致命性心律失常的急救要點

1、致命性心律失常的急救要點,山西省人民醫(yī)院心內(nèi)科仝 凌,心律失常緊急處理的原則,識別和糾正血液動力學(xué)障礙糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因 衡量獲益與風(fēng)險兼顧治療與預(yù)防心律失常本身的處理急性期抗心律失常藥物的應(yīng)用原則,原則一：識別和糾正血液動力學(xué)障礙,血液動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括： -進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、 意識障礙等在血液動力學(xué)不穩(wěn)定時： -不應(yīng)苛求完美的診斷流程，而應(yīng)追求搶救治療的效率

2、-嚴(yán)重血液動力學(xué)障礙者，需立即糾正心律失常 -對快速心律失常應(yīng)采用電復(fù)律，見效快又安全 -電復(fù)律不能糾正或糾正后復(fù)發(fā)，需兼用藥物 -心動過緩者需使用提高心率的藥物，或置入臨時起搏治療血液動力學(xué)相對穩(wěn)定者： -根據(jù)臨床癥狀，心律失常性質(zhì)，選用適當(dāng)治療策略，必要時可觀察,原則二：糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因,心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同 心律失常病因明確者： -在緊急糾正心律失常同時應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾

3、病治療 -有關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性處理，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南進(jìn)行 -基礎(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬?，緊急救治中孰先孰后，取 決于何者為當(dāng)時的主要矛盾 心律失常病因不明者或無明顯基礎(chǔ)疾病者： -也應(yīng)改善患者的整體狀況，消除患者緊張情緒 -應(yīng)用抗心律失常藥物要注意安全性，警惕促心律失常作用的發(fā)生,舉例：急性心肌梗死伴心律失常,擬行PCI，但發(fā)生了持續(xù)室速，室顫： -心律失常處理優(yōu)先 -一旦穩(wěn)定

4、，抓緊時機(jī)安排去導(dǎo)管室擬行PCI，有室早： -做好發(fā)生惡性心律失常的處理預(yù)案 -立即安排PCI -不可因處理室早而耽誤PCI的安排，一般不建議采用抗 心律失常藥進(jìn)行惡性心律失常的預(yù)防,原則三：衡量獲益與風(fēng)險,對危及生命的心律失常： 多考慮對患者的主要效益——維持生命 采用較為積極的措施 對相對穩(wěn)定的心律失常： 多考慮風(fēng)險，用藥的安全性 治療過分積極，有時會欲速不達(dá)或弄巧成,原則四：

5、兼顧治療與預(yù)防,心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施，盡力減少 復(fù)發(fā)。根本措施包括： -加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療 -控制誘發(fā)因素 -結(jié)合患者的病情確定是否采用抗心律失常藥物治療 惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作 在緊急處理后應(yīng)對心律失常遠(yuǎn)期治療有所考慮和建議， 某些患者可能需應(yīng)用口服抗心律失常藥物， 如有適應(yīng)證，建議射頻消融或起搏治療,原則五：心律失常本身的處理,血液動力學(xué)允許的情況下快速完成

6、心電圖記錄，大致確 定心律失常的種類： -心率快慢 -心律是否規(guī)整 -QRS波時限寬窄 -QRS波群形態(tài)是單形還是多形 -QT間期是否延長 -P、QRS波是否相關(guān) 終止心律失常 改善癥狀,原則六：急性期抗心律失常藥物的應(yīng)用原則,根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應(yīng)先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠。一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外

7、一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電復(fù)律或食管調(diào)搏等序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用，僅在室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴狀態(tài)或其它頑固性心律失常處理時才考慮,一、 室上性心動過速（SVT）,（一）臨床特點 突發(fā)突止，發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒鐘、數(shù)小時或數(shù)日，部分病人發(fā)作時可伴有暈厥先兆或暈厥（二）心電圖特點 理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，但因P'波常不易明辨，故將兩者統(tǒng)稱為室上性。

8、心律絕對規(guī)則，頻率多在150-240次/分，QRS波與竇性者相同，但若有束支傳導(dǎo)阻滯或因差異傳導(dǎo)時可見寬大畸形，ST-T可有繼發(fā)性改變（圖-1）,一、 室上性心動過速（SVT）,圖1　　室上性心動過速,一、 室上性心動過速（SVT）,（三）急救處理 可先用簡單的迷走神經(jīng)刺激法，但此種方法在急危重癥搶救中受到一定限制，對于無效或效果不良者可采用藥物治療 用藥原則切忌多種抗心律失常藥物同時使用,一、 室上性心動過速（SV

