4（M4E0），M5（a/b），M6 ，M7，后又增加M0等。,(細胞形態(tài)學及細胞化學為基礎),WHO分型對比FAB分型的一些新變化,急性髓系白血病(AML)：外周血或骨髓 myeloblasts≥20%，可診斷為AML；分為多種類型。 （如果患者被證實

11、有WHO分型中所規(guī)定的克隆性重現(xiàn)性細胞遺傳學或分子生物學異常，即使原始細胞<20%，也可診斷為AML。）急性淋巴細胞白血病(ALL)：骨髓 lymphoblasts≥25%；主要按細胞表型分為前體B-ALL、前體T-ALL。,診斷標準的變化,《按照WHO（2001-2016）造血和淋巴組織腫瘤分類標準》,(綜合MICM的分型),WHO分型---ALL分型的變化,前體B/T-急性淋巴細胞白血病//B/T-淋巴母細胞淋巴瘤,前體B

12、-ALL：FAB分型細胞形態(tài)學為L1或L2，由免疫表型確診。（免疫表型為B系）前體T-ALL： FAB分型細胞形態(tài)學為L1或L2，由免疫表型確診。（免疫表型為T系）WHO分型將L3（Burkitt型）歸入成熟B細胞腫瘤中。,急性淋巴細胞白血?。‵AB分型）,ALL-L1（小細胞型）：原始和幼稚淋巴細胞以小細胞（直徑≤12μm）為主，大小較一致，核染色質較粗，核仁小，不清楚。ALL-L2 （大細胞型）： 原始和幼稚淋巴細胞以大

13、細胞（直徑>12μm）為主，大小不一，核染色質較疏松，核仁清楚較大，一至多個。ALL-L3（空泡型）：原始和幼稚淋巴細胞大小較一致，以大細胞為主；核染色質細致均勻，核仁清楚，一至多個，胞漿量較多，深藍色嗜堿，空泡較多常明顯，呈蜂窩狀，亦稱伯基特(Burkitt)性白血病。,急性淋巴細胞白血?。╓HO分型）,B-ALL,T-ALL,AML伴重現(xiàn)性遺傳學異常 AML伴骨髓增生異常相關改變治療相關髓系腫瘤AML非特定

14、類型（AML，NOS）髓系肉瘤唐氏綜合征相關性骨髓增生,WHO分型---AML分型的變化,急性髓系白血病及相關腫瘤,介紹形態(tài)學分型中的兩個概念,骨髓（所有）有核細胞（ANC）：所分類計數(shù)的骨髓各個系列的細胞（除巨核外的各個系列各個階段的細胞）非紅系細胞（NEC）：除去紅系列的細胞（主要指所有粒系及所有單核系的細胞）,FAB分型：骨髓中原始粒細胞≥30（ANC）；原始粒細胞≥90％（非幼紅系細胞，NEC）?！HO分型：骨髓

15、或外周血原始粒細胞≥20（ANC） ；原始粒細胞≥90％（非幼紅系細胞，NEC）。,急性粒細胞白血病未分化型 / M1,WHO (AML，NOS)分型與FAB分型的對比,FAB分型：骨髓或外周血中原始粒細胞≥30（ANC）；骨髓中原粒細胞占非幼紅細胞的30～89％（NEC），單核細胞<20％，早幼粒細胞以下階段＞10％。 WHO分型：（骨髓或外周血中原始粒細胞≥20（ANC）)；單核細胞<20％，不同成熟階段的粒細胞（

16、早幼粒細胞以下階段）≥ 10％。,急性粒細胞白血病部分分化型 / M2,WHO (AML，NOS)分型與FAB分型的對比,FAB分型： 骨髓中以顆粒增多的異常早幼粒細胞增生為主，占非幼紅細胞的>30％，其胞核大小不一，胞漿中有大小不等的顆粒，又分二亞型；　　M3a為粗顆粒型，嗜苯胺蘭顆粒粗大，密集甚或融合?！　?M3b為細顆粒型，嗜苯胺蘭顆粒密集而細小。 WHO分型： 歸入

17、重現(xiàn)性細胞遺傳學異常（APL伴有PML/RARα亞型）。,急性早幼粒細胞白血病 / M3,WHO (AML，NOS)分型與FAB分型的對比,FAB分型： 原始細胞占非紅系細胞30%以上，所有階段的粒系細胞占非紅系的30%--80%；單核系細胞（通常是幼單及成熟單）占非紅系20%以上。(需結合外周血單核細胞絕對值及血清溶菌酶) （國內標準）按粒和單核細胞形態(tài)不同，可包括下列四種亞型； 　　---M4a以原始和早幼粒細胞增

