產(chǎn)后盆底的康復(fù)治療-劉娟

1、產(chǎn)后盆底康復(fù)治療,主 講 內(nèi) 容,盆底功能障礙性疾病概況妊娠分娩對盆底影響相關(guān)檢查及臨床診斷治療概況,盆底支持組織主要生理功能,維持盆腔器官正常的解剖位置參與尿控參與便控維持陰道緊縮度,PFD是影響人類生活質(zhì)量的五大慢性疾病之一,女性盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD）,盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse,POP）尿失禁(urinary inconti

2、nence,UI )糞失禁（fecal incontinence, FI）性功能障礙（sexual dysfunction）反復(fù)泌尿、生殖道感染,子宮脫垂的發(fā)病情況,1979-1997年間，在美國已實(shí)施200,000 例子宮脫垂修復(fù)手術(shù)［1］患病風(fēng)險比率為1:10 ［2］婦女80歲時，盆底重建手術(shù)及抗尿失禁手術(shù)機(jī)率11%；需重復(fù)2次手術(shù)占29%、需重復(fù)3次手術(shù)14% ［2］在美國用于盆腔器官脫垂(POP)手術(shù)的治療費(fèi)用已超過

3、十億美金［3］,1 Shull B. Am J Obstet and Gynecol 1999;181:6-112 Clark et al. Am J Obstet and Gynecol 2003;189:1261-673 Subak et al. Obstet Gynecol 2002;98:646-51,壓力性尿失禁（SUI）流行病學(xué)調(diào)查,國外大樣本SUI流行病學(xué)調(diào)查顯示 12.5％婦女患有 SUI 60 歲以上老年婦

4、女 SUI 患病率高達(dá) 26.7％國內(nèi)大樣本流行病學(xué)調(diào)查顯示（福建、武漢）SUI 發(fā)病率分別為 9.1～16.3%和 18.5％老年婦女 SUI 發(fā)病率高達(dá) 29％,性功能障礙,女性性功能障礙(FSD)是指女性在性反應(yīng)周期中的一個環(huán)節(jié)或幾個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，以致不能產(chǎn)生滿意的性交所必需的性生理反應(yīng)和性快感。盆底功能障礙性疾病，是各種病因?qū)е碌呐璧字С直∪?，進(jìn)而發(fā)生盆腔器官的位置和功能異常。 發(fā)病情況： 55.5%,子宮

5、脫垂,子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出陰道外口。,Grade IV,陰道前壁脫垂（膀胱膨出）,陰道后壁膨出,直腸膨出：直腸向陰道后壁中段膨出，在陰道口能見到膨出的陰道后壁粘膜。腸膨出：恥尾肌纖維損傷嚴(yán)重可形成直腸子宮陷凹疝，陰道后穹隆向陰道內(nèi)脫出，甚至脫出至陰道口外，內(nèi)有小腸。,,妊娠分娩對盆底的影響,虛線顯示正常體位時，人體正常的生理彎曲使腹腔壓力和盆腔臟器的重力軸指向骶骨 ； 實(shí)

6、線顯示妊娠時，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力軸線向前移，而使腹腔壓力和盆腔臟器的重力指向盆底肌肉，加上子宮重量日益增加，使盆底肌肉處在持續(xù)受壓中，而逐漸松弛。,-------------正常體位重力軸向,-----------------妊娠體位重力軸向,分 娩,---------------------恥骨陰道肌-1,-------------------恥骨直腸肌-2,-----------------坐骨尾

7、骨肌-5,-----------------髂骨尾骨肌-4,-------------------恥骨尾骨肌-3,------------------坐骨海綿體肌,---------------尿生殖膈上筋膜,----------------------會陰中心腱,----------------------肛提肌,------------------臀大肌,球海綿體肌---------------------,尿生殖膈下筋膜-----

8、----------,會陰深橫肌--------------------,肛門括約肌----------------------,吊 床 假 說,陰道前壁被肛提肌的恥尾肌及其附著筋膜支持，形成吊床，支持尿道。,產(chǎn)后早期的盆底損傷,陰道分娩后會引起盆底肌收縮力量減弱產(chǎn)后8個月盆底括約肌收縮力尚不能恢復(fù)到產(chǎn)前的水平。

