腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練

1、運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)重要性,80%腦卒中患者可導(dǎo)致肢體癱瘓偏癱嚴(yán)重影響患者的日常生活活動(dòng)PT及OT治療主要針對(duì)偏癱及相應(yīng)功能障礙,上肢功能恢復(fù)機(jī)制,神經(jīng)功能恢復(fù)，重新出現(xiàn)效應(yīng)器官的功能性活動(dòng)功能代償，出現(xiàn)新的運(yùn)動(dòng)模式以上兩種方式均可完成功能活動(dòng)，但是活動(dòng)模式有很大不同文獻(xiàn)中患者功能恢復(fù)是上述哪種機(jī)制尚不清楚,上肢功能恢復(fù)機(jī)制,兩種恢復(fù)機(jī)制在發(fā)病后即出現(xiàn)發(fā)病10周后的恢復(fù)主要是運(yùn)動(dòng)代償機(jī)制現(xiàn)在的問題是發(fā)病12周內(nèi)使用代償機(jī)制是否抑制

2、真正的神經(jīng)修復(fù)？,上肢功能恢復(fù)機(jī)制,赫布理論（Hebbian theory）描述了突觸可塑性的基本原理，即突觸前神經(jīng)元向突觸后神經(jīng)元的持續(xù)重復(fù)的刺激可以導(dǎo)致突觸傳遞效能的增加突觸的可塑性是指突觸的形態(tài)和功能可發(fā)生較為持久的改變的特性或現(xiàn)象,上肢功能恢復(fù)機(jī)制,半暗帶的拯救生理及神經(jīng)解剖重組 遠(yuǎn)隔機(jī)能障礙恢復(fù)腦血管再生引起腦血流再灌注,上肢功能恢復(fù)機(jī)制,半暗帶的拯救機(jī)制數(shù)小時(shí)或數(shù)天恢復(fù)神經(jīng)功能(腦血流下降，但未達(dá)到相應(yīng)閾值）通過

3、梗死邊緣結(jié)構(gòu)及功能更可塑性，使得在數(shù)周內(nèi)逐漸恢復(fù),上肢功能恢復(fù)機(jī)制,生理及神經(jīng)解剖重組 病灶周圍及相聯(lián)系的遠(yuǎn)距離組織發(fā)生生理及解剖變化內(nèi)部穩(wěn)定機(jī)制：高活性的突觸被抑制，低活性的突觸被激活神經(jīng)生長(zhǎng)因子（如腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子BDNF及神經(jīng)生長(zhǎng)因子NGF）基因表達(dá)上調(diào)后期抑制性因子表達(dá)上調(diào),上肢功能恢復(fù)機(jī)制,遠(yuǎn)隔機(jī)能障礙恢復(fù)可以解釋數(shù)周（10周）的自然恢復(fù),上肢功能恢復(fù)機(jī)制,腦卒中后非神經(jīng)形式的可塑性腦卒中后數(shù)天至數(shù)周，梗死灶周圍

4、可以形成新生血管血管及神經(jīng)再生使得神經(jīng)功能得以恢復(fù),上肢功能恢復(fù)機(jī)制,神經(jīng)可塑性或功能重組是功能代償?shù)臋C(jī)制并不是所有神經(jīng)可塑性改變都是有益的,上肢功能恢復(fù)機(jī)制,代償機(jī)制是患者獲得技能所必須的發(fā)病前幾個(gè)月進(jìn)行系統(tǒng)連續(xù)的運(yùn)動(dòng)學(xué)測(cè)定可以判斷神經(jīng)恢復(fù)過程,上肢功能恢復(fù)機(jī)制,發(fā)病5周時(shí)FMA測(cè)定的肌肉僵硬較FMA評(píng)分本身更能預(yù)測(cè)發(fā)病6個(gè)月時(shí)的功能恢復(fù)損傷同側(cè)半球激活較對(duì)側(cè)半球激活的患者功能恢復(fù)要好,上肢功能恢復(fù)機(jī)制,上肢運(yùn)動(dòng)功能控制正常化

