快速性心律失常的治療講課

1、快速型心律失常的診治,湖南省人民醫(yī)院心內(nèi)科 何 晉,,總論竇性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動(dòng)過(guò)速多形性室速室顫和無(wú)脈搏室速,遇到急診心律失常 應(yīng)回答以下問(wèn)題：,是哪一種心律失常？有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙？ ——意識(shí)不清？ ——低血壓？休克？ ——心肌缺血癥狀？ ——急性心衰？,是否伴有器質(zhì)性心臟?。渴欠翊嬖谛募∪毖蛐墓δ懿蝗?？是否存在誘發(fā)

2、因素？ ——電解質(zhì)紊亂？低血鉀？ ——血?dú)夂退釅A平衡紊亂？ ——醫(yī)源性因素？（致心律失常的藥物，致長(zhǎng)QT的因素等）,遇到急診心律失常 應(yīng)回答以下問(wèn)題：,急診處理一個(gè)重要原則有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙,有血流動(dòng)力學(xué)障礙 ——判斷時(shí)間短， ——治療措施要快:電復(fù)律無(wú)或輕度血流動(dòng)力學(xué)障礙 ——詳細(xì)的診斷，可采用多種方法 ——處理余地較大，可選措施較多,急診心律失常的處理風(fēng)

3、險(xiǎn)與效益之比,對(duì)危及生命的心律失常： ——多考慮對(duì)患者的主要效益——維持生命 ——采用較為積極的措施對(duì)相對(duì)穩(wěn)定的心律失常： ——多考慮風(fēng)險(xiǎn)，用藥的安全性 ——治療過(guò)分積極，有時(shí)會(huì)欲速不達(dá)或弄巧成拙,心律失常的處理,終止心律失常： ——本身可造成非常嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，如室顫，無(wú)脈搏室速 ——有些心律失常癥狀明顯且易于終止，如室上性心動(dòng)過(guò)速改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)： ——心律失常不容易立刻終

4、止，但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲,,總論竇性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動(dòng)過(guò)速不規(guī)整寬QRS心動(dòng)過(guò)速室顫和無(wú)脈搏室速,竇性心動(dòng)過(guò)速,竇性心動(dòng)過(guò)速可以超過(guò)150次/分在很快的竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，心電圖的P波可以看不清楚，與室上速易混淆其特點(diǎn)是開(kāi)始逐漸加快，好轉(zhuǎn)時(shí)逐漸減慢，減慢后顯現(xiàn)P波可明確4,竇性心動(dòng)過(guò)速的原因,任何原因造成的交感

5、神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動(dòng)過(guò)速疾病狀態(tài)下，竇性心動(dòng)過(guò)速一般都有原因： ——發(fā)熱 ——心衰 ——缺血 ——血容量不足 ——休克 ——甲亢 ——低血糖……不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速少見(jiàn),竇性心動(dòng)過(guò)速的處理,去除誘因，適當(dāng)控制不過(guò)度用藥： ——出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙 ——出現(xiàn)藥物的嚴(yán)重副作用（如嚴(yán)重竇緩，傳導(dǎo)阻滯等）,,總論竇性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)非持續(xù)

6、性室性心律失常寬QRS心動(dòng)過(guò)速多形性室速室顫和無(wú)脈搏室速,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,多超過(guò)140次/分--250次/分突發(fā)突止，與房速易混淆房室折返性心動(dòng)過(guò)速（預(yù)激綜合征）、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的處理,終止：刺激迷走神經(jīng)靜脈給藥：心律平70mg iv、異搏定或胺碘酮食道心房調(diào)搏術(shù)根治療法---射頻消融治療,,總論竇性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)非持續(xù)性室性心律失常

7、寬QRS心動(dòng)過(guò)速多形性室速室顫和無(wú)脈搏室速,心房顫動(dòng),房顫分類,新發(fā)AF：首次出現(xiàn)房顫的患者陣發(fā)性AF：自行終止，發(fā)作時(shí)間在48小時(shí)到7天持續(xù)性AF：房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)7天或者需要通過(guò)電或藥物復(fù)律終止長(zhǎng)程持續(xù)性AF：發(fā)作超過(guò)1年，且選擇節(jié)律控制策略永久性AF：患者接受心律失常狀態(tài)，并不再追求節(jié)律控制,新增,Adapted from Prystowsky. Am J Cardiol 2000;85;3D-11D,房顫治療原則,

8、1.防止血栓-栓塞事件 2.轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律（節(jié)律控制) 3.控制心室率,急性房顫的處理原則,急診處理的目的： 1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心臟的功能 3.緩解患者的癥狀,急診房顫的血栓栓塞預(yù)防,什么患者需要考慮急診抗凝？ ——考慮復(fù)律（無(wú)論電復(fù)律還是藥物復(fù)律） （抗凝前三后四） ——使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮） ——有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的其

