[學(xué)習(xí)]兒科診法概要

1、兒科診法概要,萬力生博士,2024/3/26,2,第一節(jié) 診法概要,,四診,2024/3/26,3,望,聞,問,切,2024/3/26,4,一、診法特點： 1．兒科四診不求全備； 2．望指紋； 3．以望診為主 ； 4．年齡不同，四診的內(nèi)容有差異 ； 5．合理地運用現(xiàn)代診法 。,2024/3/26,5,1．兒科四診不求全備小兒口不能言，言不足信?！皢】啤毙涸\病時往往啼哭叫擾，聲色俱變，脈息難憑。2．望指紋

2、為兒科特有的診法。主要用于3歲以下的小兒。,2024/3/26,6,3．以望診為主 “有諸內(nèi)，必形諸外”。小兒肌膚嫩薄，體內(nèi)陰陽氣血偏盛偏衰的變化容易表現(xiàn)出來。4．年齡不同，四診的內(nèi)容有差異 5．合理地運用現(xiàn)代診法,2024/3/26,7,二、四診概要 （一）望診,總體望診,分部望診,望神色,看指紋,察二便,辨斑疹,審苗竅,望形態(tài),,,2024/3/26,8,1、望神色： （1）、神 廣義：人體生命活動總的外在表現(xiàn)

3、，即人的生機和動態(tài)； 狹義：人的精神意識思維活動。 《素問·移精變氣論》：“得神者昌，失神者亡”。,2024/3/26,9,望神應(yīng)主要從以下方面進行判斷： ①目光的變化； ②意識是否清楚； ③反應(yīng)是否敏捷； ④軀體動作是否靈活協(xié)調(diào)；,2024/3/26,10,（2）、色亦稱氣色，是指皮膚的顏色和光澤。 Ⅰ、正常面色：我國屬黃色人種，正常面色應(yīng)是微黃紅潤而有光澤。 《

4、醫(yī)門法律·望色論》云：“察色之妙，全在察神”，有神即是有氣的一種表現(xiàn)。,2024/3/26,11,Ⅱ、五色主病： ①、白色：氣血不榮，絡(luò)脈空虛所致。 多為寒證、虛證、吐瀉 外感初起，面白無汗—風(fēng)寒外束 面白少華，唇色淡白—血虛 面白浮腫—陽虛水泛 面色慘白，四肢厥冷—滑瀉吐利,2024/3/26,12,②、紅色 多為熱癥 面紅耳赤，咽痛，脈浮—風(fēng)熱外感

5、 面赤氣粗，高熱煩躁—里熱盛 午后顴紅，潮熱唇赤—陰虛內(nèi)熱 兩顴艷紅，冷汗淋漓—虛陽上越,2024/3/26,13,③、黃色 脾虛失運，水濕不化所致。 多為虛證或濕證，可見于疳證、積滯、蟲證。 面色萎黃，形體消瘦—疳證 面目色黃而鮮—濕熱內(nèi)蘊之陽黃 面目黃而晦暗—寒濕阻滯之陰黃 面黃浮腫—脾虛濕滯,2024/3/26,14,④、青色 氣血不暢，經(jīng)脈阻滯所

6、致。多見于寒癥、疼痛、瘀證、驚癇。 面色青白并見，愁苦皺眉—里寒腹痛 面青晦暗，神昏抽搐—驚風(fēng)和癲癇發(fā)作 面青唇紫，呼吸急促—肺氣閉塞，氣血瘀阻 小兒面色青，病情均較重。,2024/3/26,15,⑤、黑色 陽氣虛衰，水濕不化，氣血凝滯所致 多為寒證、疼痛、驚癇，或內(nèi)有水濕停飲。 面色青黑，手足逆冷—陰寒里證 面色黑而晦暗，兼有腹痛嘔吐—可為藥物或食物中毒 面色青黑慘暗—

