股骨頭壞死伴髖關(guān)節(jié)炎

1、股骨頭壞死伴髖關(guān)節(jié)炎,,九病區(qū) 王勤,,定義,,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)就使用人造髖關(guān)節(jié)代替無法正常使用的病損髖關(guān)節(jié)，解決疼痛、畸形和功能障礙，恢復(fù)和改善髖關(guān)節(jié)運(yùn)動功能的手術(shù)。,正常的人體髖關(guān)節(jié),髖關(guān)節(jié)是人體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)。它包括兩個主要的部分：股骨近端的球形部分---股骨頭被包容在骨盆上的髖臼內(nèi)。有一條韌帶---圓韌帶連接著髖臼和股骨頭提供了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。股骨頭和髖臼的骨質(zhì)表面均覆蓋著光滑的關(guān)節(jié)軟骨作為“襯墊” ，使它們之間的運(yùn)動更加靈活

2、。關(guān)節(jié)的表面有一層薄的、光滑的滑膜組織覆蓋。在正常的髖關(guān)節(jié)中滑膜組織可以分泌出少量的液體，這些液體對髖關(guān)節(jié)起到潤滑作用以減少股骨頭和髖臼之間的磨損。,正常髖關(guān)節(jié)：是球窩關(guān)節(jié)，股骨頭嵌入骨盆的關(guān)節(jié)窩內(nèi)（髖臼）,解剖特點(diǎn),,,全髖關(guān)節(jié),全髖關(guān)節(jié)由頭、柄和臼三部分構(gòu)成股骨頭一般直徑為28mm，也有24mm的小頭，股骨頭有短頸、中頸、長頸和超長頸；臼有骨水泥和非骨水泥臼兩種；柄有粗細(xì)和長短不同規(guī)格可選用。,人工髖關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥,60歲以上

3、的股骨頸移位骨折；晚期股骨頭壞死伴嚴(yán)重疼痛和功能障礙；嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎（退行性、創(chuàng)傷性）髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良伴骨性關(guān)節(jié)炎；類風(fēng)濕行關(guān)節(jié)炎致髖關(guān)節(jié)功能障礙；強(qiáng)直性脊柱炎致髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直；股骨頭、頸部良性腫瘤；靜脈性感染性關(guān)節(jié)炎（化膿性、結(jié)核性）。,人工髖關(guān)節(jié)置換禁忌癥,感染神經(jīng)肌肉疾患；髖局部骨質(zhì)減少；不耐受手術(shù)者,,人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)無菌要求極高，一旦發(fā)生感染，對病人帶來災(zāi)難性結(jié)果。術(shù)前要仔細(xì)詢問并檢查身體任何部位是否有感染灶存在

4、。如毛囊炎、牙周炎、中耳炎、泌尿道或呼吸道感染等，如有發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時和床位醫(yī)師取得聯(lián)系，以便及時采取措施。術(shù)前的皮膚準(zhǔn)備包括清洗和剃毛，換干凈衣服。切忌剃毛時刮破皮膚術(shù)前皮膚護(hù)理極為重要，要囑咐病人保護(hù)皮膚，保持皮膚清潔，對生活不能自理病人要加強(qiáng)護(hù)理，經(jīng)常擦洗及定期翻身，對術(shù)前需要骨牽引的病人要做好針孔的清潔消毒，防止感染。,,,,,,,,病史匯報,906 陸** 女性 58歲中醫(yī)診斷：骨痹?。鉁鲎C）西醫(yī)診斷：右側(cè)股骨

5、頭壞死伴髖關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,病史匯報,入院時間：2015-08-10【 主訴 】右髖部疼痛活動受限兩年余 【現(xiàn)病史】患者于2年前出現(xiàn)右髖部疼痛，活動時疼痛加重，患者既往體健，否認(rèn)有外傷史，患者自訴有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)病史20年，平日有雙膝疼痛伴活動不利史，服藥控制疼痛（具體藥物不詳）。今年3月前往常熟市第二人民醫(yī)院就診，查X線：雙側(cè)股骨頭壞死伴髖關(guān)節(jié)炎。遂來我院就診，于2015-03-16在硬麻下行左全髖關(guān)節(jié)

