快速性心律失常的治療講課

1、快速型心律失常的診治,湖南省人民醫(yī)院心內科 何 晉,,總論竇性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速心房顫動非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動過速多形性室速室顫和無脈搏室速,遇到急診心律失常 應回答以下問題：,是哪一種心律失常？有無血流動力學障礙？ ——意識不清？ ——低血壓？休克？ ——心肌缺血癥狀？ ——急性心衰？,是否伴有器質性心臟??？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在誘發(fā)

2、因素？ ——電解質紊亂？低血鉀？ ——血氣和酸堿平衡紊亂？ ——醫(yī)源性因素？（致心律失常的藥物，致長QT的因素等）,遇到急診心律失常 應回答以下問題：,急診處理一個重要原則有無血流動力學障礙,有血流動力學障礙 ——判斷時間短， ——治療措施要快:電復律無或輕度血流動力學障礙 ——詳細的診斷，可采用多種方法 ——處理余地較大，可選措施較多,急診心律失常的處理風

3、險與效益之比,對危及生命的心律失常： ——多考慮對患者的主要效益——維持生命 ——采用較為積極的措施對相對穩(wěn)定的心律失常： ——多考慮風險，用藥的安全性 ——治療過分積極，有時會欲速不達或弄巧成拙,心律失常的處理,終止心律失常： ——本身可造成非常嚴重的血流動力學障礙，如室顫，無脈搏室速 ——有些心律失常癥狀明顯且易于終止，如室上性心動過速改善血流動力學狀態(tài)： ——心律失常不容易立刻終

4、止，但快速的心室率會使血流動力學狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉，如快速房顫、房撲,,總論竇性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速心房顫動非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動過速不規(guī)整寬QRS心動過速室顫和無脈搏室速,竇性心動過速,竇性心動過速可以超過150次/分在很快的竇性心動過速時，心電圖的P波可以看不清楚，與室上速易混淆其特點是開始逐漸加快，好轉時逐漸減慢，減慢后顯現(xiàn)P波可明確4,竇性心動過速的原因,任何原因造成的交感

5、神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動過速疾病狀態(tài)下，竇性心動過速一般都有原因： ——發(fā)熱 ——心衰 ——缺血 ——血容量不足 ——休克 ——甲亢 ——低血糖……不適當竇性心動過速少見,竇性心動過速的處理,去除誘因，適當控制不過度用藥： ——出現(xiàn)嚴重血流動力學障礙 ——出現(xiàn)藥物的嚴重副作用（如嚴重竇緩，傳導阻滯等）,,總論竇性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速心房顫動非持續(xù)

6、性室性心律失常寬QRS心動過速多形性室速室顫和無脈搏室速,陣發(fā)性室上性心動過速,多超過140次/分--250次/分突發(fā)突止，與房速易混淆房室折返性心動過速（預激綜合征）、房室結折返性心動過速,陣發(fā)性室上性心動過速,,陣發(fā)性室上性心動過速的處理,終止：刺激迷走神經(jīng)靜脈給藥：心律平70mg iv、異搏定或胺碘酮食道心房調搏術根治療法---射頻消融治療,,總論竇性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速心房顫動非持續(xù)性室性心律失常

7、寬QRS心動過速多形性室速室顫和無脈搏室速,心房顫動,房顫分類,新發(fā)AF：首次出現(xiàn)房顫的患者陣發(fā)性AF：自行終止，發(fā)作時間在48小時到7天持續(xù)性AF：房顫持續(xù)時間超過7天或者需要通過電或藥物復律終止長程持續(xù)性AF：發(fā)作超過1年，且選擇節(jié)律控制策略永久性AF：患者接受心律失常狀態(tài)，并不再追求節(jié)律控制,新增,Adapted from Prystowsky. Am J Cardiol 2000;85;3D-11D,房顫治療原則,

8、1.防止血栓-栓塞事件 2.轉復并維持竇律（節(jié)律控制) 3.控制心室率,急性房顫的處理原則,急診處理的目的： 1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心臟的功能 3.緩解患者的癥狀,急診房顫的血栓栓塞預防,什么患者需要考慮急診抗凝？ ——考慮復律（無論電復律還是藥物復律） （抗凝前三后四） ——使用有可能復律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮） ——有血栓栓塞危險因素的其