5、表現(xiàn)為峰速度提高平滑運(yùn)動(dòng)手到目標(biāo)物體軌跡的有效性和一致性將手放到目標(biāo)物錯(cuò)誤下降肩關(guān)節(jié)及軀干的代償下降肩肘腕關(guān)節(jié)共同運(yùn)動(dòng)減少,上肢功能恢復(fù)機(jī)制,腦卒中后前幾周的恢復(fù)主要是自然恢復(fù)，而不是康復(fù)訓(xùn)練的效果發(fā)病3個(gè)月之內(nèi)的康復(fù)療效與自然恢復(fù)相混雜,上肢功能恢復(fù)機(jī)制,在發(fā)病數(shù)小時(shí)至數(shù)天，大腦阻止可逆性半暗帶腦組織損傷，通過上調(diào)一些蛋白質(zhì)來促進(jìn)缺血中心區(qū)及半暗帶的神經(jīng)可塑性遠(yuǎn)隔機(jī)能障礙恢復(fù)也是皮層功能重組的機(jī)制之一,運(yùn)動(dòng)障礙原因：肌

6、肉無(wú)力,運(yùn)動(dòng)單位減少運(yùn)動(dòng)單位激活率下降肌纖維類型發(fā)生變化：快速、易疲勞、力量強(qiáng)的肌纖維萎縮；慢速、不易疲勞、力量弱的肌纖維肥大,運(yùn)動(dòng)障礙原因：攣縮及痙攣,攣縮：縮短姿勢(shì)及制動(dòng)，肌肉、韌帶、血管、神經(jīng)等軟組織縮短痙攣：速度依賴的牽張反射亢進(jìn),運(yùn)動(dòng)障礙原因：運(yùn)動(dòng)控制障礙,異常主動(dòng)肌與拮抗肌共同收縮肌肉收縮時(shí)相異常聯(lián)合反應(yīng)共同運(yùn)動(dòng),上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,,,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元失 去 控 制,,異常原始的運(yùn)動(dòng)反射釋放、運(yùn)動(dòng)

7、模式異常,司令部大腦,前敵指揮部,,,,肌張力增加肌群間協(xié)調(diào)紊亂,異常反射活動(dòng),正常運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能下降平衡反應(yīng)直立反應(yīng),,,,共同運(yùn)動(dòng)聯(lián)合反應(yīng)緊張性反射痙攣型模式,,聯(lián)合反應(yīng)的實(shí)質(zhì),左右兩側(cè)肢體和上下肢之間形成了比較固定的、配合精確的一起活動(dòng)的模式在相應(yīng)的起支配作用的脊髓神經(jīng)元之間存在著比較密切的聯(lián)系，構(gòu)成了一個(gè)個(gè)功能性“局域網(wǎng)”,共同運(yùn)動(dòng)的實(shí)質(zhì),共同運(yùn)動(dòng)與聯(lián)合反應(yīng)在實(shí)質(zhì)上是一樣的，只不過共同運(yùn)動(dòng)是指在一個(gè)肢體上的功能相

8、關(guān)的神經(jīng)元之間的聯(lián)系如肢體屈肌或伸肌的一起活動(dòng)，是因?yàn)樵诩顾柚羞@些支配相應(yīng)肌肉組的神經(jīng)元常常是一起興奮的,聯(lián)合反應(yīng)與共同運(yùn)動(dòng)的區(qū)別,聯(lián)合反應(yīng)發(fā)生在不同肢體，而共同運(yùn)動(dòng)發(fā)生在一側(cè)肢體聯(lián)合反應(yīng)是不隨意的，而共同運(yùn)動(dòng)是半隨意的,目前沿用的神經(jīng)發(fā)育技術(shù)有Bobath療法Brunnstrom療法PNF療法Rood療法以前三種應(yīng)用較多,神經(jīng)發(fā)育技術(shù)（NDT）,一級(jí)A類證據(jù)表明神經(jīng)發(fā)育技術(shù)并不優(yōu)于其它治療技術(shù)一級(jí)B類證據(jù)表明運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)

9、技術(shù)在短期內(nèi)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較Bobath治療療效好，但長(zhǎng)期療效無(wú)差異,上肢功能的基本要素,目標(biāo)定位：需要眼—頭運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)及物：包括移動(dòng)上肢及手操作：包括形成抓握姿勢(shì)﹑抓握及放松姿勢(shì)控制,上肢康復(fù)治療方案的選擇,嚴(yán)重癱瘓患者護(hù)理及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)雙上肢共同訓(xùn)練上肢康復(fù)機(jī)器人虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)運(yùn)動(dòng)想象療法鏡像療法肌電生物反饋神經(jīng)肌肉電刺激針灸,輕度癱瘓患者任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練肌力訓(xùn)練雙上肢共同訓(xùn)練上肢康復(fù)機(jī)器人虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)運(yùn)動(dòng)想

