致命性心律失常的識(shí)別與治療

1、致命性心律失常的識(shí)別與治療,心律失常概述,心律失常是最常見(jiàn)的一種臨床病理現(xiàn)象，每個(gè)人都會(huì)有心律失常發(fā)生。正常人頻率55-90次/分（60-100次/分）[全國(guó)心電學(xué)會(huì)],心律失常概述,心律失常類(lèi)型： 起源于竇房結(jié)：竇速、竇緩、竇性停搏、 竇房傳導(dǎo)阻滯 起源于心房： 房早、房速、房撲、房顫、 房?jī)?nèi)阻滯

2、 起源于房室交界區(qū)：早搏、逸搏、心動(dòng)過(guò)速、 房室傳導(dǎo)阻滯 起源于心室：室早、室性逸搏、室速、室撲、室顫、 室內(nèi)阻滯、心室停搏,致命性心律失常,定義：嚴(yán)重的有致死可能性的心律失常稱(chēng)為致命性心律失常。,提綱,什么樣的心律失常會(huì)致命致命性心律失常的識(shí)別和分類(lèi)常見(jiàn)致命性心律失常的ECG表現(xiàn)致命性心

3、律失常的處理原則、方法及常用藥物臨床上幾種常見(jiàn)心律失常的處理,心律失常的致命性,引起血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定： 包括進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識(shí)障礙等。,致命性心律失常的識(shí)別及分類(lèi),心動(dòng)過(guò)速Q(mào)RS波群寬窄心律規(guī)整有無(wú)QT延長(zhǎng)或預(yù)激綜合征史心動(dòng)過(guò)緩竇緩、竇停阻滯竇房阻滯房室阻滯,心動(dòng)過(guò)速,分類(lèi)窄QRS波形心動(dòng)過(guò)速（QRS＜0.12秒）常見(jiàn)于竇性心動(dòng)過(guò)速、房撲、房顫、房室結(jié)

4、折返性心動(dòng)過(guò)速、附加旁道介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速。（均為室上性）寬QRS波形心動(dòng)過(guò)速（QRS＞0.12秒）常見(jiàn)室性心動(dòng)過(guò)速(單形、多形）、室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征（旁路前傳的心動(dòng)過(guò)速）,快速鑒別致命性心律失常要訣,快慢寬窄PR齊,常見(jiàn)致命性心律失常ECG,室上性心動(dòng)過(guò)速房顫、房撲預(yù)激綜合征室性心動(dòng)過(guò)速：?jiǎn)涡巍⒍嘈问翌?、室撲竇性停搏、竇性心動(dòng)過(guò)緩房室傳導(dǎo)阻滯（II度II型以上）,室上性心動(dòng)過(guò)

5、速,陣發(fā)性房顫,心房撲動(dòng),預(yù)激綜合征WPW,預(yù)激綜合征的ECG特點(diǎn),PR間期　　　Delta波 QRS間期　　　WPW 短　　　　　有　 長(zhǎng)　　LGL　　　 短　　　　　無(wú) 正常Mahaim　 正?！　　　∮?長(zhǎng),LGL型預(yù)激綜合征,房顫伴預(yù)激,室性心動(dòng)過(guò)速,室性融合波,,,,,RonT,,Ro

6、nT,,尖端扭轉(zhuǎn)型室速,室速、室顫,竇性停搏，交界性心律,II度II型房室傳導(dǎo)阻滯,III度房室傳導(dǎo)阻滯,致命性心律失常緊急處理原則,首先要確認(rèn)的情況有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變：血壓下降、急性意識(shí)改變、進(jìn)行性嚴(yán)重缺血性胸痛、充血性心力衰竭、休克合并的基礎(chǔ)疾病和誘因原則糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙，挽救生命去除病因及誘因，同時(shí)兼顧基礎(chǔ)病的治療。,治療心律失常時(shí)要評(píng)估的項(xiàng)目,各臟器疾病及功能心臟：病竇（慢快綜合征）、預(yù)激（伴房顫）、長(zhǎng)QT綜合征

