股骨頸骨折診治新進展

1、股骨頸骨折診治新進展,,1931年，Smith-Peterson，在世界上首次應(yīng)用三翼釘治療股骨頸骨折,三翼釘,他一生致力于骨科手術(shù)的創(chuàng)新，這些里程碑式的成就極大地影響著當(dāng)時骨科技術(shù)的發(fā)展： 1917 髖關(guān)節(jié)的骨膜下入路 1921 骶髂關(guān)節(jié)固定術(shù)的方法和手術(shù)入路 1931 治療股骨頸骨折的有效內(nèi)固定 1939 髖關(guān)節(jié)成形術(shù) 1940 腕關(guān)節(jié)的手術(shù)治療

2、1945 椎板切除,一名外科醫(yī)生所肩負(fù)的偉大責(zé)任：就是不斷探索新的方法、新的技術(shù)。不怕困難，不言失敗，直至成功！,——Smith-Peterson,“A great responsibility rests on the surgeon who introduces a new method of treatment. The desire to have a new idea published is so great that th

3、e originator is often led astray, and the method is broadcast before it has proved worthwhile, and before the technique has been perfected.”,一、關(guān)于GardenⅠ骨折的質(zhì)疑,1961年由英國普雷斯頓皇家醫(yī)院的教授Garden提出，是股骨頸骨折諸多分型中最常用的一種,Ⅰ型,不完全骨折,Ⅱ型,完全骨折

4、，骨折端無移位,Ⅲ型,完全骨折骨折端部分移位,Ⅳ型,完全骨折骨折端完全移位,股骨頸骨折Garden分型,,,,Ⅰ型,不完全骨折,,,我們在一組1058例股骨頸骨折病例中，依據(jù)X線片上表現(xiàn)僅診斷22例(2.1%)不全骨折,X線示不全骨折,CT二維圖像可發(fā)現(xiàn)完整的骨折線,但CT二維圖像均可發(fā)現(xiàn)完整骨折線。,不全骨折，很可能是由于受X線投照角度的影響，骨折線被部分遮擋,為了證實這一點，我們做了X線投照角度與股骨頸骨折顯示的實驗,實驗研究,

5、沿著股骨干長軸投照，對股骨頸不同角度進行投照,,頭側(cè)10度投照能夠觀察到前后鉛線重疊成一條線，投照角度改變，鉛線形狀也改變糾正股骨頸前傾角影響的拍攝角度是股骨頸的0度,尾側(cè)20度,尾側(cè)10度,0度,頭側(cè)10度,頭側(cè)15度,頭側(cè)20度,頭側(cè)30度,頭側(cè)40度,隨著投照角度的改變，股骨頸骨折可表現(xiàn)出完全骨折或者不全骨折,尾側(cè)20度,尾側(cè)10度,0度,頭側(cè)10度,頭側(cè)15度,頭側(cè)20度,頭側(cè)30度,頭側(cè)40度,二、股骨頭、干三維互動治療難復(fù)

6、位性股骨頸骨折,骨折端完全分離（頭懸吊,漂?。?骨折斷端相嵌,介紹兩種股骨頸骨折,難復(fù)位性股骨頸骨折的定義,用各種手法或者用機械的方法或機械與手法牽引并用的方法都不能使移位的股骨頸骨折得到正確的復(fù)位，稱之為難復(fù)位性股骨頸骨折。,1.好發(fā)于青壯年的嵌插骨折骨折斷端相嵌（近端嵌入遠(yuǎn)端）,2.好發(fā)于中老年人的嵌插骨折骨折斷端相嵌（遠(yuǎn)端嵌入近端）,31-B3.3,難復(fù)位性股骨頸骨折好發(fā)類型和年齡,3.由于巨大暴力引起的圓韌帶斷裂的頭下型骨折