9、T）,（三）急救處理 1.機(jī)械刺激迷走神經(jīng)的方法 （1）用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐 （2）深吸氣后屏氣再用力做呼氣運動（Valsava法） （3）頸動脈竇按摩：病人取仰臥位，先按摩右側(cè)約5-10秒，如無效再按摩左側(cè)（切忌兩側(cè)同時按摩） （4）壓迫眼球：囑患者眼球向下，用拇指壓迫一側(cè)眼球上部10-15秒，如無效可試另一側(cè)（青光眼或高度近視者禁忌）,一、 室上性心動過速（SVT）,（三）急救處理 2、抗心律失常藥

10、物的應(yīng)用 （1）維拉帕米（異搏定）：5mg稀釋后靜注（5分鐘），發(fā)作中止即停止注射，15分鐘后未能轉(zhuǎn)復(fù)可重復(fù)1次 （2）普羅帕酮（心律平）：70mg稀釋后靜注（5分鐘），10-20分鐘后無效可重復(fù)1次 （3）三磷酸腺苷（ATP）：一種強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮劑，10-20mg稀釋后快速靜注，5-10秒內(nèi)注射完畢，3-5分鐘后未復(fù)律者可重復(fù)1次 （4）洋地黃：西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜注，2小時后無效可再給0.2-0.4mg（室上速伴有心

11、功能不全者首選，不能排除預(yù)激綜合征者禁忌）以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥,一、 室上性心動過速（SVT）,（三）急救處理 3、食道心房調(diào)搏術(shù)可用于任何室上性心動過速患者，特別適用于藥物無效或無法用藥者（如合并病竇綜合征）可與藥物聯(lián)合使用：藥物未能終止但減慢室上速的頻率，用調(diào)搏終止食道心電圖可用于診斷和鑒別診斷，并可初步判斷室上速的性質(zhì),一、 室上性心動過速（SVT）,（三）急救處理 4、電復(fù)律 藥物無

12、效且發(fā)生明顯血流動力學(xué)障礙者，可考慮同步直流電復(fù)律，能量不超過30焦耳。洋地黃中毒者禁忌,特殊情況下室上性心動過速的治療,伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者：應(yīng)使用電復(fù)律終止發(fā)作。不接受電復(fù)律者可試用食管調(diào)搏術(shù)，也可選洋地黃類藥物伴竇房結(jié)功能障礙患者：首先考慮使用食道調(diào)搏術(shù)。調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準(zhǔn)備伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影響呼吸功能的藥物，非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）列為首選孕婦：需考

13、慮孕婦及胎兒的近期和長期安全。首先宜用刺激迷走神經(jīng)或食道調(diào)搏終止室上性心動過速。血液動力學(xué)不穩(wěn)定時可電轉(zhuǎn)復(fù)。上述措施無效或不能應(yīng)用時，可選腺苷，美托洛爾、維拉帕米也可應(yīng)用,二、室性心動過速（VT）,（一）臨床特點 突發(fā)突止，發(fā)作時心排血量減少，癥狀取決于心室率及持續(xù)時間，短暫發(fā)作時（小于30秒）癥狀不明顯，持續(xù)30秒以上者有心排血不足表現(xiàn)，包括氣緊、少尿、低血壓、心絞痛或暈厥,二、室性心動過速（VT）,（二）心電圖特點（與室上性

14、心動過速的區(qū)別） 連續(xù)3個或3個以上的室性異位搏動，QRS波群寬大畸形，QRS時限大于0.12秒，心室律基本勻齊，頻率多為140-200次/分，可有繼發(fā)性ST-T改變，有時可以見到保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位，遇合適機(jī)會可發(fā)生心室奪獲（圖2）,二、室性心動過速（VT）,圖2　　室性心動過速,二、室性心動過速（VT）,（三）急救處理 爭取在最短時間內(nèi)控制發(fā)作，在選用抗心律失常藥物的同時，應(yīng)做好直流電同步復(fù)律

15、的準(zhǔn)備，伴有休克者應(yīng)予抗休克及必要的病因治療,二、室性心動過速（VT）,（三） 急救處理 1. 利多卡因 首選藥物，50-100mg靜注，1-2分鐘注完，必要時5-10分鐘后再給50mg，直至心律轉(zhuǎn)復(fù)或在總量達(dá)300mg為止，有效后以1-4mg/min的速度靜脈滴注24-48小時 2. 普羅帕酮（心律平） 以1.0-1.5mg/min靜脈滴注維持 禁忌癥：重度心衰、嚴(yán)重心動過緩、竇房、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等,二、室性心