7、、心、肺、腎功能、急性冠脈綜合征等　　原用藥物洋地黃類(lèi)、?阻滯劑、胺碘酮　血電解質(zhì),致命性心律失常的緊急處理方法,心動(dòng)過(guò)速：電復(fù)律和/或胸外按壓＋藥物心動(dòng)過(guò)緩：胸外按壓和/或緊急體外心臟起搏＋藥物藥物抗心律失常藥物：非抗心律失常藥物：鉀、鎂、洋地黃類(lèi)、腺苷,心動(dòng)過(guò)緩治療,阿托品首次劑量：0.5mg iv；可在3－5分鐘內(nèi)重復(fù)給藥0.5-1.0mg，直至總量達(dá)0.04mg/kg或總劑量為3mg可以氣管內(nèi)給藥青光眼

8、、老年前列腺肥大者禁用對(duì)發(fā)生在結(jié)下部位的阻滯無(wú)效,心動(dòng)過(guò)緩治療,其他可選擇的藥物 -多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素可用于阿托品無(wú)效或不適用的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩患者，也可用于起搏前的過(guò)渡。 -多巴胺可單獨(dú)使用，也可與腎上腺素合用。 -合并急性冠脈綜合征時(shí)慎用。 -多巴胺：2－10 ?g/kg/min，從低劑量滴定至有效劑量 -腎上腺素：起始劑量2－10?g/min，從低劑量滴定至有效劑量

9、 -異丙腎上腺素：2－10 ?g/min，從低劑量滴定至有效劑量,心動(dòng)過(guò)緩治療,起搏治療對(duì)癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)盡早實(shí)行起搏治療 起搏方法：經(jīng)皮起搏、經(jīng)靜脈起搏、經(jīng)食管電極起搏,心動(dòng)過(guò)速的電轉(zhuǎn)復(fù)治療,原則：最快的速度，最安全的方法，最佳的能量同步低能量電復(fù)律非同步高能量電復(fù)律,同步低能量電復(fù)律,電擊點(diǎn)落在QRS波群出現(xiàn)時(shí)，可預(yù)防電流落在“易損期”（相對(duì)不應(yīng)期）可用于以下心律失常（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）初始電量（單相

10、電流）折返性室上性心動(dòng)過(guò)速：　50－100J心房撲動(dòng)：　　　　　　　50－100J心房顫動(dòng)：　　　　　　　100－200J單形性室性心動(dòng)過(guò)速：　　　100J,非同步高能量電復(fù)律,可用于以下心律失常多形性室性心動(dòng)過(guò)速心室顫動(dòng)無(wú)脈室速初始電量：?jiǎn)蜗嗖ǎ?60J雙相波：120J～200J（如果不知道多大安全除顫能量，則首選用200J）,最大能量除顫后室速仍復(fù)發(fā)血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定的處理,胺碘酮靜脈注射如為AMI，迅速開(kāi)通

11、梗死相關(guān)血管。,治療心動(dòng)過(guò)速常用藥物（I類(lèi)）,心律平：70mg稀釋后靜推（10min），10－20分鐘后無(wú)效可重復(fù)1－2次，總量不超過(guò)210mg。主要用于室上速、房顫、房撲、預(yù)激綜合征有嚴(yán)重心力衰竭者禁用,治療心動(dòng)過(guò)速的常用藥物（I類(lèi)）,利多卡因用于室性心動(dòng)過(guò)速或室顫二線(xiàn)藥物，當(dāng)胺碘酮無(wú)效時(shí)輔助用藥。用法：負(fù)荷量：1-1.5mg/kg，2－3分鐘靜推，維持量：1-4mg/min，總量不超過(guò)3mg/kg。中毒反應(yīng)：語(yǔ)言不清、意

12、識(shí)改變、肌肉抽動(dòng)、眩暈、心動(dòng)過(guò)緩,治療心動(dòng)過(guò)速的常用藥物（II類(lèi)）,?受體阻滯劑：倍他樂(lè)克：5mg，5分鐘靜脈推完；如有必要可每間隔5分鐘給藥一次，直至總量達(dá)15mg艾司洛爾：0.5mg/kg稀釋后靜推1分鐘，5分鐘后可重復(fù)一次，維持量0.05-0.3　mg/kg/min用于窄QRS心動(dòng)過(guò)速，控制房顫房撲心室率，多形性室速，反復(fù)發(fā)作的單形性室速。亦用于電風(fēng)暴患者（定義：24小時(shí)內(nèi)≥3次室速發(fā)作需電復(fù)律者），單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮

13、靜脈注射 。,治療心動(dòng)過(guò)速的常用藥物（III類(lèi)）,胺碘酮可用于窄或?qū)扱RS波形心動(dòng)過(guò)速（室上性或室性心動(dòng)過(guò)速）可用于房顫、房撲或伴預(yù)激綜合征可用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或不穩(wěn)定的心動(dòng)過(guò)速（包括心力衰竭）不能用于長(zhǎng)QT間期引發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速副作用：低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、肝損害、靜脈炎,治療心動(dòng)過(guò)速的常用藥物（III類(lèi)）,胺碘酮用法150mg入10ml葡萄糖液中10分鐘推完，必要時(shí)，10-15分鐘后可重復(fù)150mg；維持劑量1mg/min持

14、續(xù)6小時(shí)靜點(diǎn)，再減至0.5mg/min靜點(diǎn)，最大劑量＜2.2克/日心肺復(fù)蘇時(shí)，300mg稀釋后快速靜注。靜注后再次以最大電量除顫。如循環(huán)未恢復(fù)，可再追加一次胺碘酮150mg稀釋后快速靜注。,治療心動(dòng)過(guò)速的常用藥物（IV類(lèi)）,非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）主要通過(guò)阻滯房室結(jié)傳導(dǎo)，減慢心室率用于窄QRS波的心動(dòng)過(guò)速（折返性室上性心動(dòng)過(guò)速）[除外維拉帕米可用于特發(fā)性室速]在嚴(yán)重左心室功能不全時(shí)，此類(lèi)藥慎用預(yù)激綜合征合并房

15、顫或房撲時(shí)鈣拮抗劑禁用,治療心動(dòng)過(guò)速的常用藥物（IV類(lèi)）,維拉帕米方法1：2.5-5.0mg，iv，2-3分鐘內(nèi)推完，如未見(jiàn)效或未出現(xiàn)副作用，每15-30分鐘可重復(fù)使用5-10mg直至總量達(dá)20mg方法2：5mg，iv，q15min，直至總量30mg,治療心動(dòng)過(guò)速的常用藥物（IV類(lèi)）,地爾硫卓15-20mg(0.25mg/kg)靜脈推注,2分鐘內(nèi)推完如有必要，10-15分鐘內(nèi)可再靜推20-25mg　(0.35mg/kg)以后用

16、5-15mg/h（1-5 ?g/kg/min)的速率靜脈維持,治療心動(dòng)過(guò)速的常用藥物,腺苷：可用于窄QRS而齊的心動(dòng)過(guò)速（折返性室上性心動(dòng)過(guò)速）用法：靜脈快推3-6mg，2分鐘未轉(zhuǎn)復(fù)，可再給予6-12mg，iv。可安全有效地用于孕婦副作用：有引發(fā)胸痛、支氣管痙攣、加速旁路傳導(dǎo)的危險(xiǎn)?？蓪?dǎo)致一過(guò)性面色潮紅、頭痛惡心等不適，后者均在數(shù)分鐘內(nèi)消失。,治療心動(dòng)過(guò)速的常用藥物,鎂劑推薦用于尖端扭轉(zhuǎn)型室速給藥方法：負(fù)荷量：硫酸鎂1－2克稀

17、釋后15-20分鐘靜注。維持量：0.5-1g/h持續(xù)輸注。副作用：快速給藥可能導(dǎo)致低血壓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性及呼吸抑制。,治療心動(dòng)過(guò)速的常用藥物,西地蘭：未服用洋地黃者0.4-0.6mg稀釋后緩慢靜推，無(wú)效可在20-30分鐘后再給0.2-0.4mg。最大量1.2mg。若平時(shí)口服地高辛第一劑一般給予0.2mg,以后酌情追加。主要用于房顫或房撲、室上速伴有心功能不全者首選不能排除預(yù)激綜合征者禁用,心力衰竭患者的非持續(xù)性室速的處理,非持續(xù)

18、性室速與心性猝死之間的關(guān)系鏈條并未被證實(shí) 目前沒(méi)有證據(jù)顯示抑制非持續(xù)性室速具有改善預(yù)后的有益作用 對(duì)于無(wú)癥狀的非持續(xù)性室速可不予處理 對(duì)于有癥狀的非持續(xù)性室速首選胺碘酮治療,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的處理,機(jī)械刺激迷走神經(jīng)方法用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐深吸氣后屏氣再用力做呼氣動(dòng)作（Valsava法）頸動(dòng)脈按摩：病人取仰臥位，術(shù)者有手指在胸鎖乳突肌前相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平摸到頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處向頸椎方向加壓或/和按摩，每次時(shí)間