7、ⅢC型——骨折端完全分離（頭懸吊,漂?。?難復(fù)位性股骨頸骨折的發(fā)病率：,約占股骨頸骨折的4%,難復(fù)位股骨頸骨折的治療方法,根據(jù)股骨頸骨折治療指南，55歲以上的患者如果不能理想復(fù)位，就應(yīng)做髖關(guān)節(jié)置換。小于55歲特別是青壯年就必須行切開復(fù)位在2003至2007年我院治療的2015例股骨頸骨折當(dāng)中，需切開復(fù)位的占2.11%，共計43例。,自2008年8月至今兩年的時間里，我院共收治股骨頸骨折865例。由于使用了股骨頭、干三維互動復(fù)位的

8、技術(shù)，無一例切開復(fù)位。,,操作步驟,術(shù)者必須先觸摸股動脈,一：確定進針部位,股動靜脈及神經(jīng),,,,進針點,二：標(biāo)記股動脈體表投影,用無菌記號筆標(biāo)記股動脈搏動的部位及走行,在股動脈外側(cè)1.5-3cm處，透視下垂直向股骨頭方向打入第一枚克氏針。,三：第一枚克氏針進針點選擇及角度,四：第二枚克氏針的打入方法及位置,根據(jù)第一枚克氏針的位置在其上方或下方，垂直與身體的縱軸打入第二枚相同直徑的克氏針。,直徑：2.5-3mm，深度：必須超過頭直徑的2

9、/3，兩枚針的距離最好在4-10mm之間。,五：,克氏針的直徑與打入的深度,,2.5-3mm,,4-10mm,六：骨折端互動對位方法,根據(jù)股骨頭移位和旋轉(zhuǎn)的方向，術(shù)者把持住克氏針的根部進行三維旋轉(zhuǎn)，直至解剖復(fù)位。遠(yuǎn)端骨折片必要時進行逆向旋轉(zhuǎn),七：導(dǎo)針固定方法,骨折端復(fù)位滿意后，術(shù)者把持住2枚克氏針，然后由助手或者術(shù)者打入第一枚導(dǎo)針固定骨折端，導(dǎo)針最好達到髖臼壁。之后，打入另外2枚導(dǎo)針，常規(guī)擰入空心釘。,如果由于內(nèi)收肌的牽拉，遠(yuǎn)折片向內(nèi)下

10、方移位，單純旋轉(zhuǎn)股骨頭不能滿意復(fù)位，可用無菌巾單向外上方牽引大腿根部。,,八：輔助復(fù)位方法,,小粗隆正常大小,,注意小粗隆的大小，以防旋轉(zhuǎn)。,股骨頭、干三維互動技術(shù),病 例 介 紹,病例1,楊淑芹，女86歲，走路時摔傷髖部17天入院。,頭下型，GardenⅣ型，犬齒型,術(shù)中常規(guī)牽引床復(fù)位，未能復(fù)位,,,術(shù)后X線表現(xiàn),例2，張琛 男 14歲 ，高空墜落，左足著地。左股骨頸骨折、左恥骨下支、右恥骨上支骨折。,頭下型，GardenⅣ型，

11、漂浮型,例3，趙某，女，37歲，騎自行車摔傷，致右股骨頸骨折,頭下型，GardenⅣ型。,手術(shù)完成時透視情況,例4，楊某某，男，52歲，交通傷，右股骨頸骨折,頭下型，GardenⅣ型。,術(shù)后X線表現(xiàn),應(yīng)用該技術(shù)治療難復(fù)位性股骨頸骨折，均成功閉合復(fù)位，骨折全部愈合股骨頭壞死率遠(yuǎn)低于同類研究研究結(jié)果發(fā)表在Injury,三、早期干預(yù)預(yù)防股骨頸骨折不愈合和頭壞死,自1931年至今，經(jīng)過幾代骨科醫(yī)生的不懈努力，股骨頸骨折的不愈合率控制到5%左

12、右，股骨頭壞死率仍然在30%左右，沒有明顯下降。1966年，不愈合率21%，壞死率44.7%Raugstad TS. Internal Fixation vs. Primary Prosthetic Replacement in Acute Femoral Neck Fractures: A Prospective Randomized Clinical Study. Br J Surg 1979;66:56】1994年，33%和