7、腎氣衰竭,2024/3/26,16,（3）面部五部配五臟五部與五臟的關(guān)系，最早見于《小兒藥證直訣·面上證》：“左腮為肝，右腮為肺，額上為心，鼻為脾，頦為腎?！?2024/3/26,17,2、望形態(tài)： 形，為形體；態(tài)，為動態(tài)。望形態(tài)包括觀察病兒的形體和姿勢動態(tài)等變化。望形體：主要包括頭囟、軀體、四肢、肌膚、毛發(fā)、指（趾）甲等。 望動態(tài)：包括身體各部分的動靜姿態(tài)變化。,2024/3/26,18,n  

8、    望形態(tài)：觀察形體和姿勢動態(tài)變化來推斷疾病。望形體：頭囟、軀體、四肢、肌膚、毛發(fā)、指（趾）甲等： 頭方發(fā)少,囟門遲閉—佝僂病、五遲證 頭大，前囟寬大，頭縫開解，眼珠下垂—解顱 皮膚干燥，前囟目眶凹陷—脫水 肌膚松弛，皮色萎黃，形體消瘦—脾胃氣虛+ 腹大發(fā)稀，額上青筋—疳證 雞胸—佝僂病、哮喘 指甲菲薄，蒼白質(zhì)脆—營血虛虧 指甲色紫或呈杵狀—心陽不足,氣血瘀滯

9、,2024/3/26,19,望動態(tài)：觀察小兒身體各部分的動靜姿態(tài)變化,小兒臥姿 仰面伸足，揭衣踏被—熱證 踡臥縮足，喜復(fù)衣被—寒證 喜伏臥—乳食內(nèi)積；喜側(cè)臥—胸脅疼痛 仰臥少動，二目無神—久病重病 踡臥不安，捧腹哭叫—腹痛端坐喘促，痰鳴哮吼—哮喘 咳嗽鼻煽，呼吸急促，點頭呼吸—肺炎喘嗽 頸項強直，四肢抽搐，角弓反張—驚風(fēng),2024/3/26,20,2024/3/26,21,2024/3/26,

10、22,,2024/3/26,23,2024/3/26,24,疳證,,2024/3/26,25,杵狀指,,2024/3/26,26,3、審苗竅 苗竅即五官（眼、耳、口、鼻、舌）合前后二陰共九竅。 苗竅為五臟的外候： 舌為心之苗，肝開竅于目，肺開竅于鼻，脾開竅于口，腎開竅于耳及二陰。,2024/3/26,27,（1）、察舌 舌為心之苗，心開竅于舌?！鹅`樞·脈度》說：“心氣通于舌，心和則舌能知五味矣?！?心主

11、血，察舌可以了解營衛(wèi)氣血和脾胃消化功能的病變；望舌要注意觀察舌體、舌質(zhì)、舌苔三方面的變化。,2024/3/26,28,①、舌體 舌體胖嫩，舌邊齒痕顯著：脾腎陽虛或水 飲痰濕內(nèi)停。 舌體腫大,色澤青紫：氣血瘀滯 舌體胖，有裂紋：氣血兩虛 舌體強硬：熱盛傷津 舌吐唇外，緩緩收回稱吐舌：心經(jīng)有熱 時時用舌舔口唇，以致口唇四周發(fā)紅或有 脫屑、作癢，稱舔舌：脾經(jīng)伏熱,20

12、24/3/26,29,②、舌質(zhì)： 正常舌質(zhì)淡紅。 舌質(zhì)淡白：氣血虛虧； 舌質(zhì)絳紅，舌有紅刺：溫?zé)岵⌒叭霠I入血； 舌質(zhì)紅少苔，甚則無苔而干：陰虛火旺； 舌質(zhì)紫黯或紫紅：氣血瘀滯； 舌起粗大紅刺，狀如草莓者：猩紅熱。,2024/3/26,30,,2024/3/26,31,③、舌苔： 苔白為寒，苔黃為熱； 苔白膩：寒濕內(nèi)滯，或有寒痰食積。 苔黃膩：濕熱內(nèi)蘊，或乳食內(nèi)停； 熱性病見剝苔：陰傷津