6、置換術(shù)，手術(shù)順利。今患者要求行右髖部手術(shù)，至我院門診治療，門診擬“右側(cè)股骨頭壞死伴髖關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”?；颊咦园l(fā)病以來，一般情況可，精神穩(wěn)定，無頭痛，無惡心、嘔吐，無腹痛，無發(fā)熱，大小便正常。,病史匯報,入院時：體溫 37℃ 脈搏 97次/分 呼吸 18次/分 血壓 157/87mmHg?！緦?科 情 況】 脊柱生理彎曲存在，感覺活動正常，雙髖部未及明顯腫脹，局部無壓痛、叩痛，四字試驗(yàn)陽性，雙下肢軸向叩擊痛

7、陰性，右髖活動范圍：屈曲：45°，后伸：-10°，內(nèi)收：10°，外展：10°，內(nèi)旋：5°，外旋：10°，右膝、踝關(guān)節(jié)活動受限，遠(yuǎn)端足趾活動、循環(huán)、感覺良好。左髖可見一長約8cm陳舊疤痕，左膝、踝關(guān)節(jié)活動受限，遠(yuǎn)端足趾活動、循環(huán)、感覺良好。?！緦?shí)驗(yàn)室及器械檢查】X線：右側(cè)股骨頭壞死伴關(guān)節(jié)炎，左全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后觀。,病史匯報,入院后予二級護(hù)理，普食，完善相關(guān)輔助檢查后擇期手術(shù),

8、病史匯報,于08-13在腰硬聯(lián)合麻醉下行右人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)順利，安返病房。帶回頸靜脈留置一根，入12cm,通暢在位，固定良好。帶回切口處負(fù)壓引流管一根見暗紅色血性液體引出。疼痛評分3分，壓瘡評分13分，切口敷料外觀干燥，患肢予丁字鞋固定于外展中立位，末梢血運(yùn)及感覺良好。術(shù)后予二級護(hù)理，禁食六小時后改普食，監(jiān)測BP、P、SPO2，鼻導(dǎo)管給氧2L/min，予穴位貼敷（止痛穴，曲池，內(nèi)關(guān)，足三里，中脘）以鎮(zhèn)痛止嘔。予頭孢硫脒預(yù)

9、防感染、脂溶性/水溶性維生素促進(jìn)營養(yǎng)、泮托拉唑鈉保護(hù)胃粘膜，鹿瓜多肽針促進(jìn)骨骼生長，甲強(qiáng)龍激素治療等補(bǔ)液對癥處理。,病史匯報,術(shù)后一日20h負(fù)壓引流量為485ml，生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑停測血壓、脈搏、氧飽和度，停鼻導(dǎo)管吸氧，疼痛評分3分，患肢Ⅰ度腫脹，患肢置于外展中立位，末梢血運(yùn)及感覺良好。術(shù)后一日予低分子肝素鈣皮下注射預(yù)防深靜脈血栓形成，患者于10：12查血常規(guī)：血紅蛋白 86g/l，予14：10開始輸“A”型少白紅懸液2U,予17

10、：00輸血結(jié)束，過程順利，無不適主訴，予8/15查血常規(guī)血紅蛋白 94g/l。術(shù)后第二日的負(fù)壓引流量為230ml，未有惡心嘔吐發(fā)生，予去除穴位敷貼。術(shù)后第三日患者予拔除切口處負(fù)壓引流管，查血鉀 2.86mmol/L ，予氯化鉀40ml以20mlq2h口服?，F(xiàn)患者術(shù)后第四日，疼痛評分2分，患肢I(xiàn)度腫脹，敷料包扎中，外觀干燥，末梢血運(yùn)及感覺良好。,病史匯報,治療：患者仍予二級護(hù)理，普食，頭孢西丁預(yù)防感染、脂溶性/水溶性維生素促進(jìn)營養(yǎng)

11、、泮托拉唑鈉保護(hù)胃粘膜，鹿瓜多肽針促進(jìn)骨骼生長，甲強(qiáng)龍激素治療，低分子肝素鈣抗凝等補(bǔ)液對癥處理。,病史匯報,【既往史】否認(rèn)有高血壓病、糖尿病病史。否認(rèn)肺結(jié)核、血吸蟲，傷寒等傳染病接觸史。預(yù)防接種史不祥。有輸血史。否認(rèn)青霉素等藥物及食物過敏史。 。 【個人史】生于常熟，否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史，否認(rèn)吸煙史、飲酒史?！净橛贰恳鸦橐延?，子女及配偶體健?！炯易迨贰糠裾J(rèn)有相關(guān)家族性遺傳病史。,病史匯報,【心理】患者情志暢，配合治療及護(hù)理?！舅?/p>