9、他房顫患者,血栓栓塞預防急診情況下抗凝劑的使用,普通肝素： 負荷量：5000u靜注（成人） 維持量：可從每小時750-1000u開始，3小時后根據(jù)APTT調整，達到60s（50-70s) 低分子量肝素：按體重給予劑量，每12小時皮下注射一次：那曲肝素：每次0.1ml/10kg體重依諾肝素：每次0.1ml/10kg體重達肝素：每次100IU/kg體重,血栓

10、栓塞預防急診情況下抗凝劑的使用,除發(fā)作小于48小時，CHARD2評分<1分者，都應至少抗凝4周（口服華法林），并需評價是否需要長期抗凝最好在房顫治療開始時抽血查INR若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應使用到華法林發(fā)揮作用（INR2-3）,2010年ESC房顫指南 ：CHA2DS2-VASc評分方法,危險因素　　 分值　　充血性心力衰竭/左心功能不全　　1　　高血壓　　

11、 1　　年齡≥75歲　　 2　　糖尿病　　 1　　中風/TIA/血栓史　 2　　血管病變　　 1　　年齡65～74歲　　

12、 1　　性別（女性）　　 1　　總分值　　 9,無論是經(jīng)典的CHADS2（C：心力衰竭，H：高血壓，A：年齡>75歲，D：糖尿病病史，S：卒中病史）評分系統(tǒng)，還是新的CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)，針對的都是非瓣膜病性房顫。如果是瓣膜病性房顫，尤其是風濕性二尖

13、瓣狹窄、或二尖瓣置換人工瓣術后合并的房顫，本身就是卒中的高危因素，必須進行積極的抗凝治療。,房顫的處理節(jié)律控制還是室率控制,根據(jù)癥狀及血流動力學狀態(tài)確定治療策略血流動力學不穩(wěn)定患者：緊急電轉復對于大多數(shù)患者：緊急控制患者的心室率對于室率控制后癥狀仍比較嚴重且可以轉復的患者：考慮恢復竇性心律,心房顫動或撲動：控制心室率,不合并心衰，低血壓或預激：鈣拮抗劑： ——維拉帕米：2.5－5mg 2min iv，每15－30

14、分鐘可重復5－10mg，總量20mg ——地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復給0.35mg/kg，以后可給5－15mg/小時維持,心房顫動或撲動：控制心室率,不合并心衰，低血壓或預激：β阻滯劑： ——美托洛爾5mg靜注，每5分鐘重復，總量15mg（注意每次測心率，血壓） ——艾司洛爾0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注，療效不好可以50－100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug

15、/kg/min,心房顫動或撲動：控制心室率,合并心衰：靜脈胺碘酮： ——靜脈負荷，5～7mg/kg靜注30-60min（不要快?。?——然后以1mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制后可直接停藥,心房顫動或撲動：控制心室率,合并心衰：洋地黃制劑：去乙酰毛花苷（西地蘭） ——未口服用洋地黃者0.4mg緩慢靜脈推注 ——無效可在20-30分鐘后再給0.2-0.4mg，最大1.2mg ——若已經(jīng)口服地高

16、辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加 ——在處理的同時一定要查電解質，以防因低血鉀造成洋地黃中毒,急診房顫復律,根據(jù)血流動力學是否穩(wěn)定，是否有器質性心臟病確定轉復策略,房顫發(fā)作<48小時,血流動力學是否穩(wěn)定,否,電復律,器質性心臟病,穩(wěn)定,有,無,靜脈胺碘酮,靜脈普羅帕酮或伊布利特,房顫電復律,與常規(guī)電復律基本相同，取得家屬簽字同意事先安置心電圖監(jiān)護電極片，確保除顫器同步性能術前最好能得到一些基本數(shù)據(jù)：如化驗