13、16%[Lu-Yao G, Keller R, Littenberg B, et al. Outcomes after displaced fractures of the femoral neck. A meta-analysis of one hundred and six published reports [J]. The Journal of Bone and Joint Surgery, 1994, 76(1): 15-2

14、5]2004年，7%和25%Haidukewych GJ, Rothwell WS, Jacofsky DJ, Torchia ME, Berry DJ.Operative treatment of femoral neck fractures in patients between the ages of ?fteen and ?fty years. J Bone Joint Surg Am. 2004;86:1711–1716.

15、25%壞死，7%不愈合,植骨是促進骨折愈合的一種有效方法，多用于四肢長管狀骨骨折不愈合的治療股骨頸骨折一期植骨臨床較少見至今尚未見大樣本植骨治療新鮮股骨頸骨折的報道,我們設(shè)計了一種髂骨塊95°角植骨、空心釘固定股骨頸骨折的方法對股骨頸骨折一期植骨進行早期干預(yù)植骨塊取自髂骨，同時包含皮質(zhì)骨及松質(zhì)骨，可促進骨折愈合并具有一定支撐作用髂骨塊與空心釘成一定角度，具有一定的抗旋轉(zhuǎn)能力,方案一：髂骨塊95°角植骨,硬膜

16、外麻醉或者全身靜脈麻醉 患者仰臥于骨科牽引床，“C”型臂X線透視機下閉合復(fù)位1或2枚克氏針臨時固定骨折，從大粗隆向股骨頭前下方打入1根導(dǎo)針,手術(shù)方法,空心鉆沿導(dǎo)針作一骨隧道，越過骨折線約1.5cm取帶外側(cè)和上側(cè)雙皮質(zhì)的髂骨塊，根據(jù)骨隧道的大小及長度對骨塊進行修剪,手術(shù)方法,通過套筒，植入游離髂骨塊，用輔助器械打?qū)?手術(shù)方法,采用此方法治療新鮮股骨頸骨折30例隨訪2年，骨折全部愈合，1例于術(shù)后12個月發(fā)生股骨頭壞死（2.8%）,

17、效果,探討應(yīng)用閉合復(fù)位、游離髂骨塊127°角度植骨、空心釘固定治療新鮮股骨頸骨折的臨床療效,方案二：髂骨塊127°角植骨,127°角植骨、3枚空心釘,骨折復(fù)位后，采用1或2枚克氏針臨時固定骨折用直徑8.5mm的空心鉆于股骨頸中部作一骨隧道，越過骨折線約1.5cm,手術(shù)方法,手術(shù)方法,取帶外側(cè)和上側(cè)雙皮質(zhì)的髂骨塊，根據(jù)骨隧道的大小及長度對骨塊進行修剪將骨塊放入套筒，沿股骨頸軸線插入骨隧道用器械輔助將骨塊

18、打?qū)?手術(shù)方法,最后應(yīng)用3枚空心釘固定骨折術(shù)后處理及術(shù)中復(fù)位評價標(biāo)準(zhǔn)同95°角植骨組,手術(shù)方法,療效,采用此方法治療新鮮股骨頸骨折85例，隨訪2年骨折全部愈合，5例發(fā)生股骨頭壞死（5.9%）,小結(jié),95°植骨優(yōu)于127°角植骨骨塊不規(guī)則，操作困難擬設(shè)計具有促進成骨作用的可降解支架，支架中載入優(yōu)質(zhì)松質(zhì)骨，促進骨折愈合,鎂合金在體內(nèi)降解的同時促進成骨動物實驗證實鎂降解后從尿液排出，無毒副作用。,鎂棒植