10、象療法強(qiáng)迫性運(yùn)動(dòng)療法,體位擺放,仰臥位：肩胛骨下墊枕頭，上肢伸直位或外展外旋位；下肢髖關(guān)節(jié)中立位，踝關(guān)節(jié)直立位,肩胛肱骨節(jié)律Scapulohumeral rhythm,上肢外展及前屈時(shí)，前30°單純?yōu)榧珀P(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)以后肩關(guān)節(jié)每屈曲或外展2°，肩胛骨向上外旋轉(zhuǎn)1°，形成2：1比例,,被動(dòng)或被動(dòng)主動(dòng)活動(dòng),從肢體近端到遠(yuǎn)端上肢先活動(dòng)肩胛骨，向外、向上、向前旋轉(zhuǎn)上肢外展時(shí)要呈外旋位,,錯(cuò)誤,正確,如何保護(hù)肩關(guān)節(jié)

11、,錯(cuò)誤,錯(cuò)誤,正確,正確,°,如何保護(hù)患側(cè)肩關(guān)節(jié),錯(cuò)誤,正確,如何保護(hù)患側(cè)肩關(guān)節(jié),錯(cuò)誤,正確,軟組織牽伸,肢體活動(dòng)受限的患者應(yīng)該每天按規(guī)定時(shí)間把肢體的易縮短肌肉擺在伸長(zhǎng)位置：肱骨內(nèi)旋、內(nèi)收??；屈肘肌；前臂旋前?。煌笾盖?；拇指內(nèi)收肌,軟組織牽伸種類,短暫牽伸：在訓(xùn)練之前進(jìn)行短暫的被動(dòng)牽伸可以降低肌肉張力，每次保持20秒，然后放松，重復(fù)4-5次持續(xù)牽伸：持續(xù)維持至少20—30分鐘,肱骨內(nèi)旋、內(nèi)收肌、屈肘肌牽伸,上肢任務(wù)導(dǎo)向

12、訓(xùn)練,任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練：練習(xí)特異運(yùn)動(dòng)任務(wù)，并接受某種形式的反饋側(cè)重于功能，而非損傷任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練可以促進(jìn)神經(jīng)可塑性變化，這些變化是單純重復(fù)訓(xùn)練無(wú)法實(shí)現(xiàn)的,上肢任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練,5RRelevantRandomly orderedRepetitiveReconstructionReinforce,上肢任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練,Relevant:相關(guān)的對(duì)患者有意義在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中訓(xùn)練,上肢任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練,Randomly ordered :隨機(jī)次序的

13、任務(wù)練習(xí)任務(wù)的需求和次序應(yīng)該是不同的有利于任務(wù)的實(shí)際應(yīng)用,上肢任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練,Repetitive：重復(fù)性任務(wù)練習(xí)越多，功能恢復(fù)越好大部分患者訓(xùn)練量是不足的,上肢任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練,Reconstruction：重建將一項(xiàng)任務(wù)分解成幾個(gè)部分評(píng)估患者在整個(gè)任務(wù)及各個(gè)部分中的表現(xiàn)判定患者喪失的成分及原因制定計(jì)劃訓(xùn)練喪失的成分重建整個(gè)任務(wù)動(dòng)作,上肢任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練,Reinforce：強(qiáng)化 任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練需要定時(shí)進(jìn)行正向強(qiáng)化但是反饋

14、應(yīng)該逐漸減少,上肢任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練,Repetitive：重復(fù)性,上肢任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練,用于輕度上肢癱瘓的患者以任務(wù)或作業(yè)為導(dǎo)向：如夠物和抓握（不同方向、不同大小物體）重復(fù)訓(xùn)練任務(wù)要有一定難度要有操作的物體或目標(biāo),強(qiáng)迫性運(yùn)動(dòng)治療,強(qiáng)迫性運(yùn)動(dòng)治療（Constraint-induced movement therapy，CIMT）是指采用物理手段限制使用健側(cè)上肢，強(qiáng)迫患者使用患側(cè)上肢完成功能活動(dòng)，從而使“習(xí)慣性棄用”得到逆轉(zhuǎn),傳統(tǒng) CIMT