13、虧； 舌苔花剝，狀如地圖，時隱時現(xiàn)，經(jīng)久不 愈：胃之氣陰不足。 舌苔厚膩垢濁不化，狀如霉醬伴便秘腹脹 者：宿食內(nèi)積，中焦氣機阻滯。,2024/3/26,32,染苔：？吃橄欖、烏梅、鐵劑等可使苔色染黑；服青黛可使苔色染青；吃牛奶可使、豆?jié){苔色染白；吃橘子、蛋黃可使苔色染黃；吃有色糖果可染成糖果色， 均不可誤認為是病苔。,,2024/3/26,33,（2）察目目為肝

14、之竅。《靈樞·脈度》：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣?！薄鹅`樞·大惑論》：“五臟六腑之精氣皆上注于目”,2024/3/26,34,2024/3/26,35,黑睛等圓，目珠靈活，目光有神，開闊自 如：肝腎氣血充沛；眼瞼浮腫：水腫之象；寐時眼瞼張開而不閉：脾虛氣弱之露睛；上眼瞼下垂不能提起：氣血兩虛之瞼廢；白睛黃染：多為黃疸；目赤腫痛：風(fēng)熱上攻；,2024/3/26,36,（3）察鼻

15、肺開竅于鼻而司呼吸?！鹅`樞·脈度》：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣”。 主要觀察鼻內(nèi)分泌物和鼻形的變化。,2024/3/26,37,鼻塞流清涕：風(fēng)寒感冒；鼻流黃濁涕：風(fēng)熱客肺；長期鼻流濁涕，氣味腥臭：肺經(jīng)部熱；鼻孔干燥：肺經(jīng)燥熱傷陰；鼻咽鮮紅：肺熱迫血妄行；鼻翼煽動，伴氣急喘促：肺氣郁閉；,2024/3/26,38,（4）察口《靈樞·脈度》：“脾氣通于口，脾和則口能知五味矣”?？跒槠⒅[，所以察

16、口與口味，可了解脾胃等臟腑病變。察口主要觀察口唇、口腔、齒齦、咽喉的顏色、潤燥及外形變化。,2024/3/26,39,唇色淡白：氣血不足；唇色淡青：風(fēng)寒束表；唇色紅赤：熱；唇色紅紫：瘀熱互結(jié)。唇色櫻紅：暴瀉傷陰；唇白而腫：唇風(fēng)；面頰潮紅，唯口唇周圍蒼白：猩紅熱。,2024/3/26,40,口腔粘膜色淡白為虛為寒，色紅為實為熱?？谇黄茲⒚訝€：心脾積熱之口瘡；口內(nèi)白屑成片：鵝口瘡。兩頰級膜有針尖大小的白色小點，周圍紅暈：

17、麻疹粘膜斑。上下臼齒間腮腺管口紅腫如粟粒，按摩腫脹腮部 無膿水流出者為痄腮（流行性腮腺炎）； 有膿水流出者為發(fā)頤（化膿性腮腺炎）。,2024/3/26,41,牙齒萌出延遲：腎氣不足；齒衄齦痛：胃火上炎；牙齦紅腫：胃熱熏蒸。新生兒牙齦上有白色斑塊斑點：馬牙。,齒為骨之余，齦為胃之絡(luò)。,2024/3/26,42,咽喉為肺胃之門戶，是呼吸與飲食通道。咽紅、惡寒發(fā)熱：外感之象；咽紅乳蛾腫痛：外感風(fēng)熱或肺胃之火上炎