16、動過速（VT）,（三） 急救處理 3. 普魯卡因酰胺 100mg靜注（3-5分鐘內(nèi)），每隔5-10分鐘重復(fù)1次，直至心律失常被控制或總量達(dá)1000mg，有效后以1-4mg/min靜脈滴注維持。在靜脈應(yīng)用過程中，如出現(xiàn)血壓下降應(yīng)立即停止注射 4. 胺碘酮 3mg/kg稀釋后緩慢靜注，或以5-10mg/kg加入液體100ml中于30分鐘內(nèi)靜脈滴注或至發(fā)作停止。一般一日量不超過300-450mg。主要禁忌癥有嚴(yán)重心動過緩、高度

17、房室傳導(dǎo)阻滯、低血鉀等,二、室性心動過速（VT）,（三） 急救處理 5.苯妥英鈉 最佳適應(yīng)征為洋地黃中毒者?？捎?00-250mg加入注射用水20-40ml中緩慢靜注（5分鐘以上），必要時10分鐘后可重復(fù)靜注100mg，總量2小時內(nèi)不宜超過500mg，一日量不超過1000mg。禁忌證：低血壓、高度房室傳導(dǎo)阻滯（洋地黃中毒例外）、嚴(yán)重心動過緩等 6.溴芐胺 5-10mg/kg稀釋后緩慢靜注（至少8分鐘），必要時隔15-30

18、分鐘重復(fù)。主要副作用：惡心、嘔吐、嚴(yán)重低血壓。禁忌證：嚴(yán)重心衰、休克等,二、室性心動過速（VT）,（三） 急救處理 7.電復(fù)律 對室速伴有明顯血流動力學(xué)障礙、藥物治療無效以及室速持續(xù)時間超過2小時者有指征應(yīng)用同步直流電復(fù)律，初次能量為5焦耳，轉(zhuǎn)復(fù)不成再加大能量至100-200焦耳，或先靜注利多卡因、溴芐胺后再加大電擊能量，轉(zhuǎn)復(fù)成功后尚需抗心律失常藥物靜滴維持預(yù)防復(fù)發(fā)，洋地黃引起的室速藥物無效時宜用低能量電復(fù)律,三、尖端扭轉(zhuǎn)型室速

19、（TdP）,（一）臨床特點 較為嚴(yán)重的一種室性心律失常，發(fā)作時呈室性心動過速特征，QRS波的尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)，典型者多伴有QT間期延長發(fā)生，機(jī)理與折返有關(guān)，因心肌細(xì)胞傳導(dǎo)緩慢、心室復(fù)極不一致引起。常反復(fù)發(fā)作，易致昏厥，可發(fā)展為室顫致死 常見病因：各種原因所致的QT間期延長綜合征、嚴(yán)重的心肌缺血或其他心肌病變、使用延長心肌復(fù)極藥物（如奎尼丁、普魯卡因酰胺、胺碘酮等）以及電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）,三、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP

20、）,（二）心電圖特點 基礎(chǔ)心律時QT延長、T波寬大、U波明顯、TU融合。室速常由長間歇后舒張早期室早（R-on-T）誘發(fā)。發(fā)作時心室率多在200次/分，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每次連續(xù)出現(xiàn)3-10個同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)（圖3）,三、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）,圖3　　尖端扭轉(zhuǎn)型室速,三、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）,（三） 急救處理 1.獲得性病因者（間歇依賴性） （1）靜脈

21、補鉀和補鎂 低鉀可使細(xì)胞膜對鉀的通透性降低，使復(fù)極延遲，根據(jù)缺鉀程度通常用氯化鉀靜脈滴注方式給予 鎂可激活細(xì)胞膜上ATP酶而使復(fù)極均勻化以及改善心肌代謝等，1-2g硫酸鎂稀釋后緩慢靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜滴，即使血鎂正常亦無妨,三、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）,（三） 急救處理 1.獲得性病因者（間歇依賴性） （2）異丙腎上腺素 1-4ug/min靜脈滴注，隨時調(diào)節(jié)劑量，使心室率維持在90-110次/min

22、之間。應(yīng)用異丙腎上腺素可縮短QT間期及提高基礎(chǔ)心率，使心室復(fù)極差異縮小，有利于控制TdP的發(fā)作 （3）TdP發(fā)作時，可試用Ib類抗心律失常藥物（如利多卡因、苯妥英鈉），禁用Ia、Ic和III類抗心律失常藥,三、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）,（三） 急救處理 1.獲得性病因者（間歇依賴性TdP） （4）TdP持續(xù)發(fā)作時，應(yīng)按心搏驟停原則救治，有室顫傾向者，可用低能量電復(fù)律 （5）對頑固發(fā)作伴嚴(yán)重心動過緩、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯者，藥物應(yīng)用