12、眠】 夜寐安，約8小時睡眠時間?！撅嬍场渴臣{佳?！?二便】小便自解，五日未解大便.【 社會支持】患者有醫(yī)保，無經(jīng)濟(jì)擔(dān)憂,病史匯報,患者術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白 100g/L ↓紅細(xì)胞計數(shù)3.07×10^12/L↓血沉118mm/h↑ C反應(yīng)蛋白27.9mg/L↑,病史匯報,患者術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查8/14：紅細(xì)胞計數(shù) 2.61×10^12/L ↓ 血紅蛋白 86g/l ↓

13、 白細(xì)胞計數(shù) 11.7×10^9/L ↑8/15：紅細(xì)胞計數(shù) 2.96×10^12/L ↓ 血紅蛋白 94g/l ↓ 鉀 2.86mmol/L ↓,體格檢查,床邊,護(hù)理問題,1P活動無耐力：與血鉀偏低有關(guān)2P外周神經(jīng)血管功能障礙：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)3P排便形態(tài)紊亂：與手術(shù)后長期臥床有關(guān)4P疼痛：與術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān)5P營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（貧血）6P自理能力缺陷：與臥床休息有關(guān)

14、。7P有皮膚完整性受損的可能：與術(shù)后臥床、活動受限有關(guān)。8P知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識，如有關(guān)功能鍛煉的知識.9P潛在并發(fā)癥：假體脫位10P潛在并發(fā)癥：術(shù)后感染、血腫、下肢靜脈血栓形成11P潛在并發(fā)癥：心律失常，心臟驟停,護(hù)理目標(biāo)、措施、評價,護(hù)理問題：1P：活動無耐力：與血鉀偏低有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者血鉀維持在正常水平護(hù)理措施： 1、嚴(yán)密觀察生命體征、T BP P R（特別關(guān)注呼吸情況，一旦呼吸

15、肌受累可致呼吸困難，甚至窒息）2、觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹，腱反射是否存在。3、遵醫(yī)囑配合好各項(xiàng)檢查，及時準(zhǔn)確地做好血生化心電圖的檢查，及時報告化驗(yàn)結(jié)果 4、遵醫(yī)囑予氯化鉀40ml以20mlq2h口服。5、見尿補(bǔ)鉀，患者小便量味2100ml/d6、靜脈補(bǔ)鉀注意補(bǔ)液濃度，速度，用量：一般每日補(bǔ)鉀40~80mmol/L,濃度不宜超過40mmol/L,補(bǔ)鉀速度控制在20mmol/L 。7、指導(dǎo)患者進(jìn)食含鉀豐富的食物，如香蕉，橘

16、子，菠菜果汁等。護(hù)理評價：患者復(fù)查血鉀為。,護(hù)理目標(biāo)、措施、評價,護(hù)理問題：2P：外周神經(jīng)血管功能障礙：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者周圍神經(jīng)、血管功能正常，未受損護(hù)理措施： 1、預(yù)防休克：及時遵醫(yī)囑輸液輸血，保持血壓在正常范圍以內(nèi)。 2、注意保暖，改善微循環(huán)。 3、取合適體位，促進(jìn)靜脈血液回流。 4、觀察生命體征及患肢血運(yùn)情況。護(hù)理評價：患肢腫脹緩解，

17、末梢血運(yùn)及感覺良好。,護(hù)理目標(biāo)、措施、評價,護(hù)理問題：3P便秘：與術(shù)后臥床，活動減少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：建立正常的排便形態(tài)護(hù)理措施：1、了解便秘的程度，排便的習(xí)慣，以判斷排泄型態(tài)。 2、了解以往正常的排便習(xí)慣，以便重建排便型態(tài)。 3、鼓勵患者多飲水，每日飲水量在2000ml以上，早期清 淡、易消化，多纖維蔬菜及水果，中期給予營養(yǎng)豐富的膳食，待脾胃健運(yùn)后，以血肉有情之品為宜；后期

18、以養(yǎng)氣血、補(bǔ)肝腎為主。 4、指導(dǎo)病人每2小時翻身一次，腹部環(huán)形按摩，以促進(jìn)腸蠕動，利于排便。 5、提供隱蔽的排便環(huán)境。 6、訓(xùn)練反射性排便，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。 7、必要時使用緩瀉劑，如：開塞露護(hù)理評價：患者大便未解，欲使用開塞露。,護(hù)理目標(biāo)、措施、評價,護(hù)理問題： 4P疼痛 與術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者疼痛減輕護(hù)理措施:1