19、入動物股骨髁,3個月后大量成骨（白色為新生骨）,可降解鎂合金支架治療股骨頸骨折,我們在此基礎(chǔ)上設(shè)計了可降解鎂合金支架，支架內(nèi)置入優(yōu)良松質(zhì)骨，用于股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)時植骨三個月內(nèi)完全降解,四、股骨頸骨折術(shù)式量化評分表,目前股骨頸骨折手術(shù)治療現(xiàn)狀,Prasad Antapur ，Clinical Interventions in Aging 2011:6 1–7,Martyn J. Parker，J Bone Joint Surg [Br

20、] 2000;82-B:937-41.,存在的問題,標(biāo)準(zhǔn)泛化，缺乏定量標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)式選擇上的隨意性很大過于強調(diào)年齡和無移位兩個因素的重要性在臨床實踐中存在著下面三種情況 （1）:無移位股骨頸骨折的年輕病人，生理年齡大，合并癥多，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)置換治療 （2）：有移位股骨頸骨折的高齡病人，生理年齡小，合并癥少，骨質(zhì)好，內(nèi)固定治療 （3）：有移位股骨頸骨折的年輕病人，生理年齡大，合并癥多，

21、骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)置換治療,前人開展過的量化研究,蘇格蘭醫(yī)生Robinson CM在1994年第一次設(shè)計了65-85歲病人移位股骨頸骨折的量化評分表該表分為活動能力，居住狀態(tài)，骨密度，認(rèn)知能力和合并癥（ ASA評分）五部分，共 26 分，分值和生理狀態(tài)成正比。20-26分者行內(nèi)固定治療，1-19分者行半髖置換治療平均隨訪 21 個月，總體再手術(shù)率為5%Clin OrthopRelat Res. 1994;302:83–91,前人開展

22、過的量化研究,荷蘭醫(yī)生Heetveld MJ在2007年對此表進行了改良，將Singh評分改成了骨密度。前瞻性研究了115例移位股骨頸骨折病人，年齡從60-90歲，但是沒有重復(fù)出Robinson CM評分表的優(yōu)良結(jié)果由于該評分表的可重復(fù)性差，很少被應(yīng)用。Clin Orthop Relat Res. 2007 Aug;461:203-12,失敗原因：機械照搬ASA評分,ASA評分自1941年問世以來，在 1961年稍經(jīng)改動后，一直沿

23、用至今，被作為術(shù)前合并癥評估的金標(biāo)準(zhǔn)，并得到廣泛應(yīng)用,失敗原因：機械照搬ASA評分,目前涉及到ASA的所有骨科文獻都是照搬其所有等級。第Ⅴ級指即 24小時內(nèi)不急診手術(shù)患者就會死亡的狀態(tài)，僅僅見于主動脈夾層等罕見疾病，照搬會造成最高分項目空缺，造成統(tǒng)計學(xué)偏差。DL Davenport對5878例外科所有專業(yè)手術(shù)病人進行前瞻性研究，其中 ASAPSⅤ級的僅有20例，占總數(shù)的 0.3%,失敗原因：量化分值不合常識,兩種量化評分表設(shè)計上滿分

24、26分，分值越高，生理狀態(tài)越好1-19分半髖置換治療，21-26分內(nèi)固定治療，這意味著生理狀態(tài)越差，合并癥越多，越應(yīng)該半髖置換治療，這顯然和醫(yī)學(xué)治療常識相違背，此時的選擇應(yīng)該是內(nèi)固定治療或者保守治療遺憾的是CORR的編輯們在審稿時候沒有發(fā)現(xiàn)這一設(shè)計上的明顯缺陷,在前人研究的基礎(chǔ)上,自行設(shè)計量化評分表,評分表的特點,全世界范圍內(nèi)第一次把研究對象設(shè)計為所有的單純股骨頸骨折病人移位和年齡兩大因素為評分項目，其它三項為骨折類型，內(nèi)科合并癥