18、生為主，原幼單和單核細胞占非紅系細胞的≥20％(NEC)。---M4b以原幼單核細胞增生為主，原始和早幼粒細胞占非紅系細胞的＞20％(NEC)。---M4c原始細胞即具粒系，又具單核細胞系形態(tài)特征細胞＞30％(NEC)。 WHO分型： 骨髓中粒系、單核系兩系均增生， 骨髓或外周血中原始細胞（包括幼單 細胞）≥20%；粒細胞及其前體細胞 和單核細胞及其前體細胞各占骨髓細 胞的

19、20%以上（≥20%）。,急性粒單核細胞白血病 / M4,WHO (AML，NOS)分型與FAB分型的對比,FAB分型：骨髓中異常嗜酸粒細胞增多，?！?%（NEC），此類細胞除有典型的嗜酸顆粒外，還有嗜堿性的（不成熟）顆粒，還可有不分葉的核。 WHO分型：歸入重現(xiàn)性細胞遺傳學異常（AML 伴有inv(16)(p13.1q22)或 t(16;16)(p13.1;q22),(CBFβ-MYHII)亞型）。,急性粒單核細胞白血病特殊類型

20、 / M4Eo,WHO (AML，NOS)分型與FAB分型的對比,FAB分型：骨髓中原始及幼維單核細胞≥30%；單核系細胞（原單、幼單及成熟單）占骨髓非紅系細胞80%及以上。---M5a 未分化型：骨髓原始單核細胞占單核系細胞的≥80％。---M5b 部分分化型：骨髓原始單核細胞占單核系細胞的＜80％。 WHO分型：骨髓中原始及幼維單核細胞≥20%，單核系細胞（原、幼及成熟單核細胞）≥80%，可有Auer小體；粒系細胞&l

21、t;20%。---急性原單核細胞白血?。汗撬鑶魏讼导毎薪^大多數(shù)為原單核細胞（≥80%）。---急性單核細胞白血?。汗撬鑶魏讼导毎薪^大多數(shù)為幼單核細胞（原單核細胞<80%）。,急性單核細胞白血病 / M5,WHO (AML，NOS)分型與FAB分型的對比,FAB分型： ---急性紅白血?。汗撬柚杏准t系細胞＞50％，且常有形態(tài)學異常，骨髓非紅系細胞中的原始粒細胞（或原始＋幼單核細胞）＞30％(NEC)；如果幼紅細胞病

22、態(tài)明顯(占＞10%)，則紅系細胞比例占30%以上也可以 。,急性紅白血病 / M6,WHO分型:WHO-2001、2008 : ---急性紅白血?。築M紅系≥50%，原粒（或原單+幼單核）細胞占非紅系細胞≥20%。 ---純紅細胞白血?。築M紅系＞80%，同時缺乏有意義的原粒（或原單+幼單核）細胞存在的證據(jù)。 WHO-2016 : ---對于原始細胞的計數(shù)由原來的NEC（非紅系細胞）改為ANC（所有骨髓有核細

23、胞）；取消了急性紅白血病亞型（分別歸入AML及MDS），保留了純紅系細胞白血病。 ---純紅系細胞白血?。汗撬栌准t細胞＞80%，原紅細胞≥30%。原粒（或原單+幼單核）細胞<20%。,WHO (AML，NOS)分型與FAB分型的對比,FAB分型：　---未分化型　骨髓中原巨核細胞≥ 30％，原巨核細胞由組化電鏡或單克隆抗體證實。 ---分化型　骨髓及外周血中以單圓核和多圓核病態(tài)巨核細胞為主。 WHO分型：

24、 BM原始細胞≥20%，其中≥50%為巨核系；該原始巨核細胞應由電鏡或單克隆抗體證實。,急性巨核細胞白血病 / M7,WHO (AML，NOS)分型與FAB分型的對比,Auer小體的意義,交織狀Auer小體,Auer小體,,,,,Auer小體見于急性非淋巴細胞白血病；交織狀Auer小體是APL-M3診斷的重要依據(jù)。,AML非特定類型（AML，NOS）的其他類型,急性髓細胞白血病微分化型急性嗜堿細胞白血病急性全髓增生

25、伴骨髓纖維化,M0（急性髓細胞白血病微分化型）,WHO (AML，NOS)分型與FAB分型的對比,FAB-AML-M0,FAB-AML-M0（POX）,WHO--急性髓細胞白血病(AML)微分化型,慢性白血病,慢性粒細胞白血?。–ML）慢性淋巴細胞白血病(CLL),慢性粒細胞白血病血象：白細胞計數(shù)增高，血片中大多為中性桿狀核和晚幼粒細胞，其余為分葉核、中幼粒、早幼粒和少數(shù)原始粒細胞。嗜酸性及嗜堿性粒細胞亦增多。早期血紅蛋白及紅細胞