9、他房顫患者,血栓栓塞預(yù)防急診情況下抗凝劑的使用,普通肝素： 負(fù)荷量：5000u靜注（成人） 維持量：可從每小時(shí)750-1000u開(kāi)始，3小時(shí)后根據(jù)APTT調(diào)整，達(dá)到60s（50-70s) 低分子量肝素：按體重給予劑量，每12小時(shí)皮下注射一次：那曲肝素：每次0.1ml/10kg體重依諾肝素：每次0.1ml/10kg體重達(dá)肝素：每次100IU/kg體重,血栓

10、栓塞預(yù)防急診情況下抗凝劑的使用,除發(fā)作小于48小時(shí)，CHARD2評(píng)分<1分者，都應(yīng)至少抗凝4周（口服華法林），并需評(píng)價(jià)是否需要長(zhǎng)期抗凝最好在房顫治療開(kāi)始時(shí)抽血查INR若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應(yīng)使用到華法林發(fā)揮作用（INR2-3）,2010年ESC房顫指南 ：CHA2DS2-VASc評(píng)分方法,危險(xiǎn)因素　　 分值　　充血性心力衰竭/左心功能不全　　1　　高血壓　　

11、 1　　年齡≥75歲　　 2　　糖尿病　　 1　　中風(fēng)/TIA/血栓史　 2　　血管病變　　 1　　年齡65～74歲　　

12、 1　　性別（女性）　　 1　　總分值　　 9,無(wú)論是經(jīng)典的CHADS2（C：心力衰竭，H：高血壓，A：年齡>75歲，D：糖尿病病史，S：卒中病史）評(píng)分系統(tǒng)，還是新的CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)，針對(duì)的都是非瓣膜病性房顫。如果是瓣膜病性房顫，尤其是風(fēng)濕性二尖

13、瓣狹窄、或二尖瓣置換人工瓣術(shù)后合并的房顫，本身就是卒中的高危因素，必須進(jìn)行積極的抗凝治療。,房顫的處理節(jié)律控制還是室率控制,根據(jù)癥狀及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)確定治療策略血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者：緊急電轉(zhuǎn)復(fù)對(duì)于大多數(shù)患者：緊急控制患者的心室率對(duì)于室率控制后癥狀仍比較嚴(yán)重且可以轉(zhuǎn)復(fù)的患者：考慮恢復(fù)竇性心律,心房顫動(dòng)或撲動(dòng)：控制心室率,不合并心衰，低血壓或預(yù)激：鈣拮抗劑： ——維拉帕米：2.5－5mg 2min iv，每15－30

14、分鐘可重復(fù)5－10mg，總量20mg ——地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，以后可給5－15mg/小時(shí)維持,心房顫動(dòng)或撲動(dòng)：控制心室率,不合并心衰，低血壓或預(yù)激：β阻滯劑： ——美托洛爾5mg靜注，每5分鐘重復(fù)，總量15mg（注意每次測(cè)心率，血壓） ——艾司洛爾0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注，療效不好可以50－100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug

15、/kg/min,心房顫動(dòng)或撲動(dòng)：控制心室率,合并心衰：靜脈胺碘酮： ——靜脈負(fù)荷，5～7mg/kg靜注30-60min（不要快?。?——然后以1mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制后可直接停藥,心房顫動(dòng)或撲動(dòng)：控制心室率,合并心衰：洋地黃制劑：去乙酰毛花苷（西地蘭） ——未口服用洋地黃者0.4mg緩慢靜脈推注 ——無(wú)效可在20-30分鐘后再給0.2-0.4mg，最大1.2mg ——若已經(jīng)口服地高

16、辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加 ——在處理的同時(shí)一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒,急診房顫復(fù)律,根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，是否有器質(zhì)性心臟病確定轉(zhuǎn)復(fù)策略,房顫發(fā)作<48小時(shí),血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定,否,電復(fù)律,器質(zhì)性心臟病,穩(wěn)定,有,無(wú),靜脈胺碘酮,靜脈普羅帕酮或伊布利特,房顫電復(fù)律,與常規(guī)電復(fù)律基本相同，取得家屬簽字同意事先安置心電圖監(jiān)護(hù)電極片，確保除顫器同步性能術(shù)前最好能得到一些基本數(shù)據(jù)：如化驗(yàn)