15、治療方法,每天限制使用健側(cè)上肢14小時(shí)，只用患側(cè)上肢進(jìn)行功能活動(dòng)，共治療14天同時(shí)對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，每日進(jìn)行6小時(shí)“shaping”訓(xùn)練，在2周內(nèi)進(jìn)行為期10天的訓(xùn)練,CIMT治療的三要素,患者上肢的“shaping”訓(xùn)練對(duì)健側(cè)上肢進(jìn)行限制通過一系列措施使訓(xùn)練的效果應(yīng)用到日常生活中,“shaping”訓(xùn)練  如進(jìn)餐、修飾、家務(wù)活、丟球、玩骨牌、下棋、打牌、寫字、擦地板等   

16、0;   遵循的原則： 選擇適合個(gè)別患者運(yùn)動(dòng)缺陷的任務(wù)； 由少到多,簡(jiǎn)單到復(fù)雜,重復(fù)多次; 幫助患者完成其開始不能完成運(yùn)動(dòng)的全過程； 每項(xiàng)任務(wù)完成提供明確的言語(yǔ)反饋和口頭獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)任務(wù)進(jìn)行示范和提示,CIMT應(yīng)用到ADL中的措施,與患者及陪護(hù)簽訂協(xié)議書家庭日記每天進(jìn)行運(yùn)動(dòng)活動(dòng)量表（Motor Activity Log,MAL） 評(píng)估每天家庭練習(xí),固定前臂和手的夾板,改良CIMT治療,每

17、天限制健側(cè)的時(shí)間縮短每天訓(xùn)練時(shí)間縮短我們的研究：每天訓(xùn)練縮短至1小時(shí),患者入選的標(biāo)準(zhǔn),入選標(biāo)準(zhǔn)（腦卒中后大約有25％患者符合此標(biāo)準(zhǔn)）腕關(guān)節(jié)伸展＞20°掌指關(guān)節(jié)伸展＞10°無(wú)嚴(yán)重的認(rèn)知問題 穿上吊帶或夾板后能維持一定的平衡,低功能患者的入選標(biāo)準(zhǔn),能滿足上述標(biāo)準(zhǔn)的患者只占慢性CVA患者的20-25%.最新研究發(fā)現(xiàn)，入選患者的標(biāo)準(zhǔn)可以放寬到腕伸直10度、拇指外展10度、2個(gè)手指伸直10度，或只要一側(cè)上肢具有能

18、用抹布擦桌子并松開,CIMT的療效,以往多項(xiàng)研究均證實(shí)了CIMT的療效是目前康復(fù)治療手段中唯一經(jīng)過大規(guī)模雙盲對(duì)照研究證實(shí)有效的方法,雙上肢同時(shí)訓(xùn)練（bilateral arm training),每天日常生活活動(dòng)大多需要雙上肢參與一側(cè)上肢癱瘓腦卒中患者嚴(yán)重影響患者從事需要雙上肢參與的功能活動(dòng),雙上肢同時(shí)訓(xùn)練（bilateral arm training),一側(cè)上肢活動(dòng)與雙上肢活動(dòng)有不同的神經(jīng)控制機(jī)制只有通過雙上肢同時(shí)訓(xùn)練才能獲

19、得雙上肢共同參與的功能活動(dòng),雙上肢參與功能活動(dòng)分類,I類：最常見，雙上肢同時(shí)參與活動(dòng)，每側(cè)上肢功能不同，但在時(shí)相、空間及力量上相互配合舉例：一側(cè)上肢固定物體，一側(cè)上肢操作物理，如擰開果醬瓶蓋、切菜等,雙上肢參與功能活動(dòng)分類,II類：雙上肢在時(shí)相、空間及力量上無(wú)明顯不同，該類活動(dòng)較少舉例：雙上肢共同舉起重物，共同開雙把手抽屜,雙上肢參與功能活動(dòng)分類,III類：雙上肢從事同一活動(dòng)，但活動(dòng)方向相反，該類活動(dòng)也較少。舉例：步行雙上肢擺動(dòng)，

20、爬梯子,雙側(cè)上肢同時(shí)訓(xùn)練的神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制,腦損傷后損傷側(cè)半球?qū)p傷對(duì)側(cè)半球的抑制減弱，而損傷對(duì)側(cè)半球?qū)p傷側(cè)的抑制增強(qiáng)雙上肢同時(shí)訓(xùn)練可以使半球間抑制正常化同側(cè)皮質(zhì)脊髓通路的激活,,雙上肢同時(shí)訓(xùn)練的作業(yè)分類,雙上肢助動(dòng)訓(xùn)練固定手后的反復(fù)及物訓(xùn)練單塊肌肉的反復(fù)訓(xùn)練整個(gè)上肢功能訓(xùn)練,雙上肢助動(dòng)訓(xùn)練,非患側(cè)上肢握住患側(cè)上肢相同方向進(jìn)行訓(xùn)練臨床最常用，但無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù),固定手后的反復(fù)及物訓(xùn)練,聽覺提示有節(jié)律雙上肢訓(xùn)練（bilatera