25、，骨密度，每項5分，共計25分分?jǐn)?shù)和生理狀態(tài)成反比，分?jǐn)?shù)越高，生理狀態(tài)越差，對于23-25生理狀態(tài)極差的患者建議內(nèi)固定治療，1-11分內(nèi)固定治療，12-17分全髖關(guān)節(jié)置換，18-21分半髖置換。,制定依據(jù)：年齡,Farmer等調(diào)查了美國1974-1979年髖關(guān)節(jié)骨折病人流行病學(xué)特點后指出：50歲以后，髖關(guān)節(jié)骨折的發(fā)病率隨著年齡的增加而增加，大約每5年增加一倍,因此每5歲為一段。,Farmer ME, White LR, Brody J

26、A.Race and Sex Differences in Hip Fracture Incidence.Am J Public Health. 1984 Dec;74(12):1374-80,制定依據(jù)：骨折類型,部分研究表明骨折線越靠近近端，骨折不愈合率越高由于投射位置的不同，頭下型和經(jīng)頸型在區(qū)分上也存在困難,Alho A.Acta Orthop Scand 1992;63:639-44Lagerby M.Acta Orthop

27、Scand 1998;69:387-91.Unger AS.Orthop Rev1986;15:575-80.Rajan DT. Injury 2000;31:298.,制定依據(jù)：Garden分型,Garden于1984年提出的，是目前應(yīng)用最為廣泛的Ⅰ型和Ⅱ型之間，Ⅲ型和Ⅳ型之間的區(qū)分存在著極大的困難患者入院拍片時股骨頸骨折的位置未必就是受傷時股骨頸骨折的位置目前學(xué)者們建議把Garden分型分成有移位和無移位兩大類，所以我們在

28、評分表中把無移位的骨折賦值0分，有移位的骨折賦值5分,Thomsen NO. Int Orthop 1996;20:326-9Parker MJ. Oxford:Butterworth-Heinemann Publications, 1999.,制定依據(jù)：骨密度,我們選擇了 Singh指數(shù)法，將股骨頸主張力和主壓力骨小梁完整定為0分，將僅殘存部分主壓力骨小梁定為 5分盡管目前對于Singh 指數(shù)法判斷骨質(zhì)疏松的精確性存在著爭議，

29、但它具有如下優(yōu)點 （1）：簡便易行，在閱讀 X 光片的同時就可以進行 （2）：不增加病人的痛苦和額外經(jīng)濟負(fù)擔(dān),Krischak GD, Augat P, Wachter NJ.Predictive value of bone mineral density and Singh Index for the invitro mechanical properties of cancellous

30、bone in the femoral head.Clin Biomech (Bristol, Avon). 1999 Jun;14(5):346-51,Hauschild O, Ghanem N, Oberst M.Evaluation of Singh index for assessment of osteoporosis using digital radiography.Eur J Radiol. 2009 Jul;71(1)

31、:152-8. Epub 2008 May 2.,制定依據(jù)：骨密度,盡管骨密度測量是診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn)，但是不同年齡段有不同的骨質(zhì)疏松標(biāo)準(zhǔn)和相對繁瑣的檢查方法，限制了其臨床應(yīng)用。尤其是對于高齡，合并有冠心病等內(nèi)科合并癥的患者，對其進行骨密度檢查，勢必增加搬運過程中病人的痛苦，難以取得患者及其家屬的理解,制定依據(jù)：綜合活動能力,國外文獻多稱之為病人受傷前的活動能力，是選擇手術(shù)方式的重要決定因素評價方法多樣室外和室內(nèi)活動，是否能夠獨

32、立活動是關(guān)鍵因素結(jié)合我院康復(fù)科活動評分表，我們把綜合活動能力分成六個級別,制定依據(jù)：內(nèi)科合并癥,Cummings在 1985撰文指出內(nèi)科合并癥是決定手術(shù)方式的重要因素股骨頸骨折病人較常見的合并癥有充血性心力衰竭，高血壓病，糖尿病，慢性阻塞性肺病，腦血管疾病等Kenzore對406例髖部骨折的病人進行一年的隨訪發(fā)現(xiàn)，有四種以上合并癥的病人的死亡率為25%，有3種以下合并癥的病人的死亡率為11%，兩者有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（p<0.