23、有矛盾時，宜安裝永久心臟起搏器,三、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）,（三）急救處理 2.先天性病因者（腎上腺素能依賴性） （1）β受體阻滯劑為首選藥物，常用美托洛爾25-50mg，日2-3次口服或普蔡洛爾10-30mg，日3次口服。β受體阻滯劑可使心率減慢，QT間期因此延長，但QTc可能縮短。治療效果以長期隨訪不再有暈厥發(fā)作來衡量，而QT間期可能并不明顯縮短,三、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）,（三）急救處理 2.對屬先天性病因者（腎上腺素能

24、依賴性） （2）對上述藥物治療無效的持續(xù)性發(fā)作者可采用直流電復(fù)律或安裝永久性起搏器 （3）患者應(yīng)避免劇烈體力活動及精神刺激，禁用延長心室復(fù)極藥物（抗菌藥、H1受體拮抗劑、抗精神病藥物）和兒茶酚胺類藥物,四、心室撲動與顫動（VF.Vf）,（一） 臨床特點 心室撲動與顫動是急診急救中最危重的心律失常，如處理不及時或處理不當(dāng)可使患者在短時間內(nèi)致命，故又稱為臨終心律。發(fā)生室撲與室顫時，心臟失去排血功能，患者有暈厥及阿斯綜合征表現(xiàn),四

25、、心室撲動與顫動（VF.Vf）,（二）心電圖特點 1. 心室撲動 無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率多在200-250次/分，室撲常為暫時性，大多數(shù)轉(zhuǎn)為室顫，是室顫的前奏。室撲與室速的辨認(rèn)在于后者QRS與T波能分開，波間有等電位線且QRS時限不如室撲寬（圖4）,四、心室撲動與顫動（VF.Vf）,圖4　　心室撲動,四、心室撲動與顫動（VF.Vf）,（二）心電圖特點 2. 心室顫動 形狀不同

26、、大小各異、極不均勻的快速頻率波形，頻率多在250-500次/分。根據(jù)室顫波振幅可分為粗顫型（室顫波幅≥0.5mV）和細(xì)顫型（室顫波幅＜0.2mV）,預(yù)示病人存活機(jī)會極小，往往是臨終前改變。室顫與室撲的識別在于前者波形及節(jié)律完全不規(guī)則，且電壓較小（圖5）,四、心室撲動與顫動（VF.Vf）,圖5　　心室顫動,四、心室撲動與顫動（VF.Vf）,（三）急救處理 1.緊急非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)為唯一的治療手段，能量從200-360焦耳進(jìn)行電除顫

27、，若室顫波甚細(xì)，可靜脈注射腎上腺素1-3mg，使室顫波變粗，有利于除顫成功 2.在沒有除顫設(shè)備的情況下，如發(fā)生在目擊下或1分鐘之內(nèi)，應(yīng)立即單手叩擊心前區(qū)，并實施心肺復(fù)蘇術(shù)之基本生命支持,五、預(yù)激綜合征伴快速性心律失常,（一） 臨床特點 又稱WPW綜合征，是指患者除正常的房室傳導(dǎo)途徑外還存在附加的房室旁路，其心電圖有預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動過速發(fā)作。預(yù)激本身不引起癥狀，但由于房室之間存在附加通道，?？砂l(fā)生嚴(yán)重心律失常,五、預(yù)激

28、綜合征伴快速性心律失常,（二） 心電圖特點 1. 預(yù)激綜合征合并室上性心動過速 （1）順向型房室折返性心動過速 呈反復(fù)發(fā)作性，頻率180-260次/分以上，節(jié)律規(guī)整，QRS波群形態(tài)正常（伴束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時QRS波群可增寬），常伴有QRS波電交替和（或）心動周期長短交替 （2）逆向型或預(yù)激性房室折返性心動過速 心室率常大于200次/分，delta波明顯，QRS波群寬大畸形，若不經(jīng)電生理檢查，此型極易與室