21、l arm training with rhythmic auditory cueing, BATRAC): 根據(jù)聽到節(jié)律雙上肢同時(shí)或交替推拉兩個(gè)把手,單塊肌肉的反復(fù)訓(xùn)練,雙上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，癱瘓側(cè)上肢進(jìn)行主動(dòng)神經(jīng)肌肉電刺激用于輕度癱瘓患者：腕/手指從屈曲位開始有10°伸展表面電極放在指總伸肌和尺側(cè)腕伸肌上腕/指伸展達(dá)到一定肌電閾值時(shí)，啟動(dòng)神經(jīng)肌肉電刺激，輔助腕/指伸展，閾值可調(diào)節(jié)健側(cè)上肢同時(shí)做同樣動(dòng)作,單快肌肉的反復(fù)訓(xùn)練

22、,Binamutrack訓(xùn)練：使用機(jī)器人訓(xùn)練腕關(guān)節(jié)屈曲及伸展、前臂旋前及旋后，訓(xùn)練方式有被動(dòng)、主動(dòng)輔助及抗阻,整個(gè)上肢功能訓(xùn)練,包含抓握、及物和釋放等動(dòng)作的多個(gè)關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)動(dòng)作例如：雙上肢同時(shí)分別將兩條毛巾從桌上拿到擱板上只用于輕度上肢癱瘓患者,雙上肢同時(shí)訓(xùn)練小結(jié),雙上肢同時(shí)訓(xùn)練可以提高癱瘓上肢的功能，特別是對(duì)于上肢近端上肢近端功能有更有益的進(jìn)步，原因可能是軀干和肢體近端肌肉是雙側(cè)神經(jīng)支配，也可能是雙側(cè)對(duì)稱性訓(xùn)練產(chǎn)生更大的軀干肌肉的肌

23、電，從而促進(jìn)了軀干的穩(wěn)定，這對(duì)于肢體近端的控制很重要要根據(jù)患者的具體情況選擇不同的上肢作業(yè),虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（Visual reality),虛擬現(xiàn)實(shí)（Virtual　Reality，VR）技術(shù)是利用計(jì)算機(jī)生成一種模擬真實(shí)事物的虛擬環(huán)境（如行走、跑步、取物、繪圖等），并通過多種傳感設(shè)備使用戶“投入”到該環(huán)境中，實(shí)現(xiàn)用戶與該虛擬環(huán)境直接進(jìn)行自然交互的技術(shù)。,虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（Visual reality),虛擬現(xiàn)實(shí)是指在視、聽、觸、嗅、味覺等方

24、面高度逼真的計(jì)算機(jī)模擬環(huán)境。用戶可與此環(huán)境進(jìn)行互動(dòng)，產(chǎn)生身臨其境的體驗(yàn)。,虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（Visual reality),VR 系統(tǒng)具有三大特征沉浸：用戶在虛擬場(chǎng)景中有身臨其境之感交互：用戶與虛擬場(chǎng)景中各種對(duì)象相互作用。想象：可使用戶沉浸于此環(huán)境中獲取新的知識(shí)，提高其感性和理性認(rèn)識(shí)，從而產(chǎn)生新的想象。,虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（Visual reality),VR 系統(tǒng)根據(jù)患者置身于虛擬環(huán)境的沉浸程度和系統(tǒng)組成可分為,桌面式,大屏幕式,頭盔式,

25、VR訓(xùn)練特征,內(nèi)容豐富：目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)由二維轉(zhuǎn)向三維的 完全模擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境的游戲場(chǎng)景，事物呈現(xiàn)豐 富多樣性；目的明確：有了明確的目標(biāo)，可以設(shè)計(jì)定向 任務(wù)，輔以一定的獎(jiǎng)懲方法，患者訓(xùn)練興趣高昂，成就感顯著，能夠進(jìn)行強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練；,VR虛擬環(huán)境訓(xùn)練特征,過程多變：虛擬游戲中可以隨時(shí)隨機(jī)變化任務(wù)與目標(biāo)，患者注意力集中，消除枯燥，同 時(shí)能夠改變難易程度適應(yīng)不同訓(xùn)練要求,VR訓(xùn)練內(nèi)容,包括兩個(gè)方面：重復(fù)真實(shí)世界中的任務(wù)：如及物