9、 Nielsen34%婦女產(chǎn)后6周不能主動有效收縮盆底。 Fischer W,B 盆底神經(jīng)的損傷會陰神經(jīng)引起盆底肌肉收縮之間的時間延長對尿道控尿機(jī)制的影響尿道關(guān)閉壓力降低有效尿道長度縮短,,,產(chǎn)后尿失禁,孕期婦女25%-55%有尿失禁癥狀產(chǎn)后3個月存在尿失禁34.3%一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：初產(chǎn)后沒有尿失禁者，產(chǎn)后5年SU

10、I產(chǎn)病率19%；初產(chǎn)后3個月內(nèi)有尿失禁者，5年后仍然存在SUI者 92%,產(chǎn)后性功能障礙流行病學(xué),文獻(xiàn)報道 婦女孕前性問題的發(fā)生率僅為l％—38％產(chǎn)后性問題的發(fā)生率明顯增加至 49％—83％ 之間初產(chǎn)婦產(chǎn)后性問題的發(fā)生率高達(dá) 70.6％,女性盆底功能障礙的防治策略,加強(qiáng)宣教及生活方式干預(yù)重視妊娠期和分娩期對盆底損傷的預(yù)防盡量減少醫(yī)源性的盆底組織損傷普及和推廣產(chǎn)后康復(fù)治療重視子宮切除術(shù)后盆底康復(fù)治療,國內(nèi)診斷現(xiàn)狀,傳統(tǒng)診斷通

11、過臨床癥狀以解剖學(xué)診斷為主，而對于臨床癥狀不明顯卻有潛在病變的人群未給與早期的診斷及干預(yù),22,臨床檢查和問診難以“量化”盆底肌功能,,,VIVALTIS Centre de Recherche et Développement pour la Physiothérapie,肌肉 I 類肌纖維 II 類肌纖維,盆腔韌帶- 營養(yǎng)狀況,神經(jīng)營養(yǎng)狀況 控制 感覺,大腦中樞 大腦皮層 行為,23,,,VIVA

12、LTIS Centre de Recherche et Développement pour la Physiothérapie,,,,,,,,,解剖示意圖,,,,,只有了解IUE生物力學(xué)原因，才能理解盆底功能診斷儀的優(yōu)勢從不同切面看，盆底肌由盆腔內(nèi)兩組成弓形的肌肉群組成。就像一個具有預(yù)加應(yīng)力的彈簧，它具有彈性勢能。當(dāng)人咳嗽時，可以以緩沖的方式來抵消傳給膀胱的動能。肌張力過度和/或肌纖維化導(dǎo)致彈性降低，緩沖作用減

13、少，結(jié)果是不能有效緩解腹壓突然增加。,初始張力狀態(tài) /在1°之內(nèi)的1類肌纖維伸縮,肌肉彈性能力 / 2類肌纖維和肌伸張反射和收縮能力,診斷肌肉活動性過高或過低的剛性指數(shù)標(biāo),肌肉主動收縮的關(guān)閉能力,,,,解剖,盆底電生理診斷,盆底電生理功能診斷（正常范圍）：盆底肌纖維類型和肌力 1、深層I類纖維：5級 2、深層Ⅱ類纖維：5級 3、淺層I類纖維：5級 4、淺層Ⅱ類纖維：5級疲勞度為0%

14、肌電位值在30微伏盆底肌肉與腹部肌肉收縮協(xié)調(diào),25,,,VIVALTIS Centre de Recherche et Développement pour la Physiothérapie,,盆底功能診斷和評估,,盆底肌力篩查,,,Ⅰ類肌纖維的肌力及疲勞度,持續(xù)1S肌力為Ⅰ級，持續(xù)2S肌力為Ⅱ級，持續(xù)3S肌力為Ⅲ級，持續(xù)4S肌力為Ⅳ級，持續(xù)5S肌力為Ⅴ級。起點(diǎn)的最高點(diǎn)到6秒鐘終點(diǎn)的最高點(diǎn)之間的下降比