29、速混淆，應(yīng)引起注意,五、預(yù)激綜合征伴快速性心律失常,（二）心電圖特點 2.預(yù)激綜合征并發(fā)房顫 大致可分為房室結(jié)-希浦系統(tǒng)前傳優(yōu)勢型、旁路前傳優(yōu)勢型和中間型三種。其中旁路前傳優(yōu)勢型患者因旁路前傳能力強(qiáng)或因誤用了房室結(jié)阻滯劑（洋地黃類、β阻滯劑、鈣離子抗劑）使房室結(jié)-希浦系統(tǒng)前傳封閉，沖動僅能或主要經(jīng)旁路下傳，由于其不應(yīng)期短，心室率極快（大于200次/分），QRS波群呈完全預(yù)激形，極少數(shù)呈部分預(yù)激或室上性，血流動力學(xué)改變較明顯，

30、易誘發(fā)室顫而危及生命(圖6),五、預(yù)激綜合征伴快速性心律失常,圖6　　預(yù)激綜合征并發(fā)房顫,五、預(yù)激綜合征伴快速性心律失常,（三）急救處理 1．藥物治療 （1）主要作用于房室結(jié)的藥物 通過延長房室結(jié)的不應(yīng)期，終止順向型折返性心動過速。常用普萘洛爾、ATP、洋地黃、維拉帕米等 但對逆向型折返性心動過速和旁路下傳為主的房顫，普萘洛爾、ATP常無效或可使病情加重而不用，洋地黃縮短旁路有效不應(yīng)期，應(yīng)禁用；維拉帕米也因加速旁

31、路前傳和誘發(fā)室顫而禁用,五、預(yù)激綜合征伴快速性心律失常,（三）急救處理 1．藥物治療 （2）主要作用于旁路的藥物 其共同特征是延長旁路有效不應(yīng)期，主要用于沖動經(jīng)旁路下傳的快速性心律失常如逆向型房室折返性心動過速和房顫。目前認(rèn)為應(yīng)首選普羅帕酮（1.0-1.5mg/kg靜注，20分鐘后可重復(fù)）或普魯卡因酰胺（50-100mg靜注，5-10分鐘1次，直到有效或總量達(dá)1000mg）?？岫∩杏锌s短房室結(jié)有效不應(yīng)期的作用，可用于伴

32、SSS者，用法為：0.2g口服，每2小時1次，共用5次。1-2天無效，增至0.3或0.4g，每2小時1次，共用5次,五、預(yù)激綜合征伴快速性心律失常,（三）急救處理 1．藥物治療 （3）作用于房室結(jié)和旁路的藥物 常用Ⅰc類和Ⅲ類藥物如普羅帕酮、氯卡尼和胺碘酮等。其中普羅帕酮抗心律失常譜廣，起效快，副作用小，已被列為預(yù)激伴快速心律失常的首選藥物。胺碘酮的劑量為5-10mg/kg稀釋后緩慢靜注,五、預(yù)激綜合征伴快速性心律失常,（三

33、）急救處理 2．直流電復(fù)律 是緊急處理預(yù)激綜合征伴任何類型的快速性心律失常最有效的措施。若伴有明顯血流動力學(xué)障礙應(yīng)首選電復(fù)律，對藥物療效不佳或缺乏有效藥物時，亦可用電復(fù)律，電擊能量一般選100-150焦耳,六、嚴(yán)重的緩慢型心律失常,（一） 臨床特點 主要包括急性竇房結(jié)功能不全、竇房阻滯、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。這類心律失常往往對患者血流動力學(xué)產(chǎn)生明顯影響，病人可感頭暈、乏力、胸悶、心

34、悸、黑蒙，有可能發(fā)生阿斯綜合征，甚至猝死,六、嚴(yán)重的緩慢型心律失常,（二）心電圖特點 1．竇房阻滯 Ⅱ度竇房阻滯系在規(guī)律的竇性心律中突然出現(xiàn)一個漏搏間歇，這一長間歇恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)，比稱MorbizⅡ型；另一種竇房傳導(dǎo)逐漸延緩，直到出現(xiàn)一次漏搏，由于每次竇房傳導(dǎo)時間增量遞減，故P-P間隔反而逐漸縮短，于出現(xiàn)漏搏后又突然增長（文氏現(xiàn)象），稱為MorbizI型。Ⅲ度竇房阻滯表現(xiàn)為較正常P-P間期顯著長的間期內(nèi)無P波發(fā)生，