26、基于游戲的任務(wù),VR訓(xùn)練內(nèi)容,及物包括從虛擬視覺環(huán)境中的架子上或桌上取回或轉(zhuǎn)移物體，從簡(jiǎn)單（一個(gè)架子）到復(fù)雜（超市）游戲包括截取飛行的物體，在視覺虛擬環(huán)境中引導(dǎo)一個(gè)虛擬人，或模擬體育中的球類運(yùn)動(dòng),VR訓(xùn)練療效,VR用于上肢訓(xùn)練的療效要由于步行訓(xùn)練對(duì)于商業(yè)化的游戲，患者可以接受每周180分鐘的強(qiáng)化訓(xùn)練,VR負(fù)面效應(yīng),VR治療也會(huì)有負(fù)面效應(yīng)，尤其是當(dāng)反映運(yùn)動(dòng)行為的圖像信息有明顯的延遲時(shí)，就會(huì)嚴(yán)重影響VR的訓(xùn)練療效因?yàn)檫@種延遲可能會(huì)導(dǎo)

27、致患者產(chǎn)生類似于暈車或暈船的感受。,上肢肌力訓(xùn)練,肌力下降原因：II型肌纖維萎縮 I 型肌纖維增加運(yùn)動(dòng)單位喪失旁路神經(jīng)再支配運(yùn)動(dòng)單位激活改變,上肢肌力訓(xùn)練,握力練習(xí)：握力計(jì)、有彈性的握力裝置用彈力帶練習(xí)盂肱關(guān)節(jié)的屈肌、外展肌、外旋肌、屈肘肌和伸肌手持重物練習(xí)伸腕肌和屈腕肌在及物、提物和操作過程中逐漸增加物體的重量,上肢肌力訓(xùn)練,出現(xiàn)明顯聯(lián)合反應(yīng)時(shí)應(yīng)該暫停根據(jù)個(gè)人能力逐漸增加量和強(qiáng)度，一般來講重復(fù)次數(shù)應(yīng)該到10次，進(jìn)行三

28、組力量訓(xùn)練能增加肌力而不會(huì)增加痙攣,溫度刺激（thermal stimulation),將熱帶(75°左右）用兩條毛巾卷上,放在健側(cè)手上，讓患者感受溫度變化（50 ° ）左右讓患者學(xué)會(huì)當(dāng)出現(xiàn)不舒適的感覺時(shí)將手移開,上肢康復(fù)機(jī)器人,康復(fù)機(jī)器人可以為癱瘓上肢提供高強(qiáng)度、重復(fù)、任務(wù)特異性、互動(dòng)式治療（被動(dòng)或輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練）與常規(guī)訓(xùn)練不同的是可以提供反饋治療提供客觀運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的評(píng)價(jià)方法 測(cè)量運(yùn)動(dòng)學(xué)及運(yùn)動(dòng)力學(xué)改變

29、,上肢康復(fù)機(jī)器人,康復(fù)機(jī)器人對(duì)于上肢功能康復(fù)療效尚有爭(zhēng)議綜述顯示上肢康復(fù)機(jī)器人可以提高ADL及上肢功能，但不能提高上肢肌力,上肢康復(fù)機(jī)器人,最新報(bào)道顯示對(duì)上肢功能恢復(fù)療效與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練療效相當(dāng)上肢康復(fù)機(jī)器人可以替代部分常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，從而減少治療師工作量,經(jīng)顱磁刺激（transcranialmagnetic stimulation，TMS）,TMS是一種利用脈沖磁場(chǎng)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)( 主要是大腦) ，再通過感應(yīng)電流調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)

30、作電位，從而影響神經(jīng)電生理活動(dòng)的磁刺激技術(shù),經(jīng)顱磁刺激（transcranialmagnetic stimulation，TMS）,執(zhí)行簡(jiǎn)單任務(wù)時(shí)正常人激活了初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)好的患者在執(zhí)行簡(jiǎn)單任務(wù)時(shí)激活損傷同側(cè)次級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)損傷對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)激活見于：1) 運(yùn)動(dòng)功能嚴(yán)重受損的患者；2) 執(zhí)行復(fù)雜任務(wù)；3) 在早期執(zhí)行簡(jiǎn)單任務(wù),經(jīng)顱磁刺激,低頻刺激可能降低局部腦血流及代謝水平，降低皮層興奮性。低頻rTMS作用于