19、、注意觀察記錄疼痛性質(zhì)、部位、程度、和持續(xù)時間，伴隨癥狀等。 2、創(chuàng)造良好的休息睡眠的環(huán)境，保持病室安靜光線柔和。 3、病人翻身時應(yīng)妥善保護(hù)患肢，避免過度轉(zhuǎn)動。 4、進(jìn)行情志護(hù)理，減輕焦慮、擔(dān)心的不良反應(yīng)，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥，注意觀察療效與不良反應(yīng)。 5、疼痛較劇時給予穴位敷貼，取穴：止痛穴、曲池、內(nèi)關(guān)、足三里，并觀察療效。護(hù)理評價：患者疼痛評

20、分２分，疼痛減輕,護(hù)理目標(biāo)、措施、評價,護(hù)理問題:5P營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（貧血）護(hù)理目標(biāo):患者復(fù)查血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)接近正常護(hù)理措施:1、術(shù)后予積極補(bǔ)液。 2、輸“A”型少白紅懸液2U 3、指導(dǎo)患者進(jìn)食營養(yǎng)豐富易消化的飲食，如瘦肉、雞蛋、紅豆、紅棗等。護(hù)理評價 ：患者對相關(guān)飲食指導(dǎo)已知曉，復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白 94g/l,護(hù)理目標(biāo)、措施、評價,護(hù)理問題：6P 自理能力缺陷：與臥床休息有關(guān)

21、護(hù)理目標(biāo)：日常生活最大限度地自理護(hù)理措施：1、保持病室環(huán)境安靜、舒適，空氣新鮮流通，注意保持干燥。 2、做好日常的生活護(hù)理，協(xié)助洗澡、更衣等，及時提供便器，及時做好便后的清潔衛(wèi)生工作。 3、備呼叫器，常用物品置病人易取到的地方。 4、提供合適的就餐體位。 5、及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分自理活動。護(hù)理評價：患者日常生活能完成一小部分，如擦臉，漱口。,護(hù)理目標(biāo)、措施、評價,護(hù)理問題：7P有皮膚

22、完整性受損的可能：與長期臥床、活動障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo) :皮膚無破損護(hù)理措施: 1、定時翻身，每兩小時翻身抬臀一次 2、保持床鋪清潔干燥無渣屑 3、加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)身體抵抗力，按摩受壓局部皮膚，改善局部血運(yùn) 護(hù)理評價 :無壓瘡發(fā)生,護(hù)理目標(biāo)、措施、評價,護(hù)理問題:8P知識缺乏：與缺乏疾病相關(guān)知識，如有關(guān)功能鍛煉的知識。 護(hù)理目標(biāo):患者能正確認(rèn)識并適應(yīng)疾病帶來的各種變化，能掌握功能鍛煉的方

23、法，掌握如何預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理措施:1、在護(hù)理和治療中向病人宣教康復(fù)知識，包括 合理飲食、手術(shù)肢體的功能鍛煉，如手術(shù)當(dāng)日可做踝泵練習(xí)，術(shù)后2~3天，做下肢肌肉收縮，股四頭肌靜止性等長收縮。 2、囑家屬密切注意病人的心理和病情變化。護(hù)理評價:患者能了解自身疾病的有關(guān)知識，并可做到有效的功能鍛煉和自我護(hù)理。,護(hù)理目標(biāo)、措施、評價,護(hù)理問題：9P潛在并發(fā)癥：假體脫位護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間假體不脫出護(hù)理措施：1、觀察

24、有無腹股溝及臀部的疼痛，如有發(fā)生，立即匯報。 2.指導(dǎo)患者臥床時兩腿間放一軟枕，患肢置于外展中立位，避免患肢內(nèi)收、外旋及髖部屈曲。 3、教會患者六不要：不下蹲、不盤腿、不蹺二郎腿、不臥于患側(cè)、不側(cè)身彎腰或過度前屈彎腰、不坐過低的椅子或軟沙發(fā)。護(hù)理評價：患者住院期間無假體脫出。,護(hù)理目標(biāo)、措施、評價,護(hù)理問題:10P潛在并發(fā)癥護(hù)理目標(biāo)：患者無并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理措施：1、感染：要嚴(yán)密觀察患者