18、；乳蛾紅腫溢膿：熱壅肉腐；咽痛微紅，有灰白色假膜，不易拭去：白喉,2024/3/26,43,,2024/3/26,44,（5）察耳《靈樞·脈度》：“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣”。耳為腎竅，上通于腦，部位屬少陽，為宗脈之所聚。（6）察二陰 腎開竅于二陰，前陰為清竅，后陰為濁竅。,2024/3/26,45,審苗竅 ____ 二陰,陰囊松馳—體虛/發(fā)熱 陰囊時腫時復(fù)—疝氣 陰囊腫大，透光試驗陽性 — 水

19、疝（鞘膜積液） 陰囊陰莖均腫—水腫前陰紅赤—下焦?jié)駸?潮濕瘙癢—蟯蟲病肛周潮濕紅痛—尿布性皮炎 肛裂 脫肛,2024/3/26,46,,2024/3/26,47,4、辨斑疹斑疹均見于肌膚?！鞍邽殛柮鳠岫?，疹為太陰風(fēng)熱。”斑，點大成片，不高出皮膚，摸之不礙手，壓之不退色；疹，點小量多，高出皮膚，摸之礙手，壓之退色。,2024/3/26,48,,2024/3/26,49,,2024/3/26,50,,20

20、24/3/26,51,疹有丘疹、皰疹之別，以疹內(nèi)是否有液體而區(qū)分。低熱出疹，分布稀疏，色澤淡紅，出沒較快，常為風(fēng)疹；發(fā)熱三四天后熱退疹出，疹細稠密，如玫瑰紅色，常為幼兒急疹；,2024/3/26,52,發(fā)熱3－4天出疹，初為圓形玫瑰色斑丘疹，疹間皮膚正常，逐漸疹數(shù)增多，融合而呈卵圓形或不規(guī)則形，口腔粘膜出現(xiàn)“麻疹粘膜斑”,麻疹,2024/3/26,53,2024/3/26,54,惡寒壯熱，膚紅如錦，稠布疹點，舌絳如草莓，常為猩紅熱；

21、,2024/3/26,55,斑丘疹大小不一，如云出沒，瘙癢難忍，常見于蕁麻疹；丘疹、瘡疹、結(jié)痂并見，皰疹內(nèi)有水液色清，見于水痘。瘡疹相對較大，皰液混濁，皰壁薄而易破，流出膿水，常見于膿皰瘡。,2024/3/26,56,5、察二便 大便正常小兒的大便應(yīng)色黃而干濕適中，日行1－2次。 初生嬰兒的胎糞，呈暗綠色或赤褐色，粘稠無臭；母乳喂養(yǎng)兒，大便呈卵黃色，稠而不成形，常發(fā)酸臭氣；牛奶、羊奶喂養(yǎng)兒，大便呈淡黃白色，質(zhì)地

22、較硬，有臭氣。,2024/3/26,57,大便燥結(jié)：內(nèi)有實熱或陰虛內(nèi)熱；大便稀薄，夾有白色凝塊：內(nèi)傷乳食；大便稀薄，色黃穢臭：腸腑濕熱；下利清谷，洞泄不止：脾腎陽虛；大便赤白粘凍：濕熱積滯，常見于痢疾；嬰幼兒大便呈果醬色，伴陣發(fā)性哭鬧，常為腸套疊；大便色澤灰白不黃，多系膽道阻滯。,2024/3/26,58,小便正常小兒的小便為淡黃色。小便黃赤短少，或有刺痛，多為濕熱下注之熱淋；小便黃褐如濃茶，伴身黃、目黃，多為濕熱黃疸

23、；小便色紅如洗肉水或鏡檢紅細胞增多者為尿血。若小便渾濁如米泔水，為脾胃虛弱，下焦?jié)駸崴拢Ｒ娪诜e滯與疳證。,2024/3/26,59,,2024/3/26,60,6、看指紋主要掌握指紋的部位、望指紋的方法及如何運用指紋辨證。指紋的部位：從虎口沿食指內(nèi)側(cè)（橈側(cè)）所顯現(xiàn)的脈絡(luò)（淺表靜脈）；,2024/3/26,61,以食指三指節(jié)分風(fēng)、氣、命三關(guān)，食指根（連掌）的 第一指節(jié)為風(fēng)關(guān)， 第二指節(jié)為氣關(guān)， 第三指節(jié)為命關(guān)