15、率的百分比為疲勞度正常為0%0%。,I 類: 強(qiáng)直收縮, 長且持久, 不易疲勞恥骨-陰道, 恥骨-直腸 70% 恥-尾骨90% 髂-尾骨, 坐-尾骨68%,2類肌纖維肌力及疲勞度,持續(xù)1次肌力為Ⅰ級，持續(xù)2次肌力為Ⅱ級，持續(xù)3次肌力為Ⅲ級，持續(xù)4次肌力為Ⅳ級，持續(xù)5次肌力為Ⅴ級。0%,IIA 和 IIB 類: 階段性收縮, 快速短暫, 易疲勞,,肌肉疲勞度正常為0%腹壓增加時尿失禁,盆底功能障礙治療,功能恢復(fù)：

16、 恢復(fù)膀胱和尿道壓力差；恢復(fù)盆腔與腹腔壓力差和協(xié)調(diào)；恢復(fù)盆腹腔壓力與陰道張力協(xié)調(diào)；恢復(fù)盆腹腔壓力與和肛門括約肌收縮協(xié)調(diào)；恢復(fù)盆腹腔壓力傳導(dǎo)與腹部盆底肌肉運(yùn)動間的協(xié)調(diào)性；恢復(fù)盆腹腔壓力傳導(dǎo)與身體運(yùn)動間的協(xié)調(diào)性。目的：預(yù)防和治療尿失禁、臟器脫垂和性功能障礙,,骨盆底的解剖可以概括為3個水平： 第1個水平：韌帶（主韌帶、子宮 骶韌帶） 第2個水平：盆隔、肛提肌 第3個

17、水平：會陰肌肉及軟組織,第一屆國際尿失禁咨詢委員會ICI建議的SUI診療原則,盆底康復(fù)(pelvic floor rehabilitation， PFR)為尿失禁首選的基本治療方法。目的：改善盆底肌肉張力和收縮性，預(yù)防和治療壓力性尿失禁。優(yōu)點(diǎn)：并發(fā)癥少風(fēng)險小尤其適合老年患者大部分患者可減輕癥狀,盆底肌肉訓(xùn)練（kegel訓(xùn)練）,1948年由Arnold Kegel 首次提出有意識地對以肛提肌為主的盆底肌肉進(jìn)行自主性收

18、縮，以加強(qiáng)控尿能力及盆底肌肉力量可用手法操練為最傳統(tǒng)的非手術(shù)治療方法,,盆底肌肉訓(xùn)練方法（kegel訓(xùn)練）,做縮緊肛門陰道的動作每次收緊不少于3秒后放松連續(xù)做15-30分鐘每日進(jìn)行2-3次，或每日做150-200次6-8周為1個療程4-6周患者有改善3個月明顯效果,盆底肌肉訓(xùn)練（kegel訓(xùn)練）,目的：加強(qiáng)盆底肌肉 改善尿道、肛門括約肌的功能適應(yīng)癥： 輕-中度尿失禁

19、 輕度子宮、膀胱、直腸脫垂 術(shù)前術(shù)后的輔助治療 改善性生活質(zhì)量 產(chǎn)后盆底康復(fù)無副作用及并發(fā)癥,盆底肌肉訓(xùn)練（kegel訓(xùn)練）,使尿道閉合壓升高，伴隨患者癥狀改善輕度尿失禁患者，68%明顯改善重度尿失禁患者，13%明顯改善 Elia G，Berghmans A，1993,,生物反饋治療,采用模擬

20、的聲音或視覺信號反饋提示正常及異常的盆底肌肉活動狀態(tài)患者或醫(yī)生了解盆底鍛煉的正確性獲得正確的、更有效的盆底訓(xùn)練方法有效率60-70%,產(chǎn)后盆底電刺激治療方案,（評估1類及2類肌纖維肌力及疲勞度）模式：學(xué)習(xí)會陰收縮（電診斷后）： 電刺激+生物反饋（40分鐘） 參數(shù)：頻率：30H 脈寬：500uS治療4周后，轉(zhuǎn)換為： 2類肌纖維的初級訓(xùn)練（30分鐘）：

21、 參數(shù)：頻率：50HZ 脈寬：250繼續(xù)治療4周，完成全程干預(yù)治療。,盆底電刺激,34%完全治愈，32%明顯改善 Galloway NT，1999治愈率為30%-60%，改善率為60%-90% Yasuda K，1999,,,可作為產(chǎn)后康復(fù)訓(xùn)練的重要內(nèi)容,盆底肌肉訓(xùn)練,生物反饋輔助下盆底肌肉訓(xùn)練