31、一側(cè)半球可導(dǎo)致受刺激半球經(jīng)胼胝體通路對(duì)未刺激半球抑制的減弱，從而使未刺激半球興奮性增高和該半球支配的功能增強(qiáng)高頻刺激可能導(dǎo)致局部腦血流及代謝水平增高，增加皮層興奮性。,,經(jīng)顱磁刺激,低頻刺激健側(cè)半球高頻刺激患側(cè)半球盡管患側(cè)刺激有益處，但是低頻刺激健側(cè)半球?qū)Πc瘓肢體功能恢復(fù)更好進(jìn)行TMS同時(shí)要進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,運(yùn)動(dòng)想象療法,運(yùn)動(dòng)想象療法（mental practice, mental imagery）是指為了提高運(yùn)動(dòng)功能而進(jìn)行的反復(fù)

32、運(yùn)動(dòng)想象，沒有任何運(yùn)動(dòng)輸出，根據(jù)運(yùn)動(dòng)記憶在大腦中激活某一活動(dòng)的特定區(qū)域,運(yùn)動(dòng)想象療法,神經(jīng)科學(xué)方法領(lǐng)域的研究表明，運(yùn)動(dòng)想象療法激活的腦部區(qū)域與實(shí)際進(jìn)行同一運(yùn)動(dòng)所激活的區(qū)域類似。與實(shí)際運(yùn)動(dòng)相比，運(yùn)動(dòng)想象更多激活額葉前部及頂葉后部,Real movement of finger,Imagination of movement,運(yùn)動(dòng)想象療法,方法：想象腕部運(yùn)動(dòng)、及物及操作物體療程：每周3次，每次1小時(shí)，共12次結(jié)果：患側(cè)上肢操作物體功

33、能提高，完成作業(yè)時(shí)間縮短，療效維持一段時(shí)間,運(yùn)動(dòng)想象療法,Page及其同事對(duì)慢性腦卒中患者在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上每周加2次、每次30分鐘的運(yùn)動(dòng)想象療法MI方法：聽錄音，5分鐘放松時(shí)間，然后想象用患者上肢進(jìn)行日常生活活動(dòng)，最后3到5分鐘讓患者將注意力集中在房間結(jié)果：訓(xùn)練6周后，MI可以增強(qiáng)患者上肢的功能,在一項(xiàng)隨機(jī)單盲交叉研究中，36例患者被隨機(jī)分為A組和B組Riccio I,et al. Eur J Phys Rehabil Me

34、d. 2010;46:19-25,運(yùn)動(dòng)想象療法,Training protocol of the two groups.AFT: Arm Functional TestMI: Motricity Index,運(yùn)動(dòng)想象療法,運(yùn)動(dòng)想象療法所采取的作業(yè)有：OT訓(xùn)練作業(yè)中的功能性ADL訓(xùn)練，使用患者上肢移動(dòng)木塊，用患側(cè)上肢及物及抓住杯子，用患側(cè)上肢拿杯子喝水，做飯，購(gòu)物，增加步行速度及對(duì)稱性，踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等,我們的方法,聽錄音指令,神經(jīng)肌肉電

35、刺激（Neuromuscular Electrical Stimulation, NMES),廣義凡是刺激神經(jīng)肌肉的電刺激均可稱為NMES狹義用低頻脈沖電流（<1KHz, 1~100Hz)刺激結(jié)構(gòu)完整的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元激活或引起肌肉收縮模擬功能性活動(dòng)治療神經(jīng)肌肉疾患的一種方法,NMES的三種形式,循環(huán)性NMES：在一定時(shí)間內(nèi)對(duì)癱瘓肌肉進(jìn)行循環(huán)刺激，是被動(dòng)的刺激肌電誘發(fā)的NMES:肌電誘發(fā)的神經(jīng)肌肉電刺激療法是將神經(jīng)肌

36、肉電刺激與肌電生物反饋技術(shù)結(jié)合而產(chǎn)生的一種新的治療方法神經(jīng)假體（neuroprostheses):提供功能性電刺激（Functional electrical stimulation, FES)，完成ADL及功能性動(dòng)作,肌電誘發(fā)神經(jīng)肌肉電刺激,其常規(guī)治療方法是3個(gè)電極模式，其中2個(gè)電極為治療電極，貼敷在患側(cè)腕背伸肌表面，一方面檢測(cè)肌電值的變化，一方面發(fā)放電信號(hào)、給予電刺激,肌電誘發(fā)神經(jīng)肌肉電刺激,其工作程序是：測(cè)得的肌電信號(hào)，分析并確

37、定肌電閾值，檢測(cè)患者主動(dòng)收縮引起的肌電信號(hào)變化，根據(jù)變化發(fā)放電刺激，重新測(cè)得的肌電信號(hào)，形成一組閉環(huán)肌電反饋電刺激系統(tǒng)。,肌電誘發(fā)神經(jīng)肌肉電刺激,電刺激由來自靶肌肉的肌電信號(hào)啟動(dòng)，與以往的神經(jīng)肌肉電刺激的開環(huán)電刺激系統(tǒng)不同?；颊咴谥委熯^程能看到信號(hào)、主動(dòng)收縮肌 肉并看到或感覺到肌肉收縮，以反復(fù)進(jìn)行主 動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,NMES與肌電誘發(fā)NMES療效比較,國(guó)外研究?jī)烧忒熜喈?dāng)國(guó)內(nèi)研究肌電誘發(fā)NMES優(yōu)于NMES,手神經(jīng)假體（han

38、d neuroprostheses),電極放置在皮膚表面，通過低頻脈沖電流，按照預(yù)先設(shè)定的刺激程序，刺激多組肌肉誘發(fā)肌肉運(yùn)動(dòng)或模擬正常自主活動(dòng)完成一定的肌肉活動(dòng)所刺激的肌肉具有完整的神經(jīng)支配療效優(yōu)于上述兩種刺激模式,鏡像療法（mirror therapy),將一面鏡子(35×35cm)矢狀位放置在患者正前方非癱瘓側(cè)上肢放在鏡子前面，患側(cè)上肢放在鏡子后面,鏡像療法（mirror therapy),非癱瘓側(cè)上肢進(jìn)行腕及手

39、指的屈曲和伸展運(yùn)動(dòng)患者同時(shí)看鏡子，觀察非癱瘓上肢的鏡像癱瘓側(cè)上肢做非癱瘓側(cè)上肢同樣的動(dòng)作,鏡像療法(mirror therapy),視幻覺可以預(yù)防或逆轉(zhuǎn)習(xí)得性失用通過調(diào)節(jié)皮層-肌肉的興奮性，鏡像療法可以直接促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)鏡像療法屬于運(yùn)動(dòng)想象療法的一種，是基于反復(fù)的運(yùn)動(dòng)功能想象,鏡像療法（mirror therapy),用于腦卒中患者癱瘓上肢治療的療效改善上肢功能提高日常生活能力緩解疼痛可能會(huì)改善觸覺作為康復(fù)治療的一個(gè)

40、補(bǔ)充方法,肉毒毒素注射治療上肢痙攣,肉毒毒素（botulinum toxin, BTX）是G+ 厭氧芽胞肉毒梭菌產(chǎn)生的噬神經(jīng)蛋白 可以抑制神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿廣泛用于局限性痙攣的治療無(wú)明顯副作用,肉毒毒素注射治療上肢聯(lián)合反應(yīng),Bhakta等研究了BTX對(duì)上肢聯(lián)合反應(yīng)的影響，他們將腦卒中后存在聯(lián)合反應(yīng)的患者隨機(jī)分為BTX注射組和安慰劑組，注射肌肉包括肱二頭肌、肱橈肌、尺側(cè)腕屈肌、指淺屈肌、指深屈肌等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)BTX可以明顯降低聯(lián)合反

41、應(yīng)，聯(lián)合反應(yīng)對(duì)ADL的影響也下降,上肢康復(fù)治療方案的選擇,嚴(yán)重癱瘓患者護(hù)理及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)雙上肢共同訓(xùn)練上肢康復(fù)機(jī)器人虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)運(yùn)動(dòng)想象療法鏡像療法肌電生物反饋神經(jīng)肌肉電刺激針灸,輕度癱瘓患者任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練肌力訓(xùn)練雙上肢共同訓(xùn)練上肢康復(fù)機(jī)器人虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)運(yùn)動(dòng)想象療法強(qiáng)迫性運(yùn)動(dòng)療法,上肢運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練的發(fā)展趨勢(shì),上肢功能恢復(fù)較下肢功能恢復(fù)差注重患者主動(dòng)參與強(qiáng)調(diào)任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)重復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)雙上肢同時(shí)訓(xùn)練,謝謝