24、。,2024/3/26,62,診察指紋的方法：家長抱患兒于光線充足處；以拇、食二指握住患兒的食指尖，將患兒的中指、無名指、小指貼近醫(yī)生的掌心；用另一只手的拇指橈側(cè)，從命關(guān)到風(fēng)關(guān)，用力適中地反復(fù)推按。,2024/3/26,63,臨床根據(jù)指紋的浮沉、色澤、推之是否流暢及指紋到達的部位來辨證。 辨證綱領(lǐng)： 浮沉分表里 紅紫辨寒熱 淡滯定虛實 三關(guān)測輕重,2024

25、/3/26,64,（二）、聞診 包括聽聲音和嗅氣味。聽聲音是聽小兒啼哭、語言、咳嗽、呼吸等可聞之聲。 嗅氣味是聞患兒的口氣、二便氣味及全身包括分泌物和排泄物所發(fā)出的一切氣味。 曖腐酸臭多為乳食積滯； 口氣臭穢多為脾胃積熱； 膿涕腥臭多為鼻淵。,2024/3/26,65,聞診 ____ 啼哭聲,健康小兒哭聲： 清亮，有淚健康嬰兒啼哭：尿，餓陣發(fā)性哭鬧—腹痛 哭聲嘶啞，呼吸不利

26、—咽喉水腫 哭無淚—脫水 哭聲微弱—體虛,2024/3/26,66,聞診 ____ 咳嗽聲,咳聲清揚，流清涕—風(fēng)寒 咳聲重濁，痰稠色黃—風(fēng)熱 干咳無痰—肺燥咳嗽陣作，雞鳴樣回聲—百日咳犬吠樣咳嗽—喉炎、喉白喉,2024/3/26,67,聞診 ____ 語言聲,語言聲：清晰響亮為佳 語聲低弱—氣虛；呻吟—身有不適 高聲尖呼—劇痛；譫語—邪熱入營 聲嘶—咽喉、聲帶疾患,2024/3/2

27、6,68,聞診 ____ 嗅氣味,嗅口氣、大小便氣味口氣臭穢—肺胃之熱上蒸，濁氣上升 口氣臭腐，牙齦腫爛—牙疳 口氣酸臭—傷食； 口氣腥臭—血證大便穢臭—濕熱積滯；酸臭而稀—傷食 下利清谷，不臭—脾腎兩虛小便短赤臊臭—濕熱下注 清長少臭—脾腎兩虛,2024/3/26,69,（三）、問診 兒科問診有以下特點：（1）問診對象多是患病者親屬，提供的資料往往不全面、不可靠。（2）問診的內(nèi)容除與診斷學(xué)

28、相同的以外還須 ①詳細詢問確切的年齡、月齡或日齡。 ②生產(chǎn)、喂養(yǎng)、發(fā)育史。 ③預(yù)防接種史。（3）注意問診的藝術(shù)和態(tài)度。,2024/3/26,70,十問歌,,2024/3/26,71,十問歌：一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問舊病十問因，在添服藥參機變，婦女尤必問經(jīng)期，遲數(shù)閉崩皆可見，在添片語告兒科，天花麻疹全占驗。,2024/3/26,7

29、2,（四）、切診 包括切脈和按診兩部分。1、脈診小兒脈診與成人脈診不同，其特點有：①脈診方法：3歲以下小兒一般不切脈，而以指紋診法代替。3歲以上小兒 “一指定三關(guān)”。②小兒年齡越小，脈搏越快。,2024/3/26,73,③小兒病脈一般不細分28脈，而以浮、沉、遲、數(shù)、無力、有力六種基本脈象為綱，以辨疾病的表里、寒熱、虛實。④對脈診的臨床意義要根據(jù)不同年齡的不同情況區(qū)別對待，當(dāng)“脈證不符”時，可“舍脈從證”。,2024/3/2