35、或P-QRS均不出現(xiàn)，長的P-P間期與基本的竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系，其與竇性靜止較難鑒別（圖7）,六、嚴(yán)重的緩慢型心律失常,圖7　?、蚨雀]房阻滯,六、嚴(yán)重的緩慢型心律失常,（二）心電圖特點 2．Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯 又稱MorbizⅡ型，表現(xiàn)為P-R間期恒定（正常或延長），幾個P波之后脫落一個ORS波，呈3:2、4:3等傳導(dǎo)阻滯。Ⅱ度Ⅱ型易發(fā)展成Ⅲ度（圖8） 圖8　?、蚨娶蛐头渴覀鲗?dǎo)阻滯,六、嚴(yán)重的緩慢型心律失

36、常,（二）心電圖特點 3．高度房室傳導(dǎo)阻滯 連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的ORS波群脫漏者稱之，例如3:1、4:1房室傳導(dǎo)阻滯（圖9） 圖9　　高度房室傳導(dǎo)阻滯,六、嚴(yán)重的緩慢型心律失常,（二）心電圖特點 4．Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，P波與QRS波無固定關(guān)系，P-P間期相等，房率高于室率，QRS波群形態(tài)取決于起搏點部位，頻率20-40次/分。心房顫動時，如果心室律慢而絕對規(guī)則，即為房顫合并

37、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（圖10）,六、嚴(yán)重的緩慢型心律失常,圖10　?、蠖确渴覀鲗?dǎo)阻滯,六、嚴(yán)重的緩慢型心律失常,（三）急救處理 救治原則是盡量提高緩慢的心率，促進(jìn)傳導(dǎo)，以改善或保證重要器官的血供；同時還要針對病因治療及消除誘因，包括停用致心動過緩及傳導(dǎo)阻滯的有關(guān)藥物、糾正電解質(zhì)失調(diào)等,六、嚴(yán)重的緩慢型心律失常,（三）急救處理 1．藥物治療 （1）異丙腎上腺素 1-4ug/min靜脈滴注，控制滴速使心室率維持在60次/分左右

38、，該藥適用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯，有較強(qiáng)心臟興奮作用，增加心肌耗氧量，且可引起快速型心律失常，對心絞痛、急性心肌梗死或心衰者慎用或禁用 （2）阿托品 1-2mg加入250-500ml液體中靜脈滴注，也可以0.5-1mg皮下注射或靜脈注射。臨床主要用于迷走神經(jīng)張力過高引起的心動過緩及各種原因引起的房室傳導(dǎo)阻滯。不良反應(yīng)有口干、皮膚潮紅、排尿困難等，對前列腺肥大的老年人慎用，青光眼者禁用,六、嚴(yán)重的緩慢型心律失常,（三）急救處理

39、1． 藥物治療 （3）糖皮質(zhì)激素 地塞米松10-20mg靜脈滴注，用于急性竇房結(jié)功能不全或急性房室傳導(dǎo)阻滯，有利于病變的恢復(fù) （4）堿性藥物（碳酸氫鈉或乳酸鈉） 改善心肌細(xì)胞應(yīng)激性、促進(jìn)傳導(dǎo)、增強(qiáng)心肌細(xì)胞對擬交感藥物反應(yīng)的作用，尤其適用于高血鉀或伴酸中毒時,六、嚴(yán)重的緩慢型心律失常,（三）急救處理 2．心臟起搏器治療 急性竇房結(jié)功能不全、Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴暈厥或心源性休克者，應(yīng)及時給予臨時人工心臟

40、起搏。對于經(jīng)藥物治療無效的各種嚴(yán)重緩慢型心律失常應(yīng)考慮植入永久性起搏器治療,七、心房顫動,（一）臨床特點 房顫癥狀的輕重受心室率快慢的影響。心室率不快時可無癥狀，但大多數(shù)病人有心悸、眩暈、胸部不適、氣短等癥狀，心室率超過150次/分時可誘發(fā)心絞痛或心力衰竭。房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險性甚大，栓子主要來自左心房，多在左心耳,七、心房顫動,（二）心電圖特點 P波消失，代以f波（房顫波）；f波頻率在350-600次/分，且大小不均

41、、形態(tài)不同、間隔不等；心室率極不規(guī)則，通常在100-160次/分之間；QRS波形一般正常，當(dāng)心室率過快，可發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群增快變形,七、心房顫動,三、治療 —轉(zhuǎn)為竇律是最理想的治療結(jié)果 —對于容易復(fù)律及維持竇律者一定積極復(fù)律及維持竇律 —對于不容易復(fù)律及維持竇律者不要勉強(qiáng) 注：房顫持續(xù)時間>48h,復(fù)律前需抗凝 1、抗凝原則“前三后四” 轉(zhuǎn)律前抗凝三周，轉(zhuǎn)律后抗凝四周