26、輕度減少，血小板正?；蛟黾?，晚期紅細胞和血小板減少。在血象方面須與類白血病反應相鑒別。,慢性粒細胞白血病慢性期骨髓像：骨髓呈增生明顯至極度活躍，粒：紅約10～50：1，粒系極度增生，可見到各期粒細胞，其中以中、晚幼粒為主，原粒細胞及早幼粒一般不超過5％～10％，嗜酸和(或)嗜堿性粒細胞增多，紅細胞系相對減少，巨核細胞早期常增多，晚期減少。,慢性粒細胞白血病,慢性淋巴細胞白血病血象：白細胞計數(shù)>10×109/L，分

27、類：淋巴細胞>50％，絕對值>5 ×109/L ；以成熟淋巴細胞為主，可見幼稚淋巴細胞及異型淋巴細胞。血小板正?；驕p少。,慢性淋巴細胞白血病骨髓像：骨髓增生活躍至極度活躍，以成熟淋巴細胞增生明顯，占40％以上，原、幼稚淋巴細胞<10％。紅系、粒系相對減少，巨核細胞正常或減少。,慢性淋巴細胞白血病,組織細胞化學染色,Fe（鐵）染色POX（過氧化物酶）染色NAP（堿性磷酸酶）染色PAS（糖元）染色酯酶

28、染色其它（略）,Fe染色,POX染色,ALL,AML-M2,AML-M5,CML,類白血病反應,NAP染色,PAS染色,粒細胞 淋巴細胞 巨核細胞,紅白血病 淋巴瘤,ALL,酯酶染色特異性酯酶染色非特異性酯酶染色酯酶雙染色,APL ALL,AML-M5,粒細胞及單核細胞,形態(tài)學檢查及臨床

29、診斷中需注意的問題,詳細病史初診片很重要外周血像及體格檢查標本是否滿意染色是否滿意結合相關檢查(如注意診斷為ALL的病例)隨訪或多部位檢查,病 例 介 紹,病例一 女，22歲，以“乏力，胸悶不適半年”就診。 體檢淺表淋巴結可及，胸骨有明顯的壓痛，肝未及，脾肋下可及。血常規(guī)：Hb 64 g/L WBC 43.4 ×109/L PLT 24×1

30、09/L血分類：早幼粒 2%，中幼粒 6%，晚幼粒 2%， 成熟粒 30%，淋巴細胞 17%，單核細胞 31%， 見幼單樣細胞 12%，晚幼紅 5/100白細胞。,單核細胞（ 31% ）,中幼粒細胞 （ 6% ）,幼單樣細胞（ 12% ）,晚幼紅細胞（可見）,外周血涂片,骨髓像：原始及幼單細胞占18.5%，單核細胞占24.5%。,骨髓像：粒系增生占25.5%，可見病態(tài)造血的表現(xiàn),核異常,雙核,環(huán)型核,

31、Pelger-Huet畸形,骨髓像：紅系增生占13%，可見病態(tài)造血的表現(xiàn)。,核分葉,子母核,類巨幼改變,此病人的特點： 發(fā) ?。浩鸩≥^慢，貧血，出血的表現(xiàn)； 體 檢：胸骨壓痛，脾大 ； 外周血：白細胞增高；單核細胞增多，百 分比為31%，絕對值為13 ×109/L ； 骨髓像：見原幼單核細胞(<20%)，單核細胞比例增

32、 高；粒系，紅系可見病態(tài)造血的表現(xiàn)； 染色體：45, xx, -7 [7] / 46, xx [14]；BCR-ABL(-) 診斷為：MDS/MPD--CMML,MDS\MPD疾?。╓HO2016）,MDS-MPN（骨髓增生異常-骨髓增殖性腫瘤）為MDS/MPN（myelodysplastic/myeloproliferati

33、ve neoplasms）的中文譯名。它是一組臨床、實驗室和形態(tài)特征上既有MDS又有MPN相互重疊或復合的髓系腫瘤。,MDS\MPD的類型（WHO2016）,CMML（慢性粒單核細胞白血病）aCML（不典型慢性粒細胞白血?。㎎MML（幼年型粒單細胞白血病）MDS-MPN伴環(huán)形鐵粒幼細胞和血小板增多MDS/MPD-U（骨髓增生異常-骨髓增殖性腫瘤，不能分類型）,CMML的診斷標準（ WHO 2016）,外周血持續(xù)性單核細胞增多≥

34、1×109/L，單核細胞比例≥ 10%；不符合WHO關于BCR-ABL1陽性CML、PMF、PV或ET的診斷標準；無PDGFRA，PDGFRB或FGFR1基因重排，或PCM1-JAK2異常（在嗜酸粒細胞增多病例中應予以排除）外周血和骨髓原始細胞<20%；髓系細胞≥一系病態(tài)造血；如果病態(tài)不顯，但有下述表現(xiàn)，也可診斷： 有獲得性克隆性細胞遺傳學或分子生物學異常；或者單核細胞增多持續(xù)三個月以上，排除其他原因導