17、指標（特別是血鉀）使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮，咪達唑侖等，使患者達到意識朦朧即可放電電量：雙相波50J~100J。單相波可從50J-150J轉復后注意心率、呼吸,藥物轉復,血流動力學穩(wěn)定，無器質性心臟?。浩樟_帕酮： ——2mg/kg，稀釋后10分鐘以上靜注。 ——也可1mg/kg，5分鐘靜注，間隔十分鐘后重復。 ——最大可用280mg伊布利特： ——體重>60kg,1mg稀釋后在10分鐘內靜

18、注，無效10分鐘后重復1mg。體重<60kg,每次劑量均為0.01mg/kg ——無論轉復是否成功，都要進行4小時的心電圖監(jiān)護，以防出現(xiàn)長QT和尖端扭轉性室速,藥物轉復,胺碘酮：用于有器質性心臟病但血流動力學相對穩(wěn)定的患者室率控制和轉復使用相同的方法，但轉復需要的時間長，劑量大： ——靜脈負荷，5～7mg/kg靜注30-60min（不要快?。?——然后以1mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制（轉復需要1.

19、2～1.8g/d），甚至可能需要口服,,總論竇性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速心房顫動非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動過速多形性室速室顫和無脈搏室速,室性早搏,,,非持續(xù)性室性心動過速,室早，非持續(xù)室速的處理,原發(fā)病、誘因的處理放在首位 ——心肌梗死再灌注治療 ——急性心衰的糾正 ——糾正電解質紊亂，低氧等內環(huán)境紊亂無血流動力學影響，未誘發(fā)嚴重的心律失常，可以觀察，不處理經(jīng)基礎疾病處理后仍頻發(fā)室早

20、，或造成血流動力學改變，可使用抗心律失常藥如胺碘酮或射頻消融,室早的處理——適可而止,使用抗心律失常藥的目標并非使室性期前收縮完全消失，只要血流動力學變?yōu)榭梢阅褪?，或早搏情況改善即達到目的。在糾正了基礎疾病和誘因后，及時減量直至停用不合并器質性心臟病的單純室性期前收縮，不主張靜脈使用抗心律失常藥物進行急診治療 24H 的Hotler≥1-1.5W以上頻發(fā)室早，做積極評估處理---藥物或射頻消融,,總論竇性心動過速陣發(fā)性室上性心

21、動過速心房顫動非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動過速多形性室速室顫和無脈搏室速,血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速,,,,血流動力學穩(wěn)定規(guī)整寬QRS心動過速,持續(xù)單形室性心動過速室上速伴差傳室上速伴預激旁路前傳（見室上速）,血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速,在急診情況下的診斷: ——病史：既往心電圖或發(fā)作圖 ——12導聯(lián)心電圖（室房分離、奪獲、室性融合波） ——寬QRS波心動過速診斷(V1，V5，

22、V6，avR),心電圖和食管心電圖室房分離,,血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速處理,若從病史或其他檢查方法能明確為室上性心動過速，按室上速處理不能明確的寬QRS作室速處理,血流動力學穩(wěn)定的單形室性心動過速處理步驟,有癥狀的持續(xù)單形室性心動過速，可以首先考慮同步電復律與房顫電復律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑電量可以從100J開始，無效逐漸加量，有些可能需要使用最大電量（雙相波100J）后續(xù)治療可用射頻消融,血流動力學穩(wěn)定的單形室

23、性心動過速處理步驟,可單用抗心律失常藥（+電復律）——胺碘酮胺碘酮用法：負荷劑量+靜脈滴注維持 ——靜脈負荷：150 mg用5%葡萄糖稀釋，10 分鐘注入。 ——需要時10~15分鐘后可重復150 mg ——靜脈維持：1 mg/min，維持6小時；隨后以0.5 mg/min 維持18小時 ——第一個24小時內用藥一般為1200mg ——最高不超過2000 mg其他抗心律失常藥,,總論竇性心動過速陣發(fā)性室上性

24、心動過速心房顫動非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動過速多形性室速室顫和無脈搏室速,多形性室速,一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W不穩(wěn)定者應按室顫處理血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長 ——QT延長者易發(fā)尖端扭轉性室速（TdP） ——不伴有QT延長的多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理,QT和QTc,在心電圖T波清楚的導聯(lián)測量QT間期是從QRS起始部測量到T波的結尾QTc是心率校正的