42、 2、緊急轉(zhuǎn)律或行RFA 必須行食道超聲保證心房內(nèi)無血栓,七、心房顫動,一、電復(fù)律 適應(yīng)癥: 1、房顫伴血液動力學(xué)障礙 →WPW伴房顫：室率快伴血壓下降 →急性左心衰竭 →低血壓 →休克 2、藥物復(fù)律無效,七、心房顫動,二、藥物復(fù)律 常用復(fù)律藥物:Ⅰc類—普羅帕酮，Ⅲ類—胺碘酮、決奈達(dá)龍、伊布利特、索他洛爾 1、

43、普羅帕酮 適應(yīng)證:無明顯心力衰竭，無器質(zhì)性心臟病，高血壓無明顯左心肥厚 用法：靜脈1.5-2.5mg/kg，10-20min，必要時重復(fù)1-2次，總量不超過300mg/h?？诜S持竇律150-200mg 3-4次/日 療效：30-50％頓服普羅帕酮，適應(yīng)于發(fā)作不頻繁，但癥狀重，沒有必要長期服藥預(yù)防復(fù)發(fā)；450mg/次（體重70kg），療效與靜脈相似,七、心房顫動,2、胺碘酮 適應(yīng)證:心衰合并房顫，高血

44、壓合并明顯左室肥厚，冠心病合并房顫，房顫導(dǎo)管消融術(shù)后，預(yù)激綜合征合并房顫，其他藥物無效 用法:靜脈 5mg/kg,10min→1mg/min×6h→0.5mg/min×12-36h 口服0.2g tid×7d,0.2g bid×7d；維持量:0.1-0.2g/dPS:80歲以上高齡老人 靜脈 150mg入100ml液，30-60min靜點→0.5mg/min×12-3

45、6h 注:在所有抗心律失常藥物中最強(qiáng)，但毒性作用也最大。（用藥期間需監(jiān)測甲功、肝功、肺功等）心臟毒性一般表現(xiàn)為心動過緩、傳導(dǎo)阻滯等，很少致室性心律失常;心外六大毒性作用:甲亢、甲低、肺纖維化、眼睛、肝臟、消化道,七、心房顫動,3、決奈達(dá)龍：與胺碘酮電生理作用、抗心律失常譜相同，但不含碘，可大大減少毒副作用，作用時間短，半衰期短，服用劑量大：400mg bid。療效并不優(yōu)于胺碘酮，但安全性明顯優(yōu)于胺碘酮，禁用于嚴(yán)重心力衰竭患者（增

46、加死亡率）;適用于對胺碘酮不耐受及禁忌者 4、伊布利特：新型Ⅲ類抗心律失常藥物，口服無效，靜脈：1mg慢推（10分鐘），無效10-30分鐘后再推1mg，總量2mg。特點：給藥簡單、轉(zhuǎn)律起效快（給藥20分鐘內(nèi)）、成功率高（達(dá)80％以上）、總的不良反應(yīng)低（心外副作用低，主要副作用多形性室速2-8％），低血鉀時禁用,心臟電復(fù)律技術(shù),心臟電復(fù)律技術(shù),概念：指短時間內(nèi)經(jīng)胸或直接向心臟通過高壓強(qiáng)電流（4-7kv），人為地使所有心肌纖維瞬間同時

47、除極，此時如果竇房結(jié)恢復(fù)起搏點作用，則可轉(zhuǎn)為竇性心律。最早是用于心室顫動的治療，故又稱為心臟電除顫,心臟電復(fù)律技術(shù),1、同步電復(fù)律：利用患者心電圖的R波來觸發(fā)放電（50-200J），使電流在心動周期的絕對不應(yīng)期內(nèi)發(fā)放，可以避免誘發(fā)室顫2、非同步電復(fù)律：在任何時間放電，用于轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動和心室撲動（單相波200-360J、雙相波150-200J）,同步電復(fù)律：,方法：由患者R波觸發(fā)放電，放電時間在R波降支上（或R波開始30s處）,意義：避

48、免放電擊中心臟易損期，導(dǎo)致室顫,非直流電復(fù)律（電除顫）：,方法：在心動周期任一時刻放電,主要適用于心室顫動、撲動注意！室顫或室撲+同步方式=不放電,影響除顫成功率的因素,時間是影響除顫成功的首要因素,除顫每拖延一分鐘，生還機(jī)會下降10%,影響除顫成功率的因素,電極位置是影響除顫成功率的第二因素,兩個電極的安置必需使心臟（首要是心室）位于電流的路徑中心，使電流能流過整個心臟,影響除顫成功率的因素,經(jīng)胸阻抗是影響除顫成功率的第三因素1、