17、指標(biāo)（特別是血鉀）使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮，咪達(dá)唑侖等，使患者達(dá)到意識(shí)朦朧即可放電電量：雙相波50J~100J。單相波可從50J-150J轉(zhuǎn)復(fù)后注意心率、呼吸,藥物轉(zhuǎn)復(fù),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)器質(zhì)性心臟?。浩樟_帕酮： ——2mg/kg，稀釋后10分鐘以上靜注。 ——也可1mg/kg，5分鐘靜注，間隔十分鐘后重復(fù)。 ——最大可用280mg伊布利特： ——體重>60kg,1mg稀釋后在10分鐘內(nèi)靜

18、注，無(wú)效10分鐘后重復(fù)1mg。體重<60kg,每次劑量均為0.01mg/kg ——無(wú)論轉(zhuǎn)復(fù)是否成功，都要進(jìn)行4小時(shí)的心電圖監(jiān)護(hù)，以防出現(xiàn)長(zhǎng)QT和尖端扭轉(zhuǎn)性室速,藥物轉(zhuǎn)復(fù),胺碘酮：用于有器質(zhì)性心臟病但血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的患者室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，但轉(zhuǎn)復(fù)需要的時(shí)間長(zhǎng)，劑量大： ——靜脈負(fù)荷，5～7mg/kg靜注30-60min（不要快?。?——然后以1mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制（轉(zhuǎn)復(fù)需要1.

19、2～1.8g/d），甚至可能需要口服,,總論竇性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動(dòng)過(guò)速多形性室速室顫和無(wú)脈搏室速,室性早搏,,,非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速,室早，非持續(xù)室速的處理,原發(fā)病、誘因的處理放在首位 ——心肌梗死再灌注治療 ——急性心衰的糾正 ——糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂無(wú)血流動(dòng)力學(xué)影響，未誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常，可以觀察，不處理經(jīng)基礎(chǔ)疾病處理后仍頻發(fā)室早

20、，或造成血流動(dòng)力學(xué)改變，可使用抗心律失常藥如胺碘酮或射頻消融,室早的處理——適可而止,使用抗心律失常藥的目標(biāo)并非使室性期前收縮完全消失，只要血流動(dòng)力學(xué)變?yōu)榭梢阅褪?，或早搏情況改善即達(dá)到目的。在糾正了基礎(chǔ)疾病和誘因后，及時(shí)減量直至停用不合并器質(zhì)性心臟病的單純室性期前收縮，不主張靜脈使用抗心律失常藥物進(jìn)行急診治療 24H 的Hotler≥1-1.5W以上頻發(fā)室早，做積極評(píng)估處理---藥物或射頻消融,,總論竇性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心

21、動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動(dòng)過(guò)速多形性室速室顫和無(wú)脈搏室速,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速,,,,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定規(guī)整寬QRS心動(dòng)過(guò)速,持續(xù)單形室性心動(dòng)過(guò)速室上速伴差傳室上速伴預(yù)激旁路前傳（見(jiàn)室上速）,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速,在急診情況下的診斷: ——病史：既往心電圖或發(fā)作圖 ——12導(dǎo)聯(lián)心電圖（室房分離、奪獲、室性融合波） ——寬QRS波心動(dòng)過(guò)速診斷(V1，V5，

22、V6，avR),心電圖和食管心電圖室房分離,,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速處理,若從病史或其他檢查方法能明確為室上性心動(dòng)過(guò)速，按室上速處理不能明確的寬QRS作室速處理,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室性心動(dòng)過(guò)速處理步驟,有癥狀的持續(xù)單形室性心動(dòng)過(guò)速，可以首先考慮同步電復(fù)律與房顫電復(fù)律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑電量可以從100J開(kāi)始，無(wú)效逐漸加量，有些可能需要使用最大電量（雙相波100J）后續(xù)治療可用射頻消融,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室

23、性心動(dòng)過(guò)速處理步驟,可單用抗心律失常藥（+電復(fù)律）——胺碘酮胺碘酮用法：負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持 ——靜脈負(fù)荷：150 mg用5%葡萄糖稀釋，10 分鐘注入。 ——需要時(shí)10~15分鐘后可重復(fù)150 mg ——靜脈維持：1 mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5 mg/min 維持18小時(shí) ——第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg ——最高不超過(guò)2000 mg其他抗心律失常藥,,總論竇性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性

24、心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動(dòng)過(guò)速多形性室速室顫和無(wú)脈搏室速,多形性室速,一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng) ——QT延長(zhǎng)者易發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP） ——不伴有QT延長(zhǎng)的多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理,QT和QTc,在心電圖T波清楚的導(dǎo)聯(lián)測(cè)量QT間期是從QRS起始部測(cè)量到T波的結(jié)尾QTc是心率校正的