25、QT，一般用下面的公式計算： QTc=QT（秒）/√RR（秒）,,,,QT=0.40秒,QTc=0.40/√0.8 =0.45,,QTc正常值：男：0.47秒 女：0.48秒,,,,QTc=0.74,尖端扭轉性室速持續(xù)發(fā)作,QT延長的原因,先天性QT延長綜合征 ——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長： ——有誘發(fā)因素,獲得性長QT的危險因素：疾病

26、,心臟?。盒募∪毖?，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延長：完全心臟阻滯，嚴重心動過緩性心律失常，突然發(fā)生長間歇代謝性：電解質紊亂（ 低鉀血癥, 低鎂血癥, 低鈣血癥），其他疾?。猴B高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷），可卡因或有機磷化合物中毒，酗酒，甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食感染性疾病和腫瘤等,藥物造成的長QT,藥物造成的長QT,獲得性長QT引起扭轉性室速的處理,停用以一切可引起QT藥物：病史，醫(yī)囑——窮追不舍靜

27、脈補鎂：若已造成心臟驟停，1-2克硫酸鎂用5%GS10ml稀釋至后快速靜注。以后2克/100-250ml液體靜注，以后可持續(xù)靜滴靜脈補鉀，最好補到4.5-5.0mmol/L,獲得性長QT引起尖端扭轉性室速的處理,心動過緩者可用臨時起搏器(起搏頻率超過90次/分） 等待起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁忌,多形性室速,多形性室速處理,不伴QT延長的多形性室速處理 ——病因治療

28、 ——缺血者可使用β-阻滯劑，胺碘酮，利多卡因 ——合并心衰可用胺碘酮 ——注意觀察病情變化，當血流動力學不穩(wěn)定時及時考慮電轉復,,總論竇性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速心房顫動非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動過速多形性室速室顫和無脈搏室速,心臟驟停,包括以下四種心律失常： ——心室顫動 ——無脈搏室速 ——無脈電活動（PEA） ——心臟停搏（心室停搏）成功的關鍵是高質量的

29、心肺復蘇和盡早除顫。其他ACLS（高級心血管生命支持）和復蘇后管理措施目前尚無證據(jù),心臟驟停的搶救,啟動CPR并持續(xù)進行給氧，監(jiān)測核實心律電擊（最大能量）藥物：靜脈或骨內途徑，腎上腺素每3-5分鐘一次；頑固室速室顫用胺碘酮氣管插管治療可逆原因 基本措施是CPR和電擊，不應受到其他措施的影響,心肺復蘇中的藥物治療,心臟驟停時，心肺復蘇和除顫是第一位重要的，用藥是第二位重要的 雖然有報道早用抗心律失常藥可增加短期復蘇

30、成功率，但尚未能改善存活率外周靜脈用藥后應該給20ml液體快速靜注，以利藥物盡快到達中心循環(huán),室顫/無脈搏的室速,抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可合用（未確定類）尖端扭轉性室速，使用硫酸鎂或合用利多卡因,胺碘酮在心臟驟停中的應用,除顫和使用腎上腺素無效的心臟驟停，胺碘酮改善入院存活率，好于安慰劑和利多卡因胺碘酮300mg（或5mg/kg）快速靜注，需要時可以再給半量,胺碘酮在室性心律失常中的應用方法,抗心律失常聯(lián)合用藥,

31、基礎疾病和誘發(fā)因素的治療十分重要在電轉復之前一般只用一種抗心律失常藥，不主張續(xù)貫用藥，不主張聯(lián)合抗心律失常藥，避免不良的藥物相互作用和促心律失常作用在一種抗心律失常藥無效后，下一項考慮一般是電轉復只有頑固的反復發(fā)生的惡性心律失常才考慮聯(lián)合用藥,抗心律失常聯(lián)合用藥,靜脈胺碘酮和利多卡因（無脈的VT/VF）頑固室性心律失常往往并發(fā)于冠心病，患者常有精神的高度緊張，交感神經(jīng)興奮，聯(lián)合使用β-阻滯劑往往能達到出其不意的效果β-阻滯劑可