25、體溫的變化和血液化驗(yàn)值，保持傷口敷料的干燥，污染后要及時更換；防止肺部感染，教會患者做深呼吸及有效咳嗽；壓瘡的預(yù)防。2、血腫：密切觀察引流量，術(shù)后1-2h內(nèi)應(yīng)在200-400ml以內(nèi)，如術(shù)后10-12h內(nèi)持續(xù)出血量超過1000ml，則需引起重視。 3、DVT：術(shù)后抗凝藥物預(yù)防：低分子肝素（速碧林） 應(yīng)用靜脈泵：能使術(shù)后DVT發(fā)生率從45％-50％下降到10％-　20％.不宜雙下肢同時應(yīng)用，特別是老年心臟

26、功能不全者 鼓勵病人作踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的早期活動 穿有壓力階差的彈力襪 抬高患肢護(hù)理評價：患者無并發(fā)癥發(fā)生,護(hù)理目標(biāo)、措施、評價,護(hù)理問題： 11P潛在并發(fā)癥：心律失常，心臟驟停護(hù)理目標(biāo)：患者心率正常護(hù)理措施： 1、監(jiān)測心電圖和生命體征及時發(fā)現(xiàn)心律失常變化和危急征兆。 2、觀察患者的病情變化，意識狀態(tài)等 3、必要時

27、根據(jù)心律失常類型，準(zhǔn)備藥物和搶救儀器：護(hù)理評價：患者心率在80~90次/分,靜脈泵,術(shù)后早期體位不當(dāng)或不當(dāng)?shù)膭幼骺芍玛P(guān)節(jié)脫位,外展枕頭,丁字鞋,翻身的方法,不正確的姿勢,,,,,,錯誤的姿勢。,使用助行器,,,一般將助行器放在前方，患肢先行，健肢跟上,術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練,第一階段：手術(shù)后1-3天（此階段以恢復(fù)肌肉力量和促進(jìn)下肢血液回流防止血栓形成為主要目的）患肢穿彈力襪，預(yù)防深靜脈血栓形成。穿“丁”字鞋，保持外展中立位，預(yù)防人工關(guān)節(jié)脫位

28、。踝泵運(yùn)動：幫助加強(qiáng)膝和踝的肌肉，并促進(jìn)腿的血液循環(huán)。 （1）屈伸踝關(guān)節(jié)：慢慢地將腳尖向上勾起，然后再向遠(yuǎn)伸使腳面繃直。每隔1小時5～10次，每個動作持續(xù)3秒以上。 （2）轉(zhuǎn)動踝關(guān)節(jié)：由內(nèi)向外轉(zhuǎn)動您的踝關(guān)節(jié)，每天3～4組，每組5次。,,雙上臂力量練習(xí)：患者雙手拉床頭上方拉環(huán)，做引體向上，抬起肢體，以感到疲勞為止。股四頭肌練習(xí)：加強(qiáng)大腿前方肌肉（股四頭?。┑木毩?xí)，有助于行走和伸直膝關(guān)節(jié)。盡量伸直膝關(guān)節(jié)，保持5～10秒

29、，每隔10分鐘練習(xí)10次，直到感覺大腿肌肉有點(diǎn)兒疲勞為止。,第二階段（術(shù)后4-7天）,直腿抬高練習(xí)：加強(qiáng)行走時的重要肌肉。 （1）盡量伸直膝關(guān)節(jié)，抬腿離開床，下肢與床夾角30度為宜。 （2）每次堅持10秒，連續(xù)做5～10次為一組，每日要至少3組。屈伸髖、膝關(guān)節(jié)練習(xí)：有助于加強(qiáng)屈髖屈膝的肌肉。每天3～4組，每組10次。 （1）緩慢的彎曲膝關(guān)節(jié)，使足跟向臀部滑動，但應(yīng)保持髖關(guān)節(jié)屈曲不超過90° 。 （2）

30、緩慢的把腿伸直。 （3）保持膝關(guān)節(jié)中立位，不要向兩側(cè)擺動。在醫(yī)生的許可下，可進(jìn)行下床站立練習(xí)。,第三階段：手術(shù)后8～14天,根據(jù)恢復(fù)情況繼續(xù)前一階段的練習(xí)，并可進(jìn)一步增加坐位和站立位的練習(xí)，恢復(fù)正常髖關(guān)節(jié)活動度的同時增強(qiáng)肌肉力量。大多數(shù)患者此期的人工髖關(guān)節(jié)已經(jīng)可以部份負(fù)重了。,康復(fù)訓(xùn)練注意事項(xiàng),術(shù)后半年以內(nèi)，以下“七禁一防”應(yīng)盡量牢記，尤其在術(shù)后早期，否則人工髖關(guān)節(jié)發(fā)生松動的機(jī)率將大大增加。1、禁止任何形式的雙腿交叉如蹺