33、0004）但是合并癥個數(shù)的計算和確認(rèn)上存在著諸多分歧，不利于統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進行比較,內(nèi)科合并癥,White BL最早采用了美國麻醉協(xié)會生理評分（ASA）來預(yù)測合并癥對死亡率的影響他對241個病人按此分級，并進行了2.1年的隨訪。他發(fā)現(xiàn)：Ⅰ和Ⅱ級的病人1年死亡率為8%，Ⅲ和Ⅳ級病人1年的死亡率為39%，有明顯的差異。自此以后ASA評分被廣泛用于評估骨科病人的合并癥狀況,White BL, Fisher WD, Laurin CA.Rate

34、 of mortality for elderly patients after fracture of the hip in the 1980's.J Bone Joint Surg Am. 1987 Dec;69(9):1335-40.,制定依據(jù)：內(nèi)科合并癥,基于以前學(xué)者照抄ASA的所有分級，用于骨科研究的缺點，我們刪除了實際上不存在的第ⅴ級，對Ⅰ~Ⅳ級分別賦值0、1、3、5分,502例回顧性研究,一致性檢驗,502例病人中

35、按照評分表治療的有365例，占73%。Kappa值為0.545,介于0.40和0.75之間，具有較好的一致性,低分內(nèi)固定組,一致組的不愈合率，頭壞死率明顯低于不按照評分表治療的不一致組的不愈合率和頭壞死率一致組的優(yōu)良率明顯大于不一致組的優(yōu)良率,全髖組,一致組的再手術(shù)率（翻修率）低于不一致組的再手術(shù)率一致組的優(yōu)良率高于不一致組的優(yōu)良率,半髖置換組,一致組的再手術(shù)率（翻修率）明顯低于不一致組的,不一致的137例病人特點,應(yīng)行全髖實際半髖

36、治療的有53例，占總數(shù)的38.69%，應(yīng)行全髖實際低分內(nèi)固定治療的有34例，占總數(shù)的24.82%的。這兩項合計111例，占總數(shù)的52.09%。這和我們醫(yī)院的臨床情況是相符的,本研究的缺點和不足,和國外學(xué)者一樣，我們1-11,12-17，18-21,22-25分?jǐn)?shù)段的制定來源于臨床治療理念的量化，沒有確切的統(tǒng)計學(xué)依據(jù)，有待于大規(guī)模的臨床對照前瞻性研究的檢驗本研究屬于回顧性研究，不可避免的存在一些偏倚，比如對病人術(shù)前綜合生活能力的判定，

37、需要患者和家屬的回憶完成，這從某種程度上影響了結(jié)果的精確性，這也有待于在進一步大宗臨床對照前瞻性研究中得到證實高分內(nèi)固定組，即22-25分由于一般情況特別差，應(yīng)行內(nèi)固定治療，由于病例少（9例），僅做了統(tǒng)計學(xué)描述。,小結(jié),全世界范圍內(nèi)，第一次提出的用量化評分的方法來對股骨頸骨折病人內(nèi)固定、全髖、半髖術(shù)式進行區(qū)分的研究，掀開了嶄新的一頁我們正在進行前瞻性研究，以進一步評價其效果,典型病例1（前瞻）,蘇金華，男，71歲，住院號687642

38、，右股骨頸骨折惡性高血壓，冠心病，腦血栓后遺癥，右下肢肌力Ⅳ級可自己吃飯，洗臉，刷牙，如廁，不能獨立上下樓評分結(jié)果：年齡（3)，骨折類型（5），綜合生活能力（4），骨密度（4）分，內(nèi)科合并癥（3），3+5+4+4+3=19屬于18-21分，應(yīng)行半髖，實際半髖,典型病例2（前瞻）,梁夕英，女，76歲，住院號688236，右股骨頸骨折高血壓，糖尿病可控制平時可以自己上下樓（4層），飯后散步半小時評分結(jié)果：年齡（4)，骨折類型（