25、QT，一般用下面的公式計(jì)算： QTc=QT（秒）/√RR（秒）,,,,QT=0.40秒,QTc=0.40/√0.8 =0.45,,QTc正常值：男：0.47秒 女：0.48秒,,,,QTc=0.74,尖端扭轉(zhuǎn)性室速持續(xù)發(fā)作,QT延長(zhǎng)的原因,先天性QT延長(zhǎng)綜合征 ——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長(zhǎng)： ——有誘發(fā)因素,獲得性長(zhǎng)QT的危險(xiǎn)因素：疾病

26、,心臟?。盒募∪毖?，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延長(zhǎng)：完全心臟阻滯，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩性心律失常，突然發(fā)生長(zhǎng)間歇代謝性：電解質(zhì)紊亂（ 低鉀血癥, 低鎂血癥, 低鈣血癥），其他疾病：顱高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷），可卡因或有機(jī)磷化合物中毒，酗酒，甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食感染性疾病和腫瘤等,藥物造成的長(zhǎng)QT,藥物造成的長(zhǎng)QT,獲得性長(zhǎng)QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理,停用以一切可引起QT藥物：病史，醫(yī)囑——窮追不舍靜

27、脈補(bǔ)鎂：若已造成心臟驟停，1-2克硫酸鎂用5%GS10ml稀釋至后快速靜注。以后2克/100-250ml液體靜注，以后可持續(xù)靜滴靜脈補(bǔ)鉀，最好補(bǔ)到4.5-5.0mmol/L,獲得性長(zhǎng)QT引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速的處理,心動(dòng)過(guò)緩者可用臨時(shí)起搏器(起搏頻率超過(guò)90次/分） 等待起搏時(shí)可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁忌,多形性室速,多形性室速處理,不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速處理 ——病因治療

28、 ——缺血者可使用β-阻滯劑，胺碘酮，利多卡因 ——合并心衰可用胺碘酮 ——注意觀察病情變化，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)考慮電轉(zhuǎn)復(fù),,總論竇性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動(dòng)過(guò)速多形性室速室顫和無(wú)脈搏室速,心臟驟停,包括以下四種心律失常： ——心室顫動(dòng) ——無(wú)脈搏室速 ——無(wú)脈電活動(dòng)（PEA） ——心臟停搏（心室停搏）成功的關(guān)鍵是高質(zhì)量的

29、心肺復(fù)蘇和盡早除顫。其他ACLS（高級(jí)心血管生命支持）和復(fù)蘇后管理措施目前尚無(wú)證據(jù),心臟驟停的搶救,啟動(dòng)CPR并持續(xù)進(jìn)行給氧，監(jiān)測(cè)核實(shí)心律電擊（最大能量）藥物：靜脈或骨內(nèi)途徑，腎上腺素每3-5分鐘一次；頑固室速室顫用胺碘酮?dú)夤懿骞苤委熆赡嬖?基本措施是CPR和電擊，不應(yīng)受到其他措施的影響,心肺復(fù)蘇中的藥物治療,心臟驟停時(shí)，心肺復(fù)蘇和除顫是第一位重要的，用藥是第二位重要的 雖然有報(bào)道早用抗心律失常藥可增加短期復(fù)蘇

30、成功率，但尚未能改善存活率外周靜脈用藥后應(yīng)該給20ml液體快速靜注，以利藥物盡快到達(dá)中心循環(huán),室顫/無(wú)脈搏的室速,抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可合用（未確定類）尖端扭轉(zhuǎn)性室速，使用硫酸鎂或合用利多卡因,胺碘酮在心臟驟停中的應(yīng)用,除顫和使用腎上腺素?zé)o效的心臟驟停，胺碘酮改善入院存活率，好于安慰劑和利多卡因胺碘酮300mg（或5mg/kg）快速靜注，需要時(shí)可以再給半量,胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法,抗心律失常聯(lián)合用藥,

31、基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療十分重要在電轉(zhuǎn)復(fù)之前一般只用一種抗心律失常藥，不主張續(xù)貫用藥，不主張聯(lián)合抗心律失常藥，避免不良的藥物相互作用和促心律失常作用在一種抗心律失常藥無(wú)效后，下一項(xiàng)考慮一般是電轉(zhuǎn)復(fù)只有頑固的反復(fù)發(fā)生的惡性心律失常才考慮聯(lián)合用藥,抗心律失常聯(lián)合用藥,靜脈胺碘酮和利多卡因（無(wú)脈的VT/VF）頑固室性心律失常往往并發(fā)于冠心病，患者常有精神的高度緊張，交感神經(jīng)興奮，聯(lián)合使用β-阻滯劑往往能達(dá)到出其不意的效果β-阻滯劑可