49、阻抗：是對于電流的一種阻力2、高阻抗：減少了心臟所接受到的電流值3、影響的因素： （1）皮膚的狀況 （2）電極的大小 （3）電極與皮膚的接觸 （4）電擊次數(shù),影響除顫成功率的因素,波形與能量除顫成功與否與波形（單向波與雙向波）、選擇的能量（本質(zhì)為電流）等有關(guān)同等能量下雙向波比單向波終止室顫的成功率更高或相當(dāng)不能確定哪種波形相對提高心臟驟停后的存活更好,適應(yīng)證：,1.電除顫適應(yīng)證: 心室顫動 心室撲動 快速

50、VT伴血流動力學(xué)紊亂，QRS波增寬不能與T波區(qū)別者2.同步直流電復(fù)律適應(yīng)證： 心房顫動或心房撲動 室上性心動過速 血流動力學(xué)穩(wěn)定的室性心動過速,絕對禁忌證：,洋地黃中毒引起的心律失常 室上性心律失常伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯 病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴快速室上性心律失常 復(fù)律后奎尼丁或胺碘酮不能維持或不能耐受 頻繁發(fā)作的陣發(fā)性心動過速 近期有動脈栓塞或經(jīng)心臟超聲證實心房內(nèi)血栓而未經(jīng)抗凝治療者,相對禁忌證：,擬近期行心臟瓣膜手術(shù)者未

51、經(jīng)控制的甲亢伴房顫者風(fēng)濕活動或急性心肌炎伴室上速快速心動過速心臟明顯擴(kuò)大伴室上性快速心動過速,術(shù)前準(zhǔn)備,一、非同步電復(fù)律：室顫和室撲搶救應(yīng)強(qiáng)調(diào)時間就是生命。無需特殊準(zhǔn)備，立即進(jìn)行電除顫二、同步電復(fù)律：術(shù)前包括談話、糾正影響復(fù)律效果的因素、做好復(fù)蘇藥物及設(shè)備的準(zhǔn)備等。 房顫者應(yīng)注意準(zhǔn)備：①心臟超聲確定有誤心房血栓。房顫3個月以上者應(yīng)常規(guī)給予華法林2-3mg/天，3周。②伴心衰者應(yīng)控制心率達(dá)到70-80次/分。③復(fù)律前用奎尼丁

52、或胺碘酮口服,操作步驟,一、非同步電復(fù)律將病人置于硬板床，誤與周圍金屬物接觸，非操作人員遠(yuǎn)離床邊。快速接上心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)，確認(rèn)室顫或室撲打開除顫電源開關(guān)，選擇“非同步”按鈕除顫電極板涂上導(dǎo)電糊選擇復(fù)律功率，按下“充電”鈕將除顫電極板置于胸骨右偏右及心尖部，按緊以減少阻抗同時按壓2個除顫電極板上放電按鈕，放電后松開按鈕及除顫電極板觀察示波器確定復(fù)律是否成功，并記錄心電圖，如未成功，可重復(fù)復(fù)律完畢，將除顫電擊板擦拭備用,操作

53、步驟,二、同步電復(fù)律將病人置于硬板床，誤與周圍金屬物接觸，非操作人員遠(yuǎn)離床邊建立有效靜脈通道，以備搶救使用記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖以便與復(fù)律后對比打開除顫儀電源開關(guān)，測試同步功能。選擇R波降支上1/3處，按壓放電按壓鈕，放電同步信號消失，檢測同步功能正常后，再次將除顫儀調(diào)至“同步”狀態(tài)緩慢注射安定10-30mg，囑患者出聲數(shù)“1、2、3......”直至患者入睡，睫毛反射消失確定復(fù)律功率及再次確認(rèn)同步狀態(tài)，按下“充電”按鈕充電其

54、余操作步驟同非同步電復(fù)律,操作步驟,術(shù)后處理,一、非同步電復(fù)律：術(shù)后處理同心、肺、腦復(fù)蘇二、同步電復(fù)律 監(jiān)護(hù)心電及血壓24小時以上 室 速：復(fù)律成功后用利多卡因或胺碘酮靜滴，維持24小 時以上，之后酌用胺碘酮口服1-2周 室上速：復(fù)律成功后可用β受體阻滯劑消除早搏 房 撲：成功后可口服胺碘酮2-4周 房 顫：成功后可用胺碘酮維持3月-1年，應(yīng)同時服用華法 林