30、6,74,不同年齡小兒脈搏與呼吸次數(shù)對照表,2024/3/26,75,2、按診亦稱觸診，是用手按壓或觸摸顱囟、頸腋、四肢、皮膚、胸腹等，以察其冷、熱、軟、硬、突、陷、有無癥瘕痞塊等情況。順序： 自上而下。,2024/3/26,76,①、按頭囟小兒囟門逾期不閉或顱骨按之不堅而有彈性感者，為腎氣不足，發(fā)育欠佳，常見于佝僂病等；囟門下陷成坑者為囟陷：嚴重吐瀉，亡津液；囟門隆凸，按之緊張，為囟填：風(fēng)火痰熱上攻，肝火上亢，熱盛生

31、風(fēng)。顱骨開解，囟門寬大者為解顱：先天腎氣不足，或后天髓熱膨脹。,2024/3/26,77,②、按頸腋 正常小兒在頸項、腋下部位可觸及少許綠豆大小之淋巴結(jié)，活動，不硬，不痛，不屬病態(tài)。 淋巴結(jié)增大，質(zhì)堅成串，推之不移，按之疼痛，或腫大灼熱，為痰熱毒結(jié)；僅見增大，按之不痛，質(zhì)堅成串，則為瘰疬。耳下腮部腫脹疼痛，咀嚼障礙者是痄腮。,2024/3/26,78,③、按胸腹 胸骨高突，按之不痛者為“雞胸”；脊背高突，彎曲隆起，按之不痛

32、為“龜背”。左上腹脅助下觸及有痞塊，為脾腫大，多為氣滯血瘀之證。 劍突下疼痛多屬胃院痛。,2024/3/26,79,左側(cè)前胸心尖搏動處古稱“虛里”，是宗氣會聚之所。虛里搏動過速，伴喘促鼻煽者，為宗氣不繼，病情危重。 胸脅觸及串珠，兩肋外翻，見于佝僂病。右上腹脅肋下觸及痞塊，按之疼痛，為肝腫大；,2024/3/26,80,臍周疼痛，按之痛減，并可觸及條索狀包塊者，多為蛔蟲癥； 腹脹形瘦，腹部青筋顯露，多為疳證；腹部脹滿，叩之

33、如鼓者為氣脹；叩之音濁，按之有液體波動之感，多為腹水；右下腹按之疼痛，兼發(fā)熱，右下肢拘急者多屬腸癰。,2024/3/26,81,④、按四肢 平時手足冷者多陽虛；手足心熱者，多屬陰虛內(nèi)熱或內(nèi)傷乳食；手背全身俱熱者，多屬外感表證；四肢厥冷，面白唇淡者，多屬虛寒；四肢厥冷，唇青紅赤者，多是真熱假寒之象。,2024/3/26,82,⑤、按皮膚 膚冷汗多為陽氣不足；膚熱無汗為熱閉于內(nèi)；膚熱汗出，為熱蒸于外；皮膚干燥，失去彈性

34、，為吐瀉傷津耗液。肌膚腫脹，按之隨手而起，屬陽水水腫；肌膚腫脹，按之凹陷難起，屬陰水水腫。,2024/3/26,83,,2024/3/26,84,2024/3/26,85,3.切脈注意事項：＊切脈應(yīng)在入睡或安靜時。 ＊腹部按診必須在不哭時進行，而且手法應(yīng)輕柔、并注意保暖，還要邊檢查邊注意小兒表情。 ＊囟門未閉時應(yīng)注意凹陷和突出。,2024/3/26,86,復(fù)習(xí)提綱：①簡述小兒望診的內(nèi)容。②分析望診中望神色的