19、不超過(guò)15秒。一般先按壓右側(cè)，無(wú)效時(shí)再按壓左側(cè)；但不可同時(shí)按壓雙側(cè)，以防引起腦缺血或腦血管意外,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的處理,壓迫眼球法：囑病人仰臥位，閉眼且眼向下看，用手指壓迫一側(cè)眼球上部（不要壓迫角膜），逐漸加壓至病人不能耐受或心律轉(zhuǎn)復(fù)，每次持續(xù)時(shí)間為10－30秒。此法老年人不宜，有青光眼或高度近視者禁忌潛水反射：讓患者深吸氣后把臉部突然浸沒(méi)于冷水中持續(xù)30秒,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的處理,食道調(diào)搏：將食道起搏電極從鼻腔插入35-45

20、cm至心房水平，調(diào)整電極深度直到記錄到最大的P波并固定電極，以高出患者心動(dòng)過(guò)速頻率10-20次/分的頻率起搏，10秒鐘后突然關(guān)閉起搏開(kāi)關(guān)，期待自主竇性心律恢復(fù),房顫與房撲急診處理的原則,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)控制心室率降低血栓栓塞的危險(xiǎn)性轉(zhuǎn)復(fù)及維持竇性心律,房顫和房撲的處理,控制心室率的藥物地爾硫卓?受體阻滯劑洋地黃轉(zhuǎn)復(fù)心律藥物胺碘酮、心律平房顫伴預(yù)激時(shí)禁用的藥物（因?yàn)樵黾优月非皞鳎┫佘铡⑩}拮抗劑、地高辛、 ?受體阻滯劑,房

21、顫與房撲緊急電復(fù)律適應(yīng)證,快速房顫或房撲引起血流動(dòng)力學(xué)障礙血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)性房顫（持續(xù)時(shí)間＜48小時(shí)），沒(méi)有轉(zhuǎn)復(fù)禁忌癥者。選擇能量：房撲- 50－100J，房顫-100－200J,房顫與房撲電復(fù)律禁忌證,洋地黃中毒及低鉀血癥房顫伴高度或III度AVB或有病竇綜合征疑有心房?jī)?nèi)血栓者或外周血管栓塞,尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）,臨床特點(diǎn)后果嚴(yán)重常伴有QT間期延長(zhǎng)常伴有低鉀、低鎂某些藥物如索他洛爾、胺碘

22、酮可導(dǎo)致此型心律失常,尖端扭轉(zhuǎn)型室速治療注意事項(xiàng),詢(xún)問(wèn)既往病史和治療史，積極糾正危險(xiǎn)因素。盡量得到以往的心電圖。檢查血電解質(zhì)，若血鎂低于0.5mmol/L，可給予10%或25%硫酸鎂1-2g稀釋后緩慢靜注， 繼以0.5-1/h持續(xù)靜滴。積極靜脈及口服補(bǔ)鉀，將血鉀維持在4.5-5mmol/L。如情況不明，且血流動(dòng)力學(xué)有障礙，可予電轉(zhuǎn)復(fù)。而不可盲目給藥。與心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)的Tdp未行起搏治療前可給異丙腎上腺素靜脈滴注，提高心室率，縮短

23、QT間期。與遺傳相關(guān)的先天性QT間期延長(zhǎng)伴T(mén)dp者?受體阻滯劑可作為首選藥物。,預(yù)激綜合征的急救處理,主要抑制旁道傳導(dǎo)的藥物心律平　可同時(shí)抑制房室結(jié)和旁道傳導(dǎo)的藥物胺碘酮,預(yù)激綜合征的急救處理,直流電轉(zhuǎn)復(fù)指征藥物無(wú)效有血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)同步直流電初始電量（單相）：100-150焦耳,總結(jié),心律失常可以發(fā)生于不同科室，不同場(chǎng)合和任何年齡，病情可輕可重。心律失常急性期應(yīng)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來(lái)決定處理原則。在